В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС.
Определение центрального соотношения челюстей необходимо при:
Окклюзионном анализе и оценке топографии элементов ВНЧС перед ортодонтическим и ортопедическим лечением.
концевых дефектах зубных рядов;
снижении окклюзионной высоты;
подозрении на смещение нижней челюсти в положение «вынужденной» окклюзии;
разболтанном связочном аппарате ВНЧС;
протезировании беззубых челюстей;
нефиксированном прикусе, когда нет достаточного количества зубов-антагонистов;
стертости зубов для составления плана окклюзионной реконструкции;
до и после препарирования большого количества зубов с целью реконструкции окклюзии;
для выявления суперконтактов в задней контактной позиции.
Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных головок
Шарнирная ось — отправной ориентир для определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в артикулятор.
При нахождении шарнирной оси принимают во внимание законы механики, которые определяют, что движение любого тела (в данном случае нижней челюсти) в трех плоскостях можно только тогда изучить, если установлена ось вращения тела и она может быть воспроизведена. Шарнирная ось суставной головки соответствует этим требованиям.
Шарнирная ось - воображаемая неподвижная горизонтальная ось, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении. Такие движения суставных головок происходят в начале открывания рта, если нижняя челюсть находится в центральном соотношении с верхней челюстью. При этом срединная точка центральных резцов описывает дугу длиной около 12 мм - дугу шарнирного движения нижней челюсти (рис. 8.1).
При большем открывании рта нижняя челюсть смещается вперед, и траектория движения ее искривляется кпереди. Если из этого переднего положения произойдет закрывание рта, то возникает ошибка при определении центрального соотношения - мезиальное смещение нижней челюсти.
Рис. 8.1. Траектория открывания рта в сагиттальной плоскости.
а - дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта до 12 мм (А); б - отклонение траектории движения нижней челюсти при большем открывании рта (АО кпереди и смещение суставной головки (Н).
Таким образом, в центральном соотношении суставные головки осуществляют ротацию вокруг фиксированной оси. Нижняя челюсть при этом опускается и поднимается, находясь в центральном соотношении с верхней челюстью. При смещении шарнирной оси вперед или назад нижняя челюсть не находится в центральном соотношении с верхней челюстью.
Если окклюзия реконструирована при смещении нижней челюсти вперед или назад (ошибка при определении центрального соотношения), суставные головки также смещаются в соответствующем направлении.
Шарнирная ось определяется произвольно или с помощью специальных устройств: аксиографов, локализаторов шарнирной оси, ротографов. Такие устройства являются составной частью многих приборов для записи движений нижней челюсти.
Шарнирная ось проецируется на кожу лица по линии от середины козелка уха до угла глаза, кпереди от козелка на 11 мм и ниже этой линии на 5 мм. Проекция шарнирной оси на кожу лица используется при установке лицевой дуги с целью ориентации моделей челюстей между рамами артикулятора, что является важным условием того, чтобы движения нижней челюсти у пациента были аналогичны таковым в артикуляторе.
Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии
Центральная окклюзия - множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Центральное положение суставных головок - симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка - диск - ямка.
Патологические процессы в зубных рядах (кариес, стертость твердых тканей зубов, вторичные деформации после потери зубов и др.) приводят к потере центральной окклюзии и образованию «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплекса головка-диск-ямка, а при определении центрального соотношения челюстей окклюзия является второстепенным фактором в получении оптимального позиционирования нижней челюсти по отношению к верхней.
Согласно современным представлениям, если при наличии «привычной» окклюзии нет жалоб, не обязательно изменять положение суставных головок, особенно при большом объеме работы и у лиц старшего возраста.
Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной суставе
В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление, вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.
Центральная область диска, несущая нагрузку, образована плотной фиброзной тканью, не имеет сосудов и чувствительных нервных окончаний.
В тканях по периферии «опорной» зоны диска имеются сосуды и чувствительные нервные окончания. Давление на эти ткани вызывает дискомфорт и боль. Если суставная головка и диск не занимают правильное положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении.
Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска, деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклю-зионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.).
Признаки нарушения взаимного расположения головки и диска:
Щелчки в суставе при открывании и закрывании рта;
боль при попытке поставить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения;
не удается добиться релаксации мышц.
Миорелаксация - основное условие, при котором может быть правильно определено центральное соотношение. Исключение составляет регистрация готического угла внутриротовым методом, когда запись нужна для постановки диагноза и применения «временных» лечебных аппаратов.
Все современные методы определения центрального соотношения основываются на том, что у расслабленного пациента суставные головки самостоятельно центрируются с помощью нейромышечного механизма, если отсутствуют симптомы мышечно-суставной дисфункции.
Методы определения центрального соотношения челюстей
Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части.
В основе функциональных методов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной нагрузки.
Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.
При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении.
Электрофизиологический метод сложен для повседневной клинической практики, а полученные результаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жевательных мышц зависит от многих факторов и, как и другие вышеназванные методы, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира.
Методом определения центрального соотношения является сочетание гнатодинамометрии, указывающее на прирост силы сжатия челюстей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помощью прикусного устройства. Авторы этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого входят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измерительный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пластины, штифты длиной от 6 до 23 мм).
Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает траекторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла устанавливают штифт и в этом положении фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот метод авторы назвали функционально-физиологическим и применяют его при определении центрального соотношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. Отсутствие пружинящего штифта, однако, не позволяет использовать метод при сохраненных зубных рядах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мнение, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления максимального контакта. Это предотвращает чрезмерную нагрузку на пародонт и ВНЧС.
