Первичная карта сестринского осмотра
1.Титульный лист
Наименование лечебного учреждения: ГКБ№34
Отделение: № 7, палата:10.
Ф.И.О.(пациента): мужчина
Возраст: 25 лет
Постоянное место жительства: город Новосибирск, Ленинский р-н
Место работы: работает
Телефон экстренной связи: 8 (923)-***-**-**
Кем направлен: Службой скорой медицинской помощи
Клинический диагноз: бронхиальная астма, астматический статус.
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время): считает себя больным с 2010 года –почувствовал приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз бронхиальная астма. После проведенного лечения наступило улучшение. В марте 2015 года появились одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, нарушение сна, слабость, плохое настроение. Был направлен скорой медицинской помощью в больницу ГКБ№34, где после проведенного комплексного лечения, наступило улучшение.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: Аллергия на лекарственные средства не отмечалось, есть аллергия на домашнюю пыль, пищевая аллергия на острые приправы.
Перенесенные заболевания (болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие): Болезнями из перечисленного списка не болел. Серьезных травм не было.
Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение.
| Потребности | Проблема выявлена | |
| Субъективные данные | Объективные данные | 1)Одышка инспираторная; |
| Дыхание | ||
| Отдышка: да нет. Кашель: да нет. Мокрота: да нет. Требуется ли специальное положение в постели: да нет. Дополнения/замечания мед.сестры: дыхание пациета шумное, сопровождается свистящими и жужжащими хрипами. Пациент занимает вынужденное положении сидя, опираясь на руки, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена. | Окраска кожных покровов и слизистых: бледные кожные покровы с синюшными оттенком. Частота дыхания: дыхание затруднено, несколько урежено (10-12 вдохов в минуту Глубина дыхания: пациент прилагает много усилий, чтобы вдохнуть глубже, но «воздуха не хватает». Ритм дыхания: неравномерный, пациент задыхается . Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, вязкая трудноотделяемая, скудная . Запаха: да, нет. Пульс: 100 ударов в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 140/100 мм.рт.ст |
| Питание и питье | ||
| Жажда: да нет. Аппетит: сохранен повышен отсутствует. Что предпочитает: сыр, молоко, цитрусовые. Погрешности в диете: да нет. Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота , рвота. Сухость во рту: да нет. Способность самостоятельно питаться: да нет. Дополнения/замечания: пациент накануне ел на работе разогретый картофель с острыми приправами, после этого его состояние резко ухудшилось. | Диета: № 13 Рост: 170 см. Вес: 70 кг . Должный вес: 70 кг . Суточное потребление жидкости: примерно 1000 мл. Характер рвотных масс: рвота не наблюдается . Зубные протезы: да,нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: да,нет. Гастростоиа: да, нет. | |
| Выделение | Проблема: отсутствует. | |
| Кратность стула: 1 раз в сутки. Характер стула: жидкий, твердый, оформленный . Патологические примеси: да,нет . Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание. Суточное количество: 400 мл . Встает ночью: да ,нет. Способность самостоятельно пользоваться туалетом: пользуется самостоятельно. Дополнения/замечания мед.сестры: Органы выделения функционируют в пределах физиологической нормы. | Колостома (илеостома): да,нет. Вздутие живота: да,нет. Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев, темная концентрирования по причине лихородки. Катетер: да,нет. Циотостома: да,нет. Отеки: да,нет | |
| Безопасность | ||
| Факторы риска: аллергия на домашнюю пыль. Курение: не курит. Алкоголь: избыточно, умеренно, не употребляет. Падения возможны при ходьбе или с кровати: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да , нет. Другие_____________ Отношение к болезни: настрой позитивный. Способность самостоятельно лекарства сохранена . Потребность в информации присутствует. Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): болит горло, голова . Что дает облегчение: при головной боли-неподвижное положение, тишина, отсутствие яркого света, цитрамон; при боли в горле ненадолго помогает полоскание фурацилином, настоем ромашки, леденцы от кашля. Дополнения/замечания: пациент лечится в домашних условиях без назначения врача. | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да , нет. Резервы: очки, линзы , слуховой аппарат, съемные протезы, трость, другие: нет. Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет. | |
Психологический портрет
1. Психологическое состояние пациента.
