Сложно поддается терапии болезнь Крона у детей. Эта патология - воспалительно-аутоиммунная. Процесс затрагивает все слои и ткани пищевода, очагово проявляется на любом участке ЖКТ. Воспалительный процесс - хронический, с периодами обострений и ремиссий. При неправильном лечении развиваются осложнения - от нагноений и неестественных каналов до разрыва пищеварительной трубки с последующим воспалением брюшины. Лечится и медикаментозно, и хирургически.
Описание патологии
Болезнью Крона называют хроническое воспаление аутоиммунной природы. Недуг, несмотря на хронизацию, быстро прогрессирует, в процессе воспаления происходит узелковое видоизменение внутренней поверхности стенок пищевода и конечного отдела тонкой кишки, реже - желудка. Очаги образуются и в других отделах ЖКТ. Из-за утраты свойства невосприимчивость к патогенам развивается неконтролируемое воспаление.
В основной массе болеют болезнью Крона подростки возрастом 12-18 лет. Фиксируются случаи появления недуга у малышей до 7-ми лет.
Нарушение микрофлоры кишечника провоцирует приступы сильной боли.
При длительном течении сужается просвет пораженного органа, что затрудняет прохождение пищи. Малыш жалуется на боли, учащение стула из-за отсутствия нервно-мышечной координации в стенках кишечника, нарушения микрофлоры. Воспаленная слизистая не всасывает воду и электролиты в нужном объеме. Особенно тяжелыми случаями считаются те, когда у детей наблюдаются множественные очаги узелкового изменения стенок в полых органах ЖКТ.
Сложности в лечении болезни Крона заключаются в трудности диагностики из-за протекания в латентной форме с симптомами, скрытыми под другие недуги. Латентная фаза длится от пары месяцев до 3-х лет. При отсутствии или несвоевременности терапии воспаление затрагивает все отделы ЖКТ ребенка, усугубляя клинику и, соответственно, лечение. Болезни характерна смена острых периодов фазами затишья симптомов.
Предрасположенность
До конца не изучены причины болезни Крона у детей. Существует предрасположенность (у детей она разная). Риск повышается, если у малыша наблюдаются:
- Отягощенная генетика, то есть кто-то из родственников уже болеет этим недугом.
- Микробактерии, которые по структуре схожи с палочкой Коха (возбудителем туберкулеза).
- Нарушение количественного и качественного состава полезных микробактерий, что влияет на состояние иммунной системы.
- Неправильный режим и низкое качество питания.
Фазы течения болезни
У детей болезнь Крона развивается в 3 фазы:
- Инфильтрация. Для этого периода характерна локализация воспаления в подслизистом слое. Визуально воспаленный участок - матовый без сосудистого рисунка. Впоследствии слизистая покрывается ранками (поверхностными эрозиями, глубокими афтами) с фибриновыми включения - особыми белками плазмы крови, которые сдерживают токсины от распространения.
- Образование язв-трещин. Углубление ранок достигает мышечного слоя кишечной или пищеводной стенки ребенка. Язвы соединяются трещинками, слизистая отекает, что приводит к сужению просвета.
- Рубцевание. По мере зарастания язв образуется грубая соединительная ткань, при разрастании которой происходит необратимый стеноз (сужение) кишки. В толстокишечном отделе на этой стадии образуются очаги изъязвления и неровности.
Симптомы проявления болезни Крона у детей
Частый стул – характерный признак всех видов болезни Крона.
Симптомы детской болезни Крона зависят от места основной локализации патологического процесса в ЖКТ. Согласно исследованиям, 50% всех детей страдают от узелкового воспаления слепой и подвздошной кишки (илеоцекальный тип), реже - от тонкокишечной патологии, еще реже - от толстокишечной формы. У 5% детей встречаются редкие виды недуга с поражением полости рта, пищевода или желудка.
Общая клиническая картина, характерная для всех разновидностей болезни Крона у детей, включает следующие симптомы:
- частый стул - до 10-ти раз за сутки;
- резкое снижение массы тела на фоне нарушенной всасываемости кишечника;
- болезненность разных областей живота, в зависимости от места локализации проблемы;
- субфебралитет - температура тела 37,5°С градусов.