При наличии четырех опорных зон (между премолярами и молярами, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челюстей в центральном соотношении без прикусных блоков.
Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-суставной дисфункции, центральное соотношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноло-вой пастой для уменьшения давления на слизистую оболочку.
При симптомах мышечно-суставной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциография с помощью прикусного устройства.
Перед определением центрального соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены суперконтакты в центрической и эксцентрической окклюзиях.
Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обнаруживается, например, суперконтакт, то посредством артикуляционной бумаги отмечают этот участок окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.
Определение центрального соотношения челюстей предусматривает следующие задачи:
Установить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения с верхней челюстью (мануальные приемы);
правильно сделать межокклюзионные блоки;
правильно зафиксировать модели челюстей в артикулятор с помощью полученных блоков.
Предпосылки правильного определения центрального соотношения: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положение головы.
Легкое дотрагивание до подбородка при отвесном положении головы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней челюсти. При этом не оказывают давления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрессия суставных структур исключается .
Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).
Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на подголовник. Большой палец руки врача - на подбородке или на альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец - под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центральное соотношение челюстей установлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: просят пациента проглотить слюну, достать кончиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).
Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные - в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед (прием P. Dawson) (рис. 8.2, б).
Рис. 8.2. Мануальные приемы для установки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.
а - правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-закрывания рта (давление руки отсутствует!); б - прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, предотвращая ее смещение назад .
При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.
Рис. 8.3. Прикусные блоки, которые заранее программируют переделку работы .
Если с помощью вышеназванных мануальных приемов не удается поставить нижнюю челюсть в центральное соотношение, то это может быть связано с напряжением жевательных мышц, мышечно-суставной дисфункцией.
Для расслабления жевательных мышц можно использовать:
Ватные валики, которые устанавливают между премолярами слева и справа и заставляют больного их накусывать в течение 5 мин. Это вызывает утомление мышц и последующую миорелаксацию;
жесткие блоки в области передних зубов (из пластмассы, твердого воска), разобщающие боковые зубы;
релаксационные шины;
физиотерапию;
метод «биологической обратной связи»;
миогимнастику, аутотренинг;
медикаментозную терапию (малые транквилизаторы).
Для фиксации центрального соотношения могут быть использованы:
Накусочные пластинки из тугоплавкого воска и других термопластических материалов;
передние прикусные блоки из пластмассы, которые устанавливают в области резцов, разобщая боковые зубы;
пластмассовые базисы при концевых, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности;
прикусные устройства.
Материалы для фиксации центрального соотношения челюстей. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей - основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис. 8.3) заранее «программирует» коррекцию окклюзии на готовых протезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на модели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.
Хорошие результаты дает применение:
Тугоплавкого воска («Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Aluwax» и др.);
окклюзионных А-силиконов («Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» и др.);
самотвердеющих пластмасс;
светотвердеющих композитов.
Тугоплавкий воск размягчается при температуре 52 °С. Пластинку воска складывают в 2 раза, накладывают на модель верхней челюсти. Края пластинки обрезают ножницами, чтобы до зубов было 3 мм, обжимают по окклюзионной поверхности, вводят в полость рта, нижние зубы слегка накусывают пластинку.
Таким образом получают основу для регистрации центрального соотношения. Затем пластинку немного разогревают, уточняют прилегание к верхним зубам. Пластинку алювакса делят вдоль на части, предварительно разогрев ее в теплой воде. Из одной полоски делают жгутик. Конец жгутика разогревают на огне и вносят массу в отпечатки нижних зубов от клыка до клыка на основной восковой пластинке.
Если не получился равномерный отпечаток, добавляют алювакс. Затем наносят алювакс в область премоляров и снова получают отпечатки нижних зубов. В третий раз получают отпечатки моляров. Выводят пластинку, излишки массы срезают кнаружи от фиссур, чтобы не повредить места контакта зубов. На пластинке должны остаться равномерные отпечатки вершин бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов.
Возможно применение метода двухэтапного получения отпечатков зубов. Пластинку воска, сложенную в два слоя, помещают между верхними клыками, прикусывают нижними зубами. После того как фронтальный восковой блок затвердеет, размягченную полоску воска помещают между зубами в боковых участках, пациент снова смыкает челюсти без мануального воздействия врача.
Поэтапное получение окклюзионных отпечатков необходимо, так как, учитывая шарнирное движение в суставе при закрывании рта, расстояние между челюстями в области боковых зубов меньше, чем в области передних зубов. Поэтому при одновременном получении окклюзионных отпечатков происходит раздавливание прикусного материала в области боковых зубов и неплотный контакт в области передних зубов.
Момент определения центрального соотношения челюстей пластинкой тугоплавкого воска представлен на рис. 8.4.
Кроме твердого воска, можно использовать индивидуальные пластинки из самотвердеющей пластмассы («Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» и др.).
Эти пластинки изготавливают в артикуляторе при минимальном разобщении зубов и выдерживают не менее 24 ч, чтобы исключить остаточное напряжение, которое возникает в процессе полимеризации.
Рис. 8.4. Определение центрального соотношения челюстей.
Любые блоки должны быть как можно тоньше, не деформироваться и точно устанавливаться на модель.
