Лидирующую позицию по частоте проведения занимает такая процедура, как аускультация сердца. Проводят ее на первом приеме у врача, перед госпитализацией и в стационарных условиях. Ее считают точной и информативной методикой диагностики.

Но многое зависит от навыков специалиста, так как проведение данной процедуры требует наличия превосходного слуха, умения распознавать разные тональности шумов и способности на основе полученных данных поставить диагноз.

Что такое аускультация сердца

“Аускультация” - это научное название, обозначающее выслушивание. Чаще всего его применяют для распознавания звуков, которые издает сердце или легкие. При этом производится качественная оценка услышанного, то есть соответствие нормам частоты, громкости, характера звуков.

Данная методика используется не только в диагностировании. Ее активно применяют и для контроля состояния пациента при пороках сердца, о которых уже известно.

«Музыка» сердечной мышцы состоит из чередования двух тональностей:

1. Тоны - короткие и прерывистые.
2. Шумы - продолжительные.

Сердце звучит так, словно в трубе течет вода. На характер шума оказывает влияние ряд факторов:

• скорость кровяного потока;
• шершавость стенок сосудов;
• преграды, встречающиеся на пути течения;
• место прослушивания, близость к участку сужения сосуда.

В то же время звуковые эффекты могут носить различный характер. Они могут быть:

• Шипящими.
• Слабыми.
• Воющими.
• Грубыми.
• Нежными.
• Пищащими.

Скорость потока зависит от вязкости крови. Ее движение по сосудам создает шум. Значит, если возникнут какие-либо изменения в структуре крови, это отразится на тональности сердца.

Для проведения аускультации используют фонендоскоп. Данная процедура знакома всем с детства: врач со словами «дышите, не дышите» прикладывает аппарат к груди.

Историческая справка и особенности методики

Стетоскоп - это прибор для проведения аускультации сердца. Изобрел его французский доктор Рене Лаэннек. Произошло это знаменательное событие в 1816 году. Внешне данное устройство представляет собой деревянную трубку с воронкообразными расширениями разного диаметра на концах.

Буквально через год Р. Лаэннек издал труд «Опосредованная аускультация». В нем описаны сам опыт и практическое применение данной методики. Именно этот французский доктор выявил и систематизировал основные симптомы, на которые опираются медработники, проводя аускультации.

Стетоскоп активно применялся в течение столетия. Даже в начале 20 века сельские фельдшеры продолжали пользоваться именно этим инструментом, хотя на то время данная модель претерпела модернизацию.

На смену этому медицинскому приспособлению пришел бинауральный инструмент с головкой в виде колокола . После была введена в эксплуатацию мембранная конструкция. В ходе активного применения этих приборов специалисты подметили ряд особенностей:

• Низкочастотные звуки лучше прослушивать колоколообразным стетоскопом. Например, шумы митрального стеноза.
• Для высокочастотных больше подходит мембранный наконечник, то есть аортальная недостаточность будет диагностироваться именно этим инструментом.

В 1926 г. изобрели фонендоскоп. Его преимущество перед предшественниками - комбинация двух технологий прослушивания, наличие мембранно-колоколообразной головки. Такой медицинский прибор более универсален и одинаково четко улавливает тона сердца независимо от их частоты.

На сегодняшний день требования к приборам более жесткие, поэтому ведется разработка стетоскопов с функциями фильтрации шума и усиления сигнала. А пока процедуру проводят в тишине. Иногда, чтобы четче прослушать сердце, пациента просят поприседать. Для сравнения аускультация проводится в лежачем и сидячем положениях.

Назначение обследования

Это методика определения соответствия сокращений сердца принятым стандартам. Благодаря напряженной работе мышц и клапанов потоки крови перегоняются из камер в сосуды. Во время этого возникает вибрация, которая затрагивает близлежащие ткани, в том числе и грудную клетку.

Уровень шума у этих колебаний составляет 5-800 Гц/с. Человек в состоянии уловить их частично. Ухо воспринимает звуки в диапазоне 16-20 000 Гц. Наиболее подходящие для восприятия показатели находятся в пределах 1000-4000 Гц. Это значит, что без опыта и внимательности во время процедуры может быть упущена важная информация.

