Переломы костей предплечья довольно часто случаются как у детей (более 30%), так и у взрослых (около 25% всех травм скелета).

Переломы костей предплечья

По локализации различают следующие переломы костей предплечья:

2) венечного отростка;

3) головки и шейки лучевой кости;

4) диафизарные обеих костей предплечья;

5) изолированный диафиза лучевой кости;

6) переломовывихи Монтеджа и Галеацци:

7) лучевой кости в типичном месте с отрывом или без отрыва шиловидного отростка локтевой.

У детей встречаются дистальные и проксимальные эпифизеолизы костей предплечья.

Такое количество видов переломов костей обусловлено ​​как сложностью анатомо-функциональных особенностей локтевого сустава и предплечья, так и разновидностью механогенеза травмы.

Неправильные оценка повреждений, выбор тактики и методов лечения ведут к несращению или неправильного сращения переломов, подвывихов и контрактур, резко нарушает многогранную функцию верхней конечности и приводит к .

Для того чтобы восстановить функцию верхней конечности при переломах и переломовывихах костей предплечья, следует идеально восстановить их анатомическое соотношение, а после сращения перелома провести полноценное комплексное лечение.

Переломы локтевого отростка

Переломы локтевого отростка относятся к внутрисуставным и составляют 1-1,5% всех переломов скелета. Возникают они чаще всего вследствие прямой травмы (удар при падении), реже встречаются отрывные переломы и эпифизеолиз от резкого сокращения трехглавой мышцы плеча, которая крепится к отростку.

Плоскость излома является поперечной или косопоперечной. При прямой травме она размещена конечно посередине полулунной вырезки или у основания отростка, а при косвенной - ближе к его верхушки. Степень различия отломков между собой зависит от силы удара и сокращения трехглавой мышцы. Если во время травмы не слишком повреждаются фиброзные волокна сухожилия, которые перекрывают отросток на всем протяжении и сохраняют свою целостность, тогда бывает перелом без смещения. В большинстве случаев в результате прямой фиброзные волокна разрываются, и отломки расходятся между собой на 1-2 см.

Симптомы и диагностика . При осмотре рука наполовину разогнута, и больной поддерживает ее здоровой рукой. Локтевой сустав в результате гемартроза опухший, с синяком от кровоизлияния в ткани, контуры его сглажены. При переломе без смещения отломков пальпаторно определяют только локальная боль, при смещениях — щель перелома, а также степень различия отломков. Пассивные движения резко увеличивают боль, а активное разгибание ограничено и болезненно, поскольку осуществляется под массой предплечья и кисти.

Чтобы проверить степень возможного активного разгибания предплечья нужно плечо отвести до 90 ° и ротировать его внутрь, тогда предплечье будет свисать под углом 90 ° в локте.

Рентгенологически определяют характер перелома, наличие мелких осколков и степень различия отломков.

У детей диагностика перелома основывается в основном на клинической симптоматике, поскольку ядро окостенения локтевого отростка появляется только на 10-12 году жизни, а его слияния — на 18-20 году. Поэтому при переломах у подростков используют сравнительную рентгенографию со здоровой рукой.

Лечение . Если есть локтевого отростка без смещения отломков, накладывают заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей в согнутом до 100 ° предплечье и в среднем положении его между супинацией и пронацией. Срок фиксации 2-3 недели, затем - восстановительная терапия. Срок нетрудоспособности 6-8 недель.

Считают, что консервативное лечение целесообразно применять и при расхождении отломков, но не более чем на 0,3-0,5 см, то есть при отсутствии разрыва наравне с переломом апоневроза трехглавой мышцы плеча, содержащего обломки между собой. В таких случаях при разгибании предплечья отломки сближаются между собой, и расслабляется трехглавая мышца, чем создаются условия для их сращения.

Под местной анестезией 10 мл 1% раствора новокаина предплечья разгибают до угла 140-150 ° и одновременно прижимают верхушку отростка к его ложу. Накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели.

При консервативном лечении больных с переломами локтевого отростка и разогнутым в локте предплечьем очень быстро развивается экстензионная контрактура, которая устраняется труднее, чем флексионная.

Для профилактики экстензионной через 10 дней рекомендуют несколько согнуть (до 110-120 °) предплечья, заменив гипсовую шину, но обязательно с последующим рентгенологическим контролем. Поскольку при таком выводе предплечья отломки часто вновь расходятся, от него отказались и применяют закрытый чрескожный компрессионный метод репозиции и фиксации локтевого отростка по методу А. Единак ​​или А. П. Олексы.

Техника фиксации по методу А. П. Олексы

Под местной анестезией 1% раствором новокаина спицу Киршнера проводят через верхнюю треть диафиза локтевой кости перпендикулярно к ее оси. Затем винтообразным гвоздем с опорной плоскостью накалывают с верхушки отломанный локтевой отросток по его оси. Отклоняя ось швяха и разгибая предплечье, репонируют отломки и докручивают гвоздь так, чтобы часть его зашла в локтевую кость и уперлась опорной плоскостью в верхушку отростка. Затем накладывают дугу, концы которой прикрепляют к спице Киршнера, проведенной через локтевую кость, а центр дуги — к гвоздю. Специальным шурупом дотягивают аппарат.

При таком способе фиксации гипсовую шину применяют и через 2-3 дня рекомендуют выполнять движения в локте.