2. Психологические проблемы межличностных отношений.
3. Отношение к своему здоровью.
1)Психологические состояния :
- уровень образования, культуры общения (интеллект);
- достаточность концентрации в памяти, рассеяность;
Наличие ошибок и провалов в памяти;
- ясность сознания;
- логичность мышления;
Наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);
Пациент работает с усердием в ООО «Денеб». Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства.
В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян.
Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют.
Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты.
2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):
Страх (робость, боязнь, ужас);
Печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);
- тревога (обеспокоенность, встревоженность);
Волнение (взволнованность);
- надежда (ожидание);
Изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);
Обида (оскорбление);
Агрессия (агрессивность, враждебность);
- усталость (утомление, переутомление, астения );
Апатия (равнодушие, вялость, безразличие);
- доверие (вера );
Искренность (откровение, открытость).
Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма.
2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:
- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);
- конфликты в семье, на работе;
- одиночество;
Неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);
Воспитание в неполной семье;
- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;
Безработица.
Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. (Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново). Взрослея, люди меняются. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема.
3) отношение к своему здоровью:
Заключение
| Нарушение потребности | Проблемы пациента |
| Дыхание | 1)Одышка инспираторная; 2) надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой; |
| Питание и питье | 3) неадекватное питье и питание; 4) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; |
| Сон | 5) нарушение сна; |
| Гигиена и смена одежды | 6) Частичный дефицит самоухода; |
| Безопасность | 7) Небрежное отношение к здоровью; 8) Дефицит знаний о заболевании; |
| Движение | 9) Снижение двигательной активности; |
| Общение | 10)Психоэмоциональный дискомфорт; |
| Отдых и труд | 11) Снижение трудоспособности. |
Сестринский диагноз
Приоритетные проблемы :
1) одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма.
Проблемы второго плана:
1) кашель с затрудноотделяемой мокротой;
3) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;
4) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели;
5) частичный дефицит самоухода;
6) небрежное отношение к здоровью;
7) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания;
Потенциальные проблемы:
2) Сердечной недостаточности;
3) Инвалидности.
ФИО(пациента)- Андрей Петрович
Отделение _7__________________________палата_10_Дата «»г.
Проблема: Одышка инспираторная, ЧДД 26
Проблема: дефицит знаний о заболевании
| Результата | ||||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | ||
| Пациент с помощью медсестры восполняет пробелы в своих знаниях о здоровье, он заинтересован в поиске и получении необходимой информации о заболевании. Понимает, что он несет ответственность за свое здоровье, и никто лучше него самого не сможет позаботиться об этом. | Разъяснить пациенту важность рекомендованных лечащим врачом консультации специалистов – аллерголога, пульмонолога, дерматовенеролога. Посоветовать ему посещение астма школ в поликлинике по месту жительства. | Разъяснить пациенту цель и значение диагностических вмешательств, которые ему назначены. | Перед выпиской подготовить для пациента памятку, где он мог бы прочесть назначения врача (план своего дальнейшего лечения и профилактики – комплексы упражнений, описание питьевого режима, диеты, назначенной врачом, правила пользования ингалятором и т.д. | Цель достигнута |
Проблема: аллергические реакции на продуты питания и домашнюю пыль
| Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | Результата | ||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | ||
| Пациент совместно с врачом – аллергологом нашли оптимальное решение этой проблемы и делают все необходимое для ее решения. | В условиях стационара пациент получает по назначению врача антигистаминные препараты в виде инъекций. После выписки по назначению лечащего врача медицинская сестра рекомендует пациенту пройти консультацию аллерголога для проведения элиминационной терапии. | По назначению врача медсестра даст пациенту направление на общий и иммуноферментный анализ крови для определения атопических маркеров (эозинофилы Lg E) | Медицинская сестра учит пациента вести пищевой дневник, для определения индивидуальных аллергенов, составляет памятку, перечисляющую облигатные аллергены. Медсестра предоставляет пациенту схему ведения ежедневных кратких записей на карточках (основные события дня, прием лекарственных средств, аллергические реакции) и схему ведения дневника пикфлоуметрии обучает пациента пользоваться пикфлометром и правильно вести расчеты ПСВ для контроля над заболеванием и адекватного лечения. | Положено начало для многолетнего сотрудничества пациента с врачом эффективного контроля над заболеванием. |
Проблема: неадекватное питание и питье, необходимость соблюдать гипоаллергенную диету
Проблема: кашель с трудноотделяемой мокротой
Проблема: нарушение режима сна и бодрствования в настоящее время в связи болезнью, а дома в связи с работой
Проблема: частичный дефицит самоухода
Проблема: небрежное отношение к здоровью, дефицит знаний о заболевании
Проблема: легочные и внелегочные осложнения заболевания
| Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | Результата | ||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | ||
| Пациент ясно осознает значение профилактических мероприятий для своего здоровья и принимает их в свой распорядок дня. | Осуществление контроля за выполнение врачебных назначений: режима двигательной, лечебной диеты, медикаментозной терапии. | Осуществление контроля за своевременным и точным исполнением диагностических мероприятий, назначенных врачом. Аккуратный сбор результатов обследований в историю болезни, немедленное сообщениях состояния больного, если результаты исследований показывают ухудшение. | Внимательное наблюдение медсестры за состоянием пациента. Соблюдение санэпидрежима. Беседа о профилактике осложнений бронхиальной астмы (режим двигательной активности, ЛФК, включая дыхательную гимнастику, специальные упражнения для пациентов с бронхиальной астмы, массаж, водные процедуры), о соблюдении лечебной диеты и питьевого режима. | Цель достигнута. |
Проблема: дефицит знаний о значении лечебного диетического питания для здоровья
| Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | Результата | ||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | ||
| Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья. | Медицинская сестра по назначению врача знакомит пациента с различными методиками лечебного питания, по назначению врача рекомендует пациенту лечебное диетическое питание с учетом его предпочтений и привычек (переход должен быть постепенным). | Анализ кала на я/г, исследование на описторхоз. | Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, качеством продуктов, приносимых родственниками, правильным их хранением в холодильнике (наличие в подписи фамилии, палаты и даты приема передачи, если это продукты домашнего изготовления, или срока реализации продукта, если он из магазина). Медицинская сестра обучает пациента ведению пищевого дневника. Составляет примерное меню из полезных продуктов и обучает этому пациента, делится рецептами приготовления здоровой пищи, рекомендует пациенту необходимую литературу и другие источники. | Пациент заинтересован в дальнейшем самостоятельном изучении и применении лечебного диетического питания. |
Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям
| № | Вид обследования | Подготовка пациента | Заполнения документации |
| Общий анализ крови. (Лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ) | Натощак, но если это невозможно, то последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 1 час до сдачи крови. Если пациент завтракает, то на завтрак можно только несладкий чай и несладкую кашу без молока и масла. | 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)заявка лаборанту; 4)журнал дополнительных исследований; 5)история болезни. | |
| Общий анализ мокроты. (Вязкая стекловидная, содержит зизинфиллы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты, базофилы) | Утром перед едой, а специально подготовленную заранее чистую, сухую емкость с крышкой. Перед сдачей прополоскать ротоглотку, высморкаться. Продолжительный вдох и протяженное откашливание. | 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни. | |
| Мокрота на бак посев | Натощак утром пациент чистит зубы, полощет рот кипяченной водой. Мокроту для бакисследования нужно собирать до начала актибактериальной терапии. | 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в бактериологическую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни. | |
| Флюорография (для выявления признаков эмфиземы легких) | 1) объяснить безопасность и целесообразность процедуры. 2) Указать время с 10-11. 3) Вид транспортировки кресло-качалка | 1)Лист врачебного назначения; 2)направление; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни. |
Дневник наблюдения
| Динамика проблем | Планирование СУ |
| 1 день | |
| Выявлен комплекс проблем: Приоритетная проблема-одышка затрудненным выдохом, вследствие бронхоспазмов. одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма. Проблемы второго плана: 8) кашель с затрудноотделяемой мокротой; 9) неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании; 10) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; 11) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели; 12) частичный дефицит самоухода; 13) небрежное отношение к здоровью; 14) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания; Потенциальные проблемы: 4) ХОБЛ; 5) сердечной недостаточности; 6) инвалидности. Объективно:ЧДД 24,П-80,АД130/80,стул ежедневный,диурез-самостоятельно | Независимые вмешательства: 1.Создано функционально удобное положение возвышенное 30 градусов 2.Дана плевательница. 3.Беседа о назначенном режиме и диете. 4.Контроль: -режимы проветривания; -влажной уборки. 5.Рекомендован:за 1 час до сна теплое щелочное питье(молоко с медом) Взаимозависимые вмешательства: Подготовка к ОАК Зависимые вмешательства: Объяснить правила использования небулайзера(лазолван,беродуал) |
| 2 день | |
| Динамика проблемы не наблюдается. Пациент обеспокоен своим состоянием. Одышка затрудненным выдохом. Мокрота выделяется в не значительном количестве, с трудом. Сон беспокойный. Небулайзер использует правильно. ЧДД-23,П-82,АД120/75 | Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Биседа с родственниками о передаваемых продуктах. 3.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. Взаимозависимые: 1.Подгатовка к бронхоскопии. 2.Наблюдение после процедур. Зависимые: Контроль приемов препаратов. |
| 3 день | |