Результаты аускультативного обследования дают возможность:

• Получить представление о состоянии кровеносной системы.
• Оценить работу сердечной мышцы.
• Определить давление при наполнении камер.
• Выявить патологические изменения клапанов.
• Локализовать поражения (при их наличии).

Это помогает облегчить процесс постановки диагноза и назначения соответствующего курса лечения.

Классификация шумов

При аускультации любой точки выслушивания сердца можно услышать двойные удары. В медицинской практике их называют тонами сердца. В редких случаях можно услышать 3-й и 4-й тона.

Первый тон - систолический. Он образуется в результате:

• функционирования предсердий;
• напряжения мышц желудочков;
• колебания створок атриовентрикулярных клапанов;
• звуков, издаваемых стенками аорты, легочными артериями и клапанным аппаратом.

Второй тон именуется диастолическим. Он формируется от частот, издаваемых вследствие захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Третий тон подобен галопу. У взрослых он может проявляться как симптом снижения тонуса стенок желудочков. У детей и подростков он является признаком того, что миокард еще не развит полностью. Прослушивание 3-го тона в педиатрии считается нормальным явлением.

У людей после 30 лет 3-й тон прослушивается при гипертонической болезни. Он может быть предвестником инфаркта, аневризмы аорты.

Шаблон процедуры

Проведение аускультации сердца для медицинского работника не составляет труда. Главное — в точности соблюдать алгоритм действий. В медицинских учебных заведениях студентов учат повторять шаблон данной процедуры десятки раз. В итоге последовательность действий доводится до автоматизма.

Прежде чем перейти к исследованию, доктор предложит пациенту снять верхнюю одежду. Если грудь покрыта растительностью, то точки для исследования обрабатывают водой или кремом . Согласно стандартам, есть 5 основных точек для прослушивания фонендоскопом. При наличии патологии прослушиваются и дополнительные локации.

Прежде чем приступить к аускультации, доктор будет давать пациенту команды:

• “Вдохните”.
• “Выдохните”. Так как в этот момент сердце приближается к грудной клетке, это дает возможность более четко услышать шумы и тона сердца.
• “Задержите дыхание”.
• Иногда для усиления интенсивности ударов врач может предложить натужиться или поприседать.

Существуют и определенные правила аускультации сердца:

• В помещении должна соблюдаться тишина. Если непосредственно перед процедурой врач вел оживленную беседу или было шумно, это может сказаться на результатах исследования.
• Обследование пациента проводят в положении стоя или лежа.
• Прослушивание происходит в разные фазы дыхания.
• Исследование проводится только по определенным точкам. В них проекция звуков прослушивается лучше всего.

Для определения локации с лучшим звучанием применяют методику пальпации, прослушивают межлопаточную область.

Точки выслушивания сердца

Пять основных точек «прослушки» у взрослых:

1. Область верхнего толчка.
2. 2-е межреберье справа.
3. 2-е межреберье слева.
4. Нижняя часть грудины над мечевидным отростком.
5. 3-е межреберье слева.

Дополнительной мерой (при необходимости) является прослушивание следующих сегментов:

• Сверху грудины.
• В левой подмышечной впадине.
• Межлопаточное пространство со спины.
• Область сонной артерии на шее.

Все эти точки были определены опытным путем по мере развития медицины.

Точки у детей по расположению совпадают с таковыми у взрослых. Последовательность проведения аускультация у детей аналогична. Отличие только в трактовке услышанных эффектов.

У беременных

Данную методику в своей практике используют и акушеры-гинекологи. Стетоскоп дает возможность контролировать тона сердца плода, его двигательную активность в процессе развития, определить многоплодие и положение малыша в матке.

Оптимальные точки, чтобы провести выслушивание плода:

• Расположение плода вниз головой. Сердце нужно прослушивать ниже пупка матери.
• Если малыш занял положение “попой вниз”, то «прослушку» нужно проводить выше пупка.

Действующие нормативы

Аускультация сердца в норме, если присутствует несколько тональностей, чередующихся в определенной последовательностью. Никаких отклонений не должно быть. Все должно быть четко и ритмично.