При неудачной закрытой репозиции отломков и диастазе между ними применяют открытую репозицию и фиксацию отломков. Под наркозом или местной анестезией делают поперечный или продольный полукруглый разрез — от верхушки отростка вниз, отступая латерально на 1 см от гребня локтевой кости. У детей составлены отломки фиксируют лавсановое круговым швом, у взрослых — винтом, стержнем или проволокой-стяжкой через кость. После остеосинтеза сшивают над переломом фиброзный апоневроз и зашивают рану.

При осколочных переломах при составлении отломков важно восстановить конгруэнтность суставной поверхности отростка, чтобы обеспечить функцию сустава. Свободные мелкие обломки по локтевой поверхности можно удалять.

После операции больного лечат так же, как при переломах локтевого отростка без смещения отломков. Работоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы венечного отростка встречаются чрезвычайно редко (0,2-0,3%), сопутствуют заднему вывиху предплечья и возникают вследствие прямой травмы. Диагноз перелома венечного отростка устанавливают по данным рентгенограммы, сделанной в боковой проекции, поскольку клинические симптомы перекрываются симптомами гемартроза, вывиха и т.п.

Если есть перелом венечного отростка, то для того, чтобы прижать его и адаптировать к месту излома, предплечье сгибают при полной супинации до угла 60-70 ° и в таком положении фиксируют задней гипсовой шиной сроком на 2-З недели.

После снятия шины разрабатывают движения в локтевом суставе. Срок нетрудоспособности - 4-5 недель. В случаях, когда смещен осколок или образованный у него осификат ограничивает объем движений в суставе, препятствие устраняют оперативно.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Этот вид переломов составляет около 2% общего количества переломов и возникает вследствие непрямой травмы — падения на выпрямленную руку с радиальным отклонением предплечья, когда головка ударяет в головку мыщелка плечевой кости. В зависимости от силы и угла удара есть разные виды перелома: отколка края или половины головки, раздробление головки, перелом шейки, а у детей — эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз.

Головка или ее осколок под силой удара смещается под углом наружу и вниз; степень наклона головки при этом может быть разным.

Симптомы и диагностика . Больной поддерживает руку в вынужденном наполовину разогнутом положении. Локтевой сустав опухший со значительной вальгусной деформацией предплечья. Пальпаторно — резкая боль со стороны локтевого отростка. Активные и пассивные изгибно-разгибательные движения в локте ограничены, а супинация и пронация через боль невозможны. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенологически.

Лечение . При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения отломков накладывают заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей в среднефизиологическое положении и согнутом предплечье. Срок у детей 10-14 дней, у взрослых — 3 недели.

При выборе тактики лечения оценивают степень смещения отломков. У взрослых при переломе шейки лучевой кости наклон головки до 15 ° считают допустимым смещением, поскольку оно не отражается на функции конечности. У детей оставленное неисправленной смещение отломков угрожает увеличением деформации по мере роста костей. Следовательно, необходима идеальная репозиция головки лучевой кости.

При значительном смещении головки делают попытку вправить ее консервативно. Под местной анестезией у взрослых и наркозом у детей руку в локте выпрямляют при полной супинации и максимальном приведении предплечья. Это создает пространство для головки, которую пальцами втискивают в ее ложе.

Наиболее эффективный способ вправления головки лучевой кости, смещенной под углом, это проведение под, наркозом многократных ротационных движений выпрямленного предплечья (супинации-пронации). При согнутом до 160 ° предплечье накладывают заднюю гипсовую шину и делают рентгенологический контроль. Через 10 дней предплечье сгибают до 90 °. Последующее лечение проводят так же, как и при переломах без смещения отломков.

При неудачном закрытом вправлении показано оперативное лечение. Под наркозом заднебоковым доступом открывают сустав и обнажают головку лучевой кости. Все манипуляции проводят так, чтобы не травмировать даже крючками глубокой ветви лучевого нерва, которая лежит впереди, непосредственно у капсулы сустава. Лопаточкой выводят вывихнутую головку и визуально ее репонируют. При согнутом до 80 ° и супинированном предплечье головку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через кожу с задней поверхности локтя через головку мыщелка плечевой кости, суставную щель и головку, погружая спицу (на 5-7 см) в проксимальный конец лучевой кости. Рану зашивают и накладывают заднюю гипсовую шину на такой же срок, как и в предыдущих случаях.

Хирурги, которые не фиксируют головки спицами, сгибают предплечье под более острым углом, чтобы прижать головку лучевой кости в головку мыщелка плечевой и предупредить возможность повторного смещения. При осколочных переломах головки лучевой кости, когда практически нет возможности их репонировать, или есть угроза деформирующего , контрактуры, головку выбрасывают и выравнивают площадь излома, так, чтобы не возникло экзостозов и осификатов.

После удаления головки движения предплечья во всех плоскостях вполне удовлетворительные, хотя общая сила конечности несколько снижается. Удаление головки лучевой кости у детей недопустимо, поскольку это грозит значительными деформациями (косорукостью) вследствие удаления или повреждения эпифизарного хряща.

При переломах головки и шейки лучевой кости в локте быстро развивается контрактура, и особенно ограничиваются ротационные движения предплечья.

После снятия гипсовой повязки проводят комплексное восстановительное лечение, которое требует выдержки и терпения как больного, так и врача.

Переломы диафизов костей предплечья

Переломы диафизов костей предплечья составляют 20-30% всех переломов костей скелета и встречаются почти одинаково часто как у детей, так и у взрослых. Выделяют следующие переломы: обеих костей предплечья, изолированный лучевой кости, изолированный локтевой кости, переломовывихи предплечья.

