Коленный сустав укреплен с помощью связочного аппарата. Связки коленного сустава могут располагаться как в полости сустава, так за его пределами.

Связки колена не только делают сустав более прочным, но и принимают участие в двигательной активности. Анатомия связочного аппарата заслуживает внимание, так как он играет важную роль в работе всего коленного сустава.

Связка надколенника охватывает практически всю поверхность с передней стороны надколенника

Рассмотрим детальнее особенности связочного аппарата. Выделяют такие элементы этого аппарата:

• малоберцовую коллатеральную связку (наружную боковую), которая начинается с головки малоберцовой кости. Если смотреть на нее с верхней стороны, то она соединяется с наружным мыщелком бедренной кости. Малоберцовая коллатеральная связка при сгибаниях и разгибаниях в коленном суставе находится в расслабленном состоянии, а во время выпрямляющего положения – в натянутом. Главная задача малоберцовой коллатеральной связки – это способность удерживать голень в физиологически правильном положении. Кроме того, внутренняя боковая разновидность принимает активное участие во вращательных движениях;
• большеберцовую коллатеральную связку (внутреннюю боковую), которая удерживает голень, а также способствует ограничению ее чрезмерного смещения. Этот вид связки непосредственно связан с работой медиального (внутреннего) мениска. Внутренняя и наружная боковые связки – на них расположена жировая ткань;
• косую подколенную связку , идущую с внешней стороны мыщелка бедренной кости, а затем происходит ее вплетение с капсулой коленного сустава. Если смотреть на нее снизу, то там происходит ее переплетение с сухожилием полуперепончатой мышцы. Косая подколенная связка способствует укреплению суставной капсулы;
• дугообразную подколенную связку , начало которой дает наружный мыщелок бедренной кости. Она вплетается к среднему отделу косой разновидности. Ее прикрепление происходит с помощью наружного мыщелка большеберцовой кости. Главной функцией является фиксация сустава и ограничение его от смещений;
• связка надколенника – это продолжение бедренной мышцы. Благодаря сухожилию четырехглавой мышцы, направленному от верхнего отдела надколенника, происходит прикрепление собственной связки надколенника к бугристой поверхности большеберцовой кости. Зачастую коллагеновые волокна, входящие в сухожилие, и являются связкой надколенника;
• медиальная – она поддерживает надколенник и продолжает сухожилие широкой бедренной мышцы;
• латеральная – это еще одна поддерживающая надколенниковая связка. Сухожильные пучки спускаются в вертикальном направлении, и в результате происходит образование латеральной поддерживающей связки надколенника;
• передняя крестообразная , принимающая участие в том, чтобы соединять поверхность мыщелка бедренной кости с зоной, располагающейся между мыщелками большеберцовой кости. Передняя крестообразная разновидность расположена в центральной части коленного сустава. Передняя крестообразная связка предотвращает смещение голени. По сравнению с задней разновидностью, она намного более уязвима;
• задняя крестообразная , расположенная возле передней крестообразной связки. Ее роль очень велика, потому что она удерживает голень от чрезмерного заднего смещения. С верхней стороны она прикрепляется к бедренной кости, а с нижней – к большеберцовой кости. Ее пластика проводится благодаря трансплантированию собственных имплантатов.

Обе крестообразные связки покрыты с помощью синовиальной мембраны и перекрещиваются между собой практически под углом девяносто градусов. Они расположены внутри сустава, а в их состав входят коллагеновые волокна, поэтому они и прочные

Связки, которые способствуют укреплению мениска

Выделяют три следующие связки:

• поперечную, которая с передней стороны соединяет обе хрящевые пластины. Она не прикреплена к костным выступам;
• переднюю мениско-бедренную, берущую начало с медиального мениска, а затем направляется к бедренной кости;
• заднюю мениско-бедренную, которая снизу прикреплена к латеральному мениску, а затем действует к кости бедра.

Клиническая картина повреждений

Двумя основными разновидностями являются растяжения и разрыв.

Растяжение может развиться в результате следующих причин:

• чрезмерное воздействие на коленный сустав;
• выполнение движений, которые не свойственны коленному суставу;
• неудачное приземление при прыжке;
• резкие движения, связанные со сгибанием колена;
• нагрузки, которые превышают допустимые нормы для человека.

Само растяжение может послужить причиной разрыва

Клиническими проявлениями растяжения являются следующие симптомы:

• при движении или прощупывании колена появляется боль, которая сопровождается появлением хруста в костях ;
• кровоподтек;
• припухлость;
• разболтанность или выгибание свидетельствуют о нарушенной стабильности в суставе;
• затрудненное движение.

Причины разрыва аналогичны факторам, вызывающим растяжение, а вот что касается клинических симптомов, то они несколько отличаются:

• резкие боли в коленном суставе;
• отечность, которая влечет за собой увеличение сустава в объеме;
• появление характерного треска;
• ограничение в подвижности или полное ее отсутствие;
• невозможно перенести вес тела на поврежденную ногу.

Лечение растяжений

Лечение во многом зависит от степени тяжести заболевания, а также самого характера травмы. Во многих случаях для восстановления повреждения понадобится несколько оперативных вмешательств, за которыми следует длительный период реабилитации.

Легкая степень растяжения включает в себя проведение таких мер:

• обеспечение неподвижности и покоя. Этой цели можно достичь с помощью тугого бинтования колена с помощью эластичного бинта или специального бандажа;
• уменьшение боли и отека с помощью охлаждения. К пораженной области следует приложить пузырь со льдом или специальный охлаждающий пакет;
• применение костылей. В первое время после получения травмы костыли позволят обеспечить покой;
• колену следует придать возвышенное положение над уровнем головы. Приподнятая нога выше сердца будет способствовать уменьшению отечности.

При средней степени тяжести лечебные меры немного серьезнее. Полностью обездвиживают конечность примерно на месяц. Больным назначают противовоспалительные и общеукрепляющие препараты, а также тепловые процедуры.

При тяжелой степени не обойтись без оперативного вмешательства, с помощью которого восстанавливается структура сустава.

Гипсовую повязку в тяжелых случаях накладывают на несколько месяцев

Профилактические меры растяжек

Для того чтобы уменьшить вероятность повторной травматизации, а также изначально снизить риск появления растяжек, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• применение средств защиты (специальная экипировка);
• для тренировок следует использовать удобную обувь с подошвой, которая пружинит;
• выполнение специальных упражнений, которые способствуют укреплению мышц;
• силовые тренировки с постепенным наращиванием нагрузки.

Методы борьбы с разрывом

Лечебные меры включают в себя проведения таких мероприятий:

• состояние покоя;
• максимальная ограниченность в двигательной активности;
• использование пузыря со льдом, который прикладывают на место повреждение;
• использование нестероидных противовоспалительных средств;
• фиксация с помощью бандажа или эластичного бинтования;
• через несколько дней разрешается использование разогревающих компрессов;
• физиотерапевтические методы;
• в реабилитационный период назначается массаж, а также лечебная гимнастика.

Оперативное вмешательство показано при полном разрыве одной или нескольких связок, а также при неэффективности консервативного лечения

Хирургия при разрывах отличается минимальным проникновением и предполагает несколько небольших надрезов.

В последнее время используются трансплантированные или искусственные сухожилия. В данных случаях используется эндоскопическая аппаратура, а значит, можно не переживать за безопасность хирургического вмешательства.

Воспалительные процессы (тендиниты)

Наиболее распространенными причинами воспалений являются следующие:

• травма,
• ушиб,
• удар,
• вывих,
• растяжение.

В группу риска входят такие категории людей: спортсмены, люди преклонного возраста.

Воспаление проявляется в виде появления таких симптомов:

• отечность, которая не спадает в течение нескольких дней;
• местное повышение температуры;
• синяк или кровоподтек;
• тупая боль.

Неправильно было бы бороться с проблемой только с помощью мазей с обезболивающим эффектом. Это может осложнить проблему и привести к серьезному воспалению

Общие лечебные мероприятия включают в себя следующее:

• диагностическое исследование очага поражения с помощью рентгенографии;
• полнейший покой, который исключит любые нагрузки на воспаленную область;
• анальгезирующее воздействие;
• физические упражнения под контролем специалиста;
• меры профилактики: регулярно сменять нагрузки, своевременно и регулярно отдыхать, беречь себя от травм.

Итак, связочный аппарат – это сложный анатомический элемент нашего тела, выполняющий функции, необходимые для поддержания жизнедеятельности организма.

Чаще всего указанные повреждения возникают при занятиях контактными видами спорта, а также видами спорта, сопровождающимися выраженными нагрузками на коленные суставы. Второй по частоте причиной повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, особенно с участием мотоциклов и при ударе согнутых коленных суставов о приборную доску автомобиля.

Связочные структуры чаще травмируются в результате непрямого воздействия, передающегося костями сустава и реже при прямой травме.