При нарушении всасываемости кишечника развивается дефицит витамина В12, участвующего в процессах кроветворения. Поэтому у детей наблюдается малокровие разной степени. Илеоцекальная форма часто протекает подобно воспалению аппендикса с нарастающими болями в боковой части живота. Развиваются симптомы лихорадки с повышением уровня лейкоцитов в крови.
При поражении всего толстокишечного отдела боли у детей схваткообразные и появляются после трапезы и перед опорожнением кишечника. В кале видна кровь. Затяжная форма болезни Крона у детей характеризуется появлением внекишечных симптомов, таких как:
- ломота в суставах, позвоночнике;
- воспаление слизистой глаз;
- кожные поражения в виде узловатой эритемы;
- афтозный стоматит.
Учащенный, жидкий и обильный стул провоцирует развитие соответствующей симптоматики в виде:
- раздраженной кожи и слизистой вокруг анального отверстия;
- отечность складок ануса;
- растрескивание, изъязвление;
- образование свищей (неестественных, полых ходов).
Начальная стадия болезни у грудничков сопровождается наличием крови в каловых массах.
У малышей первого года жизни первые стадии недуга проявляются поносами с кровавыми включениями. При затяжном течении наблюдается отставание в развитии и росте. У ребенка 1-3-х годов задерживается рост, не набирается вес, тревожат постоянные боли в животе и хроническая диарея. У деток 3-7 лет сразу появляются боли и понос, затем добавляются внекишечные симптомы. У старших детей (7-10-ти лет) заметно отставание в росте, чрезмерная худоба, хронические боли с периодическим нарастанием. Для больного подростка характерным симптом являются частые лихорадочные состояния.
Виды диагностики
С целью определения состояния организма и степени воспаления назначаются клинические исследования крови и биохимия. Обязательными диагностическими процедурами являются:
- Лабораторные анализы биожидкостей - крови, мочи, кала.
- Специфичные тесты крови на антитела.
- Аппаратно-инструментальные методики, необходимые для оценки состояния ЖКТ, определения очагов воспаления:
- рентгенография с контрастом тонко- и толстокишечного отдела (метод особенно важен при обследовании детей с отставанием в росте, развития, полового созревания);
- колоноскопия с биопсией (метод показан при поносе с кровью);
- видеокапсульная эндоскопия - для оценки всего ЖКТ в реальном времени;
- фиброгастродуоденоскопия - для осмотра и взятия подозрительных тканей с верхних отделов ЖКТ.
Лечение
Терапевтическая схема носит комплексный характер и включает:
- поддержку полноценного питания в обход кишечника;
- схему лечения медикаментами;
- психологические консультации;
- операцию (по необходимости).
Медикаментозная терапия
Медикаментозную терапию нужно проводить исключительно под наблюдением врача.
Максимальной эффективностью при болезни Крона у детей являются препараты «Сульфасалазин» с «Месалазином». Дополнительно назначают фолиевую кислоту, поливитамины (обязательно с железом и витамином В12). На стадии обострения и при тяжелых осложнениях лечение проводится глюкокортикоидами («Преднизолоном», «Гидрокортизоном», «Дексаметазоном»), иммунодепрессантами («Циклоспорином», «Азатиоприном»). В качестве симптоматической терапии применяются антибиотики широкого спектра действия («Метронидазол»), пробиотики и ферменты («Панкреатин»), антидиарейные препараты и сорбенты («Смекта», энтеросорбенты), обезболивающие и спазмолитики.
Любое самолечение запрещено. Даже обезболивающие для ребенка согласовываются с доктором. Дозы и курс лечения врач разрабатывает индивидуально для каждого пациента.
На сегодняшний день наблюдается печальная картина: всё больше детей подвержены воспалительным заболеваниям кишечника.
Зачастую родители не придают никакого важного значения словам ребенка, когда тот говорит, что у него болит живот.
Из-за такого халатного отношения к здоровью иногда возникают очень серьезные проблемы.
В этой статье российский врач-гастроэнтеролог расскажет о болезни Крона у подростков, почему он возникает и как его лечить.
1. Болезнь крона как онкология...
- Люди помогают детям с онкологией, потому что знают, что лечение не из дешевых. А часто ли общество помогает в заболеваниях такого типа? Знают ли они, что эти заболевания могут закончиться трагедией?
