Фраксипарин: инструкция по применению и отзывы

Фраксипарин – антикоагулянт прямого действия.

Форма выпуска и состав

Фраксипарин выпускается в виде раствора для подкожного (п/к) введения: прозрачная или слабо опалесцирующая жидкость, бесцветная или светло-желтого цвета (в дозе 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл или 1 мл в стеклянных одноразовых шприцах, по 2 шприца в блистере, в картонной пачке 1 или 5 блистеров).

В 1 мл раствора содержатся:

• действующее вещество: кальция надропарин – 9500 ME (международная единица) анти-Ха;
• вспомогательные компоненты: раствор гидроксида кальция (или разбавленная кислота хлористоводородная), вода для инъекций.

В 1 шприце содержание кальция надропарина зависит от его объема и соответствует следующему количеству:

• объем 0,3 мл – 2850 ME анти-Ха;
• объем 0,4 мл – 3800 ME анти-Ха;
• объем 0,6 мл – 5700 ME анти-Ха;
• объем 0,8 мл – 7600 ME анти-Ха;
• объем 1 мл – 9500 ME анти-Ха.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Фраксипарин является антикоагулянтом прямого действия. Его действующее вещество – надропарин кальция. Это низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина путем деполимеризации. Он представляет собой гликозоаминогликан, его средняя молекулярная масса составляет 4300 дальтон.

Высокая способность надропарина кальция связываться с белком плазмы крови антитромбином III (АТ III) вызывает ускоренное ингибирование фактора свертывания крови (Ха), обуславливая проявление его высокого антитромботического потенциала.

Кроме этого, антитромботический эффект надропарина обусловлен такими механизмами, как активация ингибитора превращения тканевого фактора (TFPI), активация фибринолиза путем прямого высвобождения из эндотелиальных клеток активатора тканевого плазминогена, модификация реологических свойств крови. Изменение свойств крови заключается в снижении ее вязкости, увеличении проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов.

Для надропарина кальция характерна более высокая анти-Ха факторная активность, если сравнивать ее с анти-IIa факторной или антитромботической активностью. Она обладает как немедленным, так и продленным антитромботическим эффектом.

Надропарин оказывает маловыраженное влияние на первичный гемостаз.

Профилактические дозы Фраксипарина не вызывают выраженного понижения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При курсовой терапии значение АЧТВ может увеличиваться в 1,4 раза по сравнению со стандартным показателем в период максимальной активности препарата. Это является отражением остаточного антитромботического действия надропарина кальция.

Фармакокинетика

Определение фармакокинетических свойств производится на основе изменения анти-Ха-факторной активности плазмы.

После п/к введения всасывается до 88% надропарина, максимальная анти-Ха активность (C max) достигается через 3–5 часов. При в/в введении C max наступает меньше чем через 1/6 часа.

В печени метаболизируется в большей степени путем деполимеризации и десульфатирования.

T 1/2 (период полувыведения) при в/в введении – примерно 2 часа, при п/к – около 3,5 часов. При этом анти-Ха активность после п/к введения в дозе 1900 ME анти-Ха сохраняется не менее 18 часов.

У пожилых пациентов коррекция дозы производится в соответствии с возрастным физиологическим ухудшением функции почек.

При назначении Фраксипарина для лечения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q или тромбоэмболии у пациентов с легкой или средней степенью тяжести почечной недостаточности с клиренсом креатинина (КК) от 30 мл/мин до 60 мл/мин дозу препарата рекомендуется снизить на 25%. Больным с тяжелой степенью почечной недостаточности назначение противопоказано.

Для профилактики тромбоэмболии у больных с легкой или средней степенью почечной недостаточности снижение дозы надропарина не требуется, с почечной недостаточностью тяжелой степени – дозу необходимо уменьшить на 25%.

Введение высоких доз низкомолекулярного гепарина в артериальную линию петли диализа предотвращает свертывание крови в петле диализа. В случае передозировки поступление Фраксипарина в системное кровообращение может вызывать повышение анти-Ха факторной активности, связанное с конечной фазой почечной недостаточности.

Показания к применению

• тромбоэмболии;
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда без зубца Q;
• профилактика тромбоэмболических осложнений при проведении хирургических операций и ортопедических вмешательств;
• профилактика тромбообразования в условиях отделения интенсивной терапии у больных с острой дыхательной и/или сердечной недостаточностью;
• профилактика свертывания крови при проведении сеанса гемодиализа.

Противопоказания

• тромбоцитопения на фоне применения надропарина в анамнезе;
• внутричерепное кровоизлияние;
• признаки кровотечения, повышенный риск кровотечения при нарушении гемостаза (кроме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, не обусловленного гепарином);
• острая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки и другие органические поражения склонных к кровоточивости органов;
• острый септический эндокардит;
• оперативные вмешательства или травмы на глазах, спинном или головном мозге;
• грудное вскармливание;
• возраст до 18 лет;
• гиперчувствительность к компонентам Фраксипарина.

Кроме этого, применение раствора противопоказано для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q у пациентов с тяжелой степенью почечной недостаточности (КК меньше 30 мл/мин).

Согласно инструкции, Фраксипарин следует применять с осторожностью при указании в анамнезе на пептические язвы или другие заболевания с повышенным риском кровотечения, печеночной и/или почечной недостаточности, тяжелой форме артериальной гипертензии, нарушениях кровообращения в сетчатке и сосудистой оболочке глаза, сочетании с усиливающими риск кровотечения средствами, применении препарата в период после операции на головном и спинном мозге или на глазах, весе тела больного меньше 40 кг, в ситуациях, когда лечение необходимо продолжить в течение более 10 дней, в случае нарушения рекомендаций по применению, особенно если они связаны с продолжительностью и несоответствием дозы весу тела пациента.

Инструкция по применению Фраксипарина: способ и дозировка

Раствор вводят п/к в ткань живота (переднебоковая или заднебоковая область поверхности) с правой и левой стороны поочередно. Процедуру желательно производить в горизонтальном положении пациента. Допускается введение Фраксипарина в бедро.

Не следует удалять пузырьки воздуха из шприца перед инъекцией, чтобы не допускать потери препарата.

Для введения Фраксипарина необходимо большим и указательным пальцами сформировать складку кожи и удерживать ее в течение всего периода введения раствора. Игла вводится перпендикулярно (не под углом) к поверхности. После инъекции нельзя растирать место введения препарата.

• профилактика тромбоэмболии при проведении хирургических вмешательств: Фраксипарин 0,3 мл (2850 ME анти-Ха) за 2–4 часа до операции, далее – 1 раз в день в течение всего периода повышенного риска тромбообразования. Продолжительность курса – не менее 7 дней;
• профилактика тромбоэмболии при ортопедических операциях: из расчета по 38 МЕ анти-Ха на 1 кг веса больного. Первую дозу вводят за 12 часов до операции, вторую – через 12 часов после нее. Далее инъекции производят 1 раз в день в течение всего периода повышенного риска тромбообразования и до перехода пациента на амбулаторное лечение. На четвертый день после операции дозу можно увеличить, но не более чем на 50%. Минимальный курс терапии – 10 дней;
• профилактика тромбообразования в условиях отделения интенсивной терапии у больных с инфекциями дыхательных путей, острой дыхательной и/или сердечной недостаточностью: в дозе 0,4 мл при весе тела больного до 70 кг, 0,6 мл – при весе более 70 кг. Фраксипарин назначают 1 раз в день. Продолжительность курса врач определяет индивидуально.

При лечении инфаркта миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардии первую дозу вводят внутривенно (в/в) болюсно, последующие дозы – п/к с интервалом 12 часов в течение 6 дней. Показано сочетание Фраксипарина с приемом 325 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Разовую дозу для в/в и п/к введения определяют из расчета по 86 МЕ анти-Ха на 1 кг веса больного.

• меньше 50 кг: 0,4 мл;
• 50–59 кг: 0,5 мл;
• 60–69 кг: 0,6 мл;
• 70–79 кг: 0,7 мл;
• 80–89 кг: 0,8 мл;
• 90–99 кг: 0,9 мл;
• 100 кг и выше: 1 мл.

При лечении тромбоэмболии рекомендованное дозирование составляет по 86 МЕ анти-Ха на 1 кг веса тела 2 раза в день. Продолжительность курса – 10 дней. При отсутствии противопоказаний прием пероральных антикоагулянтов необходимо назначать как можно раньше. Применение Фраксипарина продолжают до достижения целевого показателя протромбинового времени.