Для получения отпечатков зубов на пластмассовую пластинку наносят цинкэвгеноловую пасту, «Temp Bond» или алювакс. Отпечатки зубов должны быть небольшими по площади, равномерными и получены без давления. Сначала проверяют точность прилегания пластинки на верхней челюсти пациента, устраняют неточности. Затем получают отпечатки зубов нижней челюсти в центральном соотношении при отвесном положении головы и тела. После затвердения отпечатков зубов просят пациента несколько раз сомкнуть челюсти в центральном соотношении. Врач оценивает, не происходит ли боковых смещений нижней челюсти, равномерно ли напрягаются собственно жевательные мышцы при смыкании. Регистрационный материал при этом не должен иметь перфораций.
При отсутствии большого количества зубов для определения центрального соотношения челюстей используют базисы из пластмассы.
Рис. 8.5. Жесткий прикусной передний блок для определения центрального соотношения челюстей (схема) .
Центральное соотношение челюстей фиксируют воском, цинкэвгеноловой пастой (например, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющей композитной массой (например, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базисы должны точно прилегать к зубам с небной/язычной стороны, а также по возможности перекрывать окклюзионную поверхность.
Передний жесткий блок. Для контроля правильности установки нижней челюсти в положение центрального соотношения перед использованием мануальных приемов рекомендуется изготавливать передние жесткие блоки в области резцов, препятствующие смыканию боковых зубов - «Jig of Lucia») (рис. 8.5). После затвердевания материала и коррекции блока можно фиксировать центральное соотношение боковых зубов при-кусными блоками из материалов для регистрации окклюзии. Последовательность изготовления жестких передних прикусных блоков: маленький шарик пластмассы тестообразной консистенции прижимают к верхним центральным резцам, чтобы пластмасса полностью перекрыла небную и частично вестибулярную поверхности. Нижнюю челюсть устанавливают в положение центрального соотношения, при этом нижние резцы отпечатываются на нижней поверхности блока.
После затвердевания пластмассы производят коррекцию блока: в месте контакта нижних резцов с блоком формируется горизонтальная площадка. После проверки правильности определения центрального соотношения челюстей изготавливают прикусные блоки на боковые зубы из тугоплавкого воска или силикона (рис. 8.6).
Жесткий передний блок может быть уточнен тонким слоем пасты («Super Bite», «Temp Bond»), чтобы он плотнее прилегал к верхним зубам.
Вместо жестких передних блоков могут быть использованы градуированные клинья из пластика, которые соединяют с картонными шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клинья создают необходимые разобщения боковых зубов, а шаблоны служат для удержания регистрирующего материала (рис. 8.7).
Рис. 8.6. Прикусной передний блок из пластмассы и боковые блоки из окклю-зионного силикона (а). Блоки вне полости рта (б) .
После определения центрального соотношения модели челюстей устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги: сначала модель верхней челюсти, а затем с помощью окклюзионных блоков - модель нижней челюсти.
Для точного переноса моделей из одного артикулятора в другой необходимо установить во всех артикуляторах (в клинике и лаборатории) одинаковое расстояние между монтажными пластинками, к которым присоединяются модели верхней и нижней челюстей. Для этого применяют калибровочный прибор (рис. 8.8).
Графические методы определения центрального соотношения челюстей. Внеротовые графические методы осуществляют с помощью аксиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси суставных головок справа и слева - неподвижных точек при шарнирных движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта.
Писчик аксиографа устанавливают перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси суставной головки слева и справа на пересечении двух перпендикулярных линий. При шарнирных движениях нижней челюсти конец пишущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий.
Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятствует контактам зубов. Если у пациента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить направление смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии.
Рис. 8.7. Приспособление для определения центрального соотношения челюстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шаблонов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия).
А - приспособление в полости рта; б - вне полости рта.
Внутриротовые методы графической регистрации центрального соотношения осуществляют с помощью прикусных устройств - «Гнатометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).
Общий принцип использования этих устройств - запись готического угла, на вершине которого определяют искомое центральное соотношение челюстей.
Рис. 8.8. Калибровочный прибор для установки одинакового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.
а - калибровочный прибор; б - артикулятор с установленным калибровочным прибором.
Запись готического угла осуществляют на пластинке, укрепленной на нижней челюсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то суставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соотношении с верхней.
Рис. 8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости.
Линия, соединяющая центры суставных головок, - шарнирная ось. Стрелкой обозначена точка центрального соотношения челюстей - исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р - переднее движение суставной головки; RL - движение суставной головки вправо; LL - движение суставной головки влево.
Приведем пример использования графических методов определения центрального соотношения челюстей.
Пациентка П ., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов.
Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открывании рта - смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собственно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (больше справа).
В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотношение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). Затем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней челюсти (рис. 8.11, В).
Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафиксирован в этом положении перфорированной пластинкой. Центральное соотношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г.
В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов.
Особенности определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Поскольку центральное соотношение челюстей - расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят следующие задачи:
Определение окклюзионной высоты (межальвеолярного расстояния);
нахождение положения нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.
Для решения первой задачи используют анатомо-физиологический метод, основанный на том, что расстояние между подносовой и подбородочной точками при физиологическом покое нижней челюсти больше на 2-4 мм, чем то же расстояние при смыкании челюстей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполняют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках или на базисах протезов, изготовленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками.
При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблюдаются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки конструкции протезов и требует повторного определения центрального соотношения челюстей.
Анатомо-физиологический метод, основанный на положении нижней челюсти при физиологическом покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов.
Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время пользовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти.