По звучанию в верхней части сердца это происходит следующим образом:

• Громкий 1-й систолический тон.
• Короткий перерыв.
• Тихий 2-й диастолический тон.
• Длительная пауза.

У основания сердца все наоборот: 2-й тон громче 1-го. Звучание может усиливаться или ослабевать. Наличие же шумовых эффектов при отклонениях от указанной нормы говорит о повреждении клапанов.

При постановке диагноза следует учитывать возрастную категорию пациента.

Аускультация детского сердца

Она требует особых навыков и привычки к особенностям его тональности. Толщина грудной стенки у ребенка небольшая, а значит, проходимость звуков лучше. Стоит учитывать следующие нюансы:

• У новорожденных тоны глухие.
• До 2-недельного возраста маятниковый ритм обоих тонов считается нормальным явлением.
• Начиная с двух лет при аускультации наблюдается более выраженный 2-й тон легочной артерии.
• У новорожденных не должны прослушиваться шумы.
• С 3 лет шумы могут свидетельствовать о ревматических атаках.
• У младенцев паузы между сердечными сокращениями практически отсутствуют.

Признаки заболевания

Если изменения в равной степени коснулись обоих тонов, причинами может быть:

1. Ожирение.
2. Скопление жидкости в левой плевральной полости.
3. Эмфизема легкого.

Изменения только одной тональности являются следствием сердечных патологий.

Если трансформировался 1-й систолический в:

• глухой, то это свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, проблеме с миокардом, кардиосклерозе;
• тихий, это указывает на возможность инфаркта миокарда;
• слабо доносящийся, значит, повышенная воздушность легких;
• громкий, значит, есть невроз, стеноз, малокровие или лихорадка;
• раздвоение тона говорит о сбое в работе щитовидной железы, аневризме, дистрофии миокарда.

Сбой во 2-й тональности возникает при расширении сосудов или атеросклерозе аорты .

Стоит заметить, что нормальные результаты аускультации сердца не всегда дают 100%-ю гарантию, что у человека все в порядке со здоровьем. Поэтому если вас беспокоит давление или периодические боли в области сердечной мышцы, целесообразно выполнить УЗИ или ЭКГ. Не будьте равнодушны к своему здоровью!

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускулътативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).

Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем - в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.

Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.

Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 32):

• первая точка - верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;
• вторая точка - II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);
• третья точка - II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья);

  вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";

• четвертая точка - основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

Следует иметь в виду, что указанные точки аускулътации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены очень близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда находят применение для выявления патологических аускультативных феноменов

• пятая точка - место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);
• шестая точка - точка Боткина-Эрба - III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускулътации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых, основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д.

По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента:

1. клапанный - колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения);
2. мышечный - напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови.

Возникновение II тона объясняется, главным образом, колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент - колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.

Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интервалах между тонами никакие дополнительные аускультативные феномены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возникает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускулътативных точек необходимо определить сердечные тоны (основные и дополнительные) и мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Тоны сердца

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов, отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.

При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерности диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.

Определив правильность ритма, обращают внимание на соотношение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслушивания их расположено в области верхушки сердца.

В то же время II тон в данной аускультативной точке является проводным с основания сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относительно более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия сердца над верхушкой может быть представлена в виде слоговой фонации там-та там-та там-та... Особенно отчетливо такая мелодия выслушивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увеличением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотоксикозе, анемии и т.п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.

При стенозе левого атриовентрикуляркого отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увеличение амплитуды движения створок митрального клапана. В результате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслушивается внезапное значительное усиление первого тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др.

В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там та-там та-там... Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:

1. недостаточность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьшение амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов);
2. поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка;
3. повышение диастолического наполнения левого желудочка;
4. замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.

При изменении частоты сердечных сокращений (учащение или замедление) меняется продолжительность, главным образом, диастолической паузы (соответственно, укорачивается или удлиняется), тогда как продолжительность систолической паузы существенно не изменяется. При выраженной тахикардии и равной продолжительности систолической и диастолической пауз возникает сердечная мелодия, похожая на ритм маятника - маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) либо напоминающая внутриутробный сердечный ритм плода - эмбриокардия (I тон громче, чем II). Такие патологические сердечные ритмы могут выявляться при приступе пароксизмалъной тахикардии, инфаркте миокарда, острой сосудистой недостаточности, высокой лихорадке и др.

Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны чаще всего возникают в период диастолической паузы и, реже, во время систолы (вслед за I тоном). К числу диастолических экстратонов относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон).

Таким образом, III тон следует после II, а IV тон выявляется в конце диастолы непосредственно перед I. Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие по тональности, иногда непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. Они лучше выявляются при аускультации твердым стетоскопом или непосредственно ухом, в положении больного лежа на левом боку, а также на выдохе. При выслушивании III и IV тонов стетоскоп не должен оказывать давление на область верхушечного толчка. В то время как IV тон всегда является патологическим.

III может непостоянно выслушиваться и у здоровых, главным образом, у детей и юношей. Возникновение такого "физиологического III тона" объясняют активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении кровью в начале диастолы.

У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачушей галопом лошади (ритм галопа). Такой ритм воспринимается ухом как три отдельных тона, следующие друг за другом через почти одинаковые интервалы, причем триада тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы.

При наличии III тона возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, который может быть воспроизведен при быстром повторении трех слогов, с ударением на среднем: та-та-тата-та-та та-та-та...

В том случае, если наблюдается IV тон, возникает пресистолический ритм галопа: та-та-та та-та-та та-та-та...

Наличие одновременно III и IV тонов обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в единый звук в середине диастолы и при этом также выслушивается трехчленный ритм (суммационный ритм галопа).

Тон открытия митрального клапана ("митральный щелчок") является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Этот экстратон возникает вскоре после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Обычно "митральный щелчок" сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела ("ритм перепела"). Такой ритм можно воспроизвести, используя слоговую фонацию та-т-ра та-т-ра та-т-ра... с сильным ударением на первом слоге либо повторяя фразу "спать пора" с акцентом на первом слове. Возникновение "митрального щелчка" объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы.

Еще один вид протодиастолического экстратона над верхушкой сердца может выслушиваться у больных констриктивным перикардитом. Этот так называемый перикард-тон так же, как и "митральный щелчок", довольно громкий и следует сразу же вслед за II тоном. В то же время перикард-тон не сочетается с хлопающим I тоном, поэтому мелодия сердца, напоминающая "ритм перепела", при этом не возникает.

Основной причиной возникновения систолического экстратона над верхушкой сердца является пролабирование (выворачивание) створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы (пролапс митрального клапана). Этот экстратон иногда называют систолическим щелчком, или кликом, поскольку он представляет собой относительно громкий, резкий и короткий звук, иногда сравниваемый со звуком щелкающего кнута.

При проведении аускультации над основанием сердца последовательно выслушивают вторую и третью аускультативные точки. Методика оценки тонов такая же, как при аускультации над верхушкой. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании II тона, тогда как I тон на основании является проводным. Таким образом, нормальная мелодия сердца над основанием сердца во второй и третьей аускультативных точках может быть представлена следующим образом: та-там та-там та-там...

При ряде патологических состояний II тон над аортой или легочной артерией может быть ослаблен, акцентуирован и расщеплен. Об ослаблении II тона во второй или третьей точках, говорят в том случае, если в данной точке аускультации II тон по громкости равен I или тише его. Ослабление II тона над аортой и легочной артерией происходит при стенозе их устья или недостаточности соответствующего клапана. Исключением из правила является стеноз устья аорты атеросклеротического происхождения: при этом пороке II тон, напротив, обычно бывает громким.

Оценив соотношение громкости I и II тонов в каждой из указанных двух точек над основанием сердца, сравнивают в них громкость II тона. Для этого поочередно проводят выслушивание во второй и третьей точках, обращая внимание только на громкость II тона. Если II тон в одной из этих аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент II тона над аортой встречается при повышении артериального давления либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты. Акцент II тона над легочной артерией в норме может отмечаться у здоровых молодых людей, однако его выявление в более старшем возрасте, особенно в сочетании с расщеплением II тона (та-тра) в данной точке, обычно свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, например, при митральных пороках сердца или хроническом обструктивном бронхите.