Выделяют 4 основных механизма разрывов капсульно-связочных структур:

отведение, сгибание и ротация бедра внутрь по отношению к голени, когда при полной нагрузке весом тела на конечность происходит удар по ее наружной поверхности – возникает повреждение медиального связочного комплекса, если действие повреждающей силы продолжается дальше, то вовлекается передняя крестообразная связка, а затем и внутренний мениск;

приведение, сгибание и ротация бедра наружу по отношению к голени – встречается реже и вызывает повреждение латеральных частей капсульно-связочного аппарата коленного сустава, в первую очередь малоберцовой коллатеральной связки, далее элементов задненаружной части капсулы сустава, сухожилий подколенной и двухглавой мышц, подвздошно-большеберцового тракта. Может развиться тракционное повреждение малоберцового нерва, а при очень большой воздействующей силе рвутся одна или обе крестообразные связки;

переразгибание в коленном суставе – при непродолжительном воздействии сил повреждается передняя крестообразная связка, а при большой силе и продолжающемся воздействии – задняя крестообразная связка и элементы задней капсулы сустава;

смещение голени в переднезаднем направлении вызывает повреждение передней или задней крестообразной связки в зависимости от направления смещения голени.

Степень повреждения может быть различной: от небольших частичных повреждений отдельных волокон связки до полного разрыва одной или нескольких структур. Таким образом, тяжесть и распространенность повреждения капсульно-связочных структур зависит от величины, направления приложенной силы и ее рассредоточения.

Классификация

Повреждение связочной структуры – это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами. Выделяют три степени повреждения:

I степень – разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;

II степень – разрыв большего числа волоком связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;

III степень – полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют, в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой.

суставные поверхности расходятся не более 5 мм;

расхождение составляет от 5 до 10 мм;

расхождение превышает 10 мм.

Возникшую нестабильность определяют по направлению смещения голени относительно бедра: медиальная, латеральная, передняя, задняя. В подавляющем большинстве наблюдений повреждения носят комплексный характер, и развивается многоплоскостная неустойчивость сустава.

При изолированном повреждении связок чаще всего страдают:

передняя крестообразная связка;

комплекс большеберцовой коллатеральной и медиальных капсулярных связок;

задняя крестообразная связка;

малоберцовая коллатеральная связка и латеральные капсулярные связки.

Наиболее часто встречающиеся сочетанные повреждения следующие:

передняя крестообразная связка и один из менисков;

триада Турнера – разрыв передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок, а также внутреннего мениска;

передняя крестообразная и большеберцовая коллатеральная связки.

Неадекватное лечение нестабильности сустава ведет к развитию его вторичного дегенеративно-дистрофического поражения. Хроническая нестабильность коленного сустава является причиной посттравматического деформирующего артроза у 21-30% больных.

Диагностика

Стабильность коленного сустава обеспечивается гармоничным и координированным взаимодействием формирующих его анатомических структур. Основой стабильности сустава является связочный аппарат. К вспомогательным структурам относятся фиброзная капсула, мениски, сухожилия и мышцы, окружающие сустав. Определенную роль в обеспечении стабильности играет форма бедренной и большеберцовой костей.

Основными жалобами пациентов в остром периоде повреждения связок являются выраженная боль, быстро нарастающий отек сустава, ограничение движений и нарушение опороспособности конечности. Неоперативное лечение приводит к купированию симптомов острого повреждения сустава, со временем формируется его хроническая нестабильность, характеризующаяся ощущением неустойчивости травмированного сустава при ходьбе и занятиях спортом, рецидивирующим синовитом, периодически возникающими «мягкими» и легко устранимыми блокадами сустава. Исключительно важно установить механизм травмы, позволяющий предположить повреждение связок.

Клиническая диагностика нестабильности сустава основана на проведении тестов, определяющих состояние той или иной связочной структуры под нагрузкой. По степени расслабленности оценивают ее состояние в сравнении с интактным коленным суставом. Особенно информативно проведение тестов после анестезии. Необходимо помнить о возможной врожденной повышенной системной эластичности капсульно-связочного аппарата, так называемом синдроме гипермобильности суставов. Как правило, при этом наблюдается избыточная симметричная рекурвация голеней, предплечий и чрезмерное тыльное разгибание пальцев кисти.

Тесты выполняют в положении больного лежа на спине при максимальном расслаблении мышц нижней конечности. Для определения состояния коллатеральных связок используют тесты отведения или приведения голени в положении сгибания в коленном суставе 150-160° и при полном разгибании. Избыточное отклонение голени наружу при тесте отведения в положении полного разгибания свидетельствует о повреждении длинных переднемедиальных волокон внутренней боковой связки. Положительный тест при 150-160° сгибания и отрицательный при полном разгибании говорит о повреждении заднемедиальной части большеберцовой коллатеральной связки и задней косой связки с сохранением переднемедиальных волокон связки.

Тест приведения в положении сгибания голени 150-160° определяет состояние латеральных стабилизаторов, при полном разгибании голени оценивают наружную боковую связку и сухожилие двуглавой мышцы бедра.

Состояние крестообразных связок и возможность переднезаднего и ротационного смещения голени определяют тестами «переднего и заднего выдвижного ящика» в нейтральном положении голени, при 30° внутренней и 15° наружной ротации, а также тестом Лахмана и тестом pivot-shift.

При нейтральной ротации голени оценивают только переднюю или заднюю крестообразные связки. Тесты «переднего и заднего выдвижного ящика» выполняют следующим образом: у лежащего на спине пациента фиксируют стопу в положении сгибания в коленном суставе 90° и тазобедренном суставе 45°. Обхватив верхнюю треть голени двумя руками, хирург смещает ее вперед и назад. При 30° ротации внутрь интактные латеральные связочные структуры и задняя крестообразная связка активно удерживают голень от подвывиха даже при поврежденной передней крестообразной связке, тест становится отрицательным. При 15° ротации наружу смещение голени вперед увеличивается в случае сопутствующего повреждения медиальных связочных структур.

Тест «переднего выдвижного ящика» может быть ложно отрицательным при острой травме сустава и сопровождающих его болезненности и выпоте, в случае напряжения мышц, окружающих коленный сустав, при ущемлении заднего рога медиального мениска препятствующем смещению голени вперед. При повреждении задней крестообразной связки голень находится в положении заднего подвывиха и тест «переднего выдвижного ящика» становится ложноположительным.

Более информативным при острой или застарелой травме сустава является тест Лахмана, приближающийся по чувствительности к 100%. Его выполняют следующим образом: хирург придает конечности положение сгибания в коленном суставе около 155-160°, оно достаточно безболезненно и комфортно в острой стадии повреждения. Бедро стабилизируют одной рукой, а второй охватывают заднюю часть верхней трети голени. Голень плавно смещают кпереди и кзади. Тест оценивают по ощущению смещения голени кпереди в виде конечной мягкой нефиксированной точки и внешней деформации контуров сустава.

Модификация этого теста - «Jerk»-тест предложен J.Hughston и соавт. в 1974 г.. Его выполняют таким же образом, но голень перемещают из положения сгибания в разгибание. О повреждении передней крестообразной связки свидетельствует внезапное соскальзывание голени кпереди и ощущение резкого толчка при 150° сгибания.

Повреждение задней крестообразной связки характеризуется положительным тестом «заднего выдвижного ящика», а также обратным тестом «соскальзывания» – при разгибании в коленном суставе голень вправляется из положения заднего подвывиха, при этом стопу необходимо удерживать в положении ротации наружу.

Для объективизации переднезаднего смещения голени используют артрометр. Во время исследования его фиксируют двумя ремнями к голени, противоупором служит надколенник. Степень смещения вперед в момент приложения фиксированного усилия определяют по показателям датчика. Разница в показателях смещения голени здоровой и поврежденной конечности в 2 мм свидетельствует о разрыве передней крестообразной связки.

Дополнительные методы исследования

Обзорная рентгенография коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях является обязательным методом исследования при повреждении связок. Она обладает высокой информативностью при отрывах связок с фрагментом кости в местах их анатомического прикрепления, чаще всего передней крестообразной связки с межмыщелковым возвышением большеберцовой кости у пациентов подросткового возраста. В остальных наблюдениях рентгенограммы дают возможность выявить сопутствующие повреждению связок, заболевания коленного сустава.

Для объективизации рентгенологического исследования и оценки степени повреждения связочных структур проводят рентгено-функциональную диагностику с применением аппаратных устройств различной конструкции.

Суть данного метода заключается в том, что силовое воздействие на голень в различных плоскостях в момент рентгенографии позволяет по степени ее смещения судить о состоянии подвергающихся нагрузке связок.

Дополнительная информация при повреждении капсуло-связочного аппарата может быть получена при контрастной артрографии, однако в последние годы многие исследователи подчеркивают невысокую информативность данного метода.

Двойное контрастирование незначительно повышает достоверность результатов исследования при повреждении передней крестообразной связки, в основном контрастируется и оценивается состояние синовиальной оболочки крестообразных связок, а не собственно связки.

Современные методы МРТ с высокой точностью могут определить нормальное состояние крестообразных и коллатеральных связок и их поражение.

Все медиальные и латеральные связки гомогенно темные и при разогнутом положении коленного сустава имеют четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев расценивают как симптом повреждения.

Точность диагностики состояния связок при помощи МРТ достигает 95-97%.

Завершающим этапом обследования пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур является диагностическая артроскопия. О повреждении коллатеральных связок свидетельствует субсиновиальное кровоизлияние по ходу связки, наблюдающееся в остром периоде. В отдаленном периоде косвенным признаком повреждения служит избыточная открываемость медиального или латерального отдела бедренно-большеберцового сустава. В заднелатеральном отделе можно обнаружить культю сухожилия подколенной мышцы или значительное снижение тонуса сухожилия при его разрыве.