Возникают они вследствие прямой (удар) и непрямой травмы (падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь). В зависимости от механогенеза травмы, интенсивности действующей силы, угла наклона и ротации предплечья переломы бывают одной или обеих костей предплечья, а также на различных уровнях и с разной площадью. Во время прямой травмы, как правило, возникает поперечный разноосколковый перелом одной или обеих костей предплечья на одном уровне, а при косвенной — косые и винтообразные переломы одной или обеих костей на различных уровнях.

Направление и степень смещения отломков после травмы обусловлены рефлекторным сокращением мышц, которые прикреплены на различных уровнях к центральному и периферическому отломкам с присущей для каждого из них функцией.

Симптомы и диагностика . При осмотре рука в вынужденном положении, полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. Хотя активные движения кисти сохранены, но больной не может сжать руку в кулак усиления боли в переломе. Предплечья деформированное, припухшее, частично укороченное.

Определяют патологическую подвижность и локальная боль в переломе, который особенно усиливается при сжатии костей между собой; супинация может сопровождаться крепитацией отломков.

У детей при поднадкостничных переломах клиническая симптоматология достаточно скупа — движения активны, хотя и ограниченные, но возможно, визуально заметна припухлость, деформация, пальпаторно удается определить угловое смещение отломков. Нагрузка по оси предплечья увеличивает боль в месте перелома.

Локализацию переломов, характер и степень смещения отломков уточняют рентгенологически. Рентгенограмма должна захватывать локтевой и лучезапястный суставы для того, чтобы не пропустить вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой (переломовывих Монтеджа), Переломовывихи дистального конца лучевой кости (Галеацци) и других повреждений.

Лечение . Сложная анатомо-функциональная строение предплечья, вариантность переломов со всеми видами смещений отломков требуют знания основных принципов и методов лечения.

При переломах обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают глубокую заднюю гипсовую шину от середины плеча до головок пястных костей при согнутом до 90 ° локти и полупронованом предплечье.

У детей при поднадкостничных переломах нельзя оставлять даже малейшего углового смещения, поскольку деформация с возрастом ребенка будет увеличиваться. Через 1,5-2 мес у взрослых и через 3-4 недели у детей гипсовую повязку снимают и назначают комплексную восстановительную терапию. Средний срок нетрудоспособности 2,5-3 мес.

При переломах обеих костей предплечья со смещением отломков тактика хирурга зависит от вида перелома. Если по данным рентгенографии перелом поперечный, то, несмотря на степень и вид смещения отломков (в ширину, длину, под углом или ротационное), можно применять одновременную ручную или аппаратную с помощью дистракционного аппарата (Соколовского, Демьянова) репозицию и фиксацию гипсовой повязкой, поскольку обломки без тенденции к повторному смещению.

Под тракцией за кисть по оси предплечья устраняют смещение, придерживаясь принципа вправление периферического отломка к оси центрального.

При переломах в верхней трети костей предплечья центральный отломок лучевой кости в локте согнутый и максимально супинированный, а периферическая часть предплечья под влиянием круглого и квадратного пронатор находится в крайней пронации. Для того чтобы вправить отломки, нужно после некоторой дистракции периферические отломки также перевести в положение максимальной супинации и сопоставить их с центральными. При этом нужно следить за достаточной шириной межкостного пространства, поскольку угловое смещение в сторону сужения его резко ограничивает пронацию и супинацию предплечья, ведет к инвалидности.

При переломах в средней трети костей предплечья центральный отломок лучевой кости содержится в среднем положении между супинацией и пронацией, поскольку противовесом супинатора стал круглый пронатор. При переломах нижней трети костей предплечья дистальный отдел и кисть находятся в положении пронации.

Итак, при переломах в средней трети необходимо вправлять отломки предплечья в среднем положении между супинацией и пронацией, а при переломах дистального конца предплечья — в некоторой пронации.

После репозиции конечность фиксируют в течение 2-2,5 мес задней гипсовой шиной, которую накладывают от средней трети плеча до головок пястных костей с хорошей выкладкой тенара при среднефизиологическом положении кисти. Это делают с целью исключения всех движений в лучезапястном суставе. Пальцы кисти свободны, и поэтому больной движет ими все время.

После снятия гипсовой шины разрабатывают движения в локте, особенно обращая внимание на амплитуду пронации-супинации, укрепляют мышцы конечности.

При косых, винтовых и осколочных переломах обеих костей предплечья нецелесообразно пробовать вправить отломки одномоментно, поскольку они будут иметь тенденцию к повторному смещению. В таких случаях прибегают к оперативному лечению (репозиции и фиксации отломков с помощью комцресийно-дистракционного аппарата Илизарова, Калнберза) или к открытой репозиции и металлоостеосинтезу — фиксаторами различных конструкций (стержни Богданова, гвоздь Крупко, балки, накисни пластинки и т.д.). Учитывая биомеханику предплечья, для остеосинтеза локтевой кости (как мачты) применяют стержни, а для лучевой — пластины, тавровую балку, есть такие конструкции, которые исключали бы ротационные движения в переломе.

После интрамедуллярного остеосинтеза с помощью стержней накладывают такую ​​же гипсовую повязку, как и после ручной репозиции перелома, с тем чтобы исключить ротационные микродвижения в , особенно лучевой кости. Срок фиксации и последующее лечение такие же, как и при закрытой репозиции отломков. Металлоконструкции снимают после сращения отломков и восстановления функций предплечья.