В некоторых случаях при аускультации над основанием сердца можно выявить дополнительные тоны. Например, у больных с врожденным стенозом устья аорты во второй аускультативнои точке иногда выслушивается систолический экстратон, напоминающий щелчок.

В четвертой аускультативнои точке в норме так же, как и над верхушкой, I тон громче, чем П. Это объясняется участием трехстворчатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона в данной точке. Возможные изменения громкости I тона в четвертой точке в целом сходны с таковыми над верхушкой. Так, ослабление I тона над основанием мечевидного отростка выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, а усиление I тона в сочетании с тоном открытия трехстворчатого клапана ("трикуспидальный щелчок") - при крайне редко встречающемся стенозе правого атриовен-трикулярного отверстия.

Как уже указывалось, при аускультации сердца в паузах между тонами иногда могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены - сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру - дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими и др.

Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, - диастолическими. Реже, в частности, при сухом (фибринозном) перикардите, продолжительный шум над сердцем не всегда четко связан с какой-либо фазой сердечного цикла.

Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Причины появления завихрений в кровотоке и превращения его из ламинарного в турбулентный могут быть самыми разнообразными. Группу шумов, возникающих при врожденных или приобретенных пороках сердца, а также при поражении миокарда, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, расширением камер сердца и признаками сердечной недостаточности, получили название функциональных или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

• фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);
• продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ранний систолический, поздний систолический либо пансистолический);
• громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастаюший, нарастающе-убывающий либо монотонный);
• тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);
• точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);
• изменчивость шума, т.е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума.

Чаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана, значительно реже - при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с "ритмом перепела". В начальных стадиях митрального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после "митрального щелчка" (убывающий протодиастолический шум) либо только в конце диастолы перед хлопающим I тоном (нарастающий пресистолический шум). При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низкий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена "кошачьего мурлыканья". Диастолический шум митрального стеноза обычно выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.

Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку митрального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие.

Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолический шум аортальной недостаточности может выслушиваться только в III межреберье слева от грудины, т.е. в точке Боткина-Эрба, соответствующей анатомической проекции аортального клапана. Он обычно "мягкий", дующий, убывающий, как бы "льющийся", лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум ослабевает.

При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен, ввиду диастолического переполнения левого желудочка.

Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во II межреберье у левого края грудины иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла). Его возникновение объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. При наличии открытого боталлова протока, соединяющего аорту с легочной артерией, в третьей аускультативной точке выслушивается комбинированный систолодиастолический шум. Диастолический (протодиастолический) компонент такого шума лучше слышен в положении лежа, далеко не распространяется и исчезает или значительно ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии, усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться также хлопающий I тон и "трикуспидальный щелчок", т.е. "ритм перепела".

Могут быть вызваны недостаточностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышечного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр. Иногда он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максимальные громкость и продолжительность его звучания всегда определяются в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации.

Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.

Органический систолический шум над верхушкой сердца выслушивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявляется также III тон. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовый разрыв створок, отрыв хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы имеют весьма схожие акустические признаки.

Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко определяется также в межлопаточном пространстве на уровне I-III грудных позвонков. В то же время, в направлении левой подмышечной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усиливается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выраженном атеросклерозе ее, наоборот, усилен.

При небольшой степени стеноза устья аорты или неровности ее стенок, вызванных атеросклеротическим поражением, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина-Куковерова).

Органический систолический шум в третьей аускультативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространяется, напоминая по своим акустическим характеристикам функциональный шум.

При открытом боталловом протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется на всю прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.

Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, необязательно сочетается с ослаблением I тона и дополнительными III и IV тонами, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от других сердечных шумов, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).

Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания его расположен над грудиной или у левого ее края на уровне III-IV межреберьев. Шум лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, плечевые артерии, изредка - на шею. Громкость I тона над верхушкой обычно сохранена.

Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врожденном сужении) аорты. Он может распространяться на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков.

Наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:

• неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;
• дисфункцией папиллярных мышц;
• аномальным развитием хорд;
• увеличением скорости кровотока;
• изменением реологических свойств крови.

Функциональные систолические шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края грудины в III-IV межреберьях, реже - над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:

• выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;
• по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составляют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;
• лабильные, т. к. могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;
• не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.

Анемический систолический шум , выявляемый у больных с выраженным малокровием, к функциональным шумам может быть отнесен лишь условно как по механизму его образования, так и по акустическим характеристикам. В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии.

Анемический шум лучше выслушивается у левого края грудины или над всей областью сердца. Он может быть громким, иногда довольно грубым, с музыкальным оттенком, нередко распространяется на крупные сосуды, усиливается при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, а также после физической нагрузки.

Шум трения перикарда относится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина.

Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухолевом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки.

Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно.

Шум трения перикарда может выявляться как в систолу, так и диастолу, не всегда точно совпадая с ними и нередко воспринимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума. В то же время другие сердечные шумы воспринимаются как исходящие из глубины грудной клетки.

Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические характеристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота - появляется вновь.

Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть ошибочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевро-перикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу участка плевры, в частности, плевры, выстилающей левый ребернодиафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания - значительно ослабевает либо исчезает вовсе.

Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбинированном пороке сердца, т.е. о наличии недостаточности выслушиваемого в данной точке клапана и стеноза соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца, т.е. на поражение одновременно двух разных клапанов.

При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжительность шума, а также направление его проведения. Если эти характеристики отличаются, значит у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристикам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслушиваются. Постепенное нарастание (убывание) громкости и продолжительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порок сердца, например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система

От условия проведения звука от его источника, расположенного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук плохо.

Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично перкуссии. Ее проводят в два этапа:

1. ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
2. прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.

Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побочных дыхательных шумов - дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воздуха могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также используется аналогично перкуссии.

Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких являются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание)
тела по различным причинам (низкая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.

Нормальная аускультативная картина

Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее - за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере - над верхними отделами.

Источники бронхиального дыхания перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания - голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифуркация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает 4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох, напоминающий букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой.

Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:

• долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
• большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.

Жесткое дыхание - особая разновидность везикулярного дыхания - характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.

Причины жесткого дыхания:

• выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
• над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.

Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.

Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.

Иногда выявляется стридор - дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.

Крепитация

Под феноменом крепитации понимают звук разлипания стенок альвеол при утрате ими сурфактанта и появлении жидкого экссудата, который богат фибрином, резко повышающим адгезию, т. е. склеивание стенок альвеол. Таким образом, крепитация - это сугубо альвеолярный феномен. Разлипание альвеол происходит на высоте вдоха, поэтому и крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Звук крепитации протяжный, множественный, однородный, напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Чаще всего крепитация наблюдается в начале крупозной пневмонии (так называемая crepitacio index) и при ее окончании (crepitacio redux). У длительно лежащих пожилых больных может быть физиологическая крепитация.

Крепитацию необходимо дифференцировать от влажных хрипов:

• хрипы могут быть разнокалиберными, крепитация всегда однородна;
• хрипы выслушиваются более длительное время, чем крепитация, которая наблюдается около суток, а затем исчезает;
• хрипы, как правило, более локализованы, крепитация обильна и занимает большую площадь;
• хрипы более продолжительны, чем крепитация, относительно акта дыхания (образно говоря, крепитация напоминает взрыв);
• кашель на тембр и продолжительность крепитации не влияет, а эти же характеристики хрипов изменяются.

Бронхофония - это проведение колебаний, создающихся при разговорной речи или шепоте в голосовой щели, которые проводятся по бронхиальному дереву и легочным структурам к месту аускультации. То есть механизм бронхофонии аналогичен механизму голосового дрожания, методика бронхофонии повторяет методику аускультации легких.