Повреждения ПКС

Характеризуются разнообразием артроскопических симптомов. При свежих разрывах наблюдается кровоизлияние в связку, разрыв ее волокон, снижение тонуса связки и нарушение ее непрерывности, формирование культи связки на большеберцовой кости. В застарелых случаях отмечается снижение тонуса связки, замещение ее рубцом, часто припаянным к ЗКС, образование культи или полное отсутствие связки. Косвенным признаком разрыва даже при кажущейся непрерывности волокон связки служит чрезвычайно легкий осмотр всех отделов бедренно-большеберцового сустава из-за его чрезмерной «расслабленности».

ЗКС практически на всем протяжении можно рассмотреть только при отсутствии передней. В остальных случаях видна ее небольшая часть у места фиксации на внутреннем мыщелке бедренной кости, кровоизлияния в нее и служат признаком повреждения.

Лечение острых повреждений связок

Выбор метода лечения острых повреждений связок коленного сустава, является трудной задачей для хирурга и требует комплексной оценки данных клинико-рентгенологического обследования, сопоставления их с результатами артроскопии, строгого индивидуального подхода с учетом возраста пациента, степени физических нагрузок на него, профессиональной и спортивной активности. Такой подход обусловлен тем, что внесуставные коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей, обладают хорошим потенциалом заживления и срастания.

При I степени повреждения медиальной коллатеральной связки показан покой, аппликации холода, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование коленного сустава или ношение мягкого наколенника в течение 4 недель.

При II степени повреждения иммобилизация конечности гипсовой лонгетной повязкой или шарнирным ортезом, защищающим от вальгизирующих нагрузок без ограничения сгибания и разгибания в течение 4-6 нед. и последующее консервативное реабилитационное лечение в подавляющем большинстве наблюдений приводят к полному функциональному восстановлению сустава.

Доказано, что даже при III степени изолированного повреждения медиальной коллатеральной связки нет необходимости в оперативном вмешательстве: иммобилизация сустава в течение 6 нед. в гипсовой повязке или ортезе, исключающем вальгизирующую нагрузку, и последующее неоперативное лечение привели к восстановлению стабильности сустава и его нормальному функционированию у 85% пациентов, тогда как операция и последующая иммобилизация позволили достигнуть 94% отличных результатов. В течение 2 нед. рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на костыли без осевой нагрузки на нижнюю конечность с последующим постепенным увеличением нагрузки до полной к 5-й неделе после травмы. Иммобилизация в шарнирном ортезе по сравнению с гипсовой повязкой позволяет, постепенно увеличивая амплитуду движений в коленном суставе, раньше начинать реабилитационное лечение, включающее в себя изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра, полусухожильной, нежной и полуперспончатой мышц, подъемы ноги вверх, тренировку абдукторов бедра. После окончания иммобилизации интенсивность ЛФК возрастает, рекомендуется массаж мышц бедра, гидрокинезотерапия, механотерапия, элекгромиостимуляция, ФТЛ. В течение 3-4 мес. при физических и спортивных нагрузках показано эластическое бинтование коленного сустава или ношение наколенника. Возврат к тяжелому физическому труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет не менее 90% по сравнению с интактной конечностью.

Следует отметить, что полные разрывы большеберцовой коллатеральной связки, располагающиеся в зоне проксимального прикрепления, лучше поддаются неоперативному лечению, чем повреждения, локализующиеся у ее дистального конца.

Повреждения латеральной коллатеральной связки в клинической практике встречаются значительно реже, поэтому нет таких убедительных данных, способствующих выбору правильной тактики лечения. Однако большинство отечественных и зарубежных хирургов склоняются к неоперативной тактике при изолированных повреждениях малоберцовой коллатеральной связки: 4-6 недель иммобилизации конечности с последующим полноценным неоперативным лечением позволяют добиться восстановления функции сустава.

Показания к оперативному лечению в остром периоде после повреждения коллатеральных связок ставят при их отрыве от места анатомического прикрепления с фрагментом кости. В таком случае операция заключается в обнажении места отрыва связки, эвакуации гематомы, репозиции и фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с зубчатыми шайбами, скобок, трансоссальных швов. Металлоконструкции не должны располагаться в зонах, где происходит скольжение связок во время движений в коленном суставе, например, около края суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости, так как это может вызвать ограничение подвижности в суставе или привести к растяжению и разрыву связки.

Гораздо сложнее выбор тактики лечения при повреждении крестообразных связок. Будучи расположенными интраартикулярно и покрытыми тонкой синовиальной оболочкой, крестообразные связки обладают незначительным потенциалом сращения в случае частичного разрыва их волокон и сохранения непрерывности синовиального покрытия. При полном разрыве связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не образуется, и волокна связки не срастаются. Широко применявшиеся ранее попытки сшивания разорванных волокон связки в остром периоде повреждения также к успеху не приводили, связка не срасталась и со временем формировалась хроническая нестабильность сустава. Поэтому в настоящее время подавляющее большинство хирургов считают необходимым изначально выполнять пластическое замещение поврежденной передней крестообразной связки или дополнять ее шов укреплением ауто- или аллотрансплантатом.

Операция в остром периоде имеет ряд недостатков:

далеко не всегда возможно установить степень повреждения крестообразных связок в остром периоде после травмы даже с учетом данных артроскопии;

раннее оперативное вмешательство сопровождается значительными техническими трудностями;

при выполнении реконструкции крестообразных связок в остром периоде послеоперационная реабилитация и функциональное восстановление сустава требуют значительно большего времени.

Более того, не все пациенты с повреждением крестообразных связок, подтвержденным результатами объективного обследования, предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после травмы.

На основании этого большинство хирургов в остром периоде повреждения крестообразных связок придерживаются неоперативной тактики лечения. Целью реабилитационной программы является восстановление дефицита проприоцепции и силы мышц нижней конечности. Потеря проприоцепции, вызванная повреждением ИКС, снижает афферентные нервные сигналы и нейромышечный ответ на избыточное переднее смещение голени, что вносит существенный вклад в развитие атрофии четырехглавой мышцы бедра, и особенно m. vastus medialis.

Неоперативное лечение условно можно разделить на ряд периодов или фаз.

I период – при госпитализации пациента выполняют пункцию сустава для эвакуации крови, накладывают гипсовую иммобилизацию в положении полного разгибания в коленном суставе, назначают обезболивающие препараты, местно – холод. После уменьшения болевого синдрома разрешают ходьбу с дополнительной опорой на костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, назначают ФТЛ, рекомендуют изометрические упражнения: ритмичные сокращения четырехглавой мышцы бедра, подъемы прямой ноги, разогнутой в коленном суставе.

II период – когда пациент становится способен ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность, иммобилизацию сустава можно осуществлять шарнирными ортезами с ограничением амплитуды сгибания в суставе в пределах 180-120 0 и к концу периода до 90°. Назначают ЛФК и ФТЛ, направленные на уменьшение боли в суставе и его отека, увеличение амплитуды движений и силы мышц. ЛФК проводят в пределах указанной амплитуды движений в суставе, она включает в себя упражнения по закрытой кинетической цепи, во время которых стопа контактирует с полом, педалью или платформой, что увеличивает компрессирующие силы между бедренной и большеберцовой костью, защищая коленный сустав от чрезмерных срезающих нагрузок и минимизируя смещение голени вперед, например, плавные толчки ногой с сопротивлением, приседания, тренажеры, имитирующие ходьбу по лестнице, и т. п. Кроме ЛФК по закрытой кинематической цепи лечебной гимнастики рекомендуются подъемы нижней конечности в разных плоскостях, изокинетические и изотонические упражнения для полусухожильной и изящной мышц, изотонические упражнения для четырехглавой мышцы бедра по амплитуде от 150 до 90°, занятия на велотренажере.

III период – продолжаются активные занятия ЛФК с постепенно возрастающей нагрузкой, плавание в бассейне, механотерапия, дозированные занятия бегом. Во время физической активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.

IV – активные занятия спортом и механотерапией с возрастающей нагрузкой, направленные на увеличение силы мышц конечности, особенно четырехглавой мышцы бедра.

Показания к оперативному лечению повреждения крестообразных связок в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава.

Если произошел отрыв передней крестообразной связки, то под эндоскопическим контролем или выполнив переднемедиальную артротомию фрагмент кости со связкой репонируют и фиксируют с помощью изогнутых спиц, винта или скобок. При небольших размерах фрагмента связку над ним П- или Z-образно прошивают прочной нитью из нерассасывающегося шовного материала, в медиальном мыщелке большеберцовой кости тонким шилом или 2-мм сверлом формируют два параллельных канала, выходящих на плато в зоне дистального прикрепления ПКС, через которые проводят нити и завязывают их внесуставно над костным мостиком или на дополнительно проведенном кортикальном винте с шайбой. Кратер на плато большеберцовой кости предварительно должен быть углублен, чтобы фрагмент кости можно было полностью в него погрузить, восстановив тем самым нормальный тонус ПКС.

При отрыве ЗКС в положении пациента на животе выполняют заднюю артротомию, фрагмент кости репонируют и фиксируют винтом.

Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации. При стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают шарнирным ортезом с ограничением движений от 90 до 160°. При сомнении в надежности достигнутой фиксации конечность на 6 недель иммобилизуют гипсовой повязкой под углом сгибания коленного сустава 170° с последующим реабилитационным лечением.