Да, большинство благотворительных фондов помогают именно детям с онкологическими заболеваниями, но в гастроэнтерологии я приравниваю болезнь Крона к онкологии .
Такое заболевание угрожает жизни больного, если его тщательно не лечить. Оно с каждым днем прогрессирует, поэтому начать лечение необходимо незамедлительно с того момента, когда был поставлен диагноз.
Может даже потребоваться хирургическое вмешательство , так как бывают воспаление всей стенки толстой и прямой кишки, может поразить пищевод и в запущенных случаях привести к смерти.
Работа с детьми и подростками особенно сложна для меня. Ведь подросткам трудно принять свою болезнь, у них может развиться депрессия, а нам это не нужно. Это только мешает лечению и выздоровлению, поэтому у нас в больнице всегда можно найти психологическую помощь.
- Родители могут не заметить симптомы, которые свидетельствуют о начале заболевания, потому что нет ничего сверхъестественного в том, что у ребенка болит живот. Но как же все-таки достучаться до родителей? На какие симптомы они должны обратить внимание в первую очередь?
Во-первых, это диарея с кровью в стуле, которая длится уже более 5 недель . Значительная потеря веса, постоянные боли в животе. Главное вовремя поставить точный диагноз, но при болезни Крона, к сожалению, на это уходит много времени.
Видео: "Болезнь крона: хроническое воспаление кишечника"
– Чем отличается болезнь Крона от язвенного колита? Как их не спутать?
– Да, часто путают эти заболевания. Также выделяют еще недифференцированный колит – заболевание, которое имеет черты обеих болезней. В этом случае очень сложно назначить необходимую терапию.
Язвенный колит – воспалительное заболевание кишечника, которое поражает слизистую оболочку толстой кишки. Болезнь Крона поражает весь желудочно-кишечный тракт от самого рта до ануса. Операции проводятся только в самых крайних случаях, потому что после операции достаточно быстро и часто происходит рецидив заболевания.
Болезнь Крона стоит наравне с онкологическими заболеваниями , поскольку выявить ее очень сложно. И это заболевание, к большому сожалению, неизлечимо. В данном случае возможно только выйти в ремиссию и то после этого придется соблюдать четкие указанию, чтобы не случился рецидив.
Это заболевание приводит к тяжелой инвалидизации, поэтому лучше как можно раньше поставить диагноз и приступить к лечению. На практике заметно, что болезнь Крона у детей происходит куда в более агрессивной форме, нежели у взрослых. Очень важно поддерживать их во время лечения.
- Почему возникает болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника, например, язвенный колит?
Причин может быть много, но прежде всего, влияет генетика . На данный момент врачам известно о более 200 так называемых локусов, в которых могут храниться эти гены.
Но чтобы эти гены проявились, нужны ещё какие-то факторы, например :
- Качество окружающей среды. Загрязненный воздух, радиация, излучение. Чем выше уровень развития страны, тем выше уровень развития этих заболеваний.
- Неправильное несбалансированное питание: постоянное употребление пищи с добавлением консервантов, вкусовых наполнителей, эмульгаторов, красителей может значительно повлиять на здоровье каждого человека. Сейчас особенно популярен фастфуд у молодежи- вкусная и быстрая еда, которой можно утолить голод, но этим вы только делаете себе хуже. Лучше следить за своим питанием. Известно, что, например, В Азии, где в основном питались рисом и морепродуктами, даже не было популяризации этих болезней до того момента, как многие люди начали переходить на европейскую еду.
- Курение. Курение отравляет весь организм, поэтому курящие люди всегда в списке риска.
- Стрессы. К сожалению, каждый современный человек подвержен стрессам ежедневно. Из-за чего происходит сбой в нашем организме, ослабляется иммунитет.
- Как же происходит диагностика болезни Крона и язвенного колита?
Есть много способов. Найти эти заболевания можно по таким анализам, как общий анализ крови, анализ кала . Если в анализах повышены лейкоциты, эритроциты и повышение СОЭ, то надо серьезно отнестить к тщательному исследованию.
– Нужны ли генетические исследования и их эффективность?
– Бывают случаи, когда организм пациента никак не реагирует на назначенную терапию, тогда мы имеем дело с моногенными заболеваниями. Здесь уже совсем другой вид терапии, вплоть до трансплантации костного мозга . Если вовремя не поставить нужный диагноз, это может привести к смерти. Поэтому надо быть очень внимательным.
2. Медикаментозная терапия - последняя надежда
- Какие существуют эффективные методы лечения болезни Крона и язвенного колита?
Лекарственная терапия при болезни Крона и язвенном колите содержит аминосалицилаты, цитостатики и антицитокиновые препараты , которые блокируют воспалительный очаг заболевания и помогают заживлению слизистой. В итоге так можно остановить рецидивы заболевания.
Недавно в России зарегистрировали новый, но очень эффективный препарат «Ведолизумаб» («Энтивио»). Пока для лечения детей он не предусмотрен, так как препарат ещё не полностью проверен, но ведется исследование по его применению. Но не всё так безнадежно: в Норвегии и Канаде уже был использован этот препарат на детях, и он показал хорошие результаты.
– Знаете ли вы детей, которые нуждаются в этом препарате?
– Да. Мы имеем два очень тяжелых пациента. У них обоих ещё до конца не поставили диагноз, и они нуждаются в серьезной терапии. Девочка пережила многое: у нее сначала просто болел живот, спустя некоторое время у нее нашли тяжелое поражение кишечника, опасное для жизни.
Что у мальчика, что у девочки есть поражение ротовой полости и высокой воспалительной активностью в крови. Мы пристально наблюдаем за их состоянием, так как предугадать течение болезни Крона у них невозможно, так как это редкие случаи.
Мы опасаемся того, что заболевание обретет более поражающий характер, сужению кишки. В этом случае незамедлительно потребуется хирургическое вмешательство, дети станут инвалидами, а заболевание может прогрессировать дальше.
Мы советуемся с иностранными клиниками и их опытом, так как думаем о применении препарата «Ведолизумаб», который может спасти детей. Если ничего не получится, будем рассматривать вариант трансплантации костного мозга.
– И к какому решению, как вы думаете, придете?
– Безусловно, первый вариант, а именно принятие нового препарата, является более безопасным вариантом для детей и сохранения их здоровья. Трансплантация костного мозга может иметь серьезные последствия и осложнения .
Государство пока закупает препарат исключительно для взрослых, но есть возможность использования его для детей по особо важным показаниям. Мы уверены, что мы сможем довести детей до ремиссии и минимизировать риск осложнений. Мы очень надеемся, что все получится и в дальнейшем все регионы страны смогут использовать этот препарат.
Видео: "Неспецифический язвенный колит: причины и симптомы"
– Насколько возможна полноценная жизнь у ребенка при таком заболевании и в состоянии ремиссии?
– Чтобы показать это, у меня есть папка с рисунками больных, где они изображали то, как они видели свою жизнь до терапии специальными препаратами и после неё. Невооруженным глазом заметна разница. На рисунках до проведения терапии преобладал черный и серый цвет, чувствовалась тревога и уныние.
После - уже более позитивная картина, некоторые рисуют солнце, цветы, радугу, некоторые семью, свои цели, мечты, желания.
Именно на сравнение этих картин мимолетно осознаешь, как же меняется жизнь пациентов после терапии. Несомненно, применение новых препаратов - это как глоток спасительного воздуха для пациентов.
Наша основная задача после терапии - адаптировать ребенка к новой жизни , научить его жить с болезнью Крона, язвенным колитом, ведь иногда болезнь может обостриться.
Можно научиться жить полноценно, даже несмотря на такую страшную болезнь. Нужно соблюдать правильную диету, умеренную нагрузку и позитивный настрой, и именно тогда все получится! Мы желаем всем нашим пациентам безграничного здоровья и терпения в преодолении такой сложной болезни.
Болезнь Крона представляет собой хроническое прогрессирующее неспецифическое гранулематозное трансмуральное воспаление желудочно-кишечного тракта, при котором поражается преимущественно терминальный отдел тонкой кишки.
Однако, в патологическом процессе может быть задействован любой отдел ЖКТ от языка до заднего прохода.
Нередко это заболевание называют «гранулематозный илеит», «терминальный илеит» и пр. , но чаще всего от нее страдает возрастная группа от тринадцати до двадцати лет.
Происхождение этого заболевания до сих пор не определено, а его клиническая картина весьма разнообразна. Для него характерно постепенное начало, многолетнее течение, перемежаемое периодическими обострениями. Наблюдаются и острые формы болезни.
Симптомы болезни Крона у детей
У детей основным признаком заболевания является упорная, до десяти раз в сутки, диарея, при этом в стуле периодически наблюдается примесь крови. Интенсивность диареи тем выше, чем более поражена тонкая кишка, при этом болезнь сопровождается синдромом мальабсорбции.
Еще одним обязательным симптомом для детей являются боли в животе, от незначительных до интенсивных и схваткообразных. С течением заболевания боли усиливаются. Они связанны с употреблением пищи и дефекацией. Если поражается желудок, то боли сопровождаются ощущением тяжести, тошнотой и рвотой. Интенсивность болей со временем возрастает до больших значений, наблюдается и вздутие живота.
Общими признаками болезни являются:
- потеря веса,
- общая слабость и лихорадка.
Значительное поражение тонкой кишки приводит к нарушению всасывания и метаболизма углеводов, белков, жиров, фолиевой кислоты, витамина В 12 , электролитов, магния, железа, цинка и т.д. Вследствие гипопротеинемии появляются отеки. Начинаются задержки в половом развитии и росте.
К числу внекишечных проявлений болезни Крона относятся:
- артралгии,
- сакроилеит,
- моноартриты,
- узловатая эритема,
- увеит,
- иридоциклит,
- эписклерит,
- холестаз,
- перихолангит и сосудистые расстройства.
Осложнения
При болезни Крона бывают осложнения, которые проявляются в образовании различной локализации абсцессов и свищей, перфорации кишки, перитоните, острой токсической дилатации толстой кишки и непроходимости кишечника.
Диагностика
При болезни выявляют анемию (снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита), лейкоцитоз, ретикулоцитоз, возрастание СОЭ, а биохимический-гипоальбуминемию, гипопротеинемию, гипокалиемию, уменьшение содержания микроэлементов, возрастание уровня щелочной а2-глобулина,фосфатазы, С-реактивного белка и эти биохимические изменениязависят от тяжестиболезни.
Фазы заболеваия
Разделяют три фазы заболевания:
- инфильтрации,
- язв-трещины,
- рубцевания.
В фазе инфильтрации происходит локализация процесса в подслизистой оболочке, которая приобретает вид «стёганого одеяла» с матовой поверхностью, и в ней не определяется сосудистый рисунок. Затем возникают эрозии (афты) с фибринозными наложениями и отдельными поверхностными изъязвлениями.
В фазе язв-трещин заметны продольные глубокие язвенные дефекты, которые затрагивают и мышечный слой стенки кишки. Пересечение трещин врачи сравнивают с булыжной мостовой. Заметный отек слизистой оболочки, и поражение глубоких слоев кишечной стенки приводит к сужению просвета кишки.
В фазе рубцевания возникают участки необратимого стеноза кишки. В толстой кишке появляются изъязвления и неровности.
В период обострения следует соблюдать постельный режим, после чего — щадящий. Диета — стол № 4 по Певзнеру, она зависит от протяженности и расположения поражений кишечника, а также от фазы протекания заболевания.
Лечение болезни Крона
Самыми действенными лекарственными препаратами являются Сульфасалазин и Месалазин, при этом следует употреблять фолиевую кислоту и поливитамины. При обострении и тяжелых осложнениях назначают Преднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон и иные глюкокортикоиды, а Циклоспорин, Азатиоприн и иные иммунодепрессанты назначают реже.
Для лечения болезни Крона назначают также широкого спектра действия антибиотики, Пробиотики, Метронидазол, Панкреатин и другие ферменты, антидиарейные средства, Смекту и пр., энтеросорбенты, симптоматические препараты. Возможно и хирургическое лечение, которое заключается в иссечении свищей, удалении пораженных отделов кишки и наложении анастомоза с целью восстановления проходимости.
Для выздоровления прогноз неблагоприятный, а для жизни он зависит от тяжести и характера заболевания, осложнений. Существует возможность достижения продолжительной клинической ремиссии.
4611 0
Консервативное лечение
Большинство детей с болезнью Крона может длительно получать амбулаторное лечение, один из главных компонентов которого — высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и исключением грубой пищи. При непереносимости молока оно также исключается. В случаях стеатореи показана диета с низким содержанием жира и добавлением триглицеридов. Полезно между обычными приемами пищи употреблять легкую закуску («слегка перекусить»).Применяют сульфасалазин (азульфидин), хотя при болезни Крона он менее эффективен, чем при ЯК. Стероиды назначают в следующих случаях:
- когда проводимая консервативная терапия не позволяет достичь улучшения состояния, однако показаний к хирургическому лечению еще нет;
- при поступлении больного в стационар в состоянии тяжелого обострения с симптомами токсикоза; (3) у пациентов, страдающих внекишечными проявлениями заболевания (артралгии, кожные поражения), не поддающимися консервативному лечению другими методами; (4) у больных с тяжелым распространенным иноперабильным энтеритом.
При длительном использовании этих препаратов могут отмечаться серьезные побочные эффекты, в частности токсическое поражение почек и повышение восприимчивости больных к инфекционным заболеваниям. У некоторых пациентов при обострениях возможно применение низких доз антибиотиков, таких как метронидазол (флагил), обладающих минимальными побочными эффектами. После резекции подвздошной кишки для лечения диареи может быть использован холестерамин.
При тяжелом течении болезни Крона или нарастании нарушений питания, несмотря на амбулаторно проводимую терапию, ребенка необходимо госпитализировать. Парентеральное питание, отмена кормлений, ликвидация электролитных нарушений, дефицита витаминов и микроэлементов позволяют в большинстве случаев добиться улучшения состояния больных.
Оперативное лечение
Хотя хирургическое лечение болезни Крона редко приводит к выздоровлению и, кроме того, связано с высокой частотой рецидивов заболевания, однако у некоторых больных операция дает значительное клиническое улучшение и позволяет уменьшить дозы лекарственных препаратов или вообще прекратить их применение. Оперативное лечение показано при осложнениях болезни Крона (включая кишечную непроходимость), задержке роста, неэффективности консервативной терапии, наличии кишечных (наружных или внутренних) свищей, периректальных свищей или абсцессов, кишечном кровотечении, болях в животе и абсцессах брюшной полости. Полная отмена кормления и тотальное парентеральное питание как до, так и после операции, способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений и позволяют восстановить состояние здоровья большинству пациентов настолько, что они могут вести нормальную активную жизнь.В течение 23-летнего периода (1967—1990 гг.) в Медицинском Центре UCLA 70 пациентов (49 мужского и 21 женского пола) в возрасте до 19 лет оперированы по поводу болезни Крона и ее осложнений. Средняя продолжительность болезни до операции составляла 3,2 года (от 3 месяцев до 12 лет). Воспалительные заболевания кишечника у непосредственных ближайших родственников пациентов (братья—сестры, родители, тети—дяди) отмечались в 11 наблюдениях из 70 (16%). 7 из этих родственников имели болезнь Крона. В течение того же 23-летнего периода еще 56 детей с болезнью Крона лечились консервативно без хирургических вмешательств, не считая доступов в вены.
Хотя болезнь Крона поражает преимущественно тонкую и слепую кишку, однако у 70 оперированных больных показалось целесообразным выделение трех вариантов патологии. У 39 пациентов выявлена илеоцекальная форма — поражение терминального отдела подвздошной кишки и слепой (иногда с захватом восходящей). У 24 больных изменения локализовались в толстой и прямой кишке — колоректальная форма.
В 7 наблюдениях была поражена только тонкая кишка. Во время первой операции средний возраст больных с илеоцекальной формой составил 17,3 года, в то время как пациенты с колоректальным поражением были, как правило, несколько моложе (средний возраст 15,2 года).
Наиболее частым показанием к операции у детей с илеоцекальной формой была кишечная непроходимость (90%), в то время как у больных с колоректальным поражением это осложнение потребовало операции всего в трех случаях (13%). Длительная диарея была основным и наиболее выраженным симптомом лишь у 8 из 39 детей с илеоцекальной формой и практически у всех больных с колоректальным поражением. Кровотечение из прямой кишки отмечалось только при колоректальной форме (5 больных). Отставание в росте и задержка развития вторичных половых признаков отмечены у 32% детей с илеоцекальной формой и у 46% — с колоректальной. Поскольку почти половина пациентов получала стероидную терапию в течение более, чем 2 лет до операции, то трудно говорить определенно, с чем была связана задержка роста — с хроническим воспалением (т.е. собственно с болезнью Крона), с проводившейся медикаментозной терапией или с обоими этими факторами.
Первичные или вторичные наружные кишечные свищи возникли у 8 из 39 пациентов с илеоцекальной формой заболевания и у 3 из 24 — с колоректальной. В двух наблюдениях эти свищи появились через 2 года после аппендэктомии. 6 детей с илеоцекальной формой имели внутренние (межкишечные) свищи, у одного из этих пациентов фистула была между кишкой и мочевым пузырем. При колоректальном поражении внутренний свищ встретился только в одном случае.
Нередко первыми проявлениями болезни Крона были анальные абсцессы, свищи или вяло текущие трещины, которые у больных с колоректальной формой встречались почти в 17 раз чаще, чем при илеоцекальной поражении.
У 19 из 23 пациентов производилось вскрытие и дренирование периректальных абсцессов или иссечение язв промежности, однако только в двух случаях местное хирургическое лечение было эффективным. Один больной трижды оперирован на промежности, прежде чем был установлен диагноз болезни Крона. Промежностные дренирующие операции (до резекции кишки или операции низведения) у большинства пациентов производились неоднократно (в среднем 1,6 вмешательств на одного больного).
9 из 39 детей с илеоцекальной формой (23%) и 8 из 24 с колоректальным поражением (33%) до операции страдали артралгией коленных, тазобедренных, локтевых или плечевых суставов. У 8 из 70 пациентов отмечалась узловатая эритема, у троих — легкий увеит и еще у троих — нефролитиаз (оксалатный).
При тонкокишечной форме заболевания в 3 случаях из 7 операция производилась в связи с кишечной непроходимостью и заключалась в резекции ограниченного участка подвздошной кишки. Еще у трех пациентов с поражением при болезни Крона подвздошной кишки остро возникли боли в животе, и дети оперированы с диагнозом «аппендицит». На операции обнаружено воспаление подвздошной кишки без признаков кишечной непроходимости, произведена аппендэктомия. Все больные получали консервативное лечение с хорошим эффектом.
Показания к первичной операции у 70 больных представлены в таблице. В некоторых случаях возникало не одно, а несколько показаний. Наиболее часто (38 операций из 138) вмешательство предпринималось в связи с кишечной непроходимостью, сопровождавшейся болевым синдромом, нарушениями питания и лихорадкой. Задержка роста, обычно с постоянной диареей, болями и лихорадкой, явилась показанием к хирургическому лечению в 26 случаях. 23 пациента оперированы по поводу перианальных свищей или абсцессов, сопровождавшихся постоянным воспалением прямой кишки, в связи с чем больные постоянно испытывали крайне неприятные ощущения.
Всем этим пациентам, кроме двух, в конечном счете наложена илеостома или осуществлена проктоколэктомия. При внутренних межкишечных свищах (11 детей) с локальными абсцессами и кишечной непроходимостью (или без этих осложнений) произведена резекция несущего свищ участка кишки. Лапаротомия с иссечением наружных кишечных свищей осуществлена у 5 детей: в двух случаях как первичное вмешательство и в трех — после предшествовавших операций, осложнившихся несостоятельностью анастомоза.
Внутривенная гипералиментация проводилась у 59 из 70 больных и в последние 16 лет обязательно применялась абсолютно у всех детей как в до-, так и в послеоперационном периоде. 17 пациентов получали домашнее парентеральное питание в течение различных промежутков времени. Адренокортикостероиды, азульфидин или комбинация этих препаратов включались в комплекс лекарственной терапии в предоперационном периоде у 68 из 70 детей. Большинство пациентов поступали на операцию на фоне уже проводившегося лечения стероидами.
В течение 23-летнего периода 70 детям в общей сложности произведено 138 операций. Наиболее частым вмешательством было дренирование или иссечение перианальных свищей или абсцессов, предпринятое в 36 случаях. Из абдоминальных операций чаще всего производилась резекция подвздошной кишки (дистального отдела) и восходящей с наложением анастомоза — 38 пациентов.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