Доза препарата при лечении тромбоэмболии должна находиться в следующем соответствии с весом тела больного:

• меньше 50 кг: 0,4 мл;
• 50–59 кг: 0,5 мл;
• 60–69 кг: 0,6 мл;
• 70–79 кг: 0,7 мл;
• 80–89 кг: 0,8 мл;
• 90 кг и выше: 0,9 мл.

Дозу Фраксипарина с целью профилактики свертывания крови при гемодиализе в системе экстракорпорального кровообращения устанавливают индивидуально, учитывая технические условия диализа. Раствор вводится в артериальную линию петли диализа в начале сеанса однократно.

• меньше 50 кг: 0,3 мл;
• 50–69 кг: 0,4 мл;
• 70 кг и выше: 0,6 мл.

Для больных с высоким риском кровотечения следует использовать половину рекомендованной дозы, но достаточной для проведения сеанса диализа.

Если длительность сеанса больше 4 часов, возможно дополнительное введение незначительной дозы Фраксипарина. Процедура должна сопровождаться тщательным наблюдением за состоянием больного из-за возможного тромбообразования в системе для диализа или возникновения кровотечения.

С учетом наблюдаемых эффектов при первом сеансе диализа дозу препарата для следующих процедур можно корректировать.

При применении Фраксипарина с целью профилактики тромбообразования у больных с почечной недостаточностью снижение дозы не требуется при КК 30–60 мл/мин, при КК меньше 30 мл/мин – дозу следует снизить на 25%.

Для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q у пациентов с КК 30–60 мл/мин дозу уменьшают на 25%, пациентам с КК меньше 30 мл/мин Фраксипарин назначать нельзя.

Побочные действия

• со стороны свертывающей системы крови: очень часто – кровотечения различных локализаций (чаще при наличии других факторов риска);
• со стороны системы кроветворения: редко – тромбоцитопения; очень редко – преходящая эозинофилия;
• со стороны иммунной системы: очень редко – реакции повышенной чувствительности в виде высыпаний на коже, отека Квинке;
• со стороны гепатобилиарной системы: часто – повышение активности печеночных трансаминаз (чаще носит транзиторный характер);
• местные реакции: очень часто – мелкие гематомы в месте введения; очень редко – некроз кожи в месте инъекции; в некоторых случаях – появление плотных узелков (не являющихся инкапсулированием гепарина), которые проходят через несколько дней;
• прочие: очень редко – приапизм, обратимая гиперкалиемия (чаще у пациентов из группы риска).

Передозировка

Симптомы: кровотечение, нарушение числа тромбоцитов и других параметров свертывающей системы крови.

Лечение: при незначительном кровотечении достаточно снизить следующую дозу Фраксипарина или отсрочить ее введение. Назначение специальной терапии требуется в тяжелых случаях. Выраженным нейтрализующим действием в отношении антикоагулянтного эффекта гепарина обладает протамин сульфат. При расчете дозы антидота следует учитывать, что для нейтрализации 950 ME анти-Ха надропарина необходимо 0,6 мл протамина сульфата. Возможно снижение дозы антидота, если прошел длительный период после передозировки.

Особые указания

Нельзя вводить препарат внутримышечно!

В период лечения Фраксипарином недопустимо его чередование с другими лекарственными средствами, относящимися к классу низкомолекулярного гепарина. Это связано с возможным нарушением предписанного режима дозирования из-за использования в них отличных от препарата единиц дозировки.

Градуированные шприцы позволяют точно подобрать индивидуальную дозу, учитывающую вес тела больного.

Признаками развития некроза в области введения раствора обычно являются пурпура, болезненное эритематозное или инфильтрированное пятно (включая общие симптомы). При их появлении следует прекратить применение Фраксипарина немедленно.

Гепарины повышают риск развития тромбоцитопении, поэтому лечение необходимо сопровождать тщательным мониторингом количества тромбоцитов. Следует соблюдать особую осторожность, а при появлении следующих состояний немедленно отменить лечение: тромбоцитопения, выраженное снижение (на 30–50% от исходного значения) количества тромбоцитов, отрицательная динамика со стороны тромбоза, по поводу которого ведется терапия, тромбоз, развившийся на фоне введения препарата, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В случае необходимости возможно назначение Фраксипарина больным с указанием в анамнезе на гепарин-индуцированную тромбоцитопению, возникавшую на фоне применения нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов. В этом случае показан ежедневный подсчет числа тромбоцитов. При возникновении тромбоцитопении следует немедленно прекратить применение препарата и рассмотреть вопрос о назначении антикоагулянтов других групп.

Назначение Фраксипарина следует производить только с учетом результатов оценки функции почек.

На фоне применения гепарина у больных с повышенным уровнем калия в крови или риском увеличения концентрации калия в крови возрастает вероятность гиперкалиемии. В связи с этим при длительном курсе терапии или лечении пациентов с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, метаболическим ацидозом или находящихся на сопутствующей терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и другими лекарственными препаратами, способствующими развитию гиперкалиемии, необходимо тщательно контролировать уровень содержания калия в крови.

Решение о возможности сочетания антикоагулянтов с нейроаксиальной блокадой принимается индивидуально на основании оценки соотношения пользы и риска данной комбинации.

При проведении спинальной и эпидуральной анестезии или люмбальной пункции требуется соблюдение интервала между введением препарата и введением или удалением спинальной или эпидуральной иглы или катетера. При применении Фраксипарина с целью профилактики тромбоэмболии он составляет не менее 12 часов, с целью лечения – 24 часа. При почечной недостаточности интервал может быть увеличен.

Применение при беременности и лактации

Не рекомендуется назначать Фраксипарин при беременности и в период лактации. Применение препарата во время беременности возможно только в случаях, когда ожидаемый эффект от терапии для матери превышает потенциальную угрозу для плода.

Применение в детском возрасте

Противопоказано назначать Фраксипарин для лечения детей в возрасте до 18 лет.

При нарушениях функции почек

Для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q назначение раствора кальция надропарина противопоказано у пациентов с тяжелой степенью почечной недостаточности (КК меньше 30 мл/мин). При КК 30–60 мл/мин дозу уменьшают на 25%.

При применении Фраксипарина с целью профилактики тромбообразования у больных с почечной недостаточностью снижение дозы не требуется при КК 30–60 мл/мин, при КК меньше 30 мл/мин – ее следует снизить на 25%.

Применение в пожилом возрасте

Специальная коррекция доз для пациентов пожилого возраста не требуется.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Фраксипарина:

• нефракционированные или низкомолекулярные гепарины, калийсберегающие диуретики, соли калия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, циклоспорин, такролимус, триметоприм, ингибиторы АПФ, НПВС: способствуют повышению риска развития гиперкалиемии;
• препараты, влияющие на гемостаз (непрямые антикоагулянты, декстран, фибринолитики, ацетилсалициловая кислота, НПВС): вызывают взаимное усиление действия;
• ацетилсалициловая кислота (в дозе 50–300 мг при кардиологических или неврологических показаниях), абциксимаб, клопидогрел, берапрост, илопрост, эптифибатид, тирофибан, тиклопидин: оказывают влияние на усиление риска развития кровотечения;
• непрямые антикоагулянты, декстраны, системные глюкокортикостероиды: следует применять, соблюдая осторожность. После назначения непрямых антикоагулянтов применение Фраксипарина следует продолжать до достижения требуемого показателя MHO (международное нормализованное отношение).

Аналоги

Аналогами Фраксипарина являются: Фраксипарин Форте, Атенатив, Фрагмин , Вессел Дуэ Ф , Клексан , Гепарин , Гепарин-Дарница, Гепарин-Биолек, Гепарин-Индар, Гепарин-Фармекс, Гепарин-Новофарм, Новопарин, Цибор, Эноксарин, Фленокс.

Сроки и условия хранения

Беречь от детей.

Хранить при температуре до 30 °C, не допускать замораживания.

Срок годности – 3 года.