| Наблюдается динамика по приоритетной проблеме – ЧДД 20, ночной сон улучшился. Мокрота отделяется с трудом, настроение тревожное. Родственники посещают, назначенный режим и диету соблюдает. ЧДД -20,П -75,АД 120/80.Стул ежедневный, диурез самостоятельный. | Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Постельный комфорт. 3.Помошь при выполнении гигиенических процедур. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. 5.Наблюдение за общим состоянием, мониторинг. Взаимозависимые: Подготовка к ФЛГ, ЭКГ. Зависимые: 1.Наблюдение за использованием небулайзера. 2.Контроль приема лекарственных средств. |
| 4 день | |
| Наблюдается динамика проблем: ЧДД 18 дыхание физиологическое, одышка не беспокоит. После проведенной бронхоскопии мокрота отделяется свободно до 50 мл в сутки. Положение в постели активное, сон спокойный. Приоритетная проблема: Дефицит знаний о заболевании. | Независимые: 1.Объяснил назначения режим – палатный. 2.Положение в постели комфортное. 3.Контроль за проведением гигиенических процедур. 4.Беседа о необходимости занятий по программе «Астма школа». Взаимозависимые: Консультация инструктора ЛФК. Зависимые: Контроль приема назначенных препаратов. |
| 5 день | |
| Пациент начал посещать занятия в школе БА. Обещается с другими пациентами. Просматривает дополнительную информацию. Одышка не беспокоит. ЧДД 18. Осваивает элементы ЛФК и ДГ. Мокрота отходит во время кашля 30 мл в сутки. Сон спокойный. П-76, АД 125/80. Стул в норме. Диурез. | Независимые: 1.Контроль посещения занятий в школе БА. 2.Собеседование по программе занятий. 3.Контроль выполнения: -элементов ДГ; -элементов ЛФК; Рекомендаций психолога. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. |
| 6 день | |
| Пациент осваивает программу школы БА. Настроение позитивное. Психоэмоциональный дискомфорт менее выражен. ЧДД 18, после физической нагрузки 20-22. Ощущение не хватки воздуха нет. Кашель единично. Мокрота менее 20 мл. П-80,АД 120/75, стул, диурез. | Независимые: 1.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 2.Собеседования по теме «Гипоаллергенная диета». 3.Предложено самостоятельно планировать меню на 1-2 дня. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Подготовка к повторной бронхоскопии. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. |
| 7 день | |
| Ночью появилась одышка,ЧДД 22. Пациент подышал беротек через небулайзер-ЧДД 18. Появление одышки связывает с погодными факторами. В 10-00 ЧДД 18, Н-74,АД 120/65. У пацмента появилась уверенность в эффективность использования небулайзера. В течение дня одышка не беспокоила. Занятия в школе посетил, занимался ДГ, аутотренингом. | Независимые: 1.Контроль: -смена белья: -режима проветривания; -влажной уборки; -гигиенического самоухода. 2.Мониторинг. 3.Наблюдение за выполнением элементов ДГ,ЛФК. Взаимозависимые: Подготовка к ОАК. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. |
| 8 день | |
| Динамика проблемы положительная. Наблюдается улучшение психоэмоционального состояния. Самостоятельно планирует меню на основе гипоаллергенной диеты. ЧДД 18, П-8, АД 125/75. Кашель не беспокоит, сон спокойный. | Независимые: 1.Контроль: -режима проветривания; -влажной уборки; -посещения занятий. 2.Мониторинг. 3.Собеседования по материалу занятий. 4. Контроль передачи- набор продуктов соответствует гипоаллергенной диете. Взаимозависимые: Подготовка к ЭКГ. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. |
| 9 день | |
| Наблюдается положительная динамика проблем. ЧДД 18, кашель не беспокоит. Сон спокойный, настроение позитивное, диету соблюдает, охотно общается с родственниками. Продолжает занятие в школе БА. | Независимые: 1.Собеседование: -организация гипоаллергенного быта. 2.Наблюдение за выполнением ДГ.ЛФК, аутотренинга. 3.Контроль: -гигиенического самоухода; -режима проветривания; -влажной уборки. 4. Мониторинг. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов. |
| 10 день | |
| В первый день был выявлен комплекс проблем, определены сроки СУ, планирование независимых вмешательств. Динамика наблюдалась в запланированные сроки. ЧДД в 18-4 день, гигиенический уход-4 день, продуктивный кашель-3 день, улучшение настроения-4-5день, освоение материала-9-10 день, по программе школа БА -10 день. | Даны рекомендации: -режим физических нагрузок; -гипоаллергенный быт; -гипоаллергенное питание; Самоконтроль состояния. |
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО! Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии» Горячий Ключ 2012 Авторы: Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории Рецензенты: Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории Рассмотрено на заседании цикловой комиссии учебных дисциплин хирургического профиля Протокол №___ «___»______________________г. Председатель комиссии ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринское обследование Субъективное обследование. Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию. При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п. При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»). При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п. Объективное обследование. При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»). Нарушенные потребности Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам, имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, 3 нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть. В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п. Проблемы пациента (сестринские диагнозы) Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов». Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода». Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети). Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон). 4 У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера, тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия. Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п. Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы: риск возникновения инфекции (при наличии ран); риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса); риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах); риск возникновения шока (при травмах); риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении). Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но 5 такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений – пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных. Определение целей сестринского ухода Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме. Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы. Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут. Проблема: повышение температуры до 38,5оС, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов. По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения. Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде. Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится 6 в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»). Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции, причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции). Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем). В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это: боль в операционной ране; риск инфицирования (нагноения) операционной раны. В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли [до терпимой]. Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки. Планирование сестринских вмешательств Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей. 7 Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем. Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа. Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача. Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам. У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент). Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности. 8 Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.). Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра. Реализация сестринских вмешательств Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно). На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента. Оценка результатов Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например: цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»; 9 оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута». В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации. В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего: сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей. 10 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (вписать, нужное подчеркнуть) 1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое_________________________________ 3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4.ВОЗРАСТ:____35 лет_______________________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика____________ 5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет 2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да, нет. РЕЧЬ: нормальная, отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное, снижено, отсутствует 3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание_______________________________________ 4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке____________________________________________ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась____________________ 5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные_________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют__________________________ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита_____ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен___________________________________________ ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно, избыточно КУРИТ: да, нет НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет, да______________________________ 12 (с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, отсутствует. 2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное, пассивное, вынужденное. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВЕС:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева): ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтуш- ность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен_______________________________________________________________ ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________ 7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают 8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет. 9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет___________________________ _____________________________________________________________________ если есть, уточнить характер и локализацию 10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: да, нет ЧДД__16 в 1 мин.__ДЫХАНИЕ: глубокое, поверхностное, неритмичное ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом 11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях________________________________________________ АД: __120/80 мм рт.ст. 12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ: 13 АППЕТИТ: не изменен, повышен, снижен, отсутствует ГЛОТАНИЕ: не нарушено, затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да, нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________ СТУЛ: оформлен, понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь) ЖИВОТ: обычной формы, увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да, нет 13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный, изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да, нет 14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской, женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет 15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: СОН: нормальный,беспокойный, бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч.____ ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет 16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА: МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да, нет ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть) ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРОБЛЕМЫ ПА- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИН- РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУ- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВ- ЦИЕНТА СКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВА- ЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ НОСТИ СЕСТРИНСКОГО НИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬ- (перечисляются выпол- УХОДА (формулировка НОСТИ ненные в соответствии с (указать, достигнуты или сестринских диа- (указать цели: краткосрочные, дол- пунктами плана сестрин- не достигнуты цели) гнозов) госрочные - с ожидаемыми сроками ские вмешательства) достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства) НАСТОЯЩИЕ (ука- ЦЕЛИ Постаралась зать приоритетную) больного. введения максигана боль Вызвала дежурного врача уменьшилась до терпимой КРАТКОСРОЧНЫЕ: успокоить 1. Через 30 минут после Боли в правой поло- Боль уменьшится до терпимой через По назначению врача ввела – цель достигнута вине живота (прио- 30-40 минут ритетная) Учащенное болез- ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. К моменту выписки (на Приложила грелку к 6 сутки после госпитали- пояснице больного зации) приступы боли пе- ненное мочеиспуска- К моменту выписки из стационара Через 30 минут оценила со- рестали беспокоить, моние приступы боли не будут беспокоить, стояние больного 16 чеиспускание нормализо- мочеиспускание нормализуется, мо- По назначению врача выда- валась, признаков мочевой ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ чевая инфекция не разовьется вала больному но-шпу по 1т инфекции не возникло – 3 раза в день, 5-НОК по 1 цель достигнута Риск развития моче- План: таблетке 4 раза в день вой инфекции При Медсестра успокоит больного приступах боли по Медсестра вызовет дежурного врача назначению врача вводила Медсестра введет по назначению раствор баралгина по 5 мл врача анальгетики и спазмолитики внутримышечно Медсестра приложит грелку к пояс- Выписала направление на нице больного общий анализ крови и мочи, Медсестра через 30-40 минут оценит анализ мочи по Нечипоренсостояние больного ко, обзорную урографию, Медсестра ежедневно по назначению УЗИ почек врача будет выдавать пациенту Ежедневно оценивала со- спазмолитические и антибактери- стояние больного, расспра- альные препараты шивала о его самочувствии, Медсестра при приступах боли по измеряла пульс, АД, ЧДД, назначению врача будет вводить температуру тела анальгетики и спазмолитики 17 Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела 18 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 3. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998. 4. Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000. 19
Наименование лечебного учрежденияБМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Отделение к ардиологическое палата №5
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Возраст 63 года
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
|
Субъективные данные |
Объективные данные |
Проблема пациента |
|
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет ____________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст . Пульс твердый, напряженный |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия) |
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота ) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет не знает о диете при повышении АД |
Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете |
|
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный ) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
Сон (не нарушен , прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Состояние кожи и слизистых (нормальная , сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность , цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое , грязное) Санитарная обработка (полная , частичная) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Температура тела 36,6 °С ____________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да , нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике |
|
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да , нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение |
|
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Сознание ясное Речь (нормальная , нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное , нарушено) Слух (нормальный , снижен) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать |
Нарушенные потребности:
Выделять.
Избегать опасности.
Быть здоровым.
Двигаться.
Работать.
Отдыхать и общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.
Гипертензия.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Приоритетная:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Потенциальные:
Риск ухудшения состояния.
Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).
Учебная история болезни
Выполнил студент(ка)
Гельмутдинова Л.М.
Группа 41-С
Методический руководитель
Гильмиярова А.Н.
Оценка______________________
Наименование лечебного учреждения
Кигинская ЦРБ
Сестринская история болезни № 123 (учебная)
стационарного больного
Дата и время поступления 02.05.2015 г
Дата и время выписки 14.05.2015 г
Отделение терапевтическое палата № 4
Переведен в отделение………………………………………………
Проведено койко-дней 13
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови О(I) Резус-принадлежность +
Побочное действие лекарств - отрицает
(название препарата, характер побочного действия………………..
