Потребность в воде здорового или больного организма определяется суммарной величиной ее выделения из организма с мочой, через кожу, с поверхности легких, с фекалиями. Для взрослых потребность в воде составляет 40 мл/кг в сутки (В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина, 1987), суточная потребность в натрии составляет 1,5 ммоль/кг, в кальции — примерно 9 ммоль (10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция), а суточная потребность в магнии - 0,33 ммоль/кг. Количество 25% сульфата магния можно определить по формуле:

Общая суточная потребность (MgSО4) в ммоль: 2 = мл/сут.

Хлорид калия желательно вводить в растворе глюкозы с инсулином, но его концентрация не должна превышать 0,75%, а скорость введения 0,5 ммоль/(кг. час). Общая калиевая нагрузка не должна превышать 2-3 ммоль/(кг сут).

Физиологическая потребность в жидкости возмещается солевыми растворами и 5-10% раствором глюкозы в соотношении 1:2 или 1:1.

Следующим этапом осуществления инфузионной программы является возмещение дефицита жидкости и ионов и текущих патологических потерь в организме больного. Следует отметить, что эта задача должна решаться в первую очередь, так как именно здесь заложен во многом успех лечения.

Различают физиологические и патологические потери. Так, перспирация составляет у взрослых - 0,5 мл/кг час. Потери с диурезом составляют в норме 1 мл/кг час.

Знание физиологических потерь особенно важны и необходимы при проведении инфузионной терапии у больных с почечной недостаточностью, поскольку приведенные цифры суточной потребности в жидкости уже включают в себя физиологические потери. Не менее важен учет патологических потерь, которые могут достигать значительных величин. Так, при гипертермии (более 37°) и повышении температуры тела на 1°, потери воды увеличиваются в среднем на 500 мл в сутки. Вода, выделяемая с потом, содержит в себе 20-25 мосмоль/л Na+ и 15-35 мосмоль/л СГ. Потери могут увеличиться при лихорадке, тиреотоксических кризах, лечении некоторыми лекарственными средствами (пилокарпин), высокой температуре окружающей среды.

Потери воды с калом у взрослого человека составляют в норме около 200 мл/сут. Пищеварение сопровождается выделением в просвет желудка и кишечника около 8-10 литров воды с растворенными в ней ионами. В здоровом кишечнике почти весь этот объем реабсорбируется.

В патологических состояниях (понос, рвота, свищи, непроходимость кишечника) организм теряет значительное количество воды и ионов. При нарушении процессов всасывания из кишечника, образуются трансцеллюлярные бассейны, секвестрирующие большое количество воды и электролитов. Для приблизительной коррекции рекомендуют при развитии пареза кишечника II степени увеличивать объем жидкости на 20 мл/(кг сут), III степени - на 40 мл/(кг сут). Корригирующие растворы должны содержать ионы натрия, калия, хлора и др.

Частая рвота вызывает дефицит воды в среднем 20 мл/(кг сут), причем коррекцию лучше проводить растворами, содержащими хлориды и калий.

При умеренном поносе возмещение жидкости рекомендуется проводить из расчета 30-40 мл/(кг сут), при сильном - 60-70 мл/(кг сут), а при профузном - до 120-40 мл/(кг сут) растворами, содержащими ионы натрия, калия, хлора, магния.

При гипервентиляции целесообразно на каждые 20 дыхательных движений свыше нормы вводить 15 мл/(кг сут) раствора глюкозы. При проведении ИВЛ без адекватного увлажнения теряется до 50 мл/час, т. е. вентиляция аппаратом типа РО-6 в течение суток требует дополнительного введения от 1,5 до 2 л жидкости.

Самым идеальным и наиболее грамотным способом коррекции патологических потерь является определение состава теряемых сред и их количества. В этом случае, даже используя официальные растворы, можно достаточно точно коррегировать существующие нарушения.

При расчетах и подборе различных инфузионных сред возникают некоторые трудности при переводе количества вещества, содержащегося в растворе, в ммоль и наоборот. Поэтому ниже мы приводим такие соотношения для наиболее употребляемых веществ.