Если в результате неоперативных мероприятий устранить блокаду сустава не удалось, то выполняют артроскопию. При установленном повреждении менисков выполняют их резекцию или накладывают шов, оценивают характер повреждения ПКС. Вопрос о необходимости реконструкции поврежденной связки решают с учетом степени ее повреждения, возраста пациента, его физической активности. При наложении шва на разорванный мениск показано и восстановление ПКС, так как для сращения мениска исключительно важна стабильность сустава.

Повреждения нескольких связок. При повреждении нескольких связок коленного сустава хирург должен точно определить степень повреждения каждой из них, оценить состояние менисков и планировать дальнейшее лечение с учетом возраста пациента и его физической и спортивной активности.

При злосчастной триаде O"Donoghue, наиболее часто встречающемся сочетанном повреждении капсульносвязочного аппарата коленного сустава, в остром периоде после травмы в большинстве случаев показано неоперативное лечение, подробно изложенное выше. Показания к операции ставят при отрыве одной из связок с фрагментом кости или неустранимой блокаде сустава. Репозицию и фиксацию фрагмента кости большеберцовой коллатеральной связки рекомендовано сочетать с пластикой ПКС, а рефиксацию фрагмента кости ПКС – с наложением шва на медиальную коллатеральную связку. Такая тактика обусловлена тем, что хирургическое восстановление лишь одной из поврежденных связок в дальнейшем может приводить к нестабильности сустава со стороны другой и требовать повторного оперативного вмешательства. При артроскопической резекции мениска одномоментное восстановление связок в остром периоде показано у спортсменов высокой квалификации, у остальных пациентов удаление фрагмента мениска дополняют резекцией нестабильных волокон ПКС и проводят неоперативное лечение разрыва медиальной коллатеральной связки. При наложении шва на мениск показано оперативное восстановление всех поврежденных связок.

При сочетанном повреждении малоберцовой коллатеральной и передней или задней крестообразных связок показания к неоперативному и оперативному лечению такие же, схожа и тактика оперативного вмешательства.

Лечение хронической нестабильности коленного сустава

Неоперативное лечение хронической нестабильности коленного сустава имеет целью уменьшение болей и отека сустава, предотвращение эпизодов его нестабильности, восстановление полной амплитуды движений в суставе и нормальной ходьбы пациента. Основными его элементами являются упражнения по закрытой и открытой кинетической цепи, направленные на усиления активной мышечной стабилизации сустава. Пациентам рекомендуют избегать таких движений и занятий спортом, которые провоцируют возникновение симптомов нестабильности, а при нагрузке – использовать наружные фиксаторы сустава, которые помогают предотвратить повреждение других внутрисуставных структур: менисков, хряща. Хотя ортезы не восстанавливают нормальную биомеханику коленного сустава, они улучшают субъективную оценку его функции либо из-за усиления проприоцепции, либо за счет того, что служат постоянным источником тактильных ощущений, напоминая о необходимости оберегать поврежденную конечность.

Большое количество неудовлетворительных результатов неоперативного лечения повреждений связочного аппарата коленного сустава, выражающихся в частом сопутствующем повреждении менисков, хряща, раннем развитии посттравматического гонартроза, необходимости ограничений в спортивной и повседневной жизни пациентов, привело к преобладанию активной хирургической тактики лечения данного патологического состояния, особенно при повреждении крестообразных связок.

При постановке показаний к операции хирург должен анализировать следующие основные факторы:

возраст пациента; больные в возрасте от 20 до 40 лет являются оптимальными кандидатами для реконструктивного вмешательства; у пациентов старше 50 лет и активно растущих подростков показания к операции устанавливают строго индивидуально;

профессия и физическая активность пациента; люди с низкими профессиональными и повседневными физическими нагрузками успешно поддаются неоперативному лечению;

отношение к спорту; профессиональные спортсмены и активно участвующие в спортивных занятиях люди нуждаются в стабилизации поврежденного сустава, особенно в игровых, контактных и экстремальных видах спорта;

частота и выраженность симптомов повреждения связок коленного сустава; при компенсированной форме нестабильности и возникновении ее рецидивов 1-2 раза в год от операции можно воздержаться, тогда как развитие субкомпенсированной и декомпенсированной нестабильности с частыми обострениями заболевания делают оперативное вмешательство необходимым;

наличие признаков дегенеративно-дистрофических изменений сустава; оперативное вмешательство на связках при умеренном и выраженном сопутствующем гонартрозе может привести к быстрому прогрессированию патологического процесса.

Развитие хирургических методов лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава позволило отказаться от неэффективных операций и в настоящее время широкое клиническое применение получили несложные в техническом исполнении, надежные, менее травматичные операции.

Впервые сшивание разорванных крестообразных связок выполнил A. Robson, применив расщепление культи ЗКС для ее удлинения. Однако основоположником статических стабилизирующих операций на коленном суставе является С.И. Греков, использовавший для восстановления поврежденной ПКС аутотрансплантат из широкой фасции бедра, проводимый в костных каналах в бедренной и большеберцовой костях. Дальнейшее развитие методы статической внутрисуставной стабилизации коленного сустава получили в работах Е. Неуgroves, М.И. Ситенко, А.М. Ланда, К. Jones.

Детальное изучение функциональной анатомии и биомеханики коленного сустава позволило обосновать и разработать внесуставные способы оперативного лечения повреждений крестообразных связок.

В 60-80-х годах прошлого столетия широкое распространение получили активно-динамические способы стабилизации коленного сустава.

В последние годы абсолютное большинство хирургов считают необходимым восстановление анатомической непрерывности поврежденных связок, а операции внесуставной и динамической стабилизации могут применяться как дополнительные в комплексе хирургического лечения сложных форм нестабильности коленного сустава.

Оперативное лечение повреждений крестообразных связок

Основными этапами реконструкции крестообразных связок являются:

диагностическая артроскопия;

взятие и подготовка трансплантата;

обработка межмыщелковой ямки;

формирование бедренного и большеберцового каналов;

проведение, натяжение и фиксация трансплантата.

На этапе диагностической артроскопии подтверждают несостоятельность ПКС, выполняют необходимое вмешательство на поврежденном мениске или хряще.

Выбор трансплантата.

Для восстановления поврежденных связочных структур в настоящее время применяют различные типы трансплантатов: аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и, реже, синтетические протезы. Биологические трансплантаты обладают потенциалом ремоделирования и интеграции в суставе, поэтому их используют наиболее часто.

Для аутопластики крестообразных связок используют следующие трансплантаты: трансплантат из связки надколенника с двумя костными блоками из бугристости большеберцовой кости и надколенника, четырехпучковый трансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц и трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы.

Длительно «золотым стандартом» в реконструкции ПКС считался аутотрансплантат из средней трети связки надколенника шириной 8-11 мм с двумя костными блоками. Он обладает следующими преимуществами: выдерживает нагрузку на растяжение до 2300-2900 Н, обладает значительной жесткостью – 620 Н/мм, позволяет добиться первичной прочной фиксации в бедренном и большеберцовом каналах с последующим формированием костного сращения между трансплантатом и стенкой канала. Потенциальные недостатки указанного трансплантата – болезненность донорского места и снижение прочности связки надколенника, что может привести к ее разрыву.

Аллотрансплантаты и их недостатки

В последние годы все более широкое клиническое применение получает четырехпучковый аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Он выдерживает нагрузку на растяжение до 4000 Н, жесткость его составляет до 770-800 Н/мм. Крайне редко развивается болезненность в месте взятия трансплантата. Четырехпучковый трансплантат позволяет добиться более анатомичного восстановления двухпучковой структуры крестообразных связок. В то же время сращение сухожилия со стенками костных каналов происходит медленнее и прочность фиксации не столь высока, как при использовании трансплантата из связки надколенника с костными блоками.

Для реконструкции крестообразных связок применяют также аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Он обладает высокими прочностными характеристиками, выдерживая нагрузку на растяжение до 2300 Н, и чаще всего используется при ревизионных операциях и повреждении нескольких связок.

Ряд исследователей считают, что различные методы аутопластики связок коленного сустава не лишены недостатков и имеется немало преимуществ в использовании аллотрансплантатов, особенно если возникает необходимость в ревизионных операциях. К неоспоримым достоинствам аллопластики можно отнести отсутствие донорской раны и всех связанных с этим осложнений, укорочение времени оперативного вмешательства и снижение его травматичности, вариабельность размеров трансплантата, небольшие операционные разрезы, уменьшение случаев послеоперационного артрофиброза.

Потенциальными недостатками аллотрансплантатов принято считать возможность передачи инфекционных, особенно вирусных, заболеваний и развитие реакции отторжения. Однако реальный уровень зафиксированной передачи инфекции при аллопластике ПКС крайне мал, а современные методы обработки и стерилизации приводят к гибели большинства клеток аллотрансплантата и, следовательно, разрушению антигенов, что сводит иммунный ответ к минимуму.

Аллотрансплантат представляет собой биологическую коллагеновую матрицу, которая после имплантации в сустав проходит через такие же четыре стадии, как и аутотрансплантат: некроз, реваскуляризацию, пролиферацию клеток и ремоделирование. Большинство авторов считают, что сроки перестройки сухожильных ауто- и аллотрансплантатов одинаковы, в то время как другие придерживаются мнения, что приживление аллогенной ткани требует большего времени. Для реконструкции связок коленного сустава чаще всего используют обработанные различными методами сухожилия связки надколенника, передней и задней большеберцовых мышц, длинной малоберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, пяточное сухожилие.

В РНИИТО им. Р.Р. Вредена первая аллопластика ПКС с использованием сухожилия длинной малоберцовой мышцы была выполнена в 1967 г. Н.В. Корниловым и Р.В. Росковым. К настоящему времени накоплен опыт более 1500 подобных хирургических вмешательств, отдаленные результаты которых свидетельствуют о высокой надежности аллотрансплантатов.

Сравнение результатов применения ауто- и аллотрансплантатов для реконструкции ПКС, по данным Наrper и соавт., показало, что в сроки от 3 до 5 лет при наблюдении за 244 пациентами выявлены одинаковые показатели устойчивости и функциональных возможностей суставов в обеих группах.

Таким образом, опыт отечественных и зарубежных ортопедов свидетельствует, что ауто- и аллотрансплантаты для восстановления крестообразных связок на сегодняшний день являются вполне конкурентоспособными и каждая клиника решает вопрос их применения по-своему.

В настоящее время значительно уменьшился интерес к синтетическим трансплантатам. Это связано прежде всего с тем, что ряд авторов в случаях применения подобных материалов, в частности дакрона и гортекса, для пластики ПКС, довольно часто обнаруживали разрыв протеза связки. Кроме этого, при использовании синтетических материалов отмечены и другие осложнения – рецидивирующий синовит, прогрессирующий остеолиз вокруг каналов в мыщелках, особенно большеберцовой кости, высокий процент инфекционных осложнений, а также низкая возможность бнотрансформации трансплантата, приводящая в дальнейшем к его несостоятельности.

Забор и подготовка аутотрансплантата

Трансплантат из связки надколенника с костными блоками.

Забор костно-сухожильного трансплантата из связки надколенника осуществляют из срединного доступа длинной 8-12 см или из двух поперечных доступов длинной 2-3 см в проекции надколенника и бугристости большеберцовой кости.

При использовании продольного доступа отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, затем, вскрыв паратенон, мобилизуют связку надколенника. Хирург вырезает сухожильный трансплантат из средней трети связки шириной около 10 мм, используя для этого скальпель или специальный нож с двумя лезвиями, при этом необходимо стремиться сохранить непрерывность боковых волокон трансплантата. Костные блоки из бугристости большеберцовой кости и надколенника забирают с помощью осцилляторной пилы. Длина блоков составляет 20-25 мм, ширина 10-11мм. Блоку из бугристости большеберцовой кости придают треугольную форму, а надколенниковому – трапециевидную.

Далее хирург очищает сухожильную часть от жировой ткани, уточняет размеры сухожильной и костной частей трансплантата с помощью специального измерителя и формирует необходимый диаметр костных блоков для предотвращения их заклинивания в бедренном и большеберцовом каналах. Костные блоки просверливают в дистальных частях и прошивают прочной нитью, за которую осуществляют проведение и натяжение трансплантата.

При выполнении доступа из двух поперечных разрезов забор сухожильной части трансплантата производят подкожно специальным ножом с двумя параллельными лезвиями, а костные блоки формируют так же, как описано выше.

Трансплантат из сухожилия нежной и полусухожильной мышц.

Для выделения сухожилий гусиной лапки выполняют вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки 5 см длинной на 1-2 см медиальнее бугристости большеберцовой кости, начиная его на 2-3 см дистальнее суставной линии. После мобилизации кожи и подкожной клетчатки пальпируют сухожилия гусиной лапки, коагулируют проходящие в этой области вены. Далее субпериостально отделяют сухожилия гусиной лапки до медиальной коллатеральной связки и синовиальной сумки гусиной лапки. Отвернув лоскут из трех сухожилий гусиной лапки, хирург ножницами мобилизует дистальные концы сухожилий нежной и полусухожильной мышц. Для выделения сухожильной порции нежной и полусухожильной мышц применяют специальный сферический нож, позволяющий отделить трансплантат от окружающих тканей, а при достижении мышечного брюшка – от сухожилия. После забора одного или двух сухожилий хирург формирует из них двух или, предпочтительнее, четырехпучковый трансплантат: резецируют остатки мышечной ткани, концы сухожилий прошивают нерассасывающимися прочными нитями для их последующего проведения через костные каналы.

Подготовка аллотрансплантата.

После вскрытия упаковки стерильные аллотрансплантаты на 30-40 мин помещают в 0,9% раствор натрия хлорида с антибиотиком. Аллотрансплантаты из сухожилий передней и задней большеберцовых мышц, длинной малоберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, пяточного сухожилия содержат один фрагмент кости, которому кусачками Листона следует придать округлую форму, причем его размеры должны в 1,5-2 раза превышать диаметр канала в мыщелке бедренной кости. После этого дистальный конец аллосухожилия прошивают толстой нитью по Розову или по Кюнео. Затем подготовленный трансплантат проводят через отверстия калибровочной панели для выбора оптимального диаметра костных каналов и предотвращения его заклинивания. Если в толще аллосухожилия имеются сесамовидные кости, то их переферические края срезают скальпелем или ножницами до требуемого диаметра.

Если используют аллотрансплантат из связки надколенника, то его сухожильную часть и костные блоки обрабатывают по такой же методике, как и аутотрансплантат.

Обработка межмыщелковой ямки

При обработке межмыщелковой ямки удаляют рубцово-измененные остатки поврежденной крестообразной связки. Следует отметить, что у большинства индивидуумов, перенесших повреждение ПКС, отмечается сужение межмыщелковой ямки вследствие более широкого наружного мыщелка бедренной кости. Поэтому для правильного размещения бедренного канала и исключения импиджмента трансплантата ПКС в стенозированной межмыщелковой ямке узким остеотомом или шейвером выполняют экономную резекцию медиального края наружного мыщелка бедренной кости в направлении спереди назад, до достижения зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости, что подтверждается заведением за нее артроскопического крючка. После резекции ширина межмыщелковой ямки должна составлять около 20 мм, для чего обычно бывает достаточно удалить 3-5 мм медиальной стенки наружного мыщелка бедренной кости. Важно, чтобы обработанная поверхность кости не имела острых выступов, которые могут повредить трансплантат.

Формирование бедренного и большеберцового каналов.

Правильное размещение бедренного и большеберцового каналов позволяет восстановить анатомическое расположение крестообразной связки в суставе, исключить избыточные нагрузки на трансплантат, его растяжение или разрыв и избежать послеоперационной контрактуры, это ключевой фактор благоприятного исхода операции.

Наиболее частыми техническими ошибками при реконструкции ПКС являются смещение кпереди бедренного или большеберцового каналов. Избыточное переднее расположение бедренного канала приводит к перегрузкам и растяжению трансплантата при сгибании голени или к формированию разгибательной контрактуры. Смещение кпереди большеберцового канала вызывает ограничение разгибания голени из-за давления на трансплантат межмыщелковой ямки, с последующим перетиранием трансплантата.

Внутрисуставное отверстие бедренного канала при пластике ПКС располагается на медиальной стенке наружного мыщелка бедренной кости в позиции 11 часов для правого коленного сустава и 13 часов для левого коленного сустава, на 6-7 мм кпереди от зоны перехода наружного мыщелка в заднюю стенку диафиза бедренной кости с тем, чтобы толщина задней корковой стенки канала не превышала 2 мм. Для формирования канала в бедренной кости коленный сустав сгибают под углом 90-100°. В зависимости от особенностей фиксации трансплантата бедренный канал может быть сквозным или заканчиваться слепо. В последнем случае его глубина должна быть достаточной для полного погружения костной части трансплантата.

Входное отверстие большеберцового канала располагается на два поперечника пальца ниже суставной щели и один поперечник пальца кнутри от связки надколенника, внутрисуставное отверстие – у заднего края переднего рога наружного мениска, на 7 мм кпереди от ЗКС и посередине между мыщелками бедренной кости. Направитель устанавливают под углом 45-55°, конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом.

Внутрисуставное отверстие бедренного канала при пластике ЗКС располагается на латеральной стенке внутреннего мыщелка бедренной кости, его локализацию определяют после удаления рубцов связки, канал можно высверливать изнутри наружу или с использованием направителя снаружи внутрь. Входное отверстие большеберцового канала располагается на 6-7 см ниже суставной щели по передней поверхности посередине между заднемедиальным краем и гребнем, внутрисуставное отверстие локализуется на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. Для предотвращения повреждения подколенного сосудисто-нервного пучка рекомендуется выполнять дополнительный «безопасный» доступ по заднемедиальной поверхности коленного сустава с выходом на середину задней поверхности большеберцовой кости.

После формирования каналов в области внутрисуставных отверстий необходимо тщательно удалить прилегающий мягкотканный дебрис и сгладить острые края костей при помощи выкусывателей, кюреток, рашпилей или шейвера.

Правильность расположения бедренного и большеберцового каналов может быть уточнена рентгенологически. Существует мнение, что в идеальной ситуации наклон большеберцового туннеля по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию составляет 30° медиально во фронтальной и 20° кпереди в сагиттальной плоскости. Бедренный канал по отношению к внутрисуставному изометрическому отверстию должен быть наклонен на 25° кпереди в сагиттальной и на 15° латерально во фронтальной плоскости.

Проведение, натяжение и фиксация трансплантата.

Подготовленный трансплантат вначале проводят в бедренный канал. Если он заканчивается слепо, то для этого используют спицу с ушком, с помощью которой по каналу на передненаружную поверхность дистальной трети бедренной кости выводят нити, фиксирующие проксимальный конец трансплантата, и, натягивая их, располагают его в туннеле. Если бедренный канал сквозной и трансплантат проводят снаружи внутрь, то возникает необходимость в дополнительном доступе в проекции наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости при пластике ПКС или ЗКС соответственно. В большеберцовый канал трансплантат проводят с помощью проволоки, нитей или гибких проводников. Костные части трансплантата не должны выступать в полость сустава. После проведения трансплантата через оба канала проверяют отсутствие его ущемления в межмыщелковой ямке при 150° сгибания и полном разгибании в коленном суставе.

Важнейшим моментом реконструкции крестообразных связок является фиксация трансплантата в костных каналах. При использовании костно-сухожильного трансплантата из связки надколенника ригидная фиксация позволяет добиться костного сращения трансплантата со стенками канала, тогда как соединительнотканное сращение сухожильного ауто- или аллотрансплантата происходит значительно медленнее и не столь прочно. Различают прямые и непрямые способы фиксации трансплантатов. Прямая фиксация достигается при использовании интерферентных винтов, винтов с зубчатыми шайбами, скобок или перекрещивающихся спиц, непрямая – полиэстеровых лент и нерассасывающихся шовных нитей, фиксируемых к корковому слою бедренной или большеберцовой кости при помощи пуговиц, винтов, шайб или скобок в различных комбинациях.

Наиболее популярным методом фиксации костно-сухожильных трансплантатов является самонарезающий конический интерферентный каннюлированный винт предложенный Кигозака, вводимый строго параллельно стенке канала и костному блоку. При отклонении винта более чем на 15° его способность противостоять вытягивающим нагрузкам снижается на 50%. Большинство исследователей считают, что при эндоскопической фиксации изнутри наружу губчатую часть костного блока трансплантата в бедренном канале следует ориентировать в передненаружном направлении, чтобы интерферентный винт при введении не повредил прикрепления ауто- или аллосухожилия к корковому слою кости. При этом направляющая спица для канюлированного интерферентного винта должна быть установлена между краем бедренного туннеля и губчатой частью костного блока в направлении, параллельном каналу. Если фиксация интерферентным винтом осуществляется снаружи внутрь через дополнительный наружный доступ, то риск повреждения трансплантата невелик и допустимо введение интерферентного винта вдоль корковой поверхности блока, что, по мнению отдельных авторов, обеспечивает хороший контакт губчатой кости трансплантата и канала, оптимизируя сращение.

В последние годы наряду с металлическими конструкциями широко используются биорассасывающиеся интерферентные винты, особенно для сухожильных трансплантатов, ранее закрепляемых разнообразными способами непрямой фиксации.

В реконструкции задней крестообразной связки широко применяется техника «onlay» – костный фрагмент трансплантата укладывают в подготовленный желоб на задней поверхности большеберцовой кости и фиксируют губчатым винтом. Такая же методика используется и для фиксации костной части трансплантата ИКС, если после натяжения он выступает из большеберцового канала.

Вначале трансплантат фиксируют в бедренной кости, после чего возникает необходимость его натяжения перед окончательной фиксацией в большеберцовом канале. При недостаточном натяжении трансплантата нестабильность сустава не будет устранена, при избыточном – сформируется сгибательная контрактура.

Van Kampen и соавт., исследуя результаты реконструкции ПКС при интраоперационном натяжении трансплантата силой 20, 40 и 80 через 2 года после операции, установили, что в последней группе смещение голени кпереди было значительно меньше, однако достоверных клинических различий среди всех наблюдений продемонстрировано не было. Таким образом, оптимальная степень натяжения трансплантата к настоящему времени окончательно не определена. Стоит полагать, что достаточным является непрерывное сильное натяжение, создаваемое одной рукой ассистента за лигатуры, проведенные через дистальный конец трансплантата, при котором отсутствует расслабленность нитей. Следует отметить, что перед натяжением и фиксацией трансплантата необходимо устранить смещение голени кпереди или кзади. Натяжение и фиксацию трансплантата ПКС осуществляют при 160-170° сгибания голени, задней крестообразной связки – при 100-110° сгибания голени.

После окончательной фиксации производится тестирование достигнутой стабильности выполнением теста Лахмана и визуальным осмотром трансплантата с его пальпацией крючком в пределах полной амплитуды движений в коленном суставе.

Хирургическое лечение повреждений медиального капсульно-связочного аппарата

Оптимальными методами стабилизации коленного сустава при повреждении большеберцовой коллатеральной связки являются аутопластика местными тканями, аллопластика и активно-динамическая стабилизация по методу D. Bosworth.

Для доступа к поврежденным структурам используют заднемедиальный дугообразный разрез, от внутреннего надмыщелка бедренной кости, до внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Следует стараться не повредить большую подкожную вену, располагающуюся в задневнутренней части формируемого лоскута, а также портняжную ветвь n. saphenus, находящуюся между m. sartorius и m. gracilis, так как при ее пересечении нарушается кожная чувствительность по всей внутренней поверхности голени до голеностопного сустава.

При аутопластике местными тканями выделяют фиброзную часть капсулы сустава и поврежденную большеберцовую коллатеральную связку. На рубцово-измененную, функционально неполноценную связку накладывают П-образные швы из нерассасывающегося шовного материала выше и ниже суставной щели в продольном и поперечном направлении. Узлы завязывают при сгибании голени 145-150°. Эти стягивающие швы создают плотный продольный валик в проекции связки, укорачивают рубцово-измененную связку и укрепляют медиальную часть капсулы сустава.

При аллопластике после выделения большеберцовой коллатеральной связки в анатомических точках ее фиксации – внутреннем надмыщелке бедренной кости и внутреннем мыщелке большеберцовой кости – формируют поперечные костные каналы, через которые проводят аллотрансплантат. Последний прошивают чрескостно в каналах при натяжении и сгибании голени 145-150°. Аллотрансплантат подшивают в шахматном порядке к медиальной коллатеральной связке.

Активно-динамическая стабилизация по методу Bosworth состоит в следующем. Из заднемедиального доступа производят мобилизацию и отсепаровку сухожилия m. semimenmbranosis от гусиной лапки вверх. Затем на внутреннем надмыщелке бедренной кости долотом формируют П-образную костно-надкостничную створку, в которую помещают сухожилие при сгибании голени 135°. Створку укрепляют трансоссальными швами с фиксацией сухожилия.

Хирургическое лечение повреждений латерального капсульно-связочного аппарата

Оперативное лечение латеральной нестабильности до настоящего времени остается сложной задачей. В клинической практике используют различные методики ауто- и аллопластики поврежденных связочных структур.

В качестве хирургического доступа применяют наружный разрез от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кости. После ревизии поврежденных структур формируют каналы в головке малоберцовой кости и наружном надмыщелке бедренной кости диаметром 7-8 мм. Через каналы проводят аллотрансплантат или аутотрансплантат из сухожилия m. semitendinosus, его укладывают по ходу латеральной коллатеральной связки в форме цифры 8 или обычной дупликатуры и прошивают чрезкостными швами с натяжением, придавая голени положение смещения кпереди, ротации внутрь и сгибания на 30°.

Для аутопластики поврежденной латеральной коллатеральной связки местными тканями используют сухожилие двуглавой мышцы бедра. После хирургического доступа к поврежденной связке выделяют и мобилизуют сухожилие m. biceps, его расщепляют по ходу волокон на две половины, оставляют прикрепленным к головке малоберцовой кости, а переднюю порцию пересекают проксимально и, сместив кпереди, фиксируют к наружному надмыщелку бедренной кости.

При сращении поврежденных латеральных связочных структур с незначительным удлинением и умеренной степени нестабильности выполняют операцию натяжения латеральных стабилизаторов. Для этого выделяют место прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости латеральной коллатеральной связки, сухожилия подколенной мышцы, дуговидной связки и латеральной головки икроножной мышцы. Указанные образования мобилизуют, выполняют остеотомию места их прикрепления и с костной пластинкой смещают вперед и вверх. Натянув, таким образом, сухожильно-связочный комплекс, его фиксируют в подготовленном костном ложе винтом, скобками или трансоссальными швами.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация пациентов направлена на последовательное восстановление амплитуды движений в суставе, полной осевой нагрузки, силы мышц нижней конечности, возвращение больного к повседневным деятельности, работе и занятиям спортом. Особенности программы реабилитации определяются методом хирургического вмешательства, видом и прочностью использованного трансплантата, стабильностью фиксации трансплантата в костных каналах. Следует принимать во внимание не только процессы заживления в зонах фиксации трансплантата, но и сроки ремоделирования и созревания его внутрисуставного участка. Как в случае ауто-, так и аллопластики, явления некроза достигают максимума к 6-й неделе после имплантации трансплантата мезенхимальными клетками его прочность постепенно увеличивается.

Через 16 недель наблюдается активная пролиферация клеток и синтез коллагена, после чего начинается стадия ремоделирования. К году после операции трансплантат прочно инкорпорирован в костных каналах и макроскопически выглядит как нативная связка, хотя по данным биомеханических исследований его предельная прочность на разрыв составляет всего 30-50% от прочности нормальной ПКС.

За последние десятилетия развитие методов хирургического лечения повреждений ПКС существенно изменило подходы к реабилитации таких пациентов. Раньше восстановительное лечение начиналось только через 6 недель после хирургического вмешательства, когда заканчивалась гипсовая иммобилизация. В настоящее время преимущества ранних движений являются неоспоримым фактом, так как обездвиженность и отсутствие нагрузки вызывают стойкие атрофические изменения во всех тканях опорно-двигательной системы.

Вместе с тем в течение периода перестройки и созревания трансплантат должен быть защищен от чрезмерных циклических нагрузок, пиковых перегрузок и растяжения.

У пациентов с синдромом врожденной гипермобильности суставов, сопутствующими заболеваниями, нарушающими процессы заживления, а также при восстановлении нескольких связок одновременно, разумно использовать менее активные реабилитационные подходы. Если наряду со связками производили вмешательство на суставном хряще или накладывали шов на мениск, то в течение 4-6 недель запрещена осевая нагрузка на конечность.

Оптимальным является мультидисциплинарный подход к восстановительному лечению, при котором коллектив участников состоит из ортопеда, физиотерапевта, методиста ЛФК, массажиста и, что наиболее важно, самого пациента, который на протяжении всего восстановительного периода должен оставаться мотивированным и активно вовлеченным во все аспекты лечения.

Большинство исследователей полагают, что обучение пациентов использованию дополнительных средств опоры, а также упражнениям ЛФК следует начинать в предоперационном периоде.

В настоящее время при надежной фиксации трансплантата можно руководствоваться следующей рабочей схемой восстановительного лечения после пластики ПКС.

Для уменьшения отека и боли в течение первых 3 суток после операции нижней конечности придают возвышенное положение, на область коленного сустава кладут холод постоянно в первые 24 ч, а затем по 3-4 раза в день в течение 15-20 мин, вплоть до 72 ч после операции.

По показаниям применяют ненаркотические аналгетики или нестероидные противовоспалительные препараты в таблетированных и парентеральных формах.

В течение первой недели ортез фиксируют в положении 170° сгибания в коленном суставе. Пассивные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 90° разрешаются на 1-е сутки после операции, во время их выполнения фиксатор снимают. Начиная со 2-й недели сгибание в ортезе постепенно увеличивают, по мере восстановления амплитуды движений в коленном суставе, в то время как последние 10° разгибания остаются заблокированными. После снятия швов с кожи фиксатор можно снимать на ночь и перед водными процедурами.

С 8-й по 12-ю неделю ортез блокируют в положении 170° разгибания и 60° сгибания при повседневной активности, а через 3 мес. фиксатор используют только при занятиях ЛФК и механотерапии. В течение 4-го н 5-го месяцев после операции при занятиях на тренажерах, тренировке скорости, беге ортез блокируется в положении 160° разгибания и 90° сгибания.

Активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 135° начинают со 2-й недели после операции, по амплитуде от 180 до 90° – с 4-й недели.

В течение 1-й недели допустима 50% осевая нагрузка на оперированную конечность, в течение 2-й недели она увеличивается до 75% и в течение 3-й – до 100%. На протяжении этого времени при ходьбе следует использовать дополнительную опору на костыли.

Упражнения ЛФК рекомендуется выполнять как для оперированной, так и для интактной конечности для создания перекрестного эффекта, с индивидуальным дозированием вида, частоты, количества повторов п величины нагрузки в зависимости от появления у пациента усталости или дискомфорта.

Изометрические упражнения, при которых сокращение мышц не вызывает изменения положения сустава и длины мышцы, в частности сокращение четырехглавой мышц бедра и подъем прямой ноги вверх, начинаются на 1-е сутки после операции. Во время их выполнения в течение 1-й недели ортез блокируют в положении 170° разгибания, со 2-й недели – в положении полного разгибания.

Изотонические, или упражнения с постепенно возрастающим сопротивлением, подразумевают, что сокращение мышцы вызывает постоянное напряжение в пределах искусственно ограниченной амплитуды движений.

Со 2-й недели назначают упражнения для динамических агонистов ИКС: полусухожильной, нежной, полуперепончатой и двуглавой мышц, выполняемые в положении сидя и лежа по закрытой кинетической цепи, во время которых стопа контактирует с поверхностью. Ортез при этом фиксируют в положении 160° разгибания и 90° сгибания. Также со 2-й недели начинают упражнения на тренажерах для тазобедренного сустава, мышц живота и поясничного отдела позвоночника. Со 2-й недели после достижения 50% осевой нагрузки, в ортезе, заблокированном в положении 160° разгибания и 90° сгибания, возможны выполняемые по закрытой кинетической цепи плавные толчки ногой с сопротивлением, мини-приседания, занятия на тренажерах, имитирующих ходьбу по лестнице. Вначале статические, а затем и динамические упражнения по тренировке равновесия и координации для восстановления проприоцепции начинают по мере улучшения опороспосбоности нижней конечности на 2-3-й неделе в ортезе.

Занятия на велотренажере без внешнего фиксатора рекомендуются не ранее 3-й недели, если сгибание в коленном суставе достигло 75°. Тренировку скорости начинают через 8-12 недель: прыжки на месте, прыжки через скакалку и т. п. Упражнения на разгибание в коленном суставе с небольшим сопротивлением допустимы не ранее 3 мес., а занятия на беговой дорожке – не ранее 4 мес. после операции.

Изокинетические упражнения, во время которых скорость движения фиксирована и пациент сопротивляясь движению, приспосабливается к количеству силы, дозируемой тренажером, выполняемые по открытой кинетической цепи, обычно рекомендуются не ранее 5-6 мес. после операции, так как они сопровождаются развитием выраженных реактивных нагрузок на коленный сустав. Изокинетические упражнения помогают восстановить правильную работу мышц нижней конечности и контроль за положением сустава в пределах полной амплитуды движений при высоких скоростях, что особенно важно при ходьбе, беге, приземлении после прыжка.

После заживления раны возможно проведение гимнастики в лечебном бассейне, а также массажа и гидромассажа.

Ускоряют процесс восстановления отдельных групп мышц электростимуляция и тренировка с биологической обратной связью. К тяжелым физическим нагрузкам и спортивным занятиям без ограничений можно приступать не ранее чем через 6 мес. после операции при следующих условиях:

отсутствуют отек и боль;

амплитуда движений в коленном суставе 180-40°;

восстановлен нормальный бег;

по сравнению с контралатеральной конечностью сила четырехглавой мышцы составляет не менее 85%, сила полусухожильной и нежной мышц не менее 90%, а длинна прыжка не менее 85%.

Особенности реабилитации после восстановления ЗКС

Конечность иммобилизуют блокируемым шарнирным ортезом. Ходьба с частичной осевой нагрузкой, активные движения в коленном суставе по амплитуде от 180 до 90°, а также подъемы прямой ноги вверх разрешаются на 1-е сутки после операции. При занятиях ЛФК акцент делают на тренировку агонистов ЗКС – четырехглавой и икроножной мышц. Упражнения для полусухожильной и нежной мышц допустимы на поздних стадиях реабилитации, так как они вызывают повышенную нагрузку на трансплантат. Активное сгибание голени более 90° ограничиваются в течение 6-8 недель. Ношение шарнирного ортеза, для ограничения переразгибания голени, показано в течение 3-4 мес.

Особенности реабилитации после хирургического восстановления внутренней боковой связки. Ранее после пластики большеберцовой коллатеральной связки рекомендовалась иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой в течение 6 нед. В настоящее время достаточной считается иммобилизация задней гипсовой лонгетой в течение 2 недель с последующим ношением шарнирного ортеза, предотвращающего форсированное отведение голени в течение 4 нед. Вначале движения в фиксаторе блокируют по амплитуде от 160 до 90°, а па протяжении последующих 4 недель допустимую степень разгибания постепенно увеличивают.

В течение первых 6 недель после операции показана ходьба с дополнительной опорой на костыли и частичной осевой нагрузкой на нижнюю конечность около 20% от веса тела. Спустя 6 недель и после достижения полного разгибания голени становится возможным постепенное увеличение осевой нагрузки до полной, по мере укрепления четырехглавой мышцы бедра.

Изометрические упражнения для мышц бедра начинают на 1-2-е сутки после операции по мере уменьшения болевого синдрома. Для избежания растягивающих нагрузок на рубец до 6 нед. следует исключить подъем вверх ноги, ротированной кнаружи, а также приведение бедра. Через 6 нед. в комплекс ЛФК включают изотонические и изокинетические упражнения, причем основное внимание уделяют тренировке внутренней широкой и портняжной мышц бедра.

Особенности реабилитации после восстановления наружной боковой связки

Конечность иммобилизуют шарнирным ортезом на 8 недель. В течение первых 3 недель разгибание блокируют в положении 135°, сгибание не ограничивают. С 4-й недели после операции дозировано увеличивают допустимую степень разгибания. Частичная нагрузка на конечность и ходьба с дополнительной опорой на костыли рекомендуется с 1-2-х суток после операции, полная осевая нагрузка возможна через 8 недель. Для избежания растягивающих нагрузок на рубец следует исключить отведение бедра и подъем вверх ноги, ротированной внутрь, до 6 недель. При занятиях ЛФК основное внимание уделяют тренировке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Каждый человек всячески пытается уберечь себя от различных заболеваний, ведь здоровье – это главное.

Для того, чтобы избежать болезней, нужно, в первую очередь, знать особенности организма.

В статье мы рассмотрим строение коленного сустава.
Коленный сустав относится к категории блоковидных, поэтому он имеет одну ось движения, которая проходить по длине самого сустава.

Коленный сустав – одна из самых сложных систем организма

Строение коленного сустава человека является одной из самых сложных систем организма. Его образуют три кости: сверху бедренная кость снизу большеберцовая кость, а спереди расположена коленная чашечка, строение которой тоже достаточно сложное.

Это самая большая сесамовидная кость в организме человека.

Расположена коленная чашечка в сухожилиях четырёхглавой мышцы. Ее можно без проблем прощупать. Коленная чашечка может с легкостью смещаться в стороны и двигаться вверх или вниз. Верхняя часть (основание надколенника) чашечки имеет округлую форму. Нижняя часть (верхушка надколенника) обладает вытянутой формой.
Практически вся поверхность чашечки немного шероховата. Сзади надколенник разделен на две несимметричные части: (медиальная и латеральная). Главная функция чашечки - защитная, она защищает сустав от травм.

Мениски

Строение колена включает в себя и мениски – своеобразные прослойки (хрящевые прокладки), с помощью которых увеличивается стабильность сустава. Другими словами – это амортизаторы колена. Расположены они между большеберцовой и бедренной костью. Когда человек передвигаются, мениски коленного сустава изменяют форму (сжимаются).

Мениски – это амортизаторы колена

Специалисты выделяют несколько типов мениска коленного сустава:

• Латеральный (иногда его называют наружным). Он очень подвижен, при этом травмируется реже второго типа;
• Медиальный (внутренний). Мениск малоподвижен, связан с коллатеральной (внутренней) боковой связкой коленного сустава. Такое строение часто вызывает совместные и коллатерального сустава.

Капсула коленного сустава

В систему входит капсула коленного сустава. Это своеобразный фиброзный футляр, с помощью которой кости контактируют между собою. Форму этой капсулы можно сравнить с удлиненным цилиндром, задняя стенка которого вогнутая внутрь.

Капсула коленного сустава – это своеобразный футляр

Прикреплена суставная капсула к большеберцовой и к бедренной кости.
Внутренняя сторона капсулы называется синовиальной оболочкой.

Строение коленного сустава очень хорошо продумано природой. Там содержится синовиальная жидкость (смазка для хрящей), которая делает скольжение безболезненным.

Также она питает хрящи полезными веществами, которые замедляют их изнашивание.

От верхней и нижней кости образуются выступы, которые называют мыщелок коленного сустава (внутренний и наружный). Их научное название – латеральный (наружный) и медиальный (внутренний) мыщелок.
Поверхность большеберцовой и бедренной кости, надколенника (коленная чашечка), которые контактируют между собою, покрывают гладкие хрящи. Это делает скольжение легким.

Сумки коленного сустава

Мышцы и связки коленного сустава образуют сухожилия, в которых расположен надколенник.
Очень важная составляющая данной структуры – сумки коленного сустава, благодаря которым мышцы, сухожилия, фасции могут свободно и безболезненно двигаться.
Ученые насчитывают шесть основных сумок, к которым относят:

• Наднадколенниковую сумку;
• Глубокую поднадколенниковую сумку;
• Подкожную преднадколенниковую сумку;
• Сумку полуперепончатой мышцы;
• Собственную сумку полуперепончатой мышцы;
• Сумку подколенной мышцы.

Строение связок коленного сустава

При травмах связок человек испытывает дискомфорт, не может нормально передвигаться и заниматься физическими упражнениями. Связки коленного сустава и их анатомия довольно таки сложная система.
В нее входят следующие элементы:

1. Передняя крестообразная связка коленного сустава.

Начинается она на внутреннем бедерном мыщелке. Связка пересекает сустав. В конце она прикреплена в области межмыщелковой ямки. Крестообразная связка коленного сустава помогает стабилизировать коленный сустав, контролирует смещение голени.

Связки коленного сустава и их анатомия – сложная система.

3. Коллатеральная (внутренняя) боковая связка коленного сустава.

Специалисты выделяют три части данной связки:

• Верхняя (имеет самый большой размер в системе наружных связок. Имеет овальную форму, прикреплена с внутренней стороны мыщелка. Ближе к низу связка разделяется на две части;
• Задняя (расположена за верхней связкой, взаимодействует с полуперепончатой мышцой);
• Глубокая часть связки (соединена с внутренней частью мениска).

Медиальная коллатеральная связка коленного сустава нормализирует движение голени.

4. Наружная боковая связка.

В нижней части латеральная связка коленного сустава соединена с малоберцовой костью. Начинается она из наружного мыщелка. При состоянии вытянутой ноги связка напряжена, а при сгибании – расслаблена. Она не имеет связи с мениском, потому что между ними есть жировая прослойка.
Немного ниже от коленной чашечки есть так называемая связка надколенника. Она прикреплена к большеберцовой кости.

Все они обеспечивают человеку нормальную жизнь: ходьбу, возможность заниматься физическими упражнениями, при этом именно связки чаще всего становятся причиной различных травм коленного сустава.

Видео об анатомии коленного сустава.

Исходя из вышеизложенной информации, можно утверждать, что коленный сустав имеет очень сложное строение.

Эта часть организма человека выполняет важные функции: он позволяет сгибать и разгибать ногу, поворачивать ее в стороны.

Также колено позволяет человеку делать множество физических упражнений и передвигаться. При этом сустав является тем местом, которое чаще всего поддается повреждениям. В первую очередь, это связано именно со сложной анатомией колена.

Коленный сустав, строение его у человека имеет сложную структуру. Он предназначен для несения больших нагрузок. Те не менее, коленный сустав, строение которого, казалось бы, предусматривает все, очень часто переносит различные болезни. Заболевания коленного сустава нелегки в лечении, они могут быть связаны с долгими повышенными нагрузками на него, обусловленными лишним весом человека, травмами колена, нарушениями обмена веществ в организме человека, недостатком витаминов и микроэлементов.

Анатомия колена устроена так, чтобы избегать трения между костями, смягчать ударные воздействия. Кроме того, коленная чашечка защищает колено от внешних воздействий. Однако если регулярно превышать допустимые нагрузки и не беречь свои суставы, то это может привести к различным заболеваниям.

Основными частями колена являются:

• кости и мышцы: основные части, вокруг которых формируется вся структура;
• мениски - играют важную роль, обеспечивая подвижность сустава;
• нервные окончания и сеть кровеносных сосудов: оживляют колено, делая его чувствительным к различным воздействиям;
• связки и хрящи: являются связующим звеном между костями и мышцами, принимая на себя всю нагрузку.

Строение коленного сустава является сложнейшим по сравнению с другими суставами человека, кроме того, этот сустав самый большой из всех суставов - то есть колено занимает сразу два первых места: по сложности и по величине. Сложность строения сустава делает лечение связанных с ним заболеваний непростым.

В состав колена входят три кости - бедренная и большеберцовая, или просто берцовая, кости прикрываются сверху коленной чашечкой, защищающей сустав. Коленный сустав соединяет эти кости и обеспечивает их подвижность, выполняя основную функции колена - сгибание и разгибание.

Гладкий хрящ обеспечивает комфортное скольжение одной кости по другой при сгибании колена. Этот хрящ покрывает те части костей, которые входят в соприкосновение друг с другом. Он является частью всех трех составляющих костей - бедренной, берцовой и надколенника или коленной чашечки.

Помимо хрящей, в межкостном пространстве расположены мениски. Они представляют собой специальные прослойки, которые производят сглаживающий и амортизирующий эффект при нагрузке, увеличивая площадь соприкосновения. Но в отличии от хрящей, мениски есть только между двумя основными костями - берцовой и бедренной.

Специальная оболочка покрывает весь сустав снаружи. Внутренняя ее часть называется синовиальной сумочкой. Эта сумочка наполнена так называемой суставной жидкостью. Эта жидкость используется для смазывания хрящей, что еще больше улучшает скольжение и снижает нагрузку и трение в суставе. Но это еще не все: у синовиальной жидкости есть еще одно предназначение - она является питательным веществом для хряща, обеспечивая и поддерживая его уникальные свойства.

Анатомия коленного сустава предусматривает и наличие связок. Они нужны для того, чтобы кости были надежно зафиксированы друг относительно друга и плотно прилегали к менискам. Такие связки, расположенные в колене, получили название крестообразных из-за своей формы. В коленный сустав входят передняя связка, задняя связка и две боковых связки - наружная и внутренняя. В случае повреждения связок их лечение осуществляется с помощью фиксирующих повязок и покоя.

Как уже говорилось, коленный сустав состоит всего из трех костей. Бедренная кость располагается сверху и несет основную нагрузку на сустав. Берцовая или большеберцовая кость расположена снизу и принимает нагрузку от бедренной кости. Ее называют большеберцовой, чтобы не спутать с другой берцовой костью - малоберцовой, но она не является частью сустава, поэтому мы будем называть большеберцовую кость проще - берцовой. Третья