1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна
2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).
4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4
(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес
89625295789__________________________________________________
родственников и № телефона).
5.Место работы, профессия, должность пенсионерка
________________________________________________________
(для учащихся место учебы, для детей - название детского
учреждения, школы);
для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет
(подчеркнуть)
6.Кем направлен больной поликлиникой № 1
через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I
· Причина обращения:
1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить
2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить
· Источник информации (подчеркнуть):
пациент , семья, медицинские документы , медперсонал и др. источники
Возможность пациента общаться: да , нет
Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)
Зрение: нормальное, снижено , отсутствует
Слух: нормальный, снижен , отсутствует
· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.
· История болезни:
Когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет
Как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
Как протекало – в осенне – зимний период обострялось
Проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.
Лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.
· История жизни:
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные
Условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.
Перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.
Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -
Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,
родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.
Аллергический анамнез:
непереносимость пищи - отрицает
непереносимость лекарств - отрицает
непереносимость бытовой химии - отрицает
Особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет
Вредные привычки: нет
курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет
отношение к алкоголю (подчеркнуть)
(не употребляет , умеренно, избыточно)
Образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога
Социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,
рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,
заболевания почек, щитовидной железы).
· Физиологические данные. Объективное исследование:
(нужное подчеркнуть)
3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
5. Рост 153 см
6. Вес 92 кг
7. Температура 37,5
8. Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен
цвет (гиперемия, бледность , желтушность, цианоз)
дефекты, пролежни (да, нет )
отеки (да, нет )
лимфоузлы (увеличены, не увеличены )
9.Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет) без изменений
деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук
атрофия мышц (да, нет ) боли в позвоночнике
10. Дыхательная система:
число дыхательных движений: 26 в минуту
дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)
дыхание ритмичное (да, нет)
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки:
симметричность (да , нет) симметричное
кашель (да, нет) влажный
мокрота (да , нет) трудновыделяемая
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
запах (специфический) да, нет
Аускультация легких:
дыхание: везикулярное , жесткое - симметричное
хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии
11.Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения
ЧСС 80 дефицит пульса
А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90
Отеки - отсутствуют
аппетит: не изменен, снижен , повышен, отсутствует
глотание: нормальное , затрудненное
съемные зубные протезы (да, нет )
язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом
рвота: (да, нет )
характер рвотных масс
стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,
гной, слизь)
живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах
метеоризм, асцит - нет
ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах
болезненность при пальпации (да, нет )
напряжен (да, нет)
13. Мочевыделительная система:
мочеиспускание:
свободное , затруднено, болезненное, учащено
цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,
цвет пива, прозрачность - прозрачная
14. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский
распределение подкожной клетчатки – в норме
видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет
признаки акромегалии: (да, нет)
гинекомастия: (да, нет)
15. Нервная система: психика не нарушена
сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки
тремор - нормальный
нарушение походки:- походка не нарушена
парезы, параличи:- не имеются
ОТДЕЛЕНИЕ: Эндокринологическое Ф. И.О. Сивкова Ирина Викторовна
ВОЗРАСТ: 14 лет
АДРЕС: п. Горшечное, Курской области, ул. Ленина 5, кв. 12 школа № 1,8-6 класс
КЕМ НАПРАВЛЕНА БОЛЬНАЯ: врач поликлиники
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет, инсулинозависимый,
прекоматозное состояние
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
1. Повышенная жажда
2. Боли в животе
3. Рвота, с запахом ацетона
4. В лабораторных анализах - повышенное содержание козы в крови
5. Учащенное мочеиспускание
Сбор данных при
поступлении
Жалобы на головную боль, сухость во рту, повышенную жажду, рвоту.
Анамнез болезни
Девочка больна с 8 - ми лет. Болела частыми СЖД, пневмонией. Затем стала отмечать сухость во рту, много пила жидкости, периодически появлялся запах ацетона изо рта. Последний раз лечилась в стационаре осенью 1994 года - получила инсулин. В момент настоящего поступления у девочки в крови отмечен высокий сахар - 19,5 ммоль/л и 4,5 % сахара в моче.