Так, в 1 мл содержится:

7,4% раствора КСl - 1 ммоль К+ и 1 ммоль Сl‾

3,7% раствора КСl - 0,5 ммоль К+ и 0,5 ммоль Сl‾

5,8% раствора NaCl - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль Сl‾

8,4% раствора NaHCO3 - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль HCO3‾

4,2% раствора NaHCO3 - 0,5 ммоль Na+ и 0,5 ммоль НСО‾

10% раствора CaCl2 - 0,9 ммоль Са++ и 1,8 ммоль Сl‾

10% раствора NaCl -1,7 ммоль Na+ и 1,7 ммоль Сl‾

25% раствора MgSO4 - 2,1 ммоль Mg++ и 2,1 ммоль SO4 ²‾

1 моль равен:

Для успешной терапии важно определять соотношение глюкозы к солевым растворам. Это соотношение будет зависеть от преобладания потери воды или электролитов. При изотонической дегидратации целесообразно соотношение бессолевых растворов к солевым выдержать 1:1, при вододефицитной - 4:1, соледефицитной - 1:2.

Объем коллоидов зависит, во-первых, от степени выраженности гемодинамических нарушений и состояния волемии; во-вторых, от необходимости введения кровезаменителей по жизненный показаниям (к примеру, при наличии кровотечения - введения плазмы, крови).

Выбор так называемого «стартового раствора» также будет зависеть от степени дегидратации и ее формы. Поясним эту мысль. Третья степень дегидратации протекает с мощными гемодинамическими нарушениями и должна рассматриваться как гиповолемический шок. В связи с этим, несмотря на форму дегидратации, лечебные мероприятия следует начинать с препаратов, создающих волемический эффект (альбумин, реополиглюкин, гемодез), после чего необходимо перейти к введению жидкостей в зависимости от формы дегидратации.

Так, лечение внеклеточной дегидратации (соледефицитного эксикоза) целесообразно начинать с введения изотонического раствора хлорида натрия. Введение 5% глюкозы противопоказано, так как ее быстрое перемещение во внутриклеточный сектор может вызвать отек мозга. Напротив, при клеточной дегидратации, в качестве стартового раствора рекомендуется 5% раствор глюкозы. Вызывая некоторую гипотоничность внеклеточного сектора, он обеспечивает насыщение водой внутриклеточного пространства. При синдроме тотальной (общей) дегидратации рекомендуется начинать терапию с изотонического раствора глюкозы с последующим переходом на введение изотонических солевых растворов.

При проведении инфузионной терапии во время операции кесарева сечения или в родах необходимо помнить, что введение растворов глюкозы до рождения ребенка показано только женщинам с исходно низким уровнем сахара. Это продиктовано тем, что поступление глюкозы к плоду через маточно-плацентарный кровоток вызывает гиперинсулинемию, которая после извлечения плода и прекращения поступления глюкозы от матери может вызвать гипогликемию и ухудшение состояния новорожденного. После извлечения ребенка обычно вводятся глюкоза и физиологический раствор в соотношении 1:1.

Общий объём жидкости, необходимый для коррекции дефицита и суточной потребности, зависит от степени дегидратации. Важным критерием для ее определения являются клинические и лабораторные данные.

Следующей задачей, которую необходимо решить, является определение времени, в течение которого планируется провести коррекцию дегидратации. Целесообразно придерживаться того принципа, что общий объем вводимой жидкости (энтерально и внутривенно) должен быть в пределах 5-9% от массы тела и прирост массы не должен превышать этих цифр, ибо они обозначают предел компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

По мнению В. М. Сидельникова (1983), дефицит воды и солей должен быть компенсирован за 24-36 часов, а 60% дефицита воды должно быть введено в течение первых 12 часов. У больных с сердечной недостаточностью этот срок может быть увеличен до 3 - 5 суток. Finberg (1980) рекомендует половину объема суточной потребности вводить за 6-8 часов, а остальной объем, плюс объем патологических потерь - оставшиеся до окончания суток часы.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

  • инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
  • обширная кровопотеря;
  • гиповолемия в результате сильного кровотечения;
  • потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
  • потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
  • нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
  • алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
  • ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
  • тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

  • восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
  • регуляция кислотно-щелочного баланса;
  • регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
  • дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
  • нормализация микроциркуляции тканей;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови;
  • восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

  • заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
  • корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
  • непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
  • жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

  • «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
  • Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
  • Начало инфузий.
  • Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

  • Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
  • Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
  • Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
  • Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
  • Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
  • Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

  1. Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
  2. Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
  3. Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
  4. Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
  5. Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
  6. Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
  7. Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
  8. Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
  9. Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

  1. Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
  2. ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
  3. ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
  4. ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
  5. При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

  1. Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
  2. После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
  3. Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Существует множество подходов к проведению регидратации ; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.

Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1-2 ч из расчета 10-20 мл/кг (1-2% веса).

При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30-50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:
1) выиграть время до получения результатов анализов;
2) предупредить дальнейшую дегидратацию;
3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.

Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.

На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.
2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.
3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.

Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии . В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6- 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.

В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II - медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.

Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.

Лечение гипертонической дегидратации - это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.

Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24-48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.


При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 - 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020- 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи - снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.

Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.

Тело человека на 75 — 80 % состоит из воды, это уже давно доказанный факт.

Правильное функционирование всех органов зависит от количественного и качественного состава этой жидкости. Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) — это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия — является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

  • причина и степень гиповолемии;
  • возраст пациента;
  • сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

  • степень гемодилюции;
  • распределение водных сред в организме;
  • смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

  • внутривенная (наиболее частое использование);
  • внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
  • внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

  • нормализует состав циркулирующей крови;
  • восстанавливает объем крови при кровопотере;
  • поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
  • способствует выведению токсичных веществ;
  • нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
  • приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
  • с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
  • осуществляет парентеральное питание;
  • позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
  • нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

  • любые разновидности шока;
  • заболевания почек;
  • обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
  • тяжелые ожоги;
  • отказ от приема жидкости;
  • нарушение содержания основных ионов;
  • алкалоз и другие отравления;
  • ацидоз;
  • кровопотеря;
  • гиповолемия;

Противопоказания к ИТ:

  • отек легких;
  • анурия;
  • сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы ИТ:

  1. Противошоковые мероприятия . Проводятся на протяжение 2 — 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее — солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
  2. Возмещение ДВО . Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
  3. Поддерживание ВЭО . Продолжается на протяжение 2 — 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

    При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

    • ограничивают введение соли и воды;
    • применяют диуретики;
    • с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
    • проводят гемодиализ.

    При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

  4. Энтеральное лечебное питание на необходимый период.

    Наблюдения за ходом ИТ:

    • измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
    • 3 — 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
    • оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
    • корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
    • прекращают ИТ при ухудшении.

Расчет ИТ:

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

  1. При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 — 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
  2. Патологические потери измеряются по следующим показателям:
  3. Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:


Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

  • коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
  • кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

  • При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
  • частотой сердечных сокращений;
  • артериальным давлением;
  • состоянием сознания;
  • цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

  • капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
  • роликовым зажимом;
  • коннектором;
  • инъекционной иглой;
  • инъекционным узлом;
  • воздушной металлической иглой;
  • магистральной трубкой;
  • регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

  • коллоидные;
  • кристаллоидные;
  • препараты крови.

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

  • из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
  • быстро восполняют объем крови;
  • стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

Состав:

  • плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
  • рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

  • способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
  • легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
  • отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
  • можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
  • солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток — быстрое выведение из организма.

Состав:

  • глюкоза;
  • реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким — гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

Препараты крови, действие:

  • детоксикация организма;
  • восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
  • корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
  • при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток ;
  • недостаток — могут вызвать аллергию и отторжение.

Состав:

  • плазма;
  • тромбоцитарная масса;
  • лейкоцитарная масса;
  • эритроцитарная масса;
  • альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:


Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Принципы инфузионной терапии

    Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.

    Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.

    Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.

    Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор Рингера - многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы глюкозы . Изотонический раствор (5%) - п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) - по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) - в/в, однократно - по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в - по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая - не выше 200 мг, суточная - 500 мг.

Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная дозадекстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):

    при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

    2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

    3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.

Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов

На каждый градус +1 мл/кг.

Патологические потери:

    Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

    Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

    Парез кишечника - 20-40 мл/кг;

    Температура - +1 градус = +10мл/кг;

    ЧД более 20 в минуту - + 1 дыхание = +1мл/кг;

    Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

    Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическое обследование: эластичность кожиили тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко снижен тургор кожи;

6-8% - заметно снижен тургор кожи;

10-12% - кожная складка остается на месте;

Метрогил раствор. Состав: метронидазол,натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.

Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.