ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ.

Злокачественные опухоли половых органов составляют от 3% до 4% от числа злокачественных новообразований детского воз­раста.

Эмбриогенез мочеполовой системы человека очень сложен. Раз­витие мочевой и половой системы идет неразрывно и совместно путем деления эмбрионального урогенитального гребня на медиаль­ную (генитальную) и латеральную (мезонефральную) части. Примордиальные герминогенные клетки формируются из эндодермы жел­точного мешка на 4-6 неделях внутриутробного развития и начина­ют мигрировать в развивающийся эмбрион, а именно в урогенитальный гребень. В процессе своего развития половые органы все более изолируются от мочевой системы и смещаются в малый таз. Отклонение от нормального хода этого сложного процесса обуслав­ливает частоту пороков развития (неопущение яичка, неполное уд­воение органов - почки, мочеточников, матки и влагалища, и т. д.) и опухолей мочеполовой сферы (опухоли яичников, яичка, влагали­ща). Следует также помнить, что половая железа содержит элемен­ты всех трех зародышевых листков и, таким образом, имеет исход­ные зачатки для потенциального развития любой злокачественной опухоли.

Злокачественные опухоли половых органов девочек поража­ют преимущественно яичники (86%), затем по частоте поражения на втором месте - опухоли влагалища и шейки матки (10%), по­ражение тела матки (3%). Очень редко отмечается поражение вульвы и наружного отверстия мочеиспускательного канала рабдомиосаркомой.

Злокачественные опухоли половых органов у девочек встреча­ются в любом возрасте от периода новорожденности до 15 лет, од­нако, имеются определенные закономерности в структуре заболевае­мости в зависимости от возраста: до 5 лет чаще отмечено поражение рабдомиосаркомой влагалища и шейки матки, а в более старшем возрасте и особенно в период полового созревания опухолью пора­жаются яичники.

Международная классификация опухолей яичников названа гистологической, но при этом она согласуется с клинико-биологическими характеристиками опухолей и применима в клинической практике (ВОЗ, 1973). Приводим ее в сокращенном варианте:

I. Эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа:

А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли,

Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига,

В. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Липидноклеточные опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичка.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

Из всех морфологических типов наиболее часто встречаются герминогенные опухоли яичников (до 80%) и опухоли стромы поло­вого тяжа (до 13%). Эпителиальные опухоли или истинные раки яичников не характерны для детского возраста и составляют 7%. Это наиболее важное отличие в структуре заболеваемости детей от взрослых, где преобладает рак яичников.

Герминогенные опухоли - новообразования, типичные для дет­ского возраста, составляют до 3% всех злокачественных опухолей у детей. Эти опухоли чрезвычайно разнообразны по своему морфоло­гическому строению, клиническому течению и прогнозу.

Герминогенные опухоли встречаются в 2 раза чаще у девочек. Имеются 2 пика заболеваемости герминогенными опухолями в дет­ском возрасте: у детей до 2-х лет со снижением к 6 годам и в возрас­те 13-14 лет. Пик заболеваемости герминогенными опухолями под­ростков в 13-14 лет обусловлен, в основном, поражением яичников и яичек.

Наиболее часто герминогенные опухоли выявляются в яичках, яичниках и крестцово-копчиковой области. Не исключено пораже­ние забрюшинного пространства, средостения и влагалища.

Вопросы морфологической классификации и гистогенеза герминогенных опухолей тесно взаимосвязаны. В процессе накоп­ления знаний классификации постоянно дополняются и меня­ются. Предложена следующая морфологическая классификация герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализа­ции (ВОЗ, 1985):

I. Опухоли одного гистологического типа:

1. Герминома (семинома, дисгерминома) классическая.

2. Сперматоцитная семинома (только в яичке).

3. Эмбриональный рак.

4. Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса).

5. Полиэмбриома.

6. Хориокарцинома.

7. Тератома:

А. Зрелая,

В. Незрелая,

С. Со злокачественной трансформацией (только в яичнике),

Д. С односторонней направленностью дифференцировки (струма яичника, карциноид).

II. Опухоли более чем одного гистологического типа в различ­ных комбинациях.

Отмечено, что чаще всего у детей встречаются зрелые и незре­лые тератомы, затем опухоли желточного мешка и герминогенные опухоли сложного строения. При сопоставлении морфологического строения опухоли и ее локализации отмечены некоторые законо­мерности. В яичниках чаще всего встречаются тератомы, дисгерминомы и герминогенные опухоли сложного строения. При локализа­ции опухолевого поражения в яичке на первом месте стоит опухоль желточного мешка, затем тератомы, герминогенные опухоли слож­ного строения и т. д. Во влагалище чаще встречается опухоль жел­точного мешка.

В клинической картине новообразований яичника ведущими симптомами являются боли в животе, увеличение размеров живота и наличие «уплотнения» в брюшной полости. У ряда больных могут быть признаки преждевременного полового созревания или отсут­ствие признаков полового развития. Нередко больные с опухолями яичника госпитализируются в хирургические стационары с карти­ной «острого живота», которая бывает обусловлена перекрутом ножки опухоли или ее разрывом. Только при диссеминации процесса по­являются симптомы интоксикации: вялость, бледность кожных по­кровов, снижение аппетита, похудание и т. д.

Диагностика и дифференциальная диагностика новообразова­ния яичников включают в себя тщательно собранный анамнез, об­щеклиническое обследование, пальпацию образования, осмотр perrectum, пальпацию органов брюшной полости с миорелаксантами, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование области пораже­ния. В неясных случаях для уточнения локализации поражения или распространенности процесса показаны компьютерная томография, ангиография, ирригоскопия, цистоскопия и т. д. В процессе обсле­дования необходимо обращать внимание на зоны регионарного метастазирования, легкие, печень, кости.

При подозрении на герминогенную опухоль любой локализа­ции необходима постановка реакции на альфа-фетопротеин (АФП). АФП - специфический компонент альфа-глобулина сыворотки эм­бриона и плода. После рождения отмечается быстрое снижение титpa АФП. Стойкое и интенсивное возобновление продукции АФП характерно для гермино генных опухолей. Кроме того, для хориокарциномы характерно определение титра хорионического гормона (ХГ). Проведение указанных реакций позволяет уточнять не только диагноз, но и следить за эффективностью проводимого лечения, так как уровни АФП и ХГ в сыворотке коррелируют с объемом опухоле­вых масс.

Данные комплексного обследования позволяют установить ста­дию опухолевого процесса:

Т1 - поражение ограничено яичниками

Т1а - один яичник, капсула интактна,

Т1б - оба яичника, капсула интактна,

T1c - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачест­венные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т2 - распространение в таз

Т2а - матка, трубы,

Т2б - другие ткани таза,

Т2с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.

Т3 - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах

Т3а - микроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы,

Т3б - макроскопически определяемыевнутрибрюшинныеметастазы до 2-х см,

Т3с - определяемые внутрибрюшинныеметастазы до 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Т4 - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные)

Примечание: метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия 3, метастазы в паренхиме печени классифицируются как M1/стадия 4. Позитивные цитологические находки в плевраль­ной жидкости - как M1/стадия 4.

Прогноз у больных с опухолью яичников определяется возмож­ностью радикального удаления опухоли. Как правило, при опухолях яичников бывает возможно выполнить оперативное вмешательство на первом этапе лечения. При опухолях яичников оперативное ле­чение заключается в удалении придатков матки на стороне пораже­ния и резекции большого сальника, так как на большом клиниче­ском материале установлено, что поражение злокачественной опу­холью яичника носит односторонний характер.

Необходимо подчеркнуть, что при истинном раке яичников, который у детей бывает очень редко, необходима операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекций большого сальника, поэтому очень высока роль срочного гистологического исследования удаленной опухоли для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Затем обязательно проведение химиотерапии. Для лечения герминогенных опухолей яичников нами чаще всего применяется схе­ма VAB-6 в несколько измененном варианте:

винбластин 4 мг/м2 в/в 1 день, циклофосфан 600 мг/м2 в/в 1 день, дактиномицин 1 мг/м2 в/в капельно 1 день, блеомицин 20 мг/м2 1, 2, 3 дни, цис-платин 100 мг/м2 в/в капельно 4 день.

Интервалы между курсами 3-4 недели. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. При лечении дисгерминомы с хорошим клиническим эффектом применяется следующая схема химиотера­пии:

винкристин 0,05 мг/кг в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 20 мг/кг в/в 1,8, 15 дни, проспидин 10 мг/кг в/м через день до СД = 2500-3000 мг.

Курсы проводятся с интервалом 4 недели, количество курсов - 6.

Хороший эффект в лечении опухолей яичников получен при применении таких химиопрепаратов как вепезид, адриамицин и т. д. При назначении химиотерапии редких опухолей яичника необходи­мо индивидуально подбирать схему химиотерапии и своевременно (в случае отсутствия эффекта от лечения) ее менять.

Лучевая терапия при опухолях яичников практически не при­меняется, за исключением лечения дисгерминомы яичников. В слу­чаях нерадикальной операции или лечения метастазов следует про­водить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30-45 Гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты лечения даже при распространенном опухолевом процессе.

Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства.

Опухоли влагалища и шейки матки рассматриваются нами вме­сте потому, что, как правило, у детей определяется один гистологи­ческий тип опухоли - рабдомиосаркома, которая обладает способ­ностью мультицентрического роста. При поражении мочеполового тракта диагностируется эмбриональная рабдомиосаркома, ботриодный вариант.

Чаще всего рабдомиосаркома влагалища и шейки матки встре­чается у девочек до 3-х лет. Сначала опухоль имеет вид полипа, который можно обнаружить только при вагиноскопии. При даль­нейшем росте опухоли за счет травмы или недостаточного крово­снабжения и распада опухоли появляются кровянистые или гноевидно-кровянистые выделения из влагалища. Нередко по мере рос­та опухолевые массы выпадают из влагалища. Могут быть проявле­ния цистита и расстройства мочеиспускания, обусловленные сдавлением опухолью мочевого пузыря, уретры или инфильтрацией стен­ки мочевого пузыря. Опухоль отличается способностью к рецидивированию, метастазирует в более поздние сроки, как правило, на фоне уже имеющегося рецидива заболевания.

Диагностика опухолевого поражения влагалища и шейки матки не сложна, достаточно произвести ректальное исследование, вагиноскопию с биопсией опухоли. После биопсии выраженных кровя­нистых выделений не бывает. В момент первичного осмотра из-за больших размеров опухоли не всегда возможно установить локали­зацию поражения, она уточняется в процессе лечения после сокра­щения размеров образования.

Классификация опухолей шейки матки, влагалища применима только к раку. Она учитывает глубину опухолевой инвазии. Рабдо­миосаркома - опухоль, растущая из-под слизистого слоя, имеет, как правило, вид опухолевой грозди, может иметь несколько изоли­рованных опухолевых узлов. Более приемлема в данном случае Ме­ждународная классификация сарком мягких тканей (у детей).

Т1 - опухоль ограничена органом, удаление возможно:

Т1а - < 5 см, Т1б - > 5 см.

Т2 - распространение на соседние органы/ткани, удаление возможно:

Т2а - < 5 см, Т2б - > 5 см.

ТЗ, Т4 не определяются, однако возможно частичное удаление, резидуальная опухоль определяется микроскопически или резидуальная опухоль определяется макроскопически. Регионарные лим­фоузлы для верхних двух третей влагалища - лимфоузлы таза, для нижней трети - паховые лимфоузлы с обеих сторон.

После гистологической верификации диагноза специальная те­рапия начинается с химиотерапии. В процессе лечения определяет­ся чувствительность опухоли к химиотерапии и уточняется локали­зация поражения. Химиотерапия проводится по схеме:

винкристин 2 мг/м2 в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 200 мг/м2 в/в 1,8, 15 дни, дактиномицин 200 мг/м" в/в 2, 5, 9, 12, 16 дни.

После проведения 1-2 курсов химиотерапии и удаления остав­шихся опухолевых масс из влагалища может быть четко определена зона поражения.

При поражении влагалища невозможно выполнение радикаль­ного оперативного вмешательства, поэтому огромное значение имеет в этом случае лечение, а именно - внутриполостная лучевая терапия, которая позволяет подвести значительные дозы (до СОД 60 Гр). Только при такой дозе возможно получение лечебного эффекта при рабдо-миосаркоме. В дальнейшем специальная терапия должна быть про­должена в виде химиотерапии.

В случае поражения шейки матки возможно радикальное опера­тивное вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища и маточными трубами. После операции, так же как и при рабдомиосаркоме влагалища, необходимо продолжение специальной терапии в виде внутриполостного облучения культи влагалища и кур­сов химиотерапии. Количество курсов химиотерапии 6-8.

В случае отсутствия эффекта от проводимой химиотерапии не­обходимо включить в схему адриамицин или изменить схему. Чаще всего в таких случаях получают эффект от применения платины с вепезидом.

Герминогенные опухоли во влагалище чаще представлены опу­холью желточного мешка. Характерной особенностью этих опухо­лей является кровоточивость, более выраженная, чем при рабдо­миосаркоме влагалища. Следует отметить отсутствие значительных кровотечений, очевидно, это обусловлено еще недостаточно разви­тыми половыми органами и их кровоснабжением.

Необходимо подчеркнуть, что у детей с опухолями влагалища вопрос идет о сохранении жизни ребенка. К сожалению, у этой ка­тегории больных детей не может быть гарантировано качество жиз­ни. Требуются дальнейшие научные поиски для решения данного вопроса.

Опухоли яичка - относительно редко встречающиеся опухоли у мальчиков и составляют до 1% среди солидных злокачественных опухолей. Чаще всего страдают дети до 3-х лет.

При изучении катамнеза больных детей установлено значитель­ное увеличение риска опухоли яичка при туберкулезе у матери во время беременности. Относительный риск опухолей яичка отмечен у мальчиков, матери которых больны эпилепсией или имели мер­творожденных в анамнезе. Матери больных опухолью яичка маль­чиков страдали более часто выраженными токсикозами. К предрас­полагающим факторам относят также различные врожденные ано­малии и пороки развития (гипоплазия или атрофия яичка, криптор-хизм, эктопия яичка). Имеет значение и травма, а также, возможно, семейная предрасположенность.

Необходимо подчеркнуть, что среди опухолей яичка преобла­дают злокачественные: опухоль желточного мешка и эмбриональ­ный рак (до 44%), эмбриональная рабдомиосаркома (15%), незрелая тератома (до 12%), зрелая тератома (до 10%), затем более редко встре­чающиеся опухоли - злокачественные опухоли стромы полового тяжа, семиномы, лейдигомы, нейрофибромы, лейомиосаркомы. Се­миномы, в отличие от взрослых, у детей встречаются редко.

При опухоли яичка, как правило, ведущим симптомом являет­ся наличие плотного безболезненного образования и увеличение размеров яичка. Редко опухоль является операционной находкой во время операции по поводу водянки яичка. Общие симптомы инток­сикации появляются только при диссеминации опухолевого про­цесса.

Диагностика опухолей яичка заключается в обычном осмотре - пальпации, при сомнении показана аспирационная биопсия, которая после цитологического изучения пунктата позволяет в 85% случаев установить злокачественность процесса. Метастазирование происхо­дит в забрюшинные лимфоузлы. Для установления распространенно­сти процесса необходимо проведение рентгенографии легких, экс-креторной урографии, ультразвукового исследования мошонки, па­ховой области на стороне поражения, малого таза, забрюшинного пространства, печени; при необходимости компьютерная томография. В качестве диагностического фактора, а также для контроля за лече­нием показано определение титра АФП.

Клиническая международная классификация дает возможность охарактеризовать первичную опухоль:

Т1 - опухоль ограничена телом яичка,

Т2 - опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или придаток,

ТЗ - опухоль распространяется на семенной канатик,

Т4 - опухоль распространяется на мошонку.

Однако определить тактику лечения удобно по классификации (Royal Marsden Hospital):

I стадия - нет признаков метастазирования, первичная опу­холь не поражает семенной канатик и/или мошон­ку,

II стадия - имеются метастазы в забрюшинные лимфатические узлы,

III стадия - в процесс вовлекаются лимфоузлы выше диафраг­мы,

IV стадия - имеются нелимфогенные метастазы в легкие, пе­чень, головной мозг, кости.

Прогностическое значение при опухолях яичка имеют стадия болезни и морфологическая структура опухоли, а при распростра­ненном процессе - число и размеры пораженных лимфатических узлов и/или метастаэов в легкие.

При лечении опухолей яичка используют хирургический ме­тод, лучевую терапию и химиотерапию в плане комбинированного или комплексного лечения.

Оперативное лечение первичного очага заключается в орхофуникулэктомии с перевязкой семенного канатика на уровне внутрен­него отверстия пахового канала. Билатеральная лимфаденэктомия забрюшинных лимфоузлов у детей не улучшает результаты лечения и поэтому не проводится.

При локализованной стадии после удаления рабдомиосаркомы яичка показана профилактическая химиотерапия:

винкристин 0,05 мг/кг в/в 1,8, 15 дни и т. д. еженедельно в течение 1,5 лет (разовая доза не больше 2 мг),

циклофосфан 10-15 мг/кг в/в или в/м 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 6 недель,

дактиномицин 10-15 мкг/кг в/в 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 12 не­дель.

Длительность указанного курса химиотерапии - до 1, 5 лет. Данная химиотерапия может быть усилена адриамицином. Герми-ногенные опухоли яичка лечатся теми же препаратами, что и опухо­ли яичника.

При выявлении поражения забрюшинных лимфоузлов облуче­ние тазовых и парааортальных лимфоузлов совместно с химиотера­пией может вызвать длительную ремиссию. При поражении мета-стазами легких возможно получить определенные успехи от приме­нения химиотерапии и тотального облучения легких в СОД 15 Гр и дополнительного локального облучения в СОД 30 Гр.

Прогноз значительно благоприятнее у детей до 1 года, у кото­рых чаще диагностируются локализованные формы опухоли яичка.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса) встречается редко, преимущественно у детей в возрасте до 3 лет, но бывает и у взрослых, обычно в сочетании с другими герминогенными опухолями. Встречается в яичках, яичниках и экстрагонадных локализациях. Клинически характеризуется быстро прогрессирующим увеличением яичка.

Макроскопически яичко увеличено, опухоль мягкая, беловатого или желтоватого цвета с кровоизлияниями, участками мукоидизации и иногда с образованием кист. Может распространяться на придаток яичка и семенной канатик.

Микроскопически опухоль состоит из примитивных эпителиальных клеток с нечеткими границами кубической, призматической или уплощенной формы, напоминающих эндотелий. Цитоплазма светлая, эозинофильная, часто вакуолизированная, содержит разное количество гликогена, слизи и липидов. Встречаются внутри- и внеклеточные ШИК-положительные гиалиновые тельца. Ядра небольшие, округлые или слегка вытянутые, часто вакуолизированы. Клетки растут солидными полями, образуют тяжи в виде анастомозирующих железистых структур поливезикулярного типа. Поливезикулярные структуры рассматривают как более зрелые, характеризующие дифференцировку в примитивную кишку. Встречаются сосочки, образованные тонкой фиброваскулярной стромой, покрытой двумя рядами клеток,- структуры, напоминающие развивающийся желточный мешок (тельца Шиллера -Дюваля).

Имеются участки сетчатого строения , в которых трудно отграничить цитоплазматические вакуоли от анастомозирующих между собой сосудов. В резко отечной строме могут располагаться причудливо расположенные тяжи опухолевых клеток. В строме иногда встречаются клетки, напоминающие гладкомышечные элементы и участки примитивной мезенхимы, что, однако, не дает оснований для диагноза тератомы.
У больных с опухолью желточного мешка всегда определяют повышенный фетопротеин.

Прогноз у детей до 2 лет более благоприятный, чем в других возрастных группах (где обычно имеется сочетание опухоли желточного мешка с другими герминогенными опухолями).

Полиэмбриома опухоль , состоящая преимущественно из эмбриональных телец. Эмбриоидные тельца состоят из диска и полости цилиндрической формы, окруженных рыхлой мезенхимой, в которой могут встречаться тубулярные структуры, напоминающие эндодерму и элементы синцитиотрофобласта. Диск состоит из одного или нескольких слоев крупных недифференцированных эпителиоподобпых клеток, полость выстлана уплощенными эпителиальными клетками и напоминает амниотическую полость. Эмбриоидные тельца напоминают эмбриона двухнедельного развития. Чаще встречают различные варианты эмбриоидных телец в виде гнезд или пластов клеток, частично лежащих в полости, с органоидным строением или без него. Полнэмбриома в чистом виде встречается крайне редко. Обычно эмбриоидные тельца обнаруживают в эмбриональных раках и тератомах. Прогноз неблагоприятный.

Хориокарцинома (хорионэиителиома) - крайне злокачественная опухоль яичек, состоящая из клеток, идентичных цито- и синцититрофобласту. Часто первые клинические симптомы обусловлены метастатическим поражением легких (кровохарканье), головного мозга, печени. Встречается в «чистом» виде очень редко, преимущественно у людей в возрасте 20-30 лет. Макроскопически опухоль часто небольших размеров, темно-красного цвета. Микросконически единственным достоверным критерием для диагноза является тесная связь цито- и синцититрофобластических элементов. В опухоли встречаются структуры, напоминающие ворсины и состоящие из цитотрофобласта, окруженного синцитиотрофобластом.

Наличие одного из этих компонентов , даже при высоком содержании хорионического гонадотропина, недостаточно для установления диагноза. Элементы синцитиотрофобласта встречаются при семиномах, эмбриональном раке, тератоме, по только их сочетание с нитотрофобластом позволяет судить о хориокарциноме. Обычно хориокарцинома сочетается с другими герминогенными опухолями (эмбриональным раком, тератомами и др.). Хорионический гонадотрошш в сыворотке крови и моче у этих больных, как правило, высокий. Прогноз неблагоприятный.

Тератома опухоль , обычно состоящая из нескольких типов тканей, являющихся производными всех трех зародышевых листков: эндодермы, мезодермы, эктодермы. В тех случаях, когда опухоль состоит из производных одного зародышевого лисгка (кожа, мозг), она расценивается как тератома. Если дифференцированная ткань (хрящ, железы) сочетается с семиномой или эмбриональным раком, эту ткань следует рассматривать как элементы тератомы.
Тератома встречается у детей и у взрослых мужчин до 30 лет.

Макроскопически яичко может иметь обычные размеры или чаще значительно увеличено. Опухоль плотная с бугристой поверхностью, на разрезе серовато-белого цвета с участками хряща или кости (или без них), с кистами разных размеров, заполненными буроватым, желатинозным или муцинозным содержимым.

Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных тканей (хрящ, гладкие мышцы, мозг и др). Часто эти ткани расположены в виде органоидных структур, напоминая желудочно-кишечный тракт, респираторную трубку, слюнную или поджелудочную железы и др.. В более простом виде тератома содержит кисты, выстланные плоским, респираторным или кишечным эпителием. Стенка кист образована зрелой соединительной тканью. Если стенка кист, выстланных зрелым эпителием, образована миксоматозной тканью типа примитивной мезенхимы или, если в тератоме имеются участки примитивной мезенхимы, она должна квалифицироваться как незрелая.

Диагноз зрелой тератомы может быть поставлен только после тщательного исследования всей опухоли для исключения незрелых компонентов и элементов других герминогенных опухолей. Для детей прогноз благоприятный, у взрослых, несмотря на видимую зрелость тканей, предсказать клиническое течение опухоли невозможно, так как известны случаи метастазирования.

Все вышеприведенные опухоли в последние годы объединяют в группу «несеминомных».
Дермоидные кисты , аналогичные встречающимся в яичнике, в яичке бывают исключительно редко. Их необходимо выделять из группы зрелых тератом. Следует различать эпидермальные кисты, стенка которых выстлана многослойным плоским эпителием, но не содержит придатков кожи. Если эпидермальные кисты прилежат к рубцу или к хрящу, они должны быть классифицированы как тератома.

Незрелая тератома состоит из тканей с незаконченной дифференцировкой. Она может быть представлена незрелыми тканями, производными всех зародышевых листков. Кроме того, может иметь органоидное строение с образованием абортивных органов, чаще всего это нервная трубка, структуры желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наряду с этим имеются элементы зрелых тканей. В ряде случаев у больных с незрелой тератомой реакция на фетопротеин положительная. Следует отметить, что незрелая тератома редко встречется у детей. Прогноз неблагоприятный. ,

2059 0

Эмбриональная карцинома. Embryonal carcinoma. 9070/3

Хотя эмбриональная карцинома наблюдается в большинстве смешанных герминогенных опухолей, в чистом виде она встречается лишь в 2-3% случаев.

Обычно в эмбриональном раке выявляются структуры опухоли желточного мешка.

Опухоль крайне редко наблюдается у пациентов в препубертатном возрасте. пик выявляемости приходится на 30 лет.

Клинически характерно повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы (PLAP) , лактатдегидрогеназы (LDH) , СА-19-9 в сыворотке. На момент постановки диагноза 40% больных уже имеют отдаленные метастазы.

Макроскопически эмбриональный рак обычно представлен нечетко очерченным узлом серовато-белого цвета с участками некроза и кровоизлияния. Микроскопически выявляются участки трех типов, представленные примитивными анапластическими эпителиальными клетками.

В солидных участках клетки расположены в виде диффузных полей (рис. 4.15), в других участках определяются железистоподобные структуры, выстланные кубическими или вытянутыми клетками (рис. 4.16).

Рис. 4.15. Эмбриональный рак. Солидное строение; поля примитивных анапластических эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Рис. 4.16. Эмбриональный рак. Железистые структуры, тубулярные структуры из примитивных эпителиальных клеток, образующие железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Также имеются папиллярные структуры, строма сосочков может быть выраженной или слабо развитой (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Эмбриональный рак. Папиллярные структуры, образованные примитивным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Для всех форм эмбриональной карциномы характерны поля эозинофильного коагуляционного некроза. Клетки опухоли имеют широкую цитоплазму, полиморфные гиперхромные ядра с крупными нуклеолами. Митотическая активность высокая. Эмбриональная карцинома часто сочетается со структурами внутриканальцевого рака, для которых типичны центральные некрозы по типу комедокарциномы.

Часть некрозов подвергается дистрофической кальцификации с образованием так называемых гематоксилин окрашиваемых телец. Иногда происходят дегенеративные изменения и клетки могут напоминать синцитиотрофобласт, что приводит к ошибочному диагнозу хориокарциномы.

В несеминомных герминогенных опухолях, включая эмбриональную карциному, зачастую трудно оценить наличие сосудистой инвазии, интратубулярные структуры могут имитировать интраваскулярные. Если в смешанных герминогенных опухолях имеется врастание в сосуды, то именно эмбриональный рак служит ангиоинвазивным элементом.

Дифференцировать эмбриональную карциному следует с опухолью желточного мешка, типичной семиномой, особенно с ее тубулярными и псевдожелезистыми структурами, и анапластической сперматоцитарной семиномой.

Опухоль желточного мешка. Yolk sac tumour. 9071/3

Опухоль желточного мешка значительно чаще встречается у пациентов препубертатного возраста и составляет около 82% герминогенных тестикулярных опухолей. В постпубертатный период эта опухоль выявляется лишь у 15% больных. обычно как компонент смешанного новообразования. Характерно повышение уровня а-фетопротеина (AFP) в сыворотке.

Макроскопически опухоль желточного мешка у детей представлена солидным одиночным гомогенным узлом серо-белого цвета с миксоидной или желатиноидной поверхностью разреза, могут быть мелкие кисты. У взрослых опухоль обычно гетерогенная, с включением кровоизлияний, некрозов и множественных кист различного размера.

Микроскопическое строение сложное и весьма разнообразное: опухоль может содержать микрокистозную часть, структуры эндодермального синуса, папиллярные, солидные и альвеолярные структуры, макрокисты (рис. 4.18). Могут наблюдаться участки миксоматоза, очаги саркоматоидного и гепатоидного строения.

Рис. 4.18. Опухоль желточного мешки. Микрокисты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

Микрокистозная часть опухоли содержит вакуолизированные клетки. Довольно крупные вакуоли, расположенные в цитоплазме, делают клетки похожими на липобласты, хотя вакуоли не содержат липидов. В части случаев клетки формируют своеобразные цепочки, окружающие внеклеточные пространства, и образуют ретикулярные участки.

Микрокистозная часть нередко включает миксоидную строму. Участки эндодермального синуса содержат центральный сосуд, включающий участок фиброзной стромы, в котором расположен анаплазированный эпителий. Эти структуры, напоминающие эндодермальный синус, иногда называют гломерулоидными или тельцами Шиллера-Дюваля (рис. 4.19 и 4.20).

Рис. 4.19. Опухоль желточного мешка. Тельца Шиллера-Дюваля (структуры эндодермального синуса) в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 4.20. Опухоль желточного мешка. Экспрессия PLAP. Иммуногистохимическое исследование с антителами к PLAP. х200

Папиллярная часть опухоли содержит сосочковые структуры с наличием фиброваскулярной стромы или без нее. Клетки, покрывающие сосочки, кубические, столбчатые или напоминают шляпки гвоздей (hobnail). Папиллярная часть нередко смешивается со структурами эндодермального синуса.

Солидная часть сходна по строению с семиномой и состоит из полей клеток со светлой цитоплазмой и четкими клеточными границами, однако характерные для семиномы фиброзные перегородки с густой лимфоидной инфильтрацией отсутствуют, клетки менее мономорфные, чем в семиноме.

Часть солидных участков содержит заметные тонкостенные сосуды и единичные микрокисты. Хорошо сформированные железы присутствуют примерно в 1/3 опухолей желточного мешка . Миксоматозная часть характеризуется наличием элителиоидных и веретеновидных опухолевых клеток, рассеянных в богатой мукополисахаридами строме.

Также имеются многочисленные сосуды. G. Telium описал эту часть как «ангиобластическую мезенхиму». Саркоматоидная часть опухоли желточного мешка состоит из пролиферирующих веретеновидных клеток, иногда напоминающих эмбриональную рабдомиосаркому, однако экспрессирующих цитокератины.

Гепатоидные участки наблюдаются примерно в 20% опухолей желточного мешка. Они состоят из мелких полигональных эозинофильных клеток, формирующих поля, гнезда и трабекулы. Клетки содержат круглые пузырьковидные ядра с заметными ядрышками. Как правило, отдельные части опухоли желточного мешка трудно дифференцировать, так как они смешиваются и переходят одна в другую.

Опухоль желточного мешка необходимо дифференцировать с семиномой, эмбриональным раком, ювенильным вариантом гранулезоклеточной опухоли. Прогноз опухоли нередко определяется возрастом, у детей он благоприятный и 5-летняя выживаемость превышает 90%; уровень AFP также связан с прогнозом.

Хориокарцинома и другие трофобластичексие опухоли. Choriocarcinoma and other throfoblastic tumors

Хориокарцинома как компонент смешанных герминогенных опухолей составляет 15%, как изолированная опухоль встречается крайне редко и составляет не более 0,3% на 6000 зарегистрированных случаев. Большинство пациентов с хориокарциномой имеют метастазы на момент установления диагноза.

Типично гематогенное метастазирование с поражением легких, головного мозга, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , хотя могут выявляться метастазы и в забрюшинных лимфоузлах. Описаны единичные случаи метастазов в коже и поджелудочной железе. У больных отмечается резкое повышение уровня hCG в сыворотке.

При макроскопическом исследовании ткань яичка может выглядеть нормально. но обращают на себя внимание участки кровоизлияния и некроза на поверхности разреза. Классическая хориокарцинома состоит из беспорядочно расположенных одноядерных трофобластических клеток со светлой цитоплазмой и многоядерных клеток синцитиотрофобласта с кляксообразными ядрами и плотной эозинофильной цитоплазмой.

В клетках синцитиотрофобласта могут быть лакуны, заполненные эритроцитами. В центре опухоли и в окружающей ткани нередко выявляются участки кровоизлияния. Диагностические клетки обнаруживаются преимущественно по периферии опухоли.

В высокодифференцированных хориокарциномах клетки синцитиотрофобласта окружают или накрывают клетки трофобласта, что придает им сходство с ворсиной хориона. В некоторых случаях в клетках синцитиотрофобласта скудная цитоплазма и дистрофические изменения. Иногда в опухоли отсутствует бифазный компонент смешанного синцитиотрофобласта, вместо него обнаруживаются только атипичные клетки трофобласта, такие опухоли называют монофазной хориокарциномой.

В яичке могут быть и другие трофобластические опухоли помимо хориокарциномы. Одна из них - трофобластическая плацентарная опухоль, напоминающая одноименную опухоль матки. Новообразование состоит из клеток переходного трофобласта, которые окрашиваются плацентарным лактогеном человека. Некоторые трофобластические опухоли содержат клетки, напоминающие цитотрофобласт и выстилающие кисты с геморрагическим содержимым.

Для выявления пролиферации трофобласта можно использовать антитела к hCG. Экспрессия hCG более выражена в клетках синцитиотрофобласта и в одноядерных клетках трофобласта, которые служат переходным вариантом к синцитию. Клетки цитотрофобласта обычно не содержат hCG или экспрессируют его слабо.

В клетках синцитиотрофобласта и трофобласта можно обнаружить экспрессию специфичных для беременности белков плацентарного лактогена человека и в1-гликопротеида. Данные белки не синтезируются клетками цитотрофобласта. Синцитиотрофобласт содержит ингибин-а. В 50% хориокарцином выявляют PLAP, в 25% клетки синцитиотрофобласта и цитотрофобласта экспрессируют раково эмбриональный антиген (СЕА) .

Цитотрофобласт и синцитиотрофобласт экспресси руют цитокератины, в т. ч. цитокератины (СК7, СК8, СК18 и CR19) . Экспрессия эпителиального мембранного антигена (ЕМА) отмечается приблизительно в половине хориокарцином. чаще в клетках синцитиотрофобласта. в то время как большинство других опухолей яичка (за исключением тератоидных) ЕМА не экспрессируют.

Фрагменты трофобласта могут встречаться о других герминогенных опухолях яичка; они определяются в виде гнезд или отдельных клеток, утрачивается двухкомпонентная структура хориокарциномы. Например, клетки синцитиотрофобласта, нередко обнаруживаемые в семиномах, диффузно распределены в опухоли, одноядерные клетки трофобласта отсутствуют.

От хориокарциномы эти опухоли отличаются отсутствием некрозов, отрицательной реакцией с hCG и положительной с ОСТ 3/4. В редких случаях эмбриональный рак трансформируется в хориокарциному. При наличии кровоизлияний и отсутствии экспрессии hCG и ОСТ-3/4 многоядерными клетками целесообразно поставить диагноз хориокарциномы. Монофазные хориокарциномы необходимо дифференцировать с семиномой и солидным ростом опухолей желточного мешка.

Андреева Ю.Ю., Франк Г.А.

• Крестцово-копчиковая область - 42
• Средостение - 7
• Забрюшинное пространство - 4
• Яичко - 9
• Яичник - 24
• Область шишковидной железы - 6
• Другие области - 6

В данном статье рассмотрены только экстракраниальные герминогенные опухоли.

Гистогенез герминогенных опухолей

Герминогенные опухоли развиваются из плюрипотентных герминогенных клеток. Они возникают в энтодерме желточного мешка и в норме мигрируют оттуда вдоль задней кишки в направлении урогенитального гребешка на задней брюшной стенке, где становятся частью развивающихся гонад. В зависимости от места остановки на пути миграции эмбриональные половые клетки могут давать начало опухолевому росту в той или иной области по средней линии тела. Поэтому герминогенные опухоли встречают в различных участках организма, они могут иметь гонадные и экстрагонадные локализации.

Вследствие того что в процессе эмбриогенеза зародышевые клетки в каудальной части урогенитального гребня персистируют более длительно по сравнению с головной, тератомы и тератобластомы чаше встречают в области малого таза, крестцово-копчиковой области, забрюшинном пространстве, чем в средостении, в области шеи и интракраниальной области.

Герминогенные опухоли происходят из плюрилотентной герминогенной клетки, поэтому могут состоять из производных всех трёх зародышевых листков. Вследствие этого они могут содержать ткани, не типичные для анатомической зоны, в которой возникает новообразование.

Вид развившейся опухоли зависит от пути миграции и степени зрелости эктопированных клеток.

Гистологическая классификация

Гистологически герминогенные опухоли разделяют на герминомы и негерминативноклеточные опухоли. К последним относят тератомы, новообразования желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарциному, смешанные герминогенные опухоли.

• Герминомы - герминогенные опухоли, возникающие в экстрагонадных областях (шишковидная область, переднее средостение, забрюшинное пространство). Новообразование, гистологически идентичные герминоме, но развивающиеся в яичке, носят название семином, в яичниках - дисгермином.

Герминогенные опухоли разделяют на секретирующие (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин) и несекретирующие.

• Тератомы - эмбриональные опухоли, содержащие ткани всех трёх зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы. Они возникают в крестцово-копчиковой области, средостении, яичниках и разделяются на зрелые тератомы (доброкачественный вариант), незрелые тератомы (промежуточный вариант) и злокачественные опухоли - тератобластомы. По структуре тератомы разделяют на кистозные и солидные.
• Новообразования желточного мешка (энтодермального синуса) - внегонадные герминогенные опухоли, возникающие у детей младшего возраста в крестцово-копчиковой области, у более старших - в яичниках. Для локализации в яичках характерны два возрастных лика - у младших детей и у подростков. Возможно наличие фокусов опухоли желточного мешка в тератобластомах. Опухоли желточного мешка относят к высокозлокачественным.
• Эмбриональный рак (эмбриональную карциному) можно встретить как в чистом виде, так и как компонент тератобластомы. Локализуется в яичках и яичниках. Возникает чаще в подростковом возрасте.

Как проявляются герминогенные опухоли?

Герминогенные опухоли проявляются по-разному. Их симптомы зависят от локализации новообразования.

• Крестцово-поясничная область - Деформация и увеличение данной области за счёт новообразования.
• Средостение - Дыхательные расстройства при достижении опухолью больших размеров.
• Забрюшинное пространство - Симптомы, характерные для данной локализации.
• Яичко - Увеличение яичка за счёт плотного бугристого образования.
• Яичник - Пальпируемая опухоль брюшной полости и малого таза, при перекруте ножки опухоли - боли в животе.
• Область шишковидной железы - Очаговая и общемозговая симптоматика.

Крестцово-копчиковые тератомы выявляют, как правило, при рождении и диагностируют без особого труда. Манифестация герминогенных опухолей яичек имеет два пика заболеваемости: до 4 лет (большая часть случаев) и в период старше 14-15 лет. При этом биология в младшем детском и подростковом возрасте различна: в младшей возрастной группе встречают новообразования желточного мешка и зрелые тератомы, в то в время как у подростков - тератобластому и семиномные. В отличие от хорошо визуализируемой локализации в яичке другие экстракраниальные герминогенные опухоли (медиастинальные, брюшной полости, малого таза) у детей проявляются, как правило, на III-IV стадии процесса. Манифестация дисгерминомы яичников происходит в препубертатный и пубертатный периоды (8-12 лет). Герминогенные опухоли средостения выявляют в ранний период детства и у подростков. При этом в возрасте от 6 мес до 4 лет они представлены тератобластомами, опухолями желточного мешка, эмбриональным раком. В подростковом возрасте среди герминогенных опухолей средостения преобладает герминомный тип.

Симптомы метастатического поражения зависят от локализации и степени развития метастатического процесса и не имеют специфических признаков по сравнению с другими злокачественными новообразованиями. Опухолевый симптомокомплекс может развиться при тератобластоме в случае массивных распадающихся новообразований.

Классификация (клиническое стадирование)

Исследовательская группа POG/CCSG использует отдельные системы послеоперационного стадирования для новообразований яичек, яичников и внегонадных новообразований герминогенной природы.

I. Герминогенные опухоли яичка.

• I стадия - новообразование ограничено яичком, удалена полностью в результате высокой паховой или чрезмошоночной орхофуникулэктомии. Отсутствуют клинические, рентгенологические и гистологические признаки распространения новообразования за пределы органа. Содержание опухолевых маркёров, исследованных с учётом времени полужизни (альфа-фетопротеин - 5 сут, бета-ХГЧ - 16 ч), не повышено. У пациентов с нормальными или неизвестными инициальными значениями онкомаркеров забрюшинные лимфатические узлы не поражены.
• II стадия - выполнена трансскротальная орхэктомия. Микроскопически определяют наличие новообразования в мошонке или высоко в семенном канатике (менее 5 см от его проксимального конца). Забрюшинные лимфатические узлы поражены опухолью (размеры менее 2 см) и/или повышенные значения содержания онкомаркеров (с учётом времени полужизни).
• III стадия - поражение новообразованием забрюшинных лимфатических узлов (размеры более 2 см), но отсутствует поражение опухолью органов брюшной полости и распространение опухоли за пределы брюшной полости.

II. Герминогенные опухоли яичников.

• I стадия - опухоль ограничена яичником (яичниками), лаважные воды с брюшины не содержат злокачественных клеток. Отсутствуют клинические, рентгенологические или гистологические признаки распространения новообразования за пределы яичников (наличие глиоматоза брюшины не считают основанием для изменения I стадии на более высокую). Содержание маркёров опухоли не повышено с учётом времени их полужизни.
• II стадия - микроскопически определяют опухолевое поражение лимфатических узлов (размеры менее 2 см), лаважные воды с брюшины не содержат злокачественных клеток (наличие глиоматоза брюшины не считают основанием для изменения II стадии на более высокую). Содержание маркёров новообразования не повышено с учётом времени их полужизни.
• III стадия - лимфатические узлы поражены опухолью (размеры более 2 см). После операции осталась массивная опухоль или проведена только биопсия. Опухолевое поражение смежных органов (например, сальник, кишечник, мочевой пузырь), лаважные воды с брюшины содержат злокачественные клетки. Содержание маркёров новообразования может быть нормальным или повышенным.
• IV стадия - отдалённые метастазы, включая печень.

III. Внегонадные герминогенные опухоли.

• I стадия - полное удаление новообразования при любой её локализации, при локализации в крестцово-копчиковой области проведено удаление копчика, гистологически резекция в пределах здоровых тканей. Содержание маркёров опухоли нормальное или повышено (но снижается с учётом времени их полужизни). Регионарные лимфатические узлы не поражены.
• II стадия - микроскопически определяют злокачественные клетки по линии резекции, лимфатические узлы не поражены, содержание маркёров опухоли нормальное или повышено.
• III стадия - после операции осталось массивное новообразование или проведена только биопсия. Забрюшинные лимфатические узлы могут быть поражены или не поражены опухолью. Содержание маркёров опухоли нормальное или повышено.
• IV стадия - отдалённые метастазы, включая печень.

Как распознаются герминогенные опухоли?

Диагностика первичного очага при герминогенных опухолях включает УЗИ, рентгенографию. РКТ и/или МРТ. ультразвуковое допплеровское ангиосканирование. Диагностика возможных метастазов включает рентгенографию органов грудной клетки. УЗИ брюшной полости и регионарных зон, исследование миелограммы. Для исключения новообразования нейрогенной природы при локализациях новообразования в средостении, забрюшинном пространстве, пресакральной области следует исследовать экскрецию катехоламинов и их метаболитов.

Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области требуют выявления (в случае его наличия) пресакрального компонента новообразования. Для этого необходимы ректальный осмотр и внимательная оценка данных УЗИ и РКТ или МРТ.

Герминогенные опухоли отличаются тем, что есть возможность до получения гистологического заключения оценить степень злокачественности при помощи реакции Абелева-Татарином - исследования концентрации в сыворотке крови белка альфа-фетопротеина. Этот белок в норме синтезируют клетки желточного мешка, печени и (в небольшом количестве) желудочно-кишечный тракт плода. Биологическая роль альфа-фетопротеина состоит в том, что, проникая через плаценту в кровь беременной, он тормозит иммунологическую реакцию отторжения плода материнским организмом. Белок альфа-фетопротеин начинает синтезироваться в ранние сроки внутриутробного развития. Максимальным его содержание становится на сроке беременности 12-14 над, опускаясь до уровня взрослого к возрасту 6-12 мес постнатальной жизни. Злокачественные герминогенные опухоли способны синтезировать а-фетопротеин, поэтому исследование реакции Абелева-Татаринова позволяет оценить степень злокачественности новообразования. В возрасте ребёнка до 3 лет при тяжёлом состоянии, делающей нежелательным любое хирургическое вмешательство, даже в объёме биопсии, высокий титр альфа-фетопротеина может служить основанием к началу противоопухолевого лечения без морфологической верификации диагноза. При определении динамики содержания альфа-фетопротенна в сыворотке крови следует учитывать время полужизни этого белка и зависимость этого показателя от возраста.

В диагностике тератобластомы и других герминогенных опухолей важную роль играют также другие онкомаркеры - раковый эмбриональный антиген (РЭА). Бета -хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) и плацентарная щелочная фосфатаэа. Повышение последнего показателя связано с наличием в ткани новообразования синцитиотрофобластов. Время полужизни бета-ХГЧ составляет 16 ч (у детей до года - 24-36 ч).

В меньшей части случаев возможно течение тератобластомы без повышения содержания альфа-фетопротеина и других онкомаркеров. С другой стороны, повышение содержания альфа-фетопротеина не обязательно свидетельствует о наличии опухоли герминогенной природы. Этот показатель повышается также и при злокачественных новообразованиях печени.

Обязательные и дополнительные исследования у больных с подозрением на герминогенные опухоли

Обязательные диагностические исследования

• Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
• Клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен)
• Коагулограмма
• УЗИ области поражения
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• РКТ (МРТ) области поражении
• Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
• Исследование онкомаркеров
• Исследование экскреции катехоламинов
• Костномозговая пункция из двух точек
• ЭхоКГ
• Аудиограмма
• У детей старше 3 лет и при нормальных и сомнительных значениях альфа-фетопротеина или бета-ХГЧ
• Завершающий этап - биопсия новообразования (или полное удаление) для верификации цитологичесхого диагноза. Целесообразно сделать отпечатки с биоптата для цитологического исследования

Дополнительные диагностические исследования

• При подозрении на метастазы в легкие - РКТ органов грудной полости
• При подозрении на метастазы а головной мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга
• Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование области поражения

Как лечатся герминогенные опухоли?

Лечение доброкачественных герминогенных опухолей - хирургическое, злокачественных - комбинированное и комплексное. Применяют лучевую терапию и курсовую химиотерапию с использованием препаратов платины, ифосфамида, этопозида. При дисгерминомах назначение химиолучевой терапии производят инициально при нерезектабельных новообразованиях и после операции - при II-IV послеоперационных стадиях. При других гистологических вариантах злокачественных герминогенных опухолей (например, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, эмбриональный рак) лечение при всех стадиях заключается в хирургической операции и послеоперационной химиотерапии.

При выявлении резектабельного новообразования первым этапом лечения выполняют радикальную операцию. В случае нерезектабельности первичной опухоли следует ограничиться биопсией. Радикальную операцию выполняют после неоадъювантной химиотерапии и приобретения на её фоне опухолью признаков резектабельности. В случаях выявления новообразования у детей до 3 лет и нежелательности операции даже в объёме биопсии в связи с тяжестью состояния пациента высокий титр альфа-фетопротеина или В-ХГЧ служит основанием к отказу от диагностической операции и началу химиотерапии без морфологического подтверждения диагноза.

Врождённую тератоидную опухоль крестцово-копчиковой области следует удалять как можно раньше. Необходимо иметь в виду, что это новообразование может иметь два компонента: крестцово-копчиковый, удаляемый из промежностного доступа, и пресакральный, удаляемый из лапаротомного доступа. Таким образом, в подобных случаях необходима операция из комбинированного брюшно-промежностного доступа. Невыявленный и неудалённый пресакральный компонент становится источником рецидивного роста, при этом в случае изначально доброкачественного варианта новообразования возможна его малигнизация с развитием рецидива злокачественного характера. Перед началом операции во избежание ранения прямой кишки для контроля её положения в неё вводят трубку. Необходимо обязательно производить резекцию копчика, а при распространённых поражениях - крестца. Во время операции следует учитывать вариант опухоли (кистозный, солидный). В первом случае нужно избегать вскрытия кистозных полостей.

При получении после удаления крестцово-копчиковой опухоли морфологических данных о доброкачественном характере процесса опухоль расценивают как зрелую тератому, на этом лечение заканчивают. Картина злокачественности в гистологических препаратах становится основанием к диагнозу тератобластомы. что требует проведения химиолучевого лечения. При незрелых тератомах после операции пациентов оставляют под наблюдением, химиотерапию проводят только при диагностике рецидива новообразования.

Овариальные герминогенные опухоли, как и другие новообразования забрюшинного пространства, удаляют из лапаротомного доступа. Проводят сальпингоовариэктомию с опухолью. При одностороннем поражении яичника наряду с его удалением следует выполнять биопсию противоположного яичника. Также при удалении опухоли яичника необходимо производить резекцию большого сальника (последний вследствие механизма контактного метастазирования может быть поражён метастазами) и выполнять биопсию забрюшинных лимфатических узлов. Наличие асцитической жидкости - показание к её цитологическому исследованию. Двустороннее опухолевое поражение - показание к удалению обоих яичников.

Особенность овариальных тератом - возможность обсеменения брюшины опухолевыми клетками (так называемый глиоматоз брюшины). Глиоматоз брюшины возможен в виде микроскопического или макроскопического поражения. В случаях выявления глиоматоза брюшины целесообразно назначение послеоперационной химиотерапии.

Герминогенные опухоли средостения

При локализации новообразования в средостении выполняют торакотомию. В части случаев, при вариантах локализации, возможна стернотомия.

Герминогенные опухоли яичка

При опухолевом поражении яичка выполняют орхофуникулэктомию из пахового доступа с высокой перевязкой семенного канатика. Удаление или биопсию забрюшинных лимфатических узлов проводят (из лапаротомного доступа), как операцию second-look, после проведения программной химиотерапии по показаниям.

Если имевшиеся перед началом лечения лёгочные метастазы сохраняются на рентгенограммах и компьютерных томограммах и признаны резектабельными. необходимо их хирургическое удаление.

Какой прогноз имеют герминогенные опухоли?

Злокачественные экстракраниальные герминогенные опухоли до применения эффективной химиотерапии имели крайне неблагоприятный прогноз. При применении химиотерапии достигнута 5-летняя выживаемость 60-90%. Прогноз зависит от гистологического варианта, возраста, локализации и распространённости новообразования, а также от инициального уровня онкомаркеров. При тератомах крестцово-копчиковой области прогноз лучше у пациентов до 2 мес. При тератомах средостения прогноз лучше у пациентов до 15 лет. Благоприятные гистологические герминогенные опухоли (терминомы, тератомы без фокусов опухолевой ткани неблагоприятных гистологических вариантов) по сравнению с неблагоприятными (эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома) имеют лучший прогноз. Прогноз хуже при более высоком уровне онкомаркеров перед началом лечения по сравнению с пациентами с меньшим уровнем.

Негерминогенные опухоли половых желёз

Негерминогенные опухоли половых желёз в детском возрасте редки, тем не менее их встречают у детей. При этом виде патологии необходима дифференциальная диагностика с такими новообразованиями, как герминогенные опухоли, а также соответствующее лечение.

Сертолиома (сустеноцитома, андробластома) обычно доброкачественна. Выявляют в любом возрасте, но чаще у мальчиков грудного возраста. Клинически сертолиома проявляется опухолевым образованием яичка. Новообразование состоит из сустеноцитов, образующих тубулярные структуры.

Лейдигома (интерстициально-клеточная опухоль) происходит из гландулоцитов. как правило, доброкачественная. Возникает у мальчиков в возрасте от 4 до 9 лет. В результате гиперсекреции тестостерона и некоторых других гормонов у заболевших мальчиков начинается преждевременное половое развитие. Гистологически новообразование неотличимо от эктопированной ткани коры надпочечника. В обоих случаях выполняют паховую орхофуникулэктомию (как вариант - орхэктомию из мошоночного доступа).

Доброкачественная киста яичника составляет 50% всех овариальных опухолей. Кисты могут быть выявлены при случайном УЗИ. а также при лапаротомии. выполненной по поводу «острого живота» при торсии или перекруте кисты. Таким пациенткам обязательно исследование онкомаркеров до и после операции.

Другие овариальные опухоли крайне редки. Гранулёзоклеточные опухоли (текомы) - доброкачественные новообразования, имеющие стромальное происхождение. Опухоль проявляется преждевременным половым развитием. Цистаденокарцинома отличима от других опухолей только гистологически. В единичных случаях описана первичная манифестация неходжкинской злокачественной лимфомы яичника.

Гонадобластомы выявляют у больных с гонадным дисгенезом (истинным гермафродитизмом). Женский фенотип с признаками вирилизации имеют 80% пациентов. У остальных 25% пациентов фенотип мужской с признаками крипторхизма, гипоспадии и/или наличием внутренних женских половых органов (матка, маточные трубы или их рудименты). При гистологическом исследовании выявляют сочетание зародышевых клеток и элементов незрелой гранулезы, клеток Сертоли или Лейдига. Эти новообразования необходимо удалять хирургически вместе со stroke-гонадами в связи с высоким риском малигнизации последних. Для установления истинного пола пациента проводят цитогенетическое исследование кариотипа.

Важно знать!

Герминогенноклеточные опухоли происходят из плюрипотент-ных зародышевых клеток. Нарушение дифференцировки этих клеток приводит к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хориокарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональный путь дифференцировки).

Опухоль желточного мешка (син. опухоль эндодермального синуса) обычно встречается у 20-30-летних женщин, хотя может поражать и детей в первой декаде жизни. Макроскопически опухоль представляет собой крупное новообразование со средним диаметром узла 15 см и гладкой наружной поверхностью. На разрезе ткань имеет солидно-кистоэное строение, определяются ее рыхлая консистенция, серовато-желтый цвет, многочисленные зоны некроза и кровоизлияний. Иногда поверхность разреза может иметь вид пчелиных сот. Опухоль почти всегда односторонняя, хотя в небольшом числе случаев в противоположном яичнике определяются очаги зрелой тератомы. Опухоль желточного мешка широко метастазирует.

Под микроскопом опухоль отличается чрезвычайно пестрым строением, отражающим разные стадии развития экстраэмбриональных структур и начало формирования мезодермы (элементов желудочно-кишечного тракта и печени). Ее паренхима состоит из множества эпителиальных комплексов, большая часть которых обладают ретикулярным строением с сетевидными полостями, между которыми лежат солидные пласты. Основная масса опухолевых клеток имеет светлую цитоплазму, гиперхромные ядра и крупные ядрышки. Они дают положительную реакцию на альфа-фетопротеин и альфа-1-антитрипсин. В цитоплазме и вне клеток определяются эозинофильные капли, а также ШИК (РА5) - положительные гиалиноподобные шары. В просвет кист вдаются единичные сосочки, в стромальных стержнях которых видны крупные сосуды. Сосочки покрыты клетками разной формы и величины: цилиндрическими, кубическими, уплощенными, а также клетками в виде "обивочных гвоздей". Строма опухоли может быть миксоматозной, напоминая эмбриональную мезенхиму.

Другая разновидность микроскопических структур в опухоли желточного мешка - это так называемые поливезикулярно-желточные структуры. Они представлены множеством везикулярных структур, лежащих в рыхлой мезенхиме. Каждый пузырек может быть перехвачен асимметричной перетяжкой, разделяющей его на две части. Крупная его часть обычно выстлана уплощенными клетками, меньшая - высоким эпителием.

Эмбриональный рак

В яичнике эта форма герминогенных опухолей встречается очень редко. Поражаются лица в возрасте 4-38 лет. Макроскопически представляет собой узлы с гладкой поверхностью, до 20 см в диаметре, мягкие на ощупь. На разрезе обнаруживается ткань солидной консистенции с кистами, заполненными слизью, а также очагами некроза и кровоизлияний. Опухоль имеет обычно одностороннюю локализацию. Под микроскопом в железистых, тубулярных, папиллярных и солидных структурах опухолевой паренхимы определяются крупные клетки с амфофильной цитоплазмой и хорошо выраженными клеточными границами, формирующие солидные гнезда или выстилающие железы и сосочки. Ядра клеток везикулярные, округлые, с толстой мембраной и крупными ядрышками. Попадаются гиалиновые шары и единичные клетки синцитиотрофобласта. Характерна положительная реакция на цитокератины, плацентарную щелочную фосфатазу, иногда альфа-фетопротеин.