Анамнез жизни
Девочка до 8 - ми лет росла здоровы ребенком. В семье и среди родственников больных данным заболеванием нет. Из инфекций перенесла ветряную оспу.
Объективное обследование
При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, t = 36,7 С. В постели положение - произвольное, при общении контактна. Грудная клетка правильной формы, кожа сухая, гиперемирована. Язык обложен. Ps =100 в мин. аритмичный АД -120/70, ЧДД 18 /мин. Стул, со слов мамы, обычный, оформленный.
Мочеиспускание учащено до 6 раз в сутки. В лабораторных данных при поступлении: глюкоза крови 19,5 ммоль/л, в моче 4,5 % сахара.
Девочка в окружающем ориентируется хорошо. Поступление в стационар не вызвало отрицательных эмоций. С медсестрой беседует охотно, отвечает на вопросы.
Социологическое обследование
Имеет младшего брата 10 лет. Мальчик здоров. Девочка учится на дому. Дома - нормальная благополучная атмосфера, девочке уделяется достаточно со стороны родителей внимание. Живет в частном доме.
Сестринские проблемы:
1. общая слабость, периодическая рвота.
2. головная боль
3. сухость во рту
4. повышенная жажда
5. наличие высокого сахара в крови и моче
Сестринские проблемы
1. наличие высокого сахара в крови и в моче
2. общая слабость,
4. головная боль
5. сухость во рту
6. повышенная жажда
7. дефицит возможности самообслуживания
8. учащенное мочеиспускание
План ухода
1. Снизить уровень сахара в крови и мочи
2. Прекратить рвоту
3. Сиять головную боль
4. Устранить чувство сухости во рту
5. Создать комфортное состояние
Реализации плана
1. Создать девочке удобное положение в постели.
Попросить детей в палате быть предупредительными и внимательными к больной, не шуметь в палате.
2. Оказать помощь при рвоте
3. По назначению врача ввести назначенную дозу инсулина.
5. Ежедневное проветривание палаты
6. Контроль за состоянием тумбочки
7. Контроль за соблюдением листы № 9
8. Подавать судно в постель
Реализация плана ухода 13:30
1. Девочка госпитализирована в светлую палату на 2 места.
2. В 13:30 по назначению врача введено 4 БД. инсулина
подкожно
3. Палата проветрена, прокварцована.
4. Девочке дана таблетка от головной боли.
5. Опять отмечалась рвота - дан тазик, рот прополоскан
водой и дала кипяченой воды запить.
6. Отправила требование на кухню для получения стола № 9.
в 17:30 введено 2 ЕД инсулина подкожно.
Оценка результата
Состояние девочки улучшилось: головная боль прошла, рвота прекратилась
Сестринские проблемы
2. В лабораторных данных удерживается высокий сахар в
крови и моче.
План ухода
1. Проветрить палату
2. Проверить тумбочку
3. Проверить пакет с передачей из дома
4. Побеседовать с девочкой о необходимости соблюдения диеты № 9 и рассказать, в чем она заключается
5. Выполнить заключение врача
6. Подготовка к исследованиям
Реализация плана
1. Проветрила палату
2. Проверила состояние тумбочки
3. Проверила содержимое пакета с передачей (были
изъяты для передачи маме карамельные конфеты)
4. Проведена беседа
5. Введен по часам инсулин
6. Подготовила девочку к анализам крови и мочи
Оценка результата
Девочка чувствует себя относительно лучше - головная боль исчезла, рвоты не было, самостоятельно пользуется туалетом. Мочеиспускание стало реже. Девочка в хорошем контакте с подружкой по палате. С медсестрой беседует охотно. В лабораторных данных уровень сахара и крови и моче немного снизился, но удерживается на высоком уровне.
Сестринские проблемы
Изменения в анализах мочи и крови (лабораторно)
План ухода
1. Ежедневные мероприятия
2. Введение инсулина по назначению врача
3. Подготовка больной к осмотру окулиста и проведению ЭКГ.