Изолированные переломы диафизов лучевой и локтевой костей

Изолированные переломы диафиза лучевой кости встречаются чаще, чем локтевой, и возникают, как правило, вследствие прямой травмы, реже — при падении с опорой на ладонь. Перелом локализуется преимущественно в средней или среднедистальной трети. Линия перелома и характер смещения отломков зависят от механогенеза травмы, однако смещение в длину бывает незначительным, поскольку парная невредима кость становится распоркой.

Симптомы и диагностика . При осмотре заметны припухлость и деформация в области перелома. Пальпаторно можно определить место перелома локтевой кости на бугристости, не перекрытой мягкими тканями, крепитацию отломков.

Диагноз при переломе лучевой кости устанавливается за резким ростом боли при боковом нажиме на участок лучевой кости и при ротационных движениях предплечья. Возможны, как правило, ограничены сгибательно-разгибательные движения в локте. Рентгенологически по двум проекциями уточняют место перелома и характер смещения отломков. При переломах локтевой кости на рентгенограмме должно быть видно локтевой сустав, чтобы не пропустить возможного головки лучевой кости.

Лечение . При переломах диафиза одной из костей предплечья без смещения отломков на 5-6 недель накладывают заднюю гипсовую шину от середины плеча до основания пальцев кисти. Предплечья при этом следует согнуть до 90 ° в среднем между супинацией и пронацией положении.

Если есть поперечный перелом одной кости со смещением отломков, их вправляют под наркозом ручным способом или с помощью дистракционного аппарата. Накладывают такую ​​же гипсовую шину сроком на 6-8 недель.

При косых и полукосых изолированных переломах диафиза локтевой или лучевой кости отломки имеют тенденцию к повторному смещению. Это ведет к укорочению и косорукости с резким нарушением ротационных движений предплечья, даже к несращению перелома. Поэтому в таких случаях применяют открытый остеосинтез или компрессионно-дистракционный аппарат, и с помощью репонирующих спиц (с опорными шариками) отломки вправляют и фиксируют до их сращения.

В последнее время очень широко начинают использовать стержневые аппараты, которые технически легче применять. Аппаратный остеосинтез стабильно удерживает отломки, что обеспечивает возможность движений во всех суставах конечности с первых недель после травмы. Показания к оперативному лечению и послеоперационное ведение больных такие же, как и при переломах обеих костей предплечья. Срок фиксации 2-2,5 мес. Длительность нетрудоспособности зависит от профессии и составляет 3-4 мес.

Переломы диафиза обеих костей предплечья встречаются сравнительно часто, особенно в детском возрасте. Обе кости ломаются или на одном уровне, или на разных; в последнем случае перелом луча расположен выше. Наиболее частая локализация перелома - средняя и нижняя треть. Образуются переломы в результате прямого (удар) или непрямого (падение на кисть) насилия. В первом случае переломы бывают обычно поперечными, во втором - косыми. У детей нередко наблюдаются субпериостальные переломы со смещением под углом. Смещение отломков обусловлено направлением травмирующей силы и сокращением мышц и происходит по длине, под углом, к периферии, с искривлением оси и пронацией кисти.

Симптомы. Предплечье представляется изогнутым под углом, боль при движении, ненормальная подвижность на месте перелома и часто крепитация (при вращательных движениях). Нередко удается прощупать отломок локтевой кости. Головка лучевой кости не следует за вращательными движениями предплечья.

Лечение. При переломах обеих костей предплечья без смещения накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье в согнутом под прямым углом положении. Повязку снимают через 6-8 недель.

При переломах обеих костей предплечья со смещением отломков после местного обезболивания производят вправление отломков на аппарате Соколовского или др. Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье. Правильность положения отломков контролируют рентгеновскими снимками. При неправильном положении гипсовую повязку нужно снять и произвести повторное вправление. Вправление может быть произведено и ручным способом. Помощник одной рукой тянет за I палец, а другой рукой за II-V пальцы. Противовытяжение осуществляется при помощи брезентового пояса, охватывающего нижнюю I часть плеча и укрепленного другим концом к крюку, вбитому в стену.

Надавливая на межкостную область с разгибательной и сгибательной стороны, хирург раздвигает сблизившиеся между собой четыре отломка, после чего накладывает в этом положении лонгетную гипсовую повязку. Одну лонгету накладывают на разгибательную сторону предплечья от пальцев через область локтевого сустава до верхней трети плеча и фиксируют марлевым бинтом. Вторую лонгету накладывают на сгибательную сторону предплечья от середины ладони до локтевого сгиба и прибинтовывают марлевым бинтом. Для устранения бокового смещения отломков и предупреждения сращения их между собой прибегают к следующему приему: по ладонной и тыльной стороне предплечья кладут сверх лонгет две короткие (около 6 см длины) палочки соответственно межкостному промежутку и придавливают их; лонгеты и палочки фиксируют круговыми ходами гипсового бинта (рис. 318). При переломе в верхней трети предплечья руке придают положение супинации, при переломе средней или нижней трети - положение, среднее между пронацией и супинацией. Переломы вблизи суставов срастаются раньше срединных. Поэтому при переломах в верхней и нижней четверти диафиза предплечья гипсовую повязку снимают через 7-8 недель, а при переломах в среднем отделе - через 2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3- 3,5 месяца. При безуспешности консервативного вправления отломков показаны оперативное вправление и остеосинтез.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости происходит в результате прямого насилия (удар) и может быть в любом месте, но чаще встречается в верхней трети кости. Отломки приближены к лучевой кости. При значительной травме может одновременно произойти вывих головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа). При рентгенографии нужно захватить и локтевой сустав, чтобы не проглядеть вывих головки луча. При незначительном смещении диагноз труден; кроме болезненности и припухлости на месте перелома, других симптомов не определяется. При более значительном смещении иногда удается, прощупывая по длиннику всю кость, обнаружить перерыв целости кости в виде углубления соответственно месту перелома. Поскольку вторая кость цела и является как бы внутренней шиной, ненормальная подвижность и искривление предплечья не выражены. Отмечается боль на месте перелома при сдавливании обеих костей в отдалении от места травмы.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости наблюдаются на разных уровнях, но чаще на границе верхней и средней трети. Встречаются значительно чаще, чем диафизарные переломы локтевой кости. Симптомы недостаточно характерны. Ненормальная подвижность и искривление предплечья не выражены. Если головка луча не следует за вращательными движениями предплечья и к тому же отмечается крепитация, диагноз перелома будет достоверным. Диагноз уточняется рентгеновскими снимками. Редко встречается перелом лучевой кости на границе средней и нижней трети, сопровождающийся вывихом головки локтевой кости (переломо-вывих Галеацци). При вправлении нужно вправить и головку локтевой кости.

Лечение. При изолированных переломах диафиза локтевой и лучевой кости в верхней и средней трети без смещения необходимо наложить гипсовую повязку на плечо и предплечье от основания фаланг до середины плеча. Локтевой сустав согнут под прямым углом; предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в нижней трети гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава. Положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимать через 4 недели. При изолированных переломах диафиза этих костей со смещением отломков производят вправление отломков так же, как и при переломах обеих костей предплечья. Гипсовую повязку накладывают тем же способом и в том же положении. Повязку снимают через 7 недель.

При невозможности достаточно точно установить отломки или удержать их в правильном положении показан оперативный остеосинтез.

Переломы нижнего конца лучевой кости заслуживают особого внимания в силу своей частоты. Происходят эти переломы при падении на ладонь вытянутой руки. При этом в момент соприкосновения руки с землей одна сила действует сверху вниз, другая одномоментно со стороны почвы действует на эпифиз снизу вверх. На границе действия этих двух сил и происходит перелом луча. Этот перелом настолько типичен и част, что он носит название классического, или типичного. Нередко такой перелом происходит при неосторожном обращении с ручкой мотора при пуске его, когда обратное движение ручки производит сильный удар в thenar . Линия перелома проходит в поперечном или косом направлении. Нередко трещины проникают и в лучезапястный сустав. Периферический отломок смещается обычно в тыльную и лучевую сторону и несколько поворачивается кнаружи. Центральный отломок смещается в ладонном направлении. Нередко перелом лучевой кости сопровождается переломом шиловидного отростка локтевой кости. Часто эти переломы бывают вколоченными. В детском и юношеском возрасте нередко происходит эпифизеолиз, т. е. разъединение кости по эпифизарному хрящу.

Симптомы. При наличии смещения предплечье в нижней трети принимает типичную штыкообразную или вилкообразную форму, кисть смещена к тылу и несколько отклонена в лучевую сторону (рис. 319). На линии излома пальпацией определяется болезненность и смещение отломков. На тыльной поверхности прощупывается выступающий периферический отломок, на ладонной - центральный. Крепитации при вколоченном переломе и при эпифизеолизе нет.

Лечение. При переломе без смещений применяют тыльную гипсовую лонгету, фиксирующую предплечье в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисти придают небольшое тыльное сгибание. Лонгету накладывают от верхней части предплечья до второго-пятого пястно-фалангового и первого запястно-пястного сочленения (локтевой сустав не фиксируют) Гипсовую повязку снимают через 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

При переломах лучевой кости со смещением после местного обезболивания вправление производится на одном из специальных аппаратов, упомянутых выше, а также ручным способом. При ручном вправлении вытяжение производят одной рукой за I палец и другой рукой отдельно за II-IV пальцы, смазанные клеолом (чтобы они не скользили). Противовытяжение осуществляется поясом, надетым на плечо и одним концом укрепленным к крюку, вбитому в стену. Помощник производит вытяжение в течение 5-10 минут, после чего хирург, руководствуясь рентгенограммой, вправляет отломки. Вправленные отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетой, прикрывающей две трети окружности лучезапястного сустава. Предплечье и кисть фиксируют в том же положении, как и при переломах без смещения. После того как гипсовая повязка окрепла, вытяжение прекращают. Положение отломков проверяют рентгенографией. Если отломки не вправились, производят повторное вправление. После наложения гипсовой повязки больной должен находиться под наблюдением в течение 1-2 часов, так как при появлении расстройств кровообращения надо расслабить повязку. Предплечью придают возвышенное положение на косынке. Гипсовую повязку снимают через 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель.

При неправильно сросшихся переломах костей предплечья по истечении 6-8-недельного срока могут быть сделаны попытки исправления путем насильственного перелома в области костной мозоли с последующей правильной установкой отломков. В застарелых случаях неправильно сросшихся переломов исправление возможно только оперативным путем.

Диафизарные переломы костей предплечья встречаются довольно часто (20-30% по отношению ко всем переломам), при этом больше половины переломов приходится на детский возраст. Переломы чаще возникают в результате непрямой травмы - при падении на кисть вытянутой руки. При этом происходят сдавление костей предплечья, затем их сгибание и перелом. Обе кости ломаются на различных уровнях: лучевая - в средней трети, локтевая - в нижней, на уровнях своего наименьшего диаметра.