В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на одном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение валиков в дистальных отделах, что приводит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях с помощью традиционных методов также наблюдаются ошибки, которые выявляются на следующем этапе проверки конструкции протезов - этапе постановки зубов.
Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную систему протезирования беззубых пациентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрального соотношения челюстей - важная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикусного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger).
Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устройством - функциографом у пациентки П. А - привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих челюстях; Б - монтаж функциографа в артикуляторе «Гнатомат»: а - на модели нижней челюсти установлена пластинка для записи с адаптером; б - на модели верхней челюсти пластинка с пишущим штифтом, расположенным на уровне первых моляров (центр мастикации); в - вид функциографа с дистальной стороны; В - подготовка к регистрации центрального соотношения челюстей функциографом: а - на нижнечелюстной пластинке записаны готический угол и готическая дуга; б - на вершине готического угла установлено отверстие прозрачной пластинки для ориентации штифта в центральном соотношении челюстей; Г - центральное соотношение челюстей с функциографом до (а) и после (б) введения окклюзионного силикона в область боковых зубов; Д - два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дугой и прикусные блоки для изготовления новых протезов.
Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностями фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюстной пластинкой обеспечивает рефлекторную центровку нижней челюсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два контакта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи.
Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (вертикальный, горизонтальный тип жевания, ограничение и/или искривление траекторий).
Преимущества использования прикусного устройства для определения центрального соотношения челюстей:
Опорный штифт прикусного устройства, установленный в «центре мастикации» (на уровне вторых премоляров и первых моляров) обеспечивает надежное центрирование суставных головок, равномерное распределение жевательных нагрузок на беззубые альвеолярные отростки, стабилизацию протезов;
Наряду с определением центрального соотношения прикусное устройство дает возможность записать готический угол и тем самым оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС.
Рис. 8.12. «Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»).
1 - пластмассовая монтажная пластина;
2 - металлическая пластина на верхнюю челюсть для записи готического угла; 3 - металлическая пластина на нижнюю челюсть с опорным винтообразным штифтом; 4 - накладные пластинки для прикусных валиков.
Недостатки метода:
Нижний базис с регистрационной пластинкой ограничивает пространство для языка;
для изготовления прикусного устройства необходимы время и материалы.
Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, неврологические заболевания, макролоссия.
Монтаж «Гнатометра М» осуществляют в следующем порядке (рис. 8.13):
Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп».
а - установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины - металлическая пластина для записи; б - металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в - на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г - после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д - запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е - для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса .
Ориентируют положение монтажной пластинки между рамами артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бугорка, а в переднем отделе на половине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челюстей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку наносят пластмассу, на нее укладывают дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор.
после затвердевания пластмассы на место монтажной пластинки устанавливают белые пластмассовые накладки, толщина которых равна толщине монтажной пластинки. Таким образом сохраняется межальвеолярное расстояние;
ложки с прикусным устройством вводят в полость рта, при необходимости их корректируют. Белые накладки верхней и нижней ложек соприкасаются, обеспечивая равномерную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярных отростков. Функциональные слепки индивидуальными ложками можно снять, когда на них смонтировано прикусное устройство;
удаляют белые пластмассовыенакладные пластинки, вместо них устанавливают металлические регистрационные;
опорный винт раскручивают на нужную величину. Полный оборот винта увеличивает межальвеолярное расстояние на 1 мм. Нужно предупредить больного, чтобы язык был за/или под пластинкой. Если с прикусным устройством на этом этапе снимают функциональные слепки, то, регулируя винт по высоте, уменьшают межальвеолярное расстояние на несколько миллиметров (толщина слепочной массы), а на этапе регистрации центрального соотношения устанавливают винтом нужное расстояние;
проверяют расстояние между дистальными краями ложек. Эти края не должны соприкасаться и мешать движениям нижней челюсти;
верхнюю регистрационную пластинку покрывают черным воском или сажей, вводят в полость рта и осуществляют следующие движения (рекомендуется пробное проведение их до регистрации готического угла): нижнюю челюсть смещают вперед и назад (несколько раз), вправо и назад в исходное положение, влево и в исходное положение.
Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройство извлекают из полости рта.
Рис. 8.14. Диагностическая оценка готических углов.
1 - норма; 2 - преобладание боковых движений; 3 - сглаженная вершина угла; 4 - асимметричный угол; 5 - резкое ограничение амплитуд движений; 6 - путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла.
Если нет четкой записи, то все повторяют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной готического угла как в артикуляторе, так и в полости рта.
Для фиксации центрального соотношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металлической дугообразной пластинки верхней челюсти. После установки моделей в артикулятор приступают к постановке зубов.
Диагностическая оценка готических углов (рис. 8.14). Классический острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсутствии нарушений ВНЧС и жевательных мышц. Классический тупой угол - признак преобладания боковых движений суставных головок. Сглаженная вершина угла - признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных головок, выраженный задний компонент движения челюсти. Асимметричный угол - ограничение подвижности одной суставной головки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызывает боль под базисными пластинками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественными в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свидетельствует о вертикальном типе жевания.
В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челюсти - центрального соотношения - с помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти приводим наблюдение.
Пациентка А ., 64 лет, пользуется много лет полными протезами для обеих челюстей. В последнее время появились боли в околоушной области, левой щеке при жевании. При пальпации обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мышцы слева.
На томограммах в привычном прикусе справа - центрическое положение суставных головок, слева - сужение заднесуставной щели. Костные изменения суставных поверхностей не выявлены.
Изготовлены жесткие базисы, на которых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью изменения длины опорного штифта установлено соотношение челюстей по вертикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связочного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отмечала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. Затем нижнюю челюсть смещали назад - боль усиливалась, вперед - боль уменьшалась, вправо - удобно, влево - неудобно.
Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вершины готического угла. В этом положении, удобном для пациентки, произвели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных головок. В новом центральном соотношении были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы установили «Гнатометр М» и записали готический угол. Запись была четкой, вершина готического угла - по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было.
Графические методы определения центрального соотношения челюстей не показаны при деформирующих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этиологии, у которой с помощью функциографии не удалось определить центральное соотношение.
Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей
При изготовлении обширных реставраций желательно неоднократное определение центрального соотношения челюстей и получение двух-трех окклюзионных блоков.
Практика показывает, что в норме использование блоков, фиксирующих правильное положение нижней челюсти, дает одинаковые результаты, даже если блоки изготовлены в разное время и разными врачами.
Для верификации определения центрального соотношения разными окклюзионными блоками применяют «метод контрольных оснований моделей» (A. Lauritzen).
Сущность метода в том, что модель верхней челюсти соединяют с верхней рамой артикулятора не единым гипсовым блоком, а двумя блоками («двойное основание модели» - split-cast), соответствующими друг другу.
Рис. 8.15. Правосторонний деформирующий артроз внчс.
а - рентгенограммы; б - функциограмма: уплощение вершины готического угла, путь переднего движения искривлен влево; в - аксио-граммы справа (R): 1 - переднее движение укорочено: 2 - движение открывания-закрывания рта имеет выпуклость кверху (обратный изгиб); 3 - медиотрузионное движение уплощено и укорочено. Аксиограмма слева (L) не отличается от нормы.
Если при установке окклюзионных блоков на зубные ряды образуется щель между частями гипсового блока, значит возникла ошибка в определении центрального соотношения челюстей. Если щель отсутствует, центральное соотношение определено правильно. В первом случае необходимо отказаться от окклюзион-ной реставрации и использовать методы релаксации, депрограммирования функции мышц, а также документировать имеющиеся симптомы дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Изготовление постоянных протезов возможно только после того, как подтверждена правильность определения центрального соотношения челюстей.
Кроме того, этот метод используют для сравнения положений нижней челюсти в центральном соотношении и в привычной окклюзии.
Подготовка моделей для использования этого метода значительно упрощается при наличии в артику-ляторе магнитных оснований для установки моделей. Основание модели верхней челюсти должно быть без магнита. Металлическую пластинку (для фиксации магнита) можно закрыть липким пластырем. При отсутствии магнитных оснований нужно в артикулятор установить сначала модель нижней челюсти, затем окклюзионным блоком к модели нижней челюсти поставить модель верхней челюсти. На основании модели верхней челюсти сделать клиновидные насечки и после изоляции этого основания нанести гипс между ним и верхней рамой артикулятора. Когда гипс затвердеет, образуется двойное основание модели верхней челюсти. Теперь можно, установив окклюзионный блок, сомкнуть гипсовые части основания модели верхней челюсти и проверить, есть ли зазор между этими частями. Затем установить на зубные ряды другой окклюзионный блок и снова проверить наличие или отсутствие зазора. Если его нет, значит оба окклюзионных блока зафиксировали одно и то же положение нижней челюсти. Если есть зазор, то, следовательно, имеются нарушения зубочелюстной системы и жевательных мышц, которые нужно устранить, а затем снова определить центральное соотношение челюстей.
Если метод используют при подозрении на имеющуюся привычную окклюзию, то по величине и расположению зазора можно определить направление смещения нижней челюсти.
Дополнительную информацию дают томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в положении привычной окклюзии и в центральном соотношении (с окклюзионными регистратами).
Смещение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок можно определить по следующим признакам:
Если модель верхней челюсти смещена вперед, то суставные головки в привычной окклюзии смещены назад;
если модель смещена назад, суставные головки смещены вперед;
если модель не смещена по сагиттали, но имеется увеличивающаяся кпереди щель - дистракция в суставе (расширение суставной щели);
если аналогичная ситуация, но щель увеличивается кзади, то имеется компрессия в суставе (сужение суставной щели);
боковые смещения модели указывают на трансверсальное смещение суставных головок.
Приводим пример использования двойных контрольных оснований верхней модели.
Пациентка 3 ., 47 лет, обратилась с жалобами на боль в околоушно-жева-тельной области (больше справа). Она неоднократно переделывала коронки и съемный протез для нижней челюсти.
Рис. 8.16. Метод контрольных (разделенных) оснований моделей челюстей для оценки правильности определения их центрального соотношения.
а - центральное соотношение челюстей определено посредством прикусного устройства и зафиксировано окклюзионным силиконом; б - прикусное устройство удалено; в - центральное соотношение челюстей определено без прикусного устройства прикусными блоками из слепочного силикона и те же модели установлены в артикулятор. Уменьшение межальвеолярного расстояние больше слева и сзади, определяется по зазору между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы артикулятора.
При обследовании обнаружены включенный (справа) и концевой (слева) дефекты зубного ряда нижней челюсти. В области передних зубов слева - прямой, справа - прогенический прикусы. Резцы и клыки имеют патологическую стертость твердых тканей.
Центральное соотношение челюстей определено с помощью прикусного устройства и фиксировано голубой окклюзионной массой. После установки моделей в артикулятор блоки сняты и хорошо видно межальвеолярное расстояние в области боковых зубов справа и слева (рис. 8.16, а, б).
Затем центральное соотношение челюстей фиксировано без прикусного устройства, модель верхней челюсти установлена в тот же артикулятор с помощью новых блоков. На рис. 8.16, в
виден зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы, выступы которой не совпадают с клиновидными насечками основания гипсовой модели верхней челюсти. По отношению к пластинке верхней рамы артикулятора модель верхней челюсти смещена вниз (больше с левой стороны и в дистальных отделах). Следовательно, при определении центрального соотношения челюстей произошло уменьшение межальвеолярного расстояния, больше сзади.
Метод контрольных оснований можно использовать для установки правильности определения шарнирной оси. Для этого используют «метод высокого регистрата», полученного с большим разобщением зубных рядов (около 1 см). Если шарнирная ось определена правильно, при установке «высокого регистрата» на окклюзионную поверхность отсутствует зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой на верхней раме артикулятора .
Способом дополнительной проверки правильности определения «окклюзионной высоты» у беззубого пациента является измерение расстояния между самыми глубокими точками переходных складок по бокам от уздечек верхней и нижней губ. Исследования многих авторов показали, что это расстояние равно 34+2 мм. Если оно очень отличается от 34 мм, нужно проверить правильность определения «окклюзионной высоты».
В.А.Хватова
Клиническая гнатология
Укажите на валике | Почковидный | ||||||||
ориентиры. | лоток шпатель | проводят по срединной линии |
|||||||
зуботехническ | лица. Линию клыков по |
||||||||
наружному | |||||||||
Проверьте | Выведите базисы из полости |
||||||||
правильность | рта охладите, разъедините, |
||||||||
определения | введите в рот. Валики плотно |
||||||||
центральной | смыкаются. После выведения |
||||||||
окклюзии. | сохранены. | ||||||||
ориентира | совпадают. |
||||||||
сохранена. | |||||||||
Подберите | Расцветка | имеющихся |
|||||||
зубов, зеркало | зубов, цвет лица, возраст |
||||||||
больного и. согласуйте с ним. |
|||||||||
Изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
Для определения центральной окклюзии при частичных дефектах зубного ряда и полном отсутствии зубов необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска. На смоченной водой модели, с предварительно очерченным карандашом протезным ложем, вначале изготавливают восковой базис. Пластинку воска разогревают с одной стороны над горелкой и накладывают не нагретой стороной на модель, при этом большим пальцем прижимают ее к небной поверхности модели и беззубым участкам альвеолярного отростка. Формирование воскового базиса на модели верхней челюсти начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной складке.
На модели нижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают на вестибулярной. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной карандашом на модели. Во избежание деформации воскового базиса модели можно упрочить изогнутой проволокой, укрепив ее разогретым воском. Проволока (медная или железная) сечением 1-1,5 мм изгибается по форме альвеолярного гребня и с помощью пинцета в слегка подогретом над пламенем горелки состоянии вводится в толщу воскового базиса и заливается расплавленным воском. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Пластинку воска разогревают над пламенем горелки с двух сторон и скатывают. Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на восковой базис по центру
альвеолярного отростка в местах отсутствия зубов, и приклеивают к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.
Определение центральной окклюзии и соотношения челюстей.
Центральную окклюзию определяют: шаблоны с окклюзионными валиками протирают спиртом, сполоснув, вводят в рот и предлагают больному осторожно сомкнуть зубы. Если антагонирующие зубы разобщены валики подрезают, если же смыкаются зубы, а разобщение валиков, на последние наслаивают воск до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться в контакте. Положение центральной окклюзии определяется смыканием зубов. После этого на окклюзионной поверхности припасованного валика кладут полоску воска, приклеивают еѐ, а затем горячем шпателем размягчают. Не давая воску остыть, шаблоны вводят в рот и просят больного сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов, они служат ориентиром для составления модели в центральном соотношении, в переднем отделе валика наносят ориентировочные линии.
Иначе поступают, если окклюзионная поверхность верхнего и нижнего валика смыкаются. В этом случае на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают поперечные бороздки клиновидного сечения. С нижнего валика, напротив нарезок снимают тонкий слой и прикрепляют разогретую полоску воска. Затем больного просят сомкнуть челюсти разогретый воск нижнего валика входит в борозду на верхним виде выступов клиновидной формы. Валики извлекают из полости рта, охлаждают устанавливают на моделях которые гипсуют в окклюдатор.
Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками
1. Восковой базис.
2. Армирование.
3. Восковой валик.
Рисунок 14. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.
Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.
Окклюдатор - аппарат, воспроизводящий из всех видов движений челюсти только открывание и закрывание. Окклюдатор применяют при конструировании зубных протезов.
Рисунок 15. Окклюдатор.
Техника гипсовки моделей в окклюдатор.
После определения центральной окклюзии, скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в окклюдатор. Для этого модели с восковыми базисами вставляют в окклюдатор, следя за тем, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку нижней рамы. Между моделями и дугами окклюдатора должно быть место для гипса. Замешивают гипс, накладывают небольшое количество его на гладкую поверхность стола и погружают в него нижнюю раму окклюдатора. Накладывают еще небольшое количество гипса, и на него помещают, одновременно центруя, скрепленные между собой модели. Гипсом с помощью шпателя покрывают цоколь нижней модели и заглаживают гипс таким образом, чтобы он полностью покрывал наружную дугу рамы и цоколь модели. При этом следят, чтобы штифт высоты постоянно касался модели. Осторожно, чтобы не сломать гипсовые зубы, открывают окклюдатор и снимают с моделей восковые базисы с окклюзионными валиками.
МАТЕРИАЛОВЕДЕНИЕ
Основные материалы - материалы, из которых непосредственно изготавливают протезы.
Вспомогательные материалы - материалы, используемые на различных стадиях изготовления протезов.
Схема 6. Характеристика основных и вспомогательных материалов.
МАТЕРИАЛЫ | СВОЙСТВА МАТЕРИАЛОВ | |||||
БАЗИСНЫЕ | Материалы применяемые для изготовления базисов |
|||||
МАТЕРИАЛЫ | съемных пластиночных протезов. | |||||
пластмассы акрилового | Пластмассы акрилового ряда состоят из жидкости |
|||||
(мономер1) и порошка (полимер1), при соединение, |
||||||
которых в определенных весовых соотношениях, об- |
||||||
разуется тестообразная масса, из которой форми- |
||||||
руется любая деталь, которая подвергается нагреву и |
||||||
при этом переходит в твердое состояние ("Этакрил", |
||||||
"Фторакс", "Акрел", "Ортопласт"). | ||||||
пластмассы | Базисные материалы полимерной природы, обладаю- |
|||||
карбонильного | повышенными физико - механическими |
|||||
(литьевые) | показателями ("Карбодент"). | |||||
металлические | КХС - кобальто-хромовый сплав, применяется для |
|||||
базисные материалы | литья на огнеупорных моделях. | |||||
СЛЕПОЧНЫЕ | Материалы, применяемые для получения слепков. |
|||||
МАТЕРИАЛЫ | ||||||
Белый порошок, удельный вес 2,6-2,68. Затвер- |
||||||
девание гипса начинается через 4-15 мин. и за- |
||||||
канчивается через 6-30 мин. Предел прочности -35- |
||||||
200 кг/см2 . Не имеет запаха, при высыхании слепка и |
||||||
модели почти не изменяет объема. | ||||||
альгинатные | Основу всех альгинатных слепочных материалов |
|||||
слепочные материалы | составляет натриевая соль альгиновой кислоты. Она |
|||||
представляет собой порошок, который в воде |
||||||
способен набухать и образовывать коллоидную |
||||||
систему - гель. Для придания гелю слепочных |
||||||
добавляют | наполнители |
|||||
("Стомальгин", "Эластик", "Альгеласт"). | ||||||
силиконовые | Материалы на основе силиконовых полимеров, |
|||||
слепочные материалы | обладающие высокой пластичностью и отсутствием |
|||||
заметной усадки (""Сиэласт" - советский препарат). |
||||||
тиоколовые | Основу тиоколовых (серосодержащих) слепочных |
|||||
слепочные материалы | мачериалов составляют меркаптаны, обладающие |
|||||
способностью вступать в реакцию с окислами ме- |
||||||
таллов и образовывать эластические соединения |
||||||
(Советский препарат - "Тиодент"). | ||||||
термопластические | Представляют собой многокомпонентные вещества, |
|||||
слепочные материалы | обладающие способностью размягчаться при нагре- |
|||||
вании и затвердевать при охлаждении. Представи- |
||||||
термопластических | материалов | "Акродент"", |
||||
"Ортокор", "Дентафоль", "Стенс"", термомасса NN 1, |
||||||
МОДЕЛИРОВОЧНЫЕ | |||||||
МАТЕРИАЛЫ | |||||||
воск базисный | Состоит из смеси восков растительного, животного и |
||||||
минерального происхождения. Пластичен при |
|||||||
нагревании. Температура плавления от 50° до 63°С. |
|||||||
Индифферентен к слизистой оболочке полости рта. |
|||||||
Применяется для изготовления базисов с |
|||||||
окклюзионными валиками, моделирования базисов |
|||||||
съемных протезов, проведения вспомогательных |
|||||||
работ при постановке искусственных зубов в |
|||||||
протезах. | |||||||
воск моделировочный | Представляет | восковую | композицию |
||||
минеральных, животных и растительных восков. |
|||||||
Воск обладает малой пластичностью. Применяется |
|||||||
для моделирования литых деталей протезов. |
|||||||
воск липкий | Восковая смесь, применяющаяся для склеивания |
||||||
частей слепка, модели. | |||||||
ФОРМОВОЧНЫЕ | |||||||
МАТЕРИАЛЫ | |||||||
гипсовый | |||||||
формовочный | веществом является гипс, применяются для |
||||||
материал | изготовления форм при литье деталей протезов. |
||||||
Гипсовые формовочные | материалы | ||||||
применение при литье сплавов, имеющих |
|||||||
температуру плавления до 1100°С. | |||||||
фосфатные | Формовочные материалы, в которых связующим |
||||||
формовочные | звеном являются фосфаты, обладают большой |
||||||
материалы | термостабильностью при температуре 1200-1600°С. |
||||||
силикатные | Формовочные материалы, в которых связующим зве- |
||||||
формовочные | ном являются кварцевые пески (окись кремния), |
||||||
материалы | используются при литье сплавов с высокой темпе- |
||||||
ратурой плавления (свыше 3000°С). | |||||||
АБРАЗИВНЫЕ | Абразивы представляют собой мелкозернистые или |
||||||
МАТЕРИАЛЫ: | порошкообразные | вещества | твердости |
||||
предназначенные | обработки | поверхностей |
|||||
металла, пластмасс и т.д., при препарировании. |
|||||||
естественные | Естественные абразивные материалы представляют |
||||||
абразивные материалы | собой измельченные минералы. К ним относятся |
||||||
алмаз, кварц, пемза, мел и др. | |||||||
искусственные | Искусственные абразивные материалы получают в |
||||||
абразивные материалы | промышленности химическим путем. Распростране- |
||||||
ние получили – электрокорунд, карбиды кремния, |
|||||||
бора, вольфрама и др. | |||||||
Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.
План статьи:
- Что такое центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей? И в чём между ними разница?
- Этапы определения центрального соотношения
Подробно:
- Методы определения нижней трети лица. Анатомо – физиологический метод.
- Методы фиксации ЦО после её определения.
- Нанесение анатомических ориентиров на готовый базис.
Начнём наш рассказ.
1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану — определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…
Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.
Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей
Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.
Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:
- Передняя
- Задняя
- Боковые (левая и правая)
- и Центральная
Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).
Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение .
Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.
Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.
В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положение
В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.
Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.
Высота покоя и высота прикуса
Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии
Высота прикуса — расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии
Высота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.
В норме она на 2-3 мм больше высоты прикуса
Прикус может быть завышенным или заниженным . Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее
Нижняя треть лица значительно больше средней
Занижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.
На фото слева нижняя треть лица меньше средней трети
Теперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.
2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:
- Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
- Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой модели
- Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).
3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.
4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.
6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.
Длина выступающего из-под губы резца около 2-х мм
7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.
Формирование протетической плоскости
«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»
© Геометрия
Окклюзионная плоскость
— плоскость, которая проходит через:
1) точку между нижними центральными резцами
2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.
Три точки:1) Межу центральными резцами
2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляра
Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.
Протетическая плоскость
Как окклюзионная плоскость, только на протезе
– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?
После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.
Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).
Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.
Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая — приклеивается к прикусному валику
Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.
Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.
Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделе
После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться
аппаратом Найша.
Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.
Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.
Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.
Определение высоты нижнего отдела лица
Стоматологи делят лицо пациента на трети:
Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.
Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.
Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.
Нижняя треть лица значительно больше среднейВсе трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.
Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):
- Анатомический
- Антропометрический
- Анатомо-физиологический
- Функционально-физиологический (аппаратурный)
Анатомический метод
Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.
Антропометрический метод
Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.
Анатомо-физиологический метод
Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.
Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.
Врач рисует на пациенте две точки
Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.
Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя
Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).
Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.
Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф ). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.
При произношении звука «О» расстояние между зубами (валиками) равно 6 мм
Функционально-физиологический метод
Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.
Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти
Если среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.
Чем толще стрелка, тем больше сила мышцы
В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.
АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)
Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.
Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.
10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.
На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».
Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.
11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.
Фиксация центрального соотношения челюстей
Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.
Насечки в виде буквы Х
Есть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения . Его придумали Черных и Хмелевский.
На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.
12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.
13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.
Срединная линия, линия клыка и линия улыбки
На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.
Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.
Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.
Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.
В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.
Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский
Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.
Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.
Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.
Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.
Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.
Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.
Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.
Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.
Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.
Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.
Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.
Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.
Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.
Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».
Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.
Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.
Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.
Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.
Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.
Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.
В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.
В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.
Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.
Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.
Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:
1. клинической анатомии беззубого рта;
2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;
3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.
Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.
Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.
Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.
Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.
Изготовив и расчертив модели, приступают к изготовлению восковых базисов с прикусными валиками, которые необходимы для определения и фиксации центрального соотношения челюстей в случаях, когда модели невозможно составить в данном положении, руководствуясь имеющимися зубными признаками (рис. 71).
Прикусные шаблоны включают в себя базисы и валики. И те, и другие должны отвечать определенным требованиям. Базисы:
- должны плотно прилегать к моделям:
- соответствовать границам б\ дущих протезов;
- иметь одинаковую толщину;
- края базиса должны быть закруглены;
Валики:
-должны располагаться по середине альвеолярного отростка;
- иметь протяженность, равную величине дефектов;
боковом - 0,8-1,0 см
-иметь высоту на 2 мм больше высоты естественных зубов, а при их отсутствии иметь высоту от 10 до 15 мм с учетом степени атрофии альвеолярных отростков;
-быть однородными и не расслаиваться при подрезании;
-монолитно соединяться с базисом;
- повторять форму зубной дуги;
- грани валиков должны быть четкими, незакругленны- ми;
-в дистальных отделах в области бугров валики должны иметь скос.
Для изготовления прикусного шаблона берут половину пластинки базисного воска, разогревают ее над пламенем горелки с одной стороны и укладывают на увлажненную модель другой стороной. Пока воск находится в пластичном состоянии, его плотно прижимают к модели в пределах расчерченных границ, начиная с оратьных участков. Теплым шпателем подрезают излишки. По форме орального ската альвеолярного отростка нижней челюсти изгибают проволоку захватывают ее в пинцет и, слегка подогрев, укладывают в базис в виде прокладки, упрочая шаблон. Стандартн, ю заготовку воска в виде валика разогревают в теплой воде, изгибают по зубной дуге и укладывают на базис. При использовании базисного воска отрезают пластинку по ширине дефекта, оплавляют с двух сторон, скручивают в плотный рулон и укладывают на восковой базис, формируя валик по требуемым размерам и форме.
Валики соединяют с базисами расплавленным воском и сглаживают неровности. Проверяют снятие и наложение прикусных шаблонов на модели и передают в клинику на второй врачебный этап.
| к содержанию |
