Вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат - 65.5 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 60 мг, кремния диоксид коллоидный - 1 мг, коповидон - 6 мг, кроскармеллоза натрия - 4 мг, магния стеарат - 1 мг.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (10) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (4) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Антикоагулянт непрямого действия. Подавляет в печени синтез К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и белков С и S в печени.
Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы.
Фармакокинетика
Всасывание и распределение
После приема внутрь варфарин полностью абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови - 97-99%. Терапевтическая концентрация в плазме - 1-5 мкг/мл (0.003-0.015 ммоль/л). Проникает через плацентарный барьер, но не секретируется с грудным молоком.
Метаболизм и выведение
Представляет собой рацемическое соединение, при этом в организме человека L-изомер обладает большей активностью, чем правовращающий. Препарат метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи, при этом L-изомер метаболизируется быстрее. T 1/2 рацемического варфарина - 40 ч. Выводится почками.
Показания
Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов:
— острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии;
— послеоперационный тромбоз;
— повторный инфаркт миокарда;
— в качестве дополнительного лекарственного средства при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии;
— рецидивирующий венозный тромбоз;
— повторная тромбоэмболия легочной артерии;
— протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с (АСК);
— тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;
— вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.
Противопоказания
— острое кровотечение;
— тяжелые заболевания печени;
— тяжелые заболевания почек;
— почечная недостаточность;
— тяжелая артериальная гипертензия;
— острый ДВС-синдром;
— дефицит белков С и S;
— геморрагический диатез;
— тромбоцитопения;
— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;
— кровоизлияние в головной мозг;
— алкоголизм;
— беременность;
— повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Дозировка
Препарат принимают внутрь, 1 раз/сут, в одно и то же время.
Начальная доза - 2.5-5 мг/сут. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или МНО. Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2.2-4.4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей пациента.
При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента (1.22 - при использовании отечественного тромбопластина из мозга кролика "Неопласт" и 1.2 - при использовании тромбопластина фирмы "Рош Диагностика").
Перед предстоящим хирургическим вмешательством (при высоком риске тромбоэмболических осложнений) лечение начинают за 2-3 дня до операции.
В случае острого тромбоза лечение проводят в комбинации с до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее чем на 3-5 сут лечения).
При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или тромбоэмболии (на начальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики ишемии миокарда нужно стремиться к эффективному действию, отмечающемуся при МНО - 2.8-4.0.
В случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и тромбоэмболии добиваются умеренного противосвертывающего эффекта (МНО 2-3).
При совместном применении варфарина с АСК показатель МНО должен находиться в пределах 2-2.5.
Пациентам пожилого возраста и ослабленным больным препарат обычно назначают в более низких дозах.
Продолжительность лечения зависит от состояния больного. Лечение можно отменять сразу.
Побочные действия
Со стороны системы кроветворения: часто - кровоточивость.
Со стороны пищеварительной системы: редко - диарея, повышение активности печеночных трансаминаз.
Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос.
Передозировка
Симптомы: кровоточивость, кровотечения.
Лечение: в случае если протромбиновое время составляет более чем 5% и нет других возможных источников кровотечения (нефроуролитиаз и др.), коррекция режима дозирования не требуется. При незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. В случае развития тяжелого кровотечения - витамин К до восстановления коагулянтной активности. При угрожающих кровотечениях - переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, цельной крови.
Лекарственное взаимодействие
НПВП, дипиридамол, ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих лекарственных средств и варфарина (циметидин можно заменить на ранитиднн или ). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить.
Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).
Действие варфарина ослабляют барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин.
Действие варфарина усиливают аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении С17), АСК и другие НПВП, гепарин, глибенкдамид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамнд, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические лекарственные средства - производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через 2-3 недели от начала терапии.
При применении лекарственных средств (например, слабительных), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными лекарственными средствами дозу варфарина можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных лекарственных средств варфарин следует отменить.
Действующее вещество — варфарин
Фармакологическая группа — антикоагулянты
Показания к применению —
Лечение и профилактика тромбозов и эмболии кровеносных сосудов:
острый и рецидивирующий венозный тромбоз, эмболия легочной артерии;
преходящие ишемические атаки и инсульты;
вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда;
профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца;
профилактика послеоперационных тромбозов.
Фармакологическое действие — антикоагулянтное непрямого действия
Формы выпуска —Таблетки, 2,5 мг
Рецепт варфарин
Rp:Tab.Warfarini 0,0025
Ds. внутрь 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время.
Способ применения и дозы
Внутрь.
1 раз в сутки, желательно в одно и то же время.
Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения. Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4–8 нед.
Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.
Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: начальная доза - 5 мг/сут (2 табл. в день) в течение первых 4 дней. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата - 2,5–7,5 мг/сут (1–3 табл. в день).
Пациенты, которые ранее принимали варфарин: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Дети: данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно - 0,2 мг/кг/сут при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг/сут при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина и наблюдение за лечением у детей должен проводить опытный специалист - педиатр. Дозы подбираются в соответствии с Табл. 1.
Таблица 1
Подбор поддерживающей дозы варфарина в соответствии с показателями MHO
| День 1 | Если базовое значение MHO от 1 до 1,3, то ударная доза - 0,2 мг/кг |
| Дни со 2-го по 4-й, если значение MHO: | Действия: |
| от 1 до 1,3 | Повторить ударную дозу |
| от 1,4 до 1,9 | 50% от ударной дозы |
| от 2 до 3 | 50% от ударной дозы |
| от 3,1 до 3,5 | 25% от ударной дозы |
| >3,5 | <3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей |
| Поддержание, если значение MHO: | Действия (недельная доза): |
| от 1 до 1,3 | Повысить дозу на 20% |
| от 1,4 до 1,9 | Повысить дозу на 10% |
| от 2 до 3 | Без изменений |
| от 3,1 до 3,5 | Снизить дозу на 10% |
| >3,5 | Прекратить введение препарата до достижения MHO <3,5, затем возобновить лечение дозой на 20% меньшей, чем предыдущая |
Пациенты пожилого возраста: не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Пациенты с печеночной недостаточностью: нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.
Пациенты с почечной недостаточностью: у пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг.
Плановые (элективные) хирургические вмешательства: пре-, пери- и постоперационная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного лечения.
1. Определить MHO за неделю до назначенной операции.
2. Прекратить прием варфарина за 1–5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики п/к вводят низкомолекулярный . Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:
— за 5 дней до операции, если MHO >4;
— за 3 дня до операции, если MHO от 3 до 4;
— за 2 дня до операции, если MHO от 2 до 3.
3. Определить MHO вечером перед операцией и ввести 0,5–1 мг витамина К 1 перорально или в/в, если МНО >1,8.
4. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.
5. Продолжить п/к введение низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.
6. Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.
Торговое название препарата:
Варфарин никомед
Международное непатентованное название:
Варфарин
Лекарственная форма
Таблетки
Состав
Активный компонент:
Варфарин натрия 2,5 мг
Вспомогательные компоненты:
Лактоза - 50,0 мг, крахмал кукурузный 34,6 мг, кальция гидрофосфата дигидрат - 32,2 мг, индигокармин - 6,4 мкг, повидон 30 - 1,0 мг, магния стеарат - 600 мкг.
Описание
Круглые таблетки двояковыпуклой формы с крестообразной риской, светло-голубого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянтное средство непрямого действия.
Код АТХ:
Фармакологические свойства
Варфарин блокирует в печени синтез витамин К зависимых факторов свёртывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свёртываемости замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 часа от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.
Фармакокинетика
Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомер варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.
Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S-энантиомера от 21 до 43 часов.
Показания к применению
Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов: острого и рецидивирующего венозного тромбоза, эмболии легочной артерии; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов.
Противопоказания
Установленная или подозреваемая повышенная чувствительность к компонентам препарата, острое кровотечение, беременность (первый триместр и последние 4 недели беременности), тяжелые заболевания печени или почек, острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S, тромбоцитопения, пациенты с высоким риском кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с тяжелыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием.
Применение в период беременности и грудного вскармливания
Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6-12 неделе беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата во время беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в 1-ом триместре беременности и в течение последних 4-х недель. Использование варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать метод эффективной контрацепции в период применения варфарина.
Варфарин выводится с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз варфарина не ожидается влияния на вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время грудного вскармливания.
Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.
Способ применения и дозы
Варфарин назначается 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения:
Перед началом терапии определяют Международное нормализованное отношение (МНО). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.
Пациенты, которые ранее не принимали Варфарин:
Начальная доза составляет 5 мг/сут (2 таб. в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется МНО и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5-7,5 мг/день (1-3 таблетки в день).
Пациенты, которые ранее принимали Варфарин:
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилятационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами. Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Дети:
Данные о применении варфарина у детей ограничены. Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в сутки при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в сутки при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых. Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного специалиста-педиатра. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблицей.
|
Если базовое значение МНО от 1,0 до 1,3, то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела. |
|
|
II. Дни со 2 по 4, если значение МНО: |
Действия: |
|
III. Поддержание, если значение МНО: |
Действия (недельная доза): |
Пожилые люди:
Не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей. Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, т.к. они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Пациенты с печеночной недостаточностью:
Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.
Пациенты с почечной недостаточностью:
У пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг (см. раздел «Особые указания»).
Плановые (элективные) хирургические вмешательства:
Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта - см. раздел «Передозировка»).
|
Определить МНО за неделю до назначенной операции. |
|
Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. |
|
Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО > 1,8. |
|
Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. |
|
Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина. |
|
Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций. |
Побочное действие
Побочные реакции на препарат упорядочены по системно-органному классу и согласуются с терминами предпочтительного употребления (в соответствии с Медицинским словарем для нормативно-правовой деятельности - MedDRA). Внутри категории системно-органного класса реакции распределены по частоте встречаемости согласно следующей схеме: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000).
|
Побочные реакции |
|
|
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы |
|
|
Очень часто: |
Кровоточивость (в различных органах) |
|
Повышенная чувствительность к варфарину после длительного применения |
|
|
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта |
|
|
Рвота, тошнота, диарея |
|
|
Очень редко: |
|
|
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей |
|
|
Васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд |
|
|
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы |
|
|
Синдром фиолетового пальца |
|
|
Очень редко: |
Холестериновая эмболия |
|
Нарушения со стороны иммунной системы |
|
|
Гиперчувствительность |
|
|
Нарушения со стороны печени |
|
|
Повышение уровня печеночных ферментов, желтуха |
|
Кровотечения. За год кровотечения наблюдаются примерно в 8 % случаев среди пациентов, получающих варфарин. Из них 1,0 % классифицируется как тяжелые (внутричерепные, ретроперитониальные), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0,25 % как фатальные. Наиболее частый фактор риска для возникновения внутричерепного кровоизлияния - нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНО значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при МНО, находящемся в пределах целевого уровня, значит, существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.
Примерами подобного осложнения являются носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ, внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Можно ожидать развития кровотечений, в том числе тяжелых, в любом органе. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или к необходимости переливания крови. К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения варфарина относятся: пожилой возраст, высокий уровень антикоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP2C9 (см. раздел «Фармакокинетика») может быть повышенный риск чрезмерно антикоагулянтного действия и эпизодов кровотечений. У таких пациентов следует тщательно мониторировать уровни гемоглобина и МНО.
Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, понос.
Некрозы. Кумариновый некроз - редкое осложнение при лечении варфарином. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц, или (реже) в других местах. Позднее поражения становятся некротическими. В 90 % случаев некроз развивается у женщин. Поражения наблюдаются с 3-го по 10 день приема препарата и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому прием варфарина должен начинаться одновременно с введением гепарина и малыми начальными дозами препарата. Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений.
Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно среди мужчин с атеросклеротическими заболеваниями. Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошвы стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают.
Прочие. Реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи, и характеризующиеся обратимым повышением концентрации энзимов печени; холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.
Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений.
Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена СУР2С9.
Передозировка
Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому пациент может иметь незначительные кровотечения, например, микрогематурия, кровоточивость десен и т.п. В легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения МНО целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения - введение витамина К (внутривенно) и активированного угля, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы.
Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, т.к. резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.
Схемы лечения при передозировке:
|
В случае незначительного кровотечения |
|
|
Пропустить следующую дозу варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня МНО |
|
|
Пропустить 1 - 2 дозы варфарина и продолжать прием более низких доз при достижении терапевтического уровня МНО. |
|
|
Прекратить прием варфарина, назначить витамин К в дозах 3,0-5,0 мг перорально. |
|
|
Показана отмена препарата |
|
|
5,0 - 9,0 - планируется операция |
Прекратить прием варфарина и назначать витамин К в дозах 2-4 мг перорально (за 24 часа до планируемой операции) |
|
> 20,0 или сильное кровотечение |
Назначить витамин К в дозах 10 мг путем медленной внутривенной инфузии. Переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. |
После проведения лечения необходимо длительное наблюдение за пациентом, учитывая то, что период полувыведения варфарина составляет 20-60 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными веществами
При одновременном назначении необходимо также учитывать эффекты от прекращения индуцирования и/или ингибирования действия варфарина другими лекарственными средствами.
Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство нестероидных противовоспалительных средств (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2), антибиотики группы пенициллина в больших дозах.
Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома P450, например, циметидином и хлорамфениколом, при приёме которых в течение несколько дней увеличивается опасность кровотечения. В подобных случаях циметидин можно заменить, например, ранитидином или фамотидином.
Вещества, снижающие эффект варфарина
|
Название |
Возможный механизм |
|
Сердечно-сосудистые лекарственные средства |
|
|
Холестерамин |
Снижение всасывания варфарина и влияние на энтерогепатическую рециркуляцию. |
|
Бозентан |
Индукция преобразования варфарина в CYP2C9/CYP3A4 в печени. |
|
Желудочно-кишечные лекарственные средства |
|
|
Апрепитант |
Индукция преобразования варфарина в CYP2C9. |
|
Месалазин |
Возможность снижения антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Сукральфат |
Вероятность уменьшения абсорбции варфарина. |
|
Дерматологические препараты |
|
|
Гризеофульфин |
Снижение антикоагулянтного эффекта кумаринов. |
|
Ретиноиды |
Возможность снижения активности варфарина. |
|
Противоинфекционные средства |
|
|
Диклоксациллин |
|
|
Рифампицин |
Усиление метаболизма варфарина. Необходимо избегать совместного применения данных препаратов. |
|
Противовирусные средства (невирапин, ритонавир) |
Усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9. |
|
Нафциллин |
|
|
Индукция метаболизма энзимов, снижение концентрации варфарина в плазме. Может потребоваться увеличение дозировки варфарина. |
|
|
Рофекоксиб |
|
|
Средства, воздействующие на центральную нервную систему |
|
|
Барбитураты (например, фенобарбитал) |
Усиление метаболизма варфарина. |
|
Противоэпилептические средства (карбамазепин, вальпроева кислота, примидон) |
Усиление метаболизма варфарина. |
|
Антидепрессанты (тразодон, миансерин) |
В четырех случаях клинического использования было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение протромбинового времени и МНО, но механизм данного взаимодействия неизвестен. Механизм взаимодействия варфарина и миансерина также неизвестен. |
|
Глутетимид |
Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина вследствие усиления его метаболизма. |
|
Хлордиазепоксид |
Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Цитостатики |
|
|
Аминоглютетимид |
Усиление метаболизма варфарина. |
|
Азатиоприн |
Снижение всасывания варфарина и повышение метаболизма варфарина. |
|
Меркаптопурин |
Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Возможно снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
|
Иммунодепрессанты |
|
|
Циклоспорин |
Варфарин повышает уровень циклоспорина или усиливает его эффект, оказывая влияние на метаболизм циклоспорина. |
| Гиполипидемические средства | |
|
Колестирамин |
Может снижать антикоагулянтный эффект варфарина вследствие уменьшения его абсорбции. |
|
Диуретики |
|
|
Спиронолактон, хлорталидон |
Приём диуретиков в случае выраженного гиповолемического действия может привести к увеличению концентрации факторов свёртываемости, что уменьшает действие антикоагулянтов. |
| Средства народной медицины | |
|
Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) |
Усиливает метаболизм варфарина, осуществляемый CYP P450-3A4 и -1A2 (метаболизм R- варфарина), а также осуществляемый CYP P450-2C9 (метаболизм S-варфарина). Влияние индукции ферментов может сохраняться в течение 2 недель после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить МНО и прекратить прием. Мониторирование МНО должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься при отмене зверобоя продырявленного. После этого можно назначать варфарин. |
|
Женьшень (Panax ginseng) |
Вероятна индукция преобразования варфарина в печени. |
|
Продукты питания |
|
|
Продукты питания, содержащие витамин К. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах (например, зелень амаранта, кочанная капуста, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат, шпинат), поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью принимать в пищу данные продукты. |
Ослабляют действие варфарина. |
|
Витамины |
|
|
Витамин С |
Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Витамин К |
Варфарин блокирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания. |
Вещества, усиливающие эффект варфарина
|
Название |
Возможный механизм |
|
Препараты, влияющие на кровь и органы кроветворения |
|
|
Абциксимаб |
Дополнительное воздействие на систему свертывания крови. |
|
Препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт и обмен веществ |
|
|
Циметидин |
Выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450 (циметидин можно заменить ранитидином или фамотидином), приводящее к снижению метаболизма варфарина. |
|
Глибенкламид |
|
|
Омепразол |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Препараты, воздействующие на сердечно-сосудистую систему |
|
|
Амиодарон |
Снижение метаболизма варфарина после одной недели совместного приема. Данный эффект может сохраняться в течение одного-трех месяцев после отмены амиодарона. |
|
Этакриновая кислота |
Может усиливать эффект варфарина вследствие вытеснения варфарина из белковых связей. |
|
Гиполипидемические средства (флувастатин, симвастатин, розувастатин, гемфиброзил, безафибрат, клофибрат, ловастатин, фенофибрат) |
Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромами P450 2C9 и 3 A4. |
|
Пропафенон |
|
|
Снижение синтеза факторов свертывания крови. |
|
|
Диазоксид |
Может замещать варфарин, билирубин или другую высокосвязанную с белком субстанцию из белковых связей. |
|
Дигоксин |
|
|
Пропранолол |
Усиление антикоагулянтного эффекта. |
|
Тиклопидин |
Увеличение риска кровотечения. Необходимо мониторировать уровень МНО. |
|
Дипиридамол |
Повышение уровня варфарина или дипиридамола вследствие потенцирования эффектов. Повышение риска кровотечений (геморрагий). |
|
Дерматологические средства |
|
|
Миконазол (в том числе в форме геля для полости рта) |
Снижение собственного клиренса варфарина и повышение свободной фракции варфарина в плазме; снижение метаболизма варфарина, опосредованного цитохромами Р450. |
|
Мочеполовая система и половые гормоны |
|
|
Стероидные гормоны - анаболические и/или андрогенные (даназол, тестостерон) |
Снижение метаболизма варфарина и/или прямое действие на системы коагуляции и фибринолиза. |
|
Гормоны для системного применения |
|
|
Средства, действующие на щитовидную железу |
Усиление метаболизма витамин К-зависимых факторов свертывания. |
|
Глюкагон |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Противоподагрические средства |
|
|
Аллопуринол |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Сульфинпиразон |
Усиление антикоагулянтного эффекта вследствие снижения его метаболизма и ослабления связей с белками. |
|
Противоинфекционные средства |
|
|
Пенициллины в больших дозах (клоксациллин, амоксициллин) |
Возможность повышения вероятности кровотечения, включая кровотечения из десен, носа, появление нетипичных кровоподтеков или темный стул. |
|
Тетрациклины |
|
| Сульфаниламиды (сульфаметизол, сульфафуразол, сульфафеназол) | Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Хинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, грепафлоксацин, налидиксовая кислота) |
Снижение метаболизма варфарина. |
|
Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин, рокситромицин) |
Снижение метаболизма варфарина. |
|
Противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол, кетоконазол, метронидазол) |
Снижение метаболизма варфарина. |
|
Хлорамфеникол |
Снижение метаболизма варфарина, выраженное ингибирующее действие на систему цитохрома Р450. |
|
Цефалоспорины (цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим) |
Усиление эффекта варфарина вследствие подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови и других механизмов. |
|
Сульфаметоксазол-триметоприм |
Снижение метаболизма варфарина и вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками. |
|
Антигельминтные средства |
|
|
Левамизол |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Противокашлевые средства центрального действия |
|
|
Комбинация кодеина и парацетамола усиливает активность варфарина. |
|
|
Средства от мышечных, суставных и костных болей |
|
|
Ацетилсалициловая кислота |
Вытеснение варфарина из альбуминов плазмы, ограничение метаболизма варфарина. |
|
НПВС - азапропазон, индометацин, оксифен-бутазон, пироксикам, сулиндак, толметин, фепразон, целекоксиб и др. (за исключением ингибиторов циклооксигеназы-2) |
Конкуренция за метаболизм, осуществляемый ферментами цитохрома P450 2C9. |
|
Лефлуномид |
Ограничение метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9. |
|
Парацетамол (ацетаминофен) (особенно после 1 - 2 недель постоянного приема) |
Ограничение метаболизма варфарина или влияние на образование факторов свертывания (данный эффект не проявляется при приеме менее 2 г парацетамола в день). |
|
Фенилбутазон |
Снижение метаболизма варфарина, вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками. Данную комбинацию следует избегать. |
|
Наркотические анальгетики (декстропропоксифен) |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Препараты, воздействующие на центральную нервную систему |
|
|
Противоэпилептические средства (фосфенитоин, фенитоин) |
Вытеснение варфарина из сайтов связывания с белками, повышение метаболизма варфарина. |
|
Трамадол |
Конкуренция за метаболизм, опосредованный цитохромом P450 3A4. |
|
Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) |
Ограничение метаболизма варфарина. Полагают, что СИОЗС ограничивают изофермент цитохрома P450 2C9 (CYP2C9). Он является ферментом, который метаболизирует наиболее сильнодействующий изомер S-варфарин. Кроме того, и СИОЗС, и варфарин прочно связываются с альбумином. При наличии обоих увеличивается возможность вытеснения одного из соединений из альбумина. |
|
Хлоралгидрат |
Механизм взаимодействия неизвестен. |
|
Цитостатики |
|
|
Фторурацил |
Снижение синтеза ферментов цитохрома P450 2C9, метаболизирующих варфарин. |
|
Капецитабин |
Снижение изоферментов CYP2C9. |
|
Иматиниб |
Конкурентное подавление изофермента CYP3A4 и подавление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 и CYP2D6. |
|
Ифосфамид |
Подавление CYP3A4. |
|
Тамоксифен |
Тамоксифен, ингибитор CYP2C9, может повышать концентрацию варфарина в сыворотке вследствие снижения его метаболизма. |
|
Метотрексат |
Усиление эффекта варфарина вследствие снижения синтеза проагулянтных факторов в печени. |
|
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
|
Трастузумаб |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Флутамид |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Циклофосфамид |
Вероятность изменения антикоагулятного эффекта варфарина, т.к. циклофосфамид является противоопухолевым средством. |
|
Цитотоксические препараты |
|
|
Этопозид |
Возможно усиление антикоагулянтного эффекта кумаринов. |
|
Иммуномодуляторы |
|
|
Альфа- и бета-интерферон |
Увеличение антикоагулянтного эффекта и повышение концентрации варфарина в сыворотке вызывает необходимость снижения дозировки варфарина. |
|
Препараты для лечения зависимости |
|
|
Дисульфирам |
Снижение метаболизма варфарина. |
|
Диуретики |
|
|
Метолазон |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Тиениловая кислота |
Усиление антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Препараты для лечения бронхиальной астмы |
|
|
Зафирлукаст |
Повышение уровня или усиление эффекта зафирлукаста на фоне приема варфарина вследствие изменения метаболизма зафирлукаста. |
|
Сахаропонижающие средства |
|
|
Троглитазон |
Снижение уровня или ослабление эффекта варфарина вследствие изменения метаболизма варфарина. |
|
Противогриппозная вакцина |
Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина. |
|
Противомалярийные средства |
|
|
Прогуанил |
Возможность усиления антикоагулянтного эффекта варфарина по данным отдельных сообщений. |
|
Продукты питания |
|
|
Клюква снижает метаболизм варфарина, опосредованный CYP2C9. |
|
|
Тонизирующие напитки, содержащие хинин |
Употребление большого количества тонизирующих напитков, содержащих хинин, может повлечь за собой необходимость снижения дозировки варфарина. Данное взаимодействие может быть объяснено снижением синтеза в печени проагулянтных факторов хинином. |
|
Гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шалфей (Salvia miltiorrhiza) |
Потенцирование антикоагулянтного/ антитромбоцитарного эффекта может увеличить риск кровотечений. |
Вещества, снижающие или усиливающие эффект варфарина
Варфарин может усиливать действие пероральных гипогликемических средств - производных сульфонилмочевины.
В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами, необходимо проводить контроль (МНО) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.
Особые указания
Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата.
Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.
Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая в зависимости от сопутствующих заболеваний может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается.
Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня МНО.
Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты.
Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент СУР2С9, имеют более длительный период полувыведения варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, т.к. при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений. Не следует принимать варфарин пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы (в качестве вспомогательного вещества).
В случае необходимости наступления быстрого антитромбического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень МНО не будет сохраняться в течение 2 дней (см. раздел «Способ применения и дозы»).
У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи в начале терапии варфарином. Такая терапия должна начинаться без ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску, и в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином.
В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается весьма редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить и другие возможные причины, как то: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными веществами»), неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки.
Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, т.к. синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина.
Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением почечной функции, вследствие чего должен чаще мониторироваться уровень МНО у пациентов с риском гиперкоагуляции, например, при тяжелой артериальной гипертензии или заболеваниях почек (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Форма выпуска
По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. По 1 флакону вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.
ИЛИ
По 50 или 100 таблеток в пластиковом флаконе, укупоренном навинчивающейся крышкой, под которой вмонтирована прокладка с кольцом для отрыва, обеспечивающая контроль первого вскрытия. Часть этикетки прикреплена к флакону специальной липкой лентой, которая позволяет приподнимать этикетку. Инструкция по применению сделана в виде складывающегося листка, помещенного под подвижную часть этикетки, край инструкции фиксирован к флакону.
Срок годности
5 лет.
Не использовать по истечении срока годности.
Условия хранения
При температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Компания-владелец РУ
Такеда Фарма А/С, Дания
Дюбендаль Алле 10,
2630 Тааструп, Дания
Takeda Pharma A/S, Denmark
Dybendal Alle 10,
2630 Taastrup, Denmark
Производитель
Такеда Фарма Сп. з о.о., Польша
12, ул. Ксенства Ловицкего,
99-420 Лышковице, Польша
Takeda Pharma Sp. z o.o., Poland
12 Ksiestwa Lowickiego St.,
99-420 Lyszkowice, Poland
Претензии потребителей направлять по адресу:
ООО «Такеда Фармасьютикалс»
119048 Москва, ул. Усачева, д. 2, стр. 1
В составе таблеток Варфарин Никомед есть активное вещество варфарин натрия , а также дополнительные ингредиенты: кукурузный крахмал, лактоза, индигокармин дигидрат кальция гидрофосфата, магния стеарат, повидон 30.
Форма выпуска
Производится в форме таблеток. Варфарин – это таблетки круглой формы, светлого голубого цвета, с крестообразной риской. Таблетки упакованы во флаконы из пластика по 50 или 100 штук. Флаконы закрываются крышками, которые навинчиваются.
Фармакологическое действие
Варфарин в организме человека блокирует в печени процесс синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), он уменьшает их концентрацию в плазме, вследствие чего происходит замедление процесса свертывания крови.
Фармакокинетика и фармакодинамика
После первого приема противосвертывающее действие наблюдается спустя 36–72 часа. Максимальное действие отмечается через 5–7 дней после начала курса приема. После того, как прием лекарства был завершен, активность витамин К-зависимых факторов свертывания крови восстанавливается на протяжении 4-5 дней.
Из пищеварительной системы всасывается быстро и почти полностью. Связь с белками плазмы – на 97–99%. Метаболизм происходит в печени.
Варфарин — рацемическая смесь, R- и S-изомеры метаболизируются в печени разными путями. Каждый изомер преобразуется в основных два метаболита.
Из организма в виде неактивных метаболитов выводится с желчью, метаболиты реабсорбируются в пищеварительном тракте, выделяются с мочой.
Время полувыведения равно от 20 до 60 часов. Полувыведение R-энантиомера – от 37 до 89 часов, полувыведение S-энантиомера — от 21 до 43 часов.
Показания к применению Варфарина
Средство применяется с целью лечения и профилактики эмболии и тромбозов кровеносных сосудов. Определяются такие показания к применению Варфарина:
- венозный в острой форме, а также рецидивирующий;
- эмболия легочной артерии ;
- , преходящие ишемические атаки ;
- профилактика тромбоэмболических осложнений у людей, перенесших ;
- вторичная профилактика инфаркта миокарда ;
- профилактика тромбоэмболических осложнений у людей с поражениями клапанов сердца, фибрилляцией предсердий, а также у тех, кто перенес протезирование клапанов сердца;
- профилактика проявления послеоперационных тромбозов .
Противопоказания
Прежде чем принимать лекарства, нужно учитывать те противопоказания, которые указаны в инструкции к препарату:
- проявление высокой чувствительности к компонентам средства или подозрение на повышенную чувствительность;
- острое кровотечение;
- тяжелые болезни печени и почек;
- первый триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;
- острый ДВС-синдром ;
- тромбоцитопения ;
- недостаток белков С и S;
- варикозное расширение вен пищеварительного тракта;
- артерий;
- повышенный риск проявления кровотечений, в том числе геморрагические расстройства ;
- и двенадцатиперстной кишки;
- тяжелые раны, в том числе послеоперационные;
- бактериальный ;
- гипертензия злокачественная ;
- внутричерепное кровоизлияние;
- геморрагический инсульт .
Побочные действия Варфарина
В процессе лечения могут проявляться такие побочные эффекты Варфарина:
- кровоточивость — часто;
- увеличение чувствительности к Варфарину после продолжительного лечения;
- боли в животе, рвота, , анемия — нечасто;
- увеличение активности ферментов печени, эозинофилия , , желтуха , экзема, кожи, зуд, сыпь, нефрит , уролитиаз , васкулит , тубулярный некроз — редко.
Проявления кровоточивости отмечаются примерно у 8% пациентов, которые получают Варфарин. Из этих случаев 1% являются тяжелыми, требующими госпитализации, еще 0,25% определяются как фатальные. Основным фактором риска для развития внутричерепного кровоизлияния является неконтролируемая или нелеченная гипертензия. Также вероятность при лечении Варфарином повышается у людей пожилого возраста, при наличии в анамнезе кровотечений из ЖКТ и инсультов, при высокой интенсивности сопутствующей антикоагулянтного и антиагрегантного лечения, а также у людей с полиморфизмом гена CYP2C9.
В редких случаях при терапии Варфарином в качестве побочного эффекта может проявляться кумариновый некроз . Как правило, это явление начинается с появления припухлости и потемнения кожных покровов ягодиц или ног, реже такие признаки появляются в других местах. Позже такие поражения становятся некротическими. Примерно в 90% случаев это побочное явление развивается у женщин. Оно отмечается с третьего по десятый день приема лекарства. Его происхождение связано с недостаточностью антитромбического протеина С или S. При врожденной недостаточности этих протеинов необходимо начинать прием Варфарина с малых доз и одновременно вводить . При развитии такого осложнения нужно прекратить лечение и вводить гепарин до тех пор, пока поражения не заживут.
В очень редких случаях может развиться ладонно-подошвенный синдром . Это осложнение развивается у мужчин, которые страдают . Для этого осложнения характерно развитие пурпурных симметричных поражений кожи на подошвах стоп и на пальцах, при которых отмечаются жгучие боли. Симптомы исчезают, когда прием лекарства прекращается.
Инструкция по применению Варфарина (Способ и дозировка)
Лекарство следует принимать внутрь, один раз в сутки. Рекомендуется пить таблетки каждый день в одно и то же время. Определять, сколько времени следует принимать препарат, должен врач индивидуально.
Перед тем, как начать лечение, следует определить MHO, после чего лабораторные исследования проводят через 4-8 недель регулярно.
Инструкция по применению Варфарина Никомед предусматривает, что людям, которые раньше это лекарство не принимали, назначают по 5 мг в стуки (2 табл.) на протяжении 4 дней. На 5-й день нужно определить МНО, после чего, в соответствии с полученными результатами исследования, назначают поддерживающую дозу. Как правило, она составляет 2,5–7,5 мг лекарства в сутки.
Тем пациентам, которые уже принимали Варфарин, на протяжении двух дней назначают двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата, далее назначают одну поддерживающую дозу лекарства в сутки. На пятый день обязательно проводят контроль MHO, после чего дозу корректируют соответственно с полученными результатами исследований.
Показатель МНО рекомендовано поддерживать на уровне от 2 до 3, если проводится лечение или профилактика эмболии легочной артерии , венозного тромбоза , осложненных болезней клапанов сердца , фибрилляции предсердий .
Норма МНО при приеме Варфарина должна поддерживаться на уровне от 2,5 до 3,5, если проводится лечение больных, которые перенесли протезирование клапанов сердца , а также при остром осложненном инфаркте миокарда .
Контроль МНО при приеме Варфарина обязателен. Дозировка и подробная схема приема определяется лечащим врачом.
Нет достаточных данных о приема Варфарина детьми. Как правило, начальная доза лекарства составляет 0,2 мг/ на 1 кг веса ребенка в сутки, если печень функционирует нормально, и 0,1 мг/ на 1 кг веса ребенка в сутки, если функции печени нарушены. При подборе поддерживающей дозы обязательно учитываются показатели MHO. Рекомендуется поддерживать такие же уровни, как у взрослых пациентов. Принимать решение о назначении Варфарина детям может только специалист.
Важно вести тщательное наблюдение за пожилыми людьми, которые принимают Варфарин. Необходим тщательный контроль показателей МНО у людей с печеночной недостаточностью . Людям, страдающим , корректировать дозы не нужно.
Передозировка
В процессе приема тех доз, которые назначены для лечения, могут развиваться незначительные кровотечения. При небольших кровотечениях необходимо понизить дозу лекарства или на определенный срок прекратить терапию (до того момента, пока МНО не достигнет необходимого уровня).
При развитии тяжелого кровотечения лечение передозировки необходимо начинать с введения внутривенно витамина К . Также пациенту назначают , свежезамороженную плазму или концентрат факторов свертывания.
В зависимости от уровня МНО нужно действовать следующим образом:
При незначительном кровотечении:
- МНО меньше 5 : следующую дозу препарата нужно пропустить, после чего принимать меньшие дозы Варфарина.
- МНО 5-9 : следующие 1-2 дозы пропустить, после чего принимать более низкие дозы. Либо пропустить 1 дозу и принять внутрь 1–2,5 мг витамина К.
- МНО больше 9 : приостановить применение лекарства, практиковать пероральный прием 3–5 мг витамина К.
Необходимо отменить препарат:
- МНО больше 9 (если планируется оперативное вмешательство): применение лекарства прекращают, практикуют прием 2–4 мг Варфарина перорально (за сутки до запланированной операции).
- МНО больше 20 (если отмечается сильное кровотечение): назначается медленное введение внутривенно витамина К в дозе 10 мг, также практикуется переливание свежезамороженной плазмы или концентратов факторов протромбинового комплекса. Если есть необходимость, витамин К вводят каждые 12 часов.
После того, как лечение было проведено, следует наблюдать за пациентом, так как время полувыведения Варфарина равно 20–60 часам.
Взаимодействие
Не следует начинать терапию или прекращать ее без предварительной консультации с доктором. Также нельзя самостоятельно менять дозировку.
При назначении одновременно с другими лекарствами важно учесть воздействие прекращения индуцирования либо ингибирования влияния Варфарина другими лекарствами.
Увеличивается риск проявления тяжелых кровотечений, если Варфарин принимать одновременно с лекарствами, которые влияют на первичный гемостаз и уровень тромбоцитов. Это , тиклопидин , дипиридамол , большие дозы пенициллинов , а также большинство НПВС (исключением являются ингибиторы ЦОГ-2 ),
Опасность развития кровотечения увеличивается, если Варфарин принимать одновременно с лекарствами, которые обладают выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р450 ( , ).
Ряд лекарственных препаратов усиливают действие Варфарина на организм. Это препараты , аллопуринол , азитромицин , альфа- и бета-интерферон , ацетилсалициловая кислота , , азапропазон , вакцина противогриппозная , витамины А, Е , безафибрат , глюкагон , гепарин , грепафлоксацин, гемфиброзил , глибенкламид , декстропропоксифен , , диазоксид , дисульфирам , дизопирамид , зафирлукаст , итраконазол , ифосфамид , , кодеин , , клофибрат , кетоконазол , ловастатин , , метолазон , , метронидазол , метотрексат , , налидиксовая кислота , , оксифенбутазон , офлоксацин , пропранолол , пароксетин , пропафенон , , прогуанил , пироксикам , рокситромицин , , сертралин , сульфаметизол , сульфафуразол , сульфаметоксазол-триметоприм , сульфафеназол , сулиндак , сульфинпиразон , андрогенные и анаболические стероидные гормоны , тегафур , тамоксифен , тетрациклины , тестостерон , толметин , тиениловая кислота , троглитазон , трастузумаб , фепразон , , , фенилбутазон , , флуоксетин , флувоксамин , , хлоралгидрат , , хлорамфеникол , хинидин , цефамандол , целекоксиб , , цефменоксим , цефоперазон , цефметазол , , ципрофлоксацин , циметидин , , эритромицин , этанол .
Также действие Варфарина могут усиливать препараты ряда лекарственных растений: гинкго, чеснок, папайя, лекарственный дягиль, шалфей.
Эффект Варфарина снижают зверобой, женьшень. Не следует одновременно принимать любые препараты зверобоя. При приеме таких препаратов нужно проконтролировать MHO и приостановить прием.
Влияние Варфарина может усиливать хинин, который содержится в тонизирующих напитках.
Варфарин усиливает эффект пероральных гипогликемических препаратов производных сульфонилмочевины.
Действие Варфарина может снижаться, если пациент одновременно принимает следующие лекарства: аминоглутетимид , , барбитураты , витамины С, К , гризеофульвин , глутетимид , дизопирамид , диклоксациллин , колестирамин , , коэнзим Q10 , месалазин , митотан , нафциллин , ритонавир , ретиноиды , рофекоксиб , , сукральфат , спиронолактон , тразодон , феназон , циклоспорин . При приеме диуретиков при условии выраженного гиповолемического воздействия может отмечаться увеличение концентрации факторов свертываемости, что ведет к снижению эффекта антикоагулянтов. При сочетании приема Варфарина и препаратов, перечисленных выше, важно контролировать MHO перед началом терапии, после ее окончания и спустя несколько недель.
Должна соблюдаться определенная . Следует учесть, что употребление продуктов с высоким содержанием витамина К снижает эффект лекарства. Поэтому питание при приеме таблеток не должно включать большого количества зелени, авокадо, капусты, лука, кориандра, плодов киви, салата-латука, оливкового масла, гороха, соевых бобов и др.
Условия продажи
Приобрести можно по рецепту, лечащий врач выписывает рецепт на латинском.
Условия хранения
Варфарин нужно сохранять при температуре до 25 °C, беречь от доступа детей.
Срок годности
Можно хранить 5 лет.
Особые указания
В процессе лечения больному в обязательном порядке нужно придерживаться назначенной дозировки.
Следует учитывать, что пациенты, страдающие или , могут быть неспособными соблюдать дозировку препарата.
Действие лекарства может усиливаться при определенных состояниях: лихорадке, декомпенсированной сердечной недостаточности, , алкоголизме с поражением печени. При нефротическом синдроме или почечной недостаточности эффект может как понижаться, так и повышаться. При печеночной недостаточности действие усиливается. При всех указанных состояниях важно проводить контроль МНО.
Людям, которые проходят курс лечения Варфарином, рекомендовано в качестве обезболивающих средств применять , парацетамол или опиаты.
У людей с мутацией гена, который кодирует фермент CYP2C9, отмечается более продолжительный период полувыведения. Поэтому таким пациентам необходимо назначать более низкие дозы лекарства.
Пациентам с дефицитом фермента лактазы, непереносимостью галактозы, нарушением всасывания глюкозы и галактозы Варфарин не назначают. При необходимость получить быстрый антитромботический эффект рекомендовано начать терапию с введения гепарина, далее на протяжении 5-7 дней проводить комбинированное лечение гепарином и Варфарином, пока уровень MHO не сохранятся на протяжении двух дней.
Чтобы избежать проявления кумаринового некроза людям, у которых отмечена наследственная недостаточность антитромбического протеина С или S, изначально нужно ввести гепарин. Вводить его нужно в течение 5-7 дней. Начальная доза Варфарина не должна быть выше 5 мг.
При индивидуальной резистентности к Варфарину пациенту нужно ввести 5-20 ударных доз лекарства.
Аналоги Варфарина
Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:В настоящее время производятся следующие аналоги Варфарина: Варфарекс , Мареван , , . Чем можно заменить препарат, в каждом конкретном случае должен определять только лечащий врач. Любой заменитель необходимо подбирать с учетом диагноза и симптомов.
Ксарелто или Варфарин — что лучше?
Лекарство Ксарелто провоцирует меньшее количество побочных явлений, и при его приеме не нужно столь тщательно контролировать МНО. Однако это лекарство, в отличие от Варфарина, не назначают при поражении клапанов сердца ревматического характера или при наличии искусственных клапанов.
Варфарин или Фенилин?
относится к группе непрямых антикоагулянтов. Показания к применению лекарства сходны с теми, которые значатся в инструкции к Варфарину. Средство также провоцирует проявление ряда побочных эффектов. Какой из препаратов выбрать, определяет врач индивидуально.
Для детей
Не установлено, безопасен ли препарат для детей до 18 лет, и насколько он эффективен. Применяется только по строгим показаниям и под контролем специалиста.
Варфарин и алкоголь
Как правило, в аннотациях к лекарствам речь идет о том, что алкоголь и ЛС лучше не совмещать. Однако в период лечения Варфарином допускается употребление незначительного количества спиртного. При этом следует учесть, что алкоголь оказывает действие на эффект Варфарина, усиливая его. Очень важно не употреблять больше дозволенной дозы алкоголя во время лечения. В день можно выпивать не более 200 мл сухого вина или 50 г крепких напитков. При превышении дозы могут развиться кровотечения.
При беременности и лактации
Отмечается быстрое проникновение вещества сквозь плаценту и производит на плод тератогенное действие, вызывая врожденные пороки на 6-12 неделе беременности.
В период беременности и при родах может спровоцировать проявление кровоточивости.
Не назначают лекарство в первом триместре, а также в последние 4 недели вынашивания плода. В другие сроки назначают только при крайней необходимости.
В период лактации можно использовать, так как препарат, попадая в грудное молоко, не влияет на свертываемость крови младенца.