Прямая травма - удар, сдавление предплечья - также нередко является причиной перелома. В таких случаях перелом обеих костей предплечья происходит обычно на одном уровне, а плоскость излома бывает поперечной. При сложном, комбинированном механизме травмы (автомобильные аварии, попадание руки в трансмиссию и т. д.) наблюдаются оскольчатые переломы костей предплечья. Смещение отломков обусловлено, с одной стороны, механизмом травмы и, с другой - тягой мышц, прикрепляющихся к костям предплечья на различных уровнях. Одной из основных функций предплечья является возможность выполнения ротационных движений. В механизме ротации главную роль играет лучевая кость, которая в процессе ротации не только вращается вокруг своей оси, но и одновременно описывает вокруг локтевой кости сегмент усеченного конуса. Объем ротации нормального предплечья колеблется в пределах 140- 190°.

Восстановление не только целости костей, но и ротационных движений предплечья является одной из задач лечения больных. Между тем добиться этого весьма сложно, учитывая высокую вариабельность видов и степеней смещения отломков при переломах костей предплечья.

При переломах костей предплечья в проксимальном отделе центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и короткого супинатора предплечья устанавливается в положение сгибания и крайней супинации, а дистально расположенная часть предплечья под действием круглого и квадратного пронаторов принимает положение крайней пронации.

При переломах костей предплечья в средней трети на проксимальный отломок лучевой кости оказывают влияние не только супинаторы, но и их антагонист - круглый пронатор, что приводит к установке центрального отломка луча в среднее положение между пронацией и супинацией. Дистальная часть предплечья, находясь под влиянием квадратного пронатора, устанавливается в положение пронации.

При переломах костей предплечья в нижней трети ротационного смещения отломков, как правило, не бывает, хотя элемент незначительной пронации центральных отломков сохраняется. Выявление механизма й характера смещения отломков при диафизарных переломах предплечья необходимо для выбора метода вправления отломков, тем более что смещение отломков чаще бывает комбинированным: смещение под углом, по ширине, по длине и по периферии.

Симптомы . Отек, кровоизлияние, деформация предплечья при смещениях отломков, в частности цилиндрическая деформации предплечья с укорочением его, наблюдается при смещении отломков по ширине и по длине. Пронационное положение кисти свидетельствует о ротационном смещении дистальных отломков. Чаще всего встречается угловая деформация, при этом угол открыт в тыльную, ладонную, радиальную и ульнарную стороны в зависимости от характера смещения отломков. При пальпации - боль на уровне перелома локтевой и лучевой кости, подвижность на необычном месте, иногда сопровождающаяся крепитацией. Исследование функции поврежденной конечности показывает ограничение активных сгибательно-разгибательных движений в локтевом и лучезапястном суставах из-за болей в предплечье при сохранении активных движений в кисти и пальцах, невозможность выполнения пронации и супинации предплечья.

При поднадкостничных переломах у детей и при переломах без смещения у взрослых клиническая картина выражена не так четко. С целью установления факта перелома и главным образом для определения характера и степени смещения отломков необходимо производить рентгенографию обеих костей предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Учитывая, что переломы предплечья могут сопровождаться повреждением сосудов и периферических нервов, необходимо исследование пульса на лучевой артерии и определение чувствительности и активных движений в пальцах кисти и лучезапястном суставе. Невозможность активного разгибания пальцев говорит о повреждений лучевого нерва. Отсутствие активного отведения и сгибания в пястно-фаланговом суставе V и VI пальцев означает повреждение локтевого нерва. Нарушение противопоставления и сгибания I пальца, невозможность сгибания двух последних фаланг II пальца свидетельствуют о повреждении срединного церва. Иногда при повреждении предплечья в результате тяжелых нейроциркулярных нарушений возникает грозное осложнение - ишемический некроз глубоких сгибателей пальцев - фолькмановская контрактура, которая приводит к развитию резкой деформации кисти и полному нарушению ее функции.

Первая помощь та же, что и при переломах головки и шейки лучевой кости.

Лечение . В зависимости от наличия, характера и степени смещения отломков лечение переломов костей предплечья может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение показано при: а) переломах без смещения отломков; б) поднадкостничных переломах у детей; в) переломах с угловым смещением; г) переломах со смещением по ширине не более чем наполовину поперечника костей, без смещения по длине и ротации.

При переломах без смещения конечность фиксируется гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей при согнутом под прямым углом локтевым суставом (рис. 41). Предплечью придают среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 145°. Срок фиксации предплечья у детей 3-4 нед, у взрослых- 1,5-2 мес. Движения в пальцах кисти в плечевом суставе начинают с 3-4-го дня, а в локтевом суставе - после прекращения иммобилизации; тогда же проводят и физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности в среднем 10 нед.

Рис. 41. Фиксация предплечья гипсовой повязкой.

При переломах, сопровождающихся смещением отломков, необходимо произвести их вправление. Вправление может быть осуществлено закрытым способом или оперативным путем.

Закрытое вправление отломков осуществляется вручную или с помощью аппаратов Соколовского, Эдельштейна и др. Вправление производится у детей под наркозом, у взрослых - под местной, проводниковой или внутрикостной анестезией. При вправлении под местной анестезией 20 мл 1% раствора новокаина нужно вводить отдельно в место перелома - гематому локтевой и лучевой кости. Вправление производится при сгибании руки в локтевом суставе до прямого угла. Хирургу помогают два ассистента, один из них осуществляет тягу за кисть, другой - противотягу за плечо. Вправление производится в три этапа: 1) устранение ротации дистальных отломков; 2) устранение смещения отломков по длине; 3) устранение смещения по ширине. После вправления, не прекращая вытяжения, накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей. В гипсовой повязке рука фиксируется при согнутом до прямого угла локтевом суставе. Предплечью придается положение супинации при переломах костей предплечья в верхней трети и среднее между пронацией и супинацией - при переломах в средней и нижней трети. Кисть фиксируется в положении небольшого тыльного сгибания. После наложения повязки может развиться отек предплечья, кисти и пальцев, поэтому необходимо следить за сохранением чувствительности в них и проверять, сохранились ли движения в пальцах. Кисти и всему предплечью придают возвышенное положение. Через несколько дней, после спадения отека, необходим рентгеновский контроль, так как возможно повторное смещение отломков. Движения в пальцах кисти назначают с 1-го дня, в плечевом суставе - с 3-4-го дня после вправления. Фиксация конечности длится в среднем 9- 10 нед, после чего назначают разработку движений в локтевом суставе, массаж мышцы кисти, предплечья и плеча (без захвата локтевого сустава), физиотерапевтическое лечение. Срок восстановления трудоспособности 11 -12 нед.

Показанием к оперативному лечению служат: а) переломы, осложнившиеся повреждением сосудов и нервов; б) множественные переломы костей предплечья; в) переломы со смещением отломков по ширине и длине, особенно в межкостное пространство; г) переломы, со вторичным смещением отломков, вправление которых производилось закрытым способом; д) открытые переломы со смещением отломков.

Оптимальным сроком вмешательства являются первые 2 сут после травмы. Оперативное лечение предусматривает не только правильное сопоставление отломков, но и прочную их фиксацию на срок, необходимый для сращения кости. Для фиксации применяются металлические стержни Богданова, пластинки Новикова, тавровые или угловые балки, а также двухлопастные гвозди (Крупко). Во всех случаях стараются добиться прочной фиксации, обеспечивающей полную неподвижность отломков. Однако только внутренней фиксации металлическими конструкциями оказывается недостаточно, поэтому в послеоперационном периоде необходимо наложить гипсовую повязку в положении сгибания руки в локтевом суставе под прямым углом. Срок фиксации такой же, как и при закрытом вправлении,- 9-10 нед. В дальнейшем проводится такое же лечение, как и при закрытом вправлении отломков. Металлические фиксаторы извлекаются после полного сращения перелома, что устанавливается главным образом рентгенологическим исследованием.

Стандарты лечения перелома обеих костей предплечья в средней трети
Протоколы лечения перелома обеих костей предплечья в средней трети

Перелом обеих костей предплечья в средней трети

Профиль: хирургический.
Этап: стационар (лечение с оперативным вмешательством).
Цель этапа: Своевременная диагностика перелома костей предплечья, оперативное лечение, профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.
Длительность лечения (дней): 8.

Коды МКБ:
S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости
S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости.

Определение:
Перелом тела (диафиза) костей предплечья со смещением – нарушение целостности костной ткани тела плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

Классификация: данный протокол рассматривает конкретный вид перелома диафизов костей предплечья.
1. Открытый (инфицированный перелом);
2. Закрытый перелом.
По плоскости перелома:
1. поперечные;
2. косые;
3. винтообразные;
4. продольные;
5. оскольчатые (сегментарные);
По виду смещения фрагментов:
1. по ширине;
2. по длине;
3. под углом;
4. ротационные.

Факторы риска: детренированность, неосторожные резкие движения, старческий возраст.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики:
1. Болевой синдром в травмированном сегменте;
2. Ограничение или отсутствие подвижности конечности;
3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);
4. При пальпации патологическая подвижность, крепитация костных обломков
предполагаемого травмированного участка предплечья;
5. Рентгенологические признаки перелома диафиза костей предплечья со смещением.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенологическое обследование травмированного плеча в 2 проекциях
2. Электрокадиография
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Коагулограмма
6. Биохимический анализ крови
7. Серологическое обследование на сифилис
8. ВИЧ
9. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения: При неустраняемом смещении, нестабильном стоянии отломков проводится оперативное лечение: остеосинтез локтевой и лучевой костей.

Операция:
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.
Другие типы операций:
1. Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.
2. Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.
3. Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней и внешней фиксации.

Контроль репозиции отломков после операции в течение 2 суток и через 10 дней. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 суток после репозиции, затем ежемесячно. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.
2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.
Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы.
Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0;
2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0 через 12 часов
(2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл. в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл.
2. Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе.
3. Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг.

Критерии перевода на следующий этап:
Правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования;
Заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
Отсутствие осложнений после лечения.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, ул. Дмитрия Ульянова 6, корп. 1, метро "Академическая"

Москва, ул. Арцимовича, 9 корп. 1, метро "Коньково"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

Профессиональная деятельность:

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

27 - 28 мая 2011г. - г. Москва - III международная конференция «Хирургия стопы и голеностопного сустава» .

2012 год - обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

13 -14 февраля 2014г. г. Москва - II конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».

26-27июня 2014г. - принял участие в V всероссийском съезде общества кистевых хирургов, г. Казань .

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

14-15 мая 2015г. г. Москва - Научно-практическая конференция с международным участием. «Современная травматология, ортопедия и хирурги катастроф».

2015 г. г. Москва - Ежегодная международная конференция .

23-24 мая 2016г. г. Москва - Всероссийский конгресс с международным участием. .

Также на данном конгрессе был докладчиком, по теме «Миниинвазивное лечение плантарного фасциита (пяточной шпоры)» .

2-3 июня 2016г. г. Нижний Новгород - VI всероссийский съезд общества кистевых хирургов .

В июне 2016г. Присвоена . г. Москва.

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Повреждение костей в области предплечья является одним из самых распространенных. Данное поражение скелета фиксируется в 12-30% случаев.

Основным методом диагностики патологии является рентгенография. После перелома больной отмечает острую боль, образование отека в пострадавшей области, а также нарушение нормальной формы конечности.

Анатомия предплечья

Лучевая и локтевая кости образуют пояс предплечья. На всем протяжении кости соединены межкостной мембраной.

Дистальный отдел костей предплечья принмает участие в образовани кистевого сустава.

Проксимальный (верхний) отдел локтевой кости имеет полулунную выемку, позволяющую образовывать соединение с лучевой костью. И обе кости образуют сочленение с плечевой костью - локтевой сустав.

Причины перелома обеих костей предплечья

Среди главных факторов риска, которые приводят к серьезным переломам костей предплечья, можно отметить:

• отсутствие навыков правильной группировки при падении;
• совершение резких неосторожных движений;
• пожилой возраст пациента;
• наличие злокачественных поражений костной ткани.

Переломы, как правило, возникают после прямого повреждающего воздействия. Среди распространенных причин образования перелома называют сильные удары по предплечью, дорожно-транспортных происшествия и падение на руку.

Медицинская статистика говорит о том, что перелом обеих костей происходит реже, чем повреждение одной из костей предплечья.

Симптомы перелома предплечья

Установить диагноз перелома костей предплечья можно после обнаружения характерной симптоматики в виде:

• резкой локальной боли;
• кровоизлияния;
• отека мягкий тканей;
• укорочения предплечья;
• крепитации (хруста) костных отломков при движении рукой;
• ограниченности в движении верхней конечности, затруднений при сгибании и разгибании пальцев;
• деформации предплечья;
• патологической подвижности при пальпации.

Первая помощь при переломе костей преплечья

Алгоритм действий при обнаружении перелома костей предплечья предполагает:

• Иммобилизация (обездвиживание) конечность с помощью шины. Изготовить фиксатор можно из подручных материалов, если имеется твердый кусок коробки, дощечка или палка, бинт или длинный кусок материи. Помощь заключается в наложении шины на плечевой, локтевой и кистевой суставы. Шина обездвижит руку и снимет дополнительную нагрузку с поврежденной конечности;
• Прием обезболивающих препаратов. Запрещается принимать алкоголь для снятия болевого синдрома, поскольку его воздействие может усугубить состояние пострадавшего;
• Наложение кровостанавливающей повязки при открытом переломе. Если у человека наблюдается кровотечение, нужно остановить его с помощью давящей повязки. Бинтовать рану нужно туго. Если наблюдается артериальное кровотечение, то на плечо накладывают жгут.

Виды переломов предплечья

Всем известны открытые и закрытые переломы костей преплечья. В зависимости от характера перелома повреждения бывают:

• винтообразные;
• косые;
• оскольчатые;
• поперечные .

Отмечаются случаи, когда костные отломки при переломах смещаются под углом, по ширине или по длине. В зависимости от локализации травмы переломы могут возникать в нижней, средней или верхней трети предплечья.

Методы лечения переломов предплечья

Почти всегда при переломе обеих костей предплечья происходит смещение отломков с одновременным их вращением. Происходит это, зачастую в момент травмы и усугубляется ввиду тяги мышц предплечья. Это повреждение само по себе нестабильное и высок риск повторного смещения. Если бы был перелом только одной кости, это совсем другое дело и тактика лечения.

Но для полного анатомического восстановления и скорейшей реабилитации перелома обеих костей необходима операция - остеосинтез. Фиксацию костей во время операции можно выполнить различными металлоконструкциями: пластинами и винтами, стержнями, спицами, аппаратами Илизарова, стержневыми аппаратами.

Консервативно (т.е. без операции) такие переломы плохо поддаются лечению. Смещение по длине и ширине в закрытую устранить можно, но вот ротацию (поворот) кости вокруг своей оси - практически нереально. К тому же после репозиции (вправления) в течение всего срока нахождения в гипсе может произойти вторичное смещение ввиду тяги мышц предплечья.

Искусственные фиксаторы кости в виде пластин и стержней можно удалить через 6-18 месяцев после проведения операции. Восстановления трудоспособности пострадавшего от перелома обеих костей предплечья можно добиться через 1,5-3 месяца после операции.

Реабилитация после перелома

Для эффективного восстановления пациентам с переломами костей предплечья следует посещать:

• физиотерапевтическое лечение (парафиновые аппликации, электрофорез, УВЧ, грязевые ванны);
• лечебный массаж;
• ЛФК. Начинать физические упражнения для разработки сустава можно через 4 дня после хирургического вмешательства. Первые 10 дней больному разрешается совершать произвольное напряжение конечности под гипсовой повязкой.

Когда гипс будет снят, пациент приступает к активным движениям в локтевом и кистевом суставах. Также рекомендуется совершать вращательные движения в области предплечья.

Через 2-3 недели можно начинать упражнения с легкими гантелями. Тренировки совершаются не менее 3-х раз в день, больной выполняет по 10-15 повторов. Вес гантелей не должен превышать 3-х кг, в ином случае пациент будет испытывать перенапряжение и выраженные болевые ощущения.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по или задать вопрос по .