Если для исследования бронхофонии используют разговорную речь, следует иметь в виду, что она в нормальных условиях выслушивается в виде неясного гудения над областью распространения бронхиального дыхания. При исследовании бронхофонии посредством шепота в нормальных условиях получают такой же результат, как и при использовании разговорной речи. Однако при наличии очага уплотнения легочной ткани слова, произнесенные над ним шепотом, становятся неясно различимыми. Считается, что выслушивание шепота более чувствительно, чем выслушивание голосовой речи. У тяжелых больных, не способных громко произнести фразу, необходимую для исследования голосового дрожания, бронхофония может быть беспрепятственно выполнена.

Выслушивание (аускультация) - это метод диагностики, который проводится с помощью стетоскопа или фонендоскопа. Данные, получаемые путем выслушивания, помогают поставить диагноз. Одним из основных приборов, необходимых врачу при осмотре пациента, является стетоскоп. Он также применяется в акушерстве для выслушивания сердечных тонов плода. Стетоскоп представляет собой деревянную или пластмассовую трубку в форме песочных часов, один конец которого прикладывается к сердцу пациента, а другой к уху врача.

В современной медицинской практике чаще применяется фонендоскоп (модернизированный вариант стетоскопа), состоящий из воронки с усиливающей мембраной и двух резиновых трубок, концы которых вставляются в уши врача. Воронку прикладывают к телу пациента, мембрана, как барабанная перепонка уха, фиксирует и передает звуковые волны по трубкам непосредственно уху врача. С помощью этих приборов врач может слышать то, что происходит в организме пациента.

С помощью аускультации чаще всего проводится исследование легких, сердца, а также кровеносных сосудов. Выслушивание помогает определить заболевание по звукам, издаваемым органами брюшной полости.

Аускультация легких

Когда здоровый человек вдыхает и выдыхает воздух, слышно так называемое везикулярное дыхание. При выслушивании легких устанавливают, является ли это дыхание нормальным или вследствие болезни измененным, нет ли в дыхательных путях шумов, хрипов, появляющихся при скоплении слизи и гноя. При ненормальном (болезненном) дыхании особенно настораживают сухие и влажные хрипы. Влажные хрипы появляются в легочных альвеолах и напоминают бульканье воды. Опытный врач по хрипам способен отличить воспаление легких от отека легких , а также бронхиальную астму от бронхита. При бронхиальной астме хрипы особенно отчетливо слышны при выдохе.

Выслушивание сердца

При аускультации сердца были обнаружены определенные точки, при выслушивании которых с помощью фонендоскопа слышно, как работают четыре клапана сердца. Если сердце здорово, слышны только первый и второй тоны (выслушиваемые тоны сердца напоминают скачущую лошадь).

Если появляются дополнительные тоны или шумы, то они обычно свидетельствуют о болезненных изменениях функций сердца. Иногда между первым и вторым тонами слышится шум. Если он звучный и высокий, то его причиной чаще всего является сужение сердечного клапана (стеноз клапана). Таким образом, врач слышит, как сердце проталкивает кровь сквозь суженный кровеносный сосуд. Тихий и сравнительно низкий шум является симптомом негерметичности сердечного клапана (пролапс), врач слышит, как при сокращении сердца кровь движется в обратном направлениии.

Аускультация артерий

Аускультация артерий используется для измерения артериального давления. У пожилых людей часто встречается сужение артерий (например, артерий головного мозга или нижних конечностей). Прижав фонендоскоп, например, к кровеносным сосудам шеи, слышен шум, появляющийся при протекании крови под давлением через суженное место.

Аускультация кишечника

Фонендоскоп - основной инструмент для оценки работы кишечника. Если желудок здоров, то при аускультации по всей брюшной полости слышны нерегулярные низкие звуки, напоминающие урчание. Если у пациента непроходимость кишечника , то при выслушиваниии брюшной полости обычно не слышно никаких звуков, часто это является симптомом опасной болезни. Звучное урчание или бульканье врач оценивает как интенсивную работу кишечника (чаще всего это является симптомом кишечной инфекции).

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба (5 точка аускультации).

Точки: 1 - верхушка, митральный клапан; 2 - аорта, II межреберье у грудины справа; 3 - легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 - точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.

При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на вер­хушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).

По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.

В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.

У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.

10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

Точка боткина-Эрба- V точка аускультации - дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.