**** SANOFI SANOFI-CHINOIN Аспен Нотр Дам де Бондевиль Глаксо Вэллком Продакшен ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалз С.А. Санофи Винтроп Индустрия

Страна происхождения

Франция

Группа товаров

Кровь и кровообращение

Антикоагулянт прямого действия - гепарин низкомолекулярный

Формы выпуска

• 0.4 мл - шприцы однодозовые (2) - блистеры (5) - пачки картонные 0.8 мл - шприцы однодозовые (2) - блистеры (1) - пачки картонные. 0.8 мл - шприцы однодозовые (2) - блистеры (5) - пачки картонные. 0.8 мл - шприцы однодозовые (2) - блистеры (1) - пачки картонные.0.8 мл - шприцы однодозовые (2) - блистеры (5) - пачки картонные. Раствор для подкожного введения 9500 МЕ анти Ха/мл в наполненных одноразовых шприцах по 0,3мл - 10шт в уп. шприцы однодозовые 0,6мл - 10 шт в уп.

Описание лекарственной формы

• Раствор для п/к введения прозрачный, слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета. Раствор для п/к введения прозрачный, слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета. Раствор для п/к введения прозрачный, слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета. Раствор прозрачный, слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета.

Фармакологическое действие

Надропарин кальций представляет собой низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина, является гликозоаминогликаном со средней молекулярной массой 4300 дальтон. Проявляет высокую способность к связыванию с белком плазмы крови антитромбином III (АТ III). Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора Xа, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина. Другие механизмы, обеспечивающие антитромботический эффект надропарина, включают активацию ингибитора превращения тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов). Надропарин кальций характеризуется более высокой анти-Xа факторной активностью по сравнению с анти-IIa факторной или антитромботической активностью и обладает как немедленной, так и продленной антитромботической активностью. По сравнению с нефракционированным гепарином надропарин обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и на агрегацию и маловыраженным влиянием на первичный гемостаз. В профилактических дозах надропарин не вызывает выраженного снижения АЧТВ. При курсовом лечении в период максимальной активности возможно увеличение АЧТВ до значения, в 1.4 раза превышающего стандартное. Такое пролонгирование отражает остаточный антитромботический эффект надропарина кальция.

Фармакокинетика

Фармакокинетические свойства определяются на основе изменения анти-Ха-факторной активности плазмы. Всасывание После п/к введения максимальная анти-Ха активность (Cmax) достигается через 3-5 ч, надропарин всасывается практически полностью (около 88%). При в/в введении максимальная анти-Ха активность достигается менее чем через 10 мин, T1/2 составляет около 2 ч. Метаболизм Метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования и деполимеризации. Выведение После п/к введения T1/2 составляет около 3.5 ч. Однако анти-Ха активность сохраняется в течение как минимум 18 ч после инъекции надропарина в дозе 1900 анти-Ха ME. Фармакокинетика в особых клинических случаях У пациентов пожилого возраста вследствие физиологического ухудшения функции почек элиминация надропарина замедляется. Возможная почечная недостаточность в этой группе пациентов требует оценки и соответствующей коррекции дозы. В клинических исследованиях по изучению фармакокинетики надропарина при в/в введении пациентам с почечной недостаточностью различной степени тяжести была установлена корреляция между клиренсом надропарина и клиренсом креатинина. При сравнении полученных значений с показателями у здоровых добровольцев было установлено, что AUC и T1/2 у пациентов с почечной недостаточностью легкой степени (КК 36-43 мл/мин) были повышены до 52% и 39% соответственно, а плазменный клиренс надропарина снижен до 63% от нормальных значений. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК 10-20 мл/мин) AUC и T1/2 были повышены до 95% и 112% соответственно, а плазменный клиренс надропарина снижен до 50% от нормальных значений. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК 3-6 мл/мин) и находящихся на гемодиализе, AUC и T1/2 были повышены до 62% и 65% соответственно, а плазменный клиренс надропарина снижен до 67% от нормальных значений. Результаты исследования показали, что небольшое накопление надропарина может наблюдаться у пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести (КК? 30 мл/мин и

Особые условия

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ: Очень часто – кровотечения различных локализаций, чаще у пациентов с другими факторами риска, образование маленькой подкожной гематомы в месте инъекции. Часто – повышение уровня печеночных трансаминаз, носящее обычно транзиторный характер. Редко – тромбоцитопения. ПОЛНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ПРЕПАРАТУ СОДЕРЖИТСЯ В ИНСТРУКЦИИ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ лекарственных средств, которые могут вызывать гиперкалиемию, при пр

Состав

• Активное вещество: надропарин кальций 2850 МЕ анти Ха Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота (до рН 5.0-7.5), вода д/и (до 0.3 мл). надропарин кальций 3800 МЕ анти-Ха Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота (до рН 5.0-7.5), вода д/и (до 0.4 мл). надропарин кальций 5700 МЕ анти-Ха Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота (до рН 5.0-7.5), вода д/и (до 0.6 мл). надропарин кальций 7600 МЕ анти-Ха Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота (до рН 5.0-7.5), вода д/и (до 0.8 мл).

Фраксипарин показания к применению

• Профилактика тромбоэмболических осложнений: при общехирургических и ортопедических вмешательствах; у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности) в условиях отделения интенсивной терапии. Лечение тромбоэмболий. Профилактика свертывания крови во время гемодиализа. Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Фраксипарин противопоказания

• - тромбоцитопения при применении надропарина в анамнезе; - признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза (за исключением ДВС-синдрома, не вызванного гепарином); - органические заболевания со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки); - травмы или оперативные вмешательства на головном и спинном мозге или на глазах; - внутричерепное кровоизлияние; - острый септический эндокардит; - почечная недостаточность тяжелой степени (КК

Фраксипарин дозировка

• 19000 МЕ антиХА/мл 9500 МЕ(антиХА)/мл 9500 МЕ(анти-ХА)/мл

Фраксипарин побочные действия

• Со стороны свертывающей системы крови: очень часто - кровотечения различных локализаций, чаще у пациентов с другими факторами риска. Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения; очень редко - эозинофилия, обратимая после отмены препарата. Со стороны пищеварительной системы: часто - повышение активности печеночных трансаминаз (обычно транзиторного характера). Аллергические реакции: очень редко - отек Квинке, кожные реакции. Местные реакции: очень часто - образование маленькой подкожной гематомы в месте инъекции; в некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков (не означающих инкапсулирование гепарина), которые исчезают через несколько дней; очень редко - некроз кожи, обычно в месте введения. Развитию некроза обычно предшествует пурпура или инфильтрированное или болезненное эритематозное пятно, которые могут сопровождаться или не сопровождаться общими симптомами (в таких случаях лечение Фраксипарином следует немедленно прекратить). Прочие: очень редко - приапизм, обратимая гиперкалиемия (связанная со способностью гепаринов подавлять секрецию альдостерона, особенно у пациентов из группы риска).

Лекарственное взаимодействие

Риск развития гиперкалиемии повышается при применении Фраксипарина у пациентов, получающих соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Фраксипарин может потенцировать действие препаратов, влияющих на гемостаз, таких как ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, антагонисты витамина К, фибринолитики и декстран. Ингибиторы агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгезирующего и жаропонижающего лекарственного средства, т.е. в дозе более 500 мг; НПВС): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в качестве антиагреганта (т.е. в дозе 50-300 мг) при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан повышают риск развития кровотечения.

Передозировка

основным признаком передозировки является кровотечение; необходимо следить за числом тромбоцитов и другими параметрами свертывающей системы крови.

Условия хранения

• хранить при комнатной температуре 15-25 градусов
• беречь от детей

Информация предоставлена

Препарат Фраксипарин - антикоагулянтное, антитромботическое лекарственное средство.
Надропарин кальция характеризуется более высокой анти-Ха факторной по сравнению с анти-IIа факторной или антитромботической активностью. Отношение между двумя активностями для надропарина находится в пределах 2,5-4.
В профилактических дозах надропарин не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ).
При курсовом лечении в период максимальной активности АЧТВ может быть удлинено до значения, в 1,4 раза превышающее стандартное. Такая пролонгация отражает остаточный антитромботический эффект надропарина кальция.
Фармакокинетика
Фармакокинетические свойства определяются на основе изменения анти-Ха факторной активности плазмы. После п/к введения почти 100% препарата быстро всасывается. Cmax в плазме достигается между 3 и 4 ч, если надропарин кальция применяют в режиме 2 инъекции в сутки. При применении надропарина кальция в режиме 1 инъекция в сутки Cmax достигается между 4 и 6 ч после введения. Метаболизм происходит в основном в печени (десульфатирование, деполимеризация). После п/к введения T1/2 анти-Ха факторной активности низкомолекулярных гепаринов выше, чем в случае нефракционированных гепаринов и составляет 3-4 ч.
Что касается анти-IIа факторной активности, при применении низкомолекулярных гепаринов она исчезает из плазмы быстрее, чем анти-Ха факторная активность.
Выведение происходит прежде всего почками, в исходной или малоизмененной форме.
Группы риска
У пожилых больных, поскольку функция почек физиологически снижена, элиминация замедляется. Это не влияет на дозы и режим введения препарата с профилактической целью до тех пор, пока функция почек этих больных остается в приемлемых пределах, т.е. нарушена незначительно.
До начала лечения НМГ следует систематически проводить оценку почечной функции пожилых больных в возрасте старше 75 лет, используя формулу Кокрофта.
Слабая до умеренной почечная недостаточность (Cl >30 мл/мин): в некоторых случаях может быть полезным контролировать уровень анти-Ха факторной активности в крови для исключения возможности передозировки при курсовом применении препарата.
Гемодиализ: низкомолекулярный гепарин вводится в артериальную линию петли диализа в достаточно высоких дозах, для того чтобы предотвратить свертывание крови в петле. В принципе, фармакокинетические параметры не изменяются, за исключением случая передозировки, когда прохождение препарата в системное кровообращение может вести к повышению анти-Ха факторной активности, связанному с конечной фазой почечной недостаточности.

Показания к применению:
Показаниями к применению препарата Фраксипарин являются:
- Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах, свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации, тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии).
- Лечение тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Способ применения:
П/к (за исключением применения в процессе гемодиализа).
Данная форма предназначена для взрослых.
Нельзя вводить в/м!
1 мл Фраксипарина эквивалентен приблизительно 9500 МЕ анти-Ха факторной активности надропарина.
Техника п/к введения
Предпочтительно вводить пациенту в положении лежа, в подкожную ткань переднебокового или заднебокового брюшного пояса, поочередно с правой и левой стороны.
Иглу следует вводить перпендикулярно, (а не под углом), в защемленную складку кожи, держать между большим и указательным пальцем до конца введения раствора. Градуированные шприцы предназначены для подбора дозы в зависимости от массы тела больного.
Профилактика тромбоэмболии в хирургии
Эти рекомендации относятся к хирургическим процедурам, проводимым под общим наркозом.
Частота применения. 1 инъекция в сутки.
Применяемая доза. Доза обусловлена индивидуальным уровнем риска, зависящем от массы тела больного и от типа операции.
Ситуации с умеренным тромбогенным риском. При хирургических операциях, представляющих умеренный тромбогенный риск, а также у больных без повышенного риска тромбоэмболии, эффективная профилактика тромбоэмболической болезни достигается введением дозы 2850 МЕ анти-Ха факторной активности в сутки (0,3 мл).
Начальная инъекция должна быть введена за 2 ч до хирургического вмешательства.
Ситуации с повышенным тромбогенным риском. Операции на бедре и колене: дозировка надропарина зависит от массы тела больного. Вводят 1 раз в сутки: 38 МЕ анти-Ха факторной активности/кг до операции, т.е. за 12 ч до процедуры, после операции, т.е. начиная с 12 ч после окончания процедуры, затем в сутки, до третьего дня после операции, включительно; 57 МЕ анти-Ха факторной активности/кг, начиная с четвертого дня после операции.


Прочие ситуации. В случаях, когда тромбоэмболический риск, связанный с типом операции (особенно при онкологических операциях) и/или с индивидуальными особенностями больного (особенно при тромбоэмболической болезни в анамнезе) кажется повышенным, достаточно бывает дозы 2850 МЕ анти-Ха факторной активности надропарина (0,3 мл).
Продолжительность лечения. Лечение НМГ, в комбинации с техникой традиционной эластичной компрессии нижних конечностей, должно продолжаться до полного восстановления двигательной функции больного.
В общей хирургии лечение НМГ должно продолжаться менее 10 дней, при отсутствии особого риска венозной тромбоэмболии, связанного с индивидуальными характеристиками больного (см. «Особые указания»).
Если риск тромбоэмболических осложнений присутствует по истечении рекомендованного срока лечения, необходимо продолжить профилактическое лечение, прежде всего с помощью пероральных антикоагулянтов.
Однако клиническая польза от длительного лечения низкомолекулярными гепаринами или антагонистами витамина К к настоящему времени не оценена.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе: интраваскулярно (в артериальный шунт петли диализа).
У больных, получающих повторные сеансы гемодиализа, профилактика коагуляции в экстракорпоральной петле очистки достигается путем введения начальной дозы 65 МЕ/кг в артериальную линию петли диализа в начале сеанса.
Эта доза, применяемая как однократная интраваскулярная болюсная инъекция, подходит только для сеансов диализа, продолжающихся не более 4 ч. Впоследствии доза может быть установлена в зависимости от индивидуальной реакции больного, которая изменяется в значительной степени.
Дозы, применяемые у больных, в зависимости от массы тела, следующие:

При необходимости, доза может быть изменена в соответствии с каждым индивидуальным случаем и с техническими условиями диализа. У больных с повышенным риском кровотечения сеансы диализа могут проводиться с использованием половинной дозы препарата.
Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Любое подозрение должно сразу же быть подтверждено результатами соответствующих анализов.
Частота применения. 2 инъекции в сутки с промежутком 12 ч.
Применяемая доза. Доза каждой инъекции составляет 85 МЕ анти-Ха факторной активности/кг.
Дозировка НМГ не изучалась в зависимости от массы тела больных массой тела свыше 100 кг или ниже 40 кг. У больных с массой тела более 100 кг, эффективность НМГ может быть снижена. С другой стороны у больных с массой тела менее 40 кг, риск кровотечений может повышаться. В таких случаях требуется специальный клинический контроль.
Для данного показания доза, применяемая в зависимости от массы тела больного, составляет 0,1 мл/10 кг массы тела каждые 12 ч, как показано в следующей таблице:

Продолжительность лечения. Лечение НМГ следует быстро заменить пероральными антикоагулянтами, за исключением тех случаев, когда последние противопоказаны. Продолжительность лечения НМГ не должна превосходить 10 дней, включая период перехода на антагонисты витамина К (АВК), за исключением тех случаев, когда возникают трудности стабилизации МНО (см. «Особые указания»). Таким образом, лечение пероральными антикоагулянтами должно быть начато как можно раньше.
Лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без изменения зубца Q
Частота применения. Надропарин кальция применяют в виде двух п/к инъекций в сутки (с промежутком в 12 ч), каждая в дозе 86 МЕ анти-Ха факторной активности, в комбинации с аспирином (рекомендованные дозы 75-325 мг внутрь, после вводной минимальной дозы 160 мг).
Применяемая доза. Начальную дозу следует вводить как в/в болюс в дозе 86 МЕ анти-Ха/кг, затем п/к в той же дозе.
Продолжительность лечения. Рекомендованная продолжительность лечения составляет 6 дней, до стабилизации состояния больного в дозах, скорректированных в соответствии с массой тела больного, как показано ниже:

Побочные действия:
Наиболее частый побочный эффект - образование подкожной гематомы в месте инъекции. В некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков, не означающих инкапсулирование гепарина, которые исчезают через несколько дней.
Большие дозы Фраксипарина могут провоцировать кровотечения различных локализаций и легкую тромбоцитопению (тип I), которая обычно исчезает в процессе дальнейшей терапии. Возможно временное умеренное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).
Некроз кожи и аллергические реакции возникают редко. Сообщалось о нескольких случаях анафилактических реакций и иммунной тромбоцитопении (тип II), сочетающейся с артериальным и/или венозным тромбозом или тромбоэмболией.

Противопоказания:
Повышенная чувствительность (в т.ч. тромбоцитопения) к Фраксипарину или другим НМГ и/или гепарину в анамнезе; признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением синдрома ДВС, не вызванного гепарином; органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки); травмы или оперативные вмешательства на ЦНС; септический эндокардит.

Беременность:
Опыты на животных не показали тератогенного эффекта надропарина кальция, тем не менее в I триместре беременности предпочтительно избегать назначения Фраксипарина как в профилактической дозе, так и в форме курсового лечения.
В течение II и III триместров беременности Фраксипарин может быть использован только в соответствии с рекомендациями врача для профилактики венозного тромбоза (при сопоставлении пользы для матери с риском для плода). Курсовое лечение в этот период не применяют.
Если стоит вопрос о применении эпидуральной анестезии, рекомендуется, насколько это возможно, приостановить профилактическое лечение гепарином, по крайней мере, за 12 ч до анестезии.
Поскольку всасывание препарата в ЖКТ у новорожденных в принципе маловероятно, лечение Фраксипарином кормящих матерей не противопоказано.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Развитие гиперкалиемии может зависеть от одновременного присутствия нескольких факторов риска. Лекарственные препараты, вызывающие гиперкалиемию: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Опасность развития гиперкалиемии повышается при комбинации вышеупомянутых средств с Фраксипарином.
Совместное применение Фраксипарина с такими препаратами, влияющими на гемостаз, как ацетилсалициловая кислота, НПВС, антагонисты витамина К, фибринолитики и декстран, приводит к взаимному усилению эффекта.
Кроме того, следует принимать во внимание, что ингибиторы агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгетического и жаропонижающего ЛС, т.е. в дозе свыше 500 мг): НПВС, абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах (50-300 мг) при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан усиливают риск развития кровотечения.

Передозировка:
Случайная передозировка при п/к введении больших доз низкомолекулярных гепаринов может вызывать кровотечение.
В случае приема внутрь — даже массированной дозы — низкомолекулярного гепарина (до сих пор не отмечалось) серьезных последствий ожидать не приходиться, учитывая очень низкую абсорбцию препарата.
Лечение: при малом кровотечении — отсрочить очередную дозу.
В некоторых случаях может быть показано применение протамина сульфата, при учете следующего: его эффективность значительно ниже, чем описанная в связи с передозировкой нефракционированного гепарина; отношение польза/риск протамина сульфата должно быть тщательно оценено, в связи с его побочными действиями (в особенности анафилактическим шоком).
Если решено применять такое лечение, нейтрализация проводится медленным в/в введением протамина сульфата.
Эффективная доза протамина сульфата зависит: от введенной дозы гепарина (100 антигепариновых единиц протамина сульфата могут быть использованы для нейтрализации активности 100 МЕ анти-Ха факторной активности НМГ); времени, прошедшего после введения гепарина, с возможным уменьшением дозы антидота.
Однако полностью нейтрализовать анти-Ха факторную активность невозможно.
Более того, кинетика абсорбции низкомолекулярного гепарина может придать этой нейтрализации временный характер и потребовать фрагментации полной рассчитанной дозы протамина сульфата на несколько инъекций (2-4), распределенных на сутки.

Условия хранения:
При температуре не выше 30 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.

Форма выпуска:
Фраксипарин - раствор для инъекций.
Упаковка:
- в блистере 2 шприца одноразовых по 0,3 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.
- в блистере 2 шприца одноразовых по 0,4 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.

- в блистере 2 шприца одноразовых по 0,6 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.
- в блистере 2 шприца одноразовых по 1 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.

Состав:
1 шприц содержит: надропарин кальция МЕ анти-Ха 2850.
Вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор — q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до pН 5,0-7,5; вода для инъекций — q.s. до 0,3 мл.
1 шприц содержит: надропарин кальция МЕ анти-Ха 3800.
Вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор — q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0-7,5; вода для инъекций — q.s. до 0,4 мл.
1 шприц содержит: надропарин кальция, МЕ анти-Ха 5700.
Вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор — q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0-7,5; вода для инъекций — q.s. до 0,6 мл.
1 шприц содержит: надропарин кальция, МЕ анти-Ха 7600.
Вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор — q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0-7,5; вода для инъекций — q.s. до 0,8 мл.
1 шприц содержит: надропарин кальция, МЕ анти-Ха 9500.
Вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор — q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0-7,5; вода для инъекций — q.s. до 1 мл

Дополнительно:
Несмотря на то что концентрацию различных препаратов низкомолекулярных гепаринов выражают в международных единицах анти-Ха факторной активности, их эффективность не ограничивается анти-Ха факторной активностью. Замена дозировочного режима одного НМГ другим опасна и недопустима, т.к. каждый режим был проверен специальными клиническими испытаниями. Поэтому необходима особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению для каждого лекарственного препарата.
Риск кровотечения. Необходимо соблюдать рекомендованные терапевтические режимы (дозировки и продолжительность лечения). В противоположном случае могут возникать кровотечения, особенно у больных групп риска (пожилые лица, пациенты, страдающие почечной недостаточностью и т.д.).
Серьезные кровотечения наблюдались: у пожилых больных, в особенности в связи с ослаблением функции почек с возрастом; при почечной недостаточности; у больных массой тела менее 40 кг; в случае продолжительности лечения, превышающей рекомендованную (10 дней); в случае несоблюдения рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения); при комбинации с препаратами, усиливающими риск кровотечения.
В любом случае необходим особый контроль у пожилых больных и больных, страдающих почечной недостаточностью, а также при продолжительности применения препарата свыше 10 дней. Для выявления накопления препарата в некоторых случаях может быть полезно измерить анти-Ха факторную активность.
Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). В случае, если у больного, получающего лечение НМГ (в курсовых или профилактических дозах), отмечаются: отрицательная динамика тромбоза, по поводу которого пациент лечится, флебит, эмболия легочных сосудов, острая ишемия нижних конечностей, инфаркт миокарда или инсульт, их следует рассматривать как манифестацию гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), и немедленно провести анализ числа тромбоцитов.
Применение у детей. Ввиду отсутствия данных, применение НМГ у детей не рекомендуется.
Функция почек. Перед началом лечения НМГ необходимо провести контроль функции почек, особенно у пожилых больных в возрасте старше 75 лет. Клиренс креатинина рассчитывают по формуле Кокрофта и на основе фактической массы тела больного: у мужчин Cl креатинина = (140-возраст) × масса тела / (0,814 × креатинин сыворотки), выражая возраст в годах, массу тела в кг, а креатинин сыворотки в мкмоль/л (если креатинин выражается в мг/мл, умножают на 8,8).
У женщин эта формула дополняется умножением результата на 0,85.
Выявление тяжелой почечной недостаточности (Cl креатинина около 30 мл/мин) составляет противопоказание применению НМГ в курсовой форме (см. «Противопоказания»).

Проблемы со свертываемостью крови, тромбоэмболические осложнения являются достаточно серьезными заболеваниями, требующими незамедлительного лечения.

Очень часто в подобных случаях врачи назначают прием препарата Фраксипарин. Побочные действия и противопоказания при его использовании встречаются, и важно о них знать.

Данные вопросы, а также информация о применении лекарства, его действии и отзывах будет рассмотрена далее.

Фраксипарин содержит в основе низкомолекулярный гепарин, создание которого осуществлялось в процессе деполимеризации. Характерной особенностью препарата является выраженная активность относительно фактора свертываемости крови Ха, а также слабая активность фактора Па.

Активность Анти-Ха выражена больше, нежели влияние средства на активированное частичное тромбо-пластиновое время. Это свидетельствует о антитромботической активности.

Препарат Фраксипарин

Данный лекарственный препарат имеет противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект. Причем действие средства очень быстро можно заметить, а длится оно достаточно долго. В течение 3-4 часов лекарство полностью всасывается. Выводится оно вместе с мочой через почки.

Перед началом использования обязательно нужно проверить функционирование печени и почек, уровень свертываемости крови, а также содержание холестерина.

Показания к применению

Актуально применение Фраксипарина в следующих случаях:

• лечение инфаркта миокарда;
• профилактика тромбоэмболического осложнения, например, после хирургических операций, либо без хирургического вмешательства;
• профилактика свертываемости крови при гемодиализе;
• лечение тромбоэмболических осложнений;
• лечение нестабильной стенокардии.

Форма выпуска, состав

Выпуск Фраксипарина осуществляется в виде раствора для инъекции, помещенного в шприц. Сам шприц находится в блистере, который упаковывают по 2 или 10 штук в картонную упаковку.

В состав входит действующее вещество под названием адропарин кальция 5700-9500 МЕ. Компоненты вспомогательного характера здесь такие: гидроксид кальция, очищенная вода, хлористая кислота.

Побочные действия

Как и большинство медикаментов, вызывает иногда Фраксипарин побочные эффекты:

• тромбоцитопения;
• аллергические реакции (как правило, от Фраксипарина чешется живот), включая отек Квинке;
• кровотечения различных локаций;
• некроз кожи;
• приализм;
• эозинофилия после отмены лекарства;
• обратимая гиперкалиемия;
• образование гематомы небольших размеров в месте укола, иногда появляются и большие синяки от Фраксипарина (фото ниже);
• увеличение содержания ферментов печеночных.

Синяки от Фраксипарина

Отмечают некоторые пациенты, применявшие Фраксипарин, сильное жжение после укола.

Противопоказания

Противопоказания Фраксипарин имеет следующие:

• тромбоцитопения;
• возраст до 18 лет;
• органические поражения органов, имеющих склонность к кровоточивости;
• внутричерепное кровоизлияние;
• чувствительность к компонентам сверх нормы;
• операции или травмы на глазах, головном и спинном мозге;
• кровотечение или большой риск его возникновения при нарушении гемостаза;
• почечная недостаточность тяжелого типа, возникшая на фоне инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, лечение тромбоэмболии.

При повышенном риске кровотечений Фраксипарин следует принимать с осторожностью. Ситуации следующие:

• печеночная недостаточность;
• нарушение кровообращения в сетчатке глаза и сосудистой оболочке;
• продолжительное лечение, длительнее рекомендованного;
• масса тела до 40 кг;
• период после операций на глазах, спинном, головном мозге;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• несоблюдение условий лечения;
• пептические язвы;
• прием одновременно препаратов, которые могут способствовать кровотечению.

Проникновение надропарина через плаценту полностью не изучено, поэтому при беременности также не рекомендуется применять препарат. Это в том числе касается и грудного вскармливания.

Инструкция по применению

Фраксипарин вводят в область живота в подкожную клетчатку. Складку кожи необходимо поддерживать все время, пока вводится раствор.

Пациент должен лежать. Важно, чтобы игла стояла перпендикулярно, а не под углом.

В общей хирургии при профилактике тромбоэмболических осложнений раствор вводят в объеме 0,3 мл один раз в день. Прием препарата осуществляется минимум неделю, пока не пройдет период риска.

Вводят первую дозу перед операцией за 2-4 часа. В случае ортопедической хирургии ввод лекарственного средства производят за 12 часов до операции и через 12 часов после ее завершения. Далее препарат принимают минимум 10 дней и до окончания периода риска.

Дозировку при профилактике назначают исходя из массы тела пациента:

• 40-55 кг – один раз в день по 0,5 мл;
• 60-70 кг – один раз в день по 0,6 мл;
• 70-80 кг – дважды в день по 0,7 мл;
• 85-100 кг – дважды в день по 0,8 мл.

Для лечения тромбоэмболических осложнений препарат вводят с интервалом 12 часов дважды в сутки в течение 10 дней.

В лечении тромбоэмболических осложнений играет роль вес человека для определения дозы:

• до 50 кг – 0,4 мг;
• 50-59 кг – 0,5 мг;
• 60-69 кг – 0,6 мг;
• 70-79 кг – 0,7 мг;
• 80-89 кг – 0,8 мг;
• 90-99 кг – 0,9 мг.

При профилактике свертываемости крови дозу нужно назначать индивидуально на основе технических условий диализа. Обычно при профилактике свертываемости кров являются начальными дозами 0,3 мг для людей до 50 кг, 0,4 мг до 60 кг, 0,6 мг свыше 70 кг.

Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии рекомендовано проводить в комбинации с Аспирином в течение 6 дней. Первоначально препарат вводят в венозный катетер. Используется для этого доза 86 ME анти-Ха/кг. Далее раствор вводится подкожно дважды в день в такой же дозировке.

Передозировка

В случае передозировки таким препаратом появляются различные по тяжести кровотечения. Если они незначительные, то беспокоиться не стоит. В данной ситуации нужно уменьшить дозировку, либо увеличить интервал между уколами. Если кровотечение значительное, то требуется прием протамина сульфата, 0,6 мг которого способно нейтрализовать 0,1 мг Фраксипарина.

Лекарственное взаимодействие

Прием Франксипарина одновременно с некоторыми лекарствами может привести к гиперкалиемии.

К ним относятся такие средства: соли калия, ингибиторы АПФ, гепарины, НПВП, калийсберегающие диуретики, Триметоприм, блокаторы рецепторов ангиотензина II, Такролимус, Циклоспорин.

Препараты, влияющие на гемостаз (непрямые антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, НПВП, фибринолитики, декстран), вместе с применением данного средства усиливают эффект друг друга.

Риск развития кровотечения увеличивается, если также принимать Абциксимаб, Берапрост, Илопрост, Эптифибатид, Тирофибан, Тиклопедин. Ацетилсалициловая кислота тоже может этому способствовать, но только в антиагрегатных дозах, а именно 50-300 мг.

Очень осторожно следует назначать Фраксипарин, когда пациенты получают декстраны, непрямые антикоагулянты, системные ГКС. В случае приема непрямых антикоагулянтов вместе с данным препаратом, его применение продолжают до нормализации показателя МНО.

Фраксипарин и алкоголь совместимость имеют отрицательную. Препарат применяется для профилактики тромбоэмболических осложнений, а спиртное, наоборот, риск их усиливает.

Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах, свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации, тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии).

Лечение тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Форма выпуска препарата Фраксипарин

раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.6 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 1;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 1 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 5;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.8 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 5;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.8 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 1;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.6 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 5;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.3 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 1;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.3 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 5;
раствор для подкожного введения 3800 МЕ; шприц одноразовый 0.4 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 1;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 1 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 1;
раствор для подкожного введения 3800 МЕ; шприц одноразовый 0.4 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 5;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.4 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 1;
раствор для подкожного введения 9500 МЕ (анти-Ха)/мл; шприц одноразовый 0.4 мл, блистер 2, коробка (коробочка) 5;

Состав
Раствор для инъекций 1 шприц
надропарин кальция МЕ анти-Ха 2850
вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор - q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до pН 5,0–7,5; вода для инъекций - q.s. до 0,3 мл
в блистере 2 шприца одноразовых по 0,3 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.

Раствор для инъекций 1 шприц
надропарин кальция МЕ анти-Ха 3800
вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор - q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0–7,5; вода для инъекций - q.s. до 0,4 мл
в блистере 2 шприца одноразовых по 0,4 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.

Раствор для инъекций 1 шприц
надропарин кальция, МЕ анти-Ха 5700
вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор - q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0–7,5; вода для инъекций - q.s. до 0,6 мл

Раствор для инъекций 1 шприц
надропарин кальция, МЕ анти-Ха 7600
вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор - q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0–7,5; вода для инъекций - q.s. до 0,8 мл
в блистере 2 шприца одноразовых по 0,6 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.

Раствор для инъекций 1 шприц
надропарин кальция, МЕ анти-Ха 9500
вспомогательные вещества: кальция гидроксида раствор - q.s. (или разбавленная хлористоводородная кислота) до рН 5,0–7,5; вода для инъекций - q.s. до 1 мл
в блистере 2 шприца одноразовых по 1 мл; в коробке картонной 1 или 5 блистеров.

Фармакодинамика препарата Фраксипарин

Надропарин кальция характеризуется более высокой анти-Ха факторной по сравнению с анти-IIа факторной или антитромботической активностью. Отношение между двумя активностями для надропарина находится в пределах 2,5–4.

В профилактических дозах надропарин не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ).

При курсовом лечении в период максимальной активности АЧТВ может быть удлинено до значения, в 1,4 раза превышающее стандартное. Такая пролонгация отражает остаточный антитромботический эффект надропарина кальция.

Фармакокинетика препарата Фраксипарин

Фармакокинетические свойства определяются на основе изменения анти-Ха факторной активности плазмы. После п/к введения почти 100% препарата быстро всасывается. Cmax в плазме достигается между 3 и 4 ч, если надропарин кальция применяют в режиме 2 инъекции в сутки. При применении надропарина кальция в режиме 1 инъекция в сутки Cmax достигается между 4 и 6 ч после введения. Метаболизм происходит в основном в печени (десульфатирование, деполимеризация). После п/к введения T1/2 анти-Ха факторной активности низкомолекулярных гепаринов выше, чем в случае нефракционированных гепаринов и составляет 3–4 ч.

Что касается анти-IIа факторной активности, при применении низкомолекулярных гепаринов она исчезает из плазмы быстрее, чем анти-Ха факторная активность.

Выведение происходит прежде всего почками, в исходной или малоизмененной форме.

Группы риска

У пожилых больных, поскольку функция почек физиологически снижена, элиминация замедляется. Это не влияет на дозы и режим введения препарата с профилактической целью до тех пор, пока функция почек этих больных остается в приемлемых пределах, т.е. нарушена незначительно.

До начала лечения НМГ следует систематически проводить оценку почечной функции пожилых больных в возрасте старше 75 лет, используя формулу Кокрофта.

Слабая до умеренной почечная недостаточность (Cl >30 мл/мин): в некоторых случаях может быть полезным контролировать уровень анти-Ха факторной активности в крови для исключения возможности передозировки при курсовом применении препарата.

Гемодиализ: низкомолекулярный гепарин вводится в артериальную линию петли диализа в достаточно высоких дозах, для того чтобы предотвратить свертывание крови в петле. В принципе, фармакокинетические параметры не изменяются, за исключением случая передозировки, когда прохождение препарата в системное кровообращение может вести к повышению анти-Ха факторной активности, связанному с конечной фазой почечной недостаточности.

Использование препарата Фраксипарин во время беременности

Опыты на животных не показали тератогенного эффекта надропарина кальция, тем не менее в I триместре беременности предпочтительно избегать назначения Фраксипарина как в профилактической дозе, так и в форме курсового лечения.

В течение II и III триместров беременности Фраксипарин может быть использован только в соответствии с рекомендациями врача для профилактики венозного тромбоза (при сопоставлении пользы для матери с риском для плода). Курсовое лечение в этот период не применяют.

Если стоит вопрос о применении эпидуральной анестезии, рекомендуется, насколько это возможно, приостановить профилактическое лечение гепарином, по крайней мере, за 12 ч до анестезии.

Поскольку всасывание препарата в ЖКТ у новорожденных в принципе маловероятно, лечение Фраксипарином кормящих матерей не противопоказано.

Противопоказания к применению препарата Фраксипарин

Повышенная чувствительность (в т.ч. тромбоцитопения) к Фраксипарину или другим НМГ и/или гепарину в анамнезе; признаки кровотечения или повышенный риск кровотечения, связанный с нарушением гемостаза, за исключением синдрома ДВС, не вызванного гепарином; органические поражения органов со склонностью к кровоточивости (например, острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки); травмы или оперативные вмешательства на ЦНС; септический эндокардит.

Побочные действия препарата Фраксипарин

Наиболее частый побочный эффект - образование подкожной гематомы в месте инъекции. В некоторых случаях наблюдается появление плотных узелков, не означающих инкапсулирование гепарина, которые исчезают через несколько дней.

Большие дозы Фраксипарина могут провоцировать кровотечения различных локализаций и легкую тромбоцитопению (тип I), которая обычно исчезает в процессе дальнейшей терапии. Возможно временное умеренное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

Некроз кожи и аллергические реакции возникают редко. Сообщалось о нескольких случаях анафилактических реакций и иммунной тромбоцитопении (тип II), сочетающейся с артериальным и/или венозным тромбозом или тромбоэмболией.

Способ применения и дозы препарата Фраксипарин

Вводят в подкожную клетчатку живота, в толщу кожной складки (игла располагается перпендикулярно кожной складке). Складку поддерживать в течение всего периода введения. Профилактика тромбоэмболий в общей хирургии: 0.3 мл 1 раз в сутки. 0.3 мл вводят за 2-4 ч до хирургической операции. Курс лечения - минимум 7 дней. С лечебной целью: вводят 2 раза в сутки в течение 10 дней в дозе 225 ЕД/кг (100 МЕ/кг), что соответствует: 45-55 кг - 0.4-0.5 мл, 55-70 кг - 0.5-0.6 мл, 70-80 кг - 0.6-0.7 мл, 80-100 кг - 0.8 мл, более 100 кг - 0.9 мл. В ортопедической хирургии дозу подбирают в зависимости от массы тела. Вводят 1 раз в сутки ежедневно, в следующих дозах: при массе тела менее 50 кг: в предоперационном периоде и в течение 3 дней после операции - 0.2 мл; в послеоперационном периоде (начиная с 4 дня) - 0.3 мл. При массе тела от 51 до 70 кг: в предоперационном периоде и в течение 3 дней после операции - 0.3 мл; в послеоперационном периоде (начиная с 4 дня) - 0.4 мл. При массе тела от 71 до 95 кг: в предоперационном периоде и в течение 3 дней после операции - 0.4 мл; в послеоперационном периоде (начиная с 4 дня) - 0.6 мл. После флебографии вводят каждые 12 ч в течение 10 дней, доза зависит от массы тела: при массе 45 кг - 0.4 мл; 55 кг - 0.5 мл; 70 кг - 0.6 мл; 80 кг - 0.7 мл; 90 кг - 0.8 мл; 100 кг и более - 0.9 мл. При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q вводят 0.6 мл (5700 IU антиXa) 2 раза в сутки.

Передозировка препаратом Фраксипарин

Случайная передозировка при п/к введении больших доз низкомолекулярных гепаринов может вызывать кровотечение.

В случае приема внутрь - даже массированной дозы - низкомолекулярного гепарина (до сих пор не отмечалось) серьезных последствий ожидать не приходиться, учитывая очень низкую абсорбцию препарата.

Лечение: при малом кровотечении - отсрочить очередную дозу.

В некоторых случаях может быть показано применение протамина сульфата, при учете следующего: его эффективность значительно ниже, чем описанная в связи с передозировкой нефракционированного гепарина; отношение польза/риск протамина сульфата должно быть тщательно оценено, в связи с его побочными действиями (в особенности анафилактическим шоком).

Если решено применять такое лечение, нейтрализация проводится медленным в/в введением протамина сульфата.

Эффективная доза протамина сульфата зависит: от введенной дозы гепарина (100 антигепариновых единиц протамина сульфата могут быть использованы для нейтрализации активности 100 МЕ анти-Ха факторной активности НМГ); времени, прошедшего после введения гепарина, с возможным уменьшением дозы антидота.

Однако полностью нейтрализовать анти-Ха факторную активность невозможно.

Более того, кинетика абсорбции низкомолекулярного гепарина может придать этой нейтрализации временный характер и потребовать фрагментации полной рассчитанной дозы протамина сульфата на несколько инъекций (2–4), распределенных на сутки.

Взаимодействия препарата Фраксипарин с другими препаратами

Развитие гиперкалиемии может зависеть от одновременного присутствия нескольких факторов риска. Лекарственные препараты, вызывающие гиперкалиемию: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Опасность развития гиперкалиемии повышается при комбинации вышеупомянутых средств с Фраксипарином.

Совместное применение Фраксипарина с такими препаратами, влияющими на гемостаз, как ацетилсалициловая кислота, НПВС, антагонисты витамина К, фибринолитики и декстран, приводит к взаимному усилению эффекта.

Кроме того, следует принимать во внимание, что ингибиторы агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в качестве анальгетического и жаропонижающего ЛС, т.е. в дозе свыше 500 мг): НПВС, абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах (50–300 мг) при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан усиливают риск развития кровотечения.

Особые указания при приеме препарата Фраксипарин

Несмотря на то что концентрацию различных препаратов низкомолекулярных гепаринов выражают в международных единицах анти-Ха факторной активности, их эффективность не ограничивается анти-Ха факторной активностью. Замена дозировочного режима одного НМГ другим опасна и недопустима, т.к. каждый режим был проверен специальными клиническими испытаниями. Поэтому необходима особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению для каждого лекарственного препарата.

Риск кровотечения. Необходимо соблюдать рекомендованные терапевтические режимы (дозировки и продолжительность лечения). В противоположном случае могут возникать кровотечения, особенно у больных групп риска (пожилые лица, пациенты, страдающие почечной недостаточностью и т.д.).

Серьезные кровотечения наблюдались: у пожилых больных, в особенности в связи с ослаблением функции почек с возрастом; при почечной недостаточности; у больных массой тела менее 40 кг; в случае продолжительности лечения, превышающей рекомендованную (10 дней); в случае несоблюдения рекомендованных условий лечения (в особенности продолжительности и установления дозы на основе массы тела для курсового применения); при комбинации с препаратами, усиливающими риск кровотечения.

В любом случае необходим особый контроль у пожилых больных и больных, страдающих почечной недостаточностью, а также при продолжительности применения препарата свыше 10 дней. Для выявления накопления препарата в некоторых случаях может быть полезно измерить анти-Ха факторную активность.

Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ). В случае, если у больного, получающего лечение НМГ (в курсовых или профилактических дозах), отмечаются: отрицательная динамика тромбоза, по поводу которого пациент лечится, флебит, эмболия легочных сосудов, острая ишемия нижних конечностей, инфаркт миокарда или инсульт, их следует рассматривать как манифестацию гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), и немедленно провести анализ числа тромбоцитов.

Применение у детей. Ввиду отсутствия данных, применение НМГ у детей не рекомендуется.

Функция почек. Перед началом лечения НМГ необходимо провести контроль функции почек, особенно у пожилых больных в возрасте старше 75 лет. Клиренс креатинина рассчитывают по формуле Кокрофта и на основе фактической массы тела больного: у мужчин Cl креатинина = (140-возраст) × масса тела / (0,814 × креатинин сыворотки), выражая возраст в годах, массу тела в кг, а креатинин сыворотки в мкмоль/л (если креатинин выражается в мг/мл, умножают на 8,8).

У женщин эта формула дополняется умножением результата на 0,85.

Выявление тяжелой почечной недостаточности (Cl креатинина около 30 мл/мин) составляет противопоказание применению НМГ в курсовой форме (см. «Противопоказания»).

Лабораторный контроль

Контроль числа тромбоцитов

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

В связи с опасностью развития ГИТ необходим контроль числа тромбоцитов, вне зависимости от показания для применения и назначенной дозы. Подсчет числа тромбоцитов проводят до начала лечения или не позже чем в течение первых суток после начала лечения, а затем 2 раза в неделю в течение всего курса лечения.

Диагноз ГИТ следует предположить, если число тромбоцитов <100000/мм3 и/или наблюдается падение числа тромбоцитов на 30–50% по отношению к предыдущему анализу. Она развивается в основном между 5 и 21 днем после начала лечения гепарином (с максимальной частотой - около 10 дня).

Однако она может проявляться и значительно раньше при наличии в анамнезе больного тромбоцитопении, связанной с лечением гепарином, в очень редких случаях, и после 21 дня. Сбор такого анамнеза следует систематически проводить в ходе собеседования с больным до начала лечения. Кроме того, риск возникновения ГИТ при повторном введении гепарина может сохраняться в течение нескольких лет или даже неопределенного времени (см. «Противопоказания»).

В любом случае, возникновение ГИТ является неотложной ситуацией и требует консилиума со специалистом. Любое значительное падение числа тромбоцитов (на 30–50% от исходного значения) должно рассматриваться как сигнал тревоги еще до достижения критических значений. В случае падения числа тромбоцитов необходимо: немедленно проконтролировать число тромбоцитов.

Приостановить введение гепарина, если падение подтверждено или выявлено при этом контроле, в отсутствие других очевидных причин.

Отобрать образец крови в цитратную пробирку для проведения исследования агрегации тромбоцитов in vitro и иммунологического анализа. Однако в таких ситуациях неотложные меры не зависят от результатов этих анализов, поскольку эти анализы проводятся лишь несколькими специализированными лабораториями, и в лучшем случае результаты могут быть получены лишь по истечении нескольких часов. Несмотря на это анализы должны быть проведены для установления точного диагноза осложнения, т.к. при продолжении лечения гепарином риск тромбоза очень велик.

Осуществить профилактику и лечение тромботического осложнения ГИТ.

Если осложнение проявляется, необходимо продолжать антикоагулянтное лечение, гепарин должен быть заменен другим классом антитромботических ЛС: данапароидом натрия или гирудином, назначенным в профилактических или лечебных дозах, в зависимости от ситуации.

Замену на антагонисты витамина К можно проводить только после нормализации числа тромбоцитов, в связи с риском усиления тромботического эффекта.

Замена гепарина антагонистом витамина К. В этом случае следует усилить клинический и лабораторный контроль для наблюдения за эффектами антагониста витамина К.

Поскольку полное действие антагониста витамина К проявляется не сразу, гепарин следует продолжать вводить в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения требуемого при данном показании уровня МНО в двух последовательных анализах.

Контроль анти-Ха факторной активности. Поскольку большинство клинических испытаний, продемонстрировавших эффективность НМГ, проводилось в дозах, установленных с учетом массы тела больного и без какого-либо особого лабораторного контроля, ценность такого типа контроля для оценки эффективности НМГ не установлена. Однако лабораторный контроль путем определения анти-Ха факторной активности может быть полезен при риске кровотечения в некоторых клинических ситуациях, часто сопряженных с опасностью передозировки.

Эти ситуации могут касаться показаний для курсового применения НМГ, в связи с примененными дозами, при слабой и умеренной почечной недостаточности (Cl, рассчитанный по формуле Кокрофта, 30–60 мл/мин): действительно, в противоположность нефракционированному стандартному гепарину, НМГ выводится в основном почками, и нарушенная функция почек может вести к относительной передозировке. Что касается тяжелой почечной недостаточности, она представляет собой противопоказание применению НМГ в курсовом режиме (см. «Противопоказания»); при экстремальной массе тела (пониженная масса тела или даже истощение, ожирение); при необъяснимом кровотечении.

В целях выявления возможной кумуляции после повторного введения рекомендуется брать кровь у больного по возможности при максимальной активности препарата (в соответствии с имеющимися данными), т.е.:

Примерно через 4 ч после третьего введения, если препарат применяется в форме двух п/к инъекций в сутки или примерно через 4 ч после второго введения, если препарат применяется в форме одной п/к инъекции в сутки.

Повторное определение анти-Ха факторной активности для измерения уровня гепарина в сыворотке - каждые 2 или 3 дня - следует рассматривать в каждом отдельном случае, в зависимости от результатов предыдущего анализа, при необходимости модифицируя дозировку НМГ.

Для каждого НМГ и для каждого терапевтического режима генерируемая анти-Ха факторная активность различна.

В соответствии с показаниями и согласно имеющимся данным, средняя анти-Ха факторная активность (± стандартное отклонение), наблюдаемая на четвертом часу после введения надропарина в дозе:

83 МЕ/кг в виде двух инъекций в сутки, составляла 1,01±0,18 МЕ

168 МЕ/кг в виде одной инъекции в сутки, составляла 1,34±0,15 МЕ

Среднее значение наблюдалось в ходе клинических испытаний по определению анти-Ха факторной активности, проводившихся с использованием хромогенного (амидолитического) метода.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Некоторые НМГ умеренно удлиняют АЧТВ. (Не имеет клинической значимости).

Проведение спинно-мозговой/эпидуральной анестезии в случае профилактического применения НМГ. При применении НМГ, а также других антикоагулянтов, в ходе спинномозговой или эпидуральной анестезии, отмечались редкие случаи интраспинальной гематомы, ведущей к длительному или стойкому параличу.

Риск интраспинальной гематомы, по-видимому, более высок при использовании эпидурального катетера, чем при применении спинно-мозговой анестезии.

Опасность возникновения этого редкого осложнения может увеличиваться при длительном применении эпидурального катетера после хирургического вмешательства.

Если предоперационное лечение НМГ необходимо (длительная иммобилизация, травма), а преимущества спинно-мозговой анестезии тщательно оценены, эту технику можно применить у больного, получившего до операции инъекцию НМГ, если между инъекцией гепарина и применением спинно-мозгового анестетика прошел период не менее 12 ч. В связи с опасностью возникновения интраспинальной гематомы необходим тщательный неврологический контроль.

Почти во всех случаях профилактическое лечение НМГ может быть начато в течение 6–8 ч после применения анестетика или извлечения катетера, при неврологическом контроле.

Особая осторожность требуется в случае комбинации с другими препаратами, влияющими на гемостаз (а именно НПВС, ацетилсалициловая кислота).

Не влияет на способность управлять автомобилем и работать на станках.

Использование системы защиты иглы: после введения препарата применять систему безопасности для шприца Фраксипарина. Удерживая использованный шприц в одной руке за защитный корпус, другой рукой тянут за держатель для высвобождения защелки и сдвигания чехла для защиты иглы до щелчка. Использованная игла полностью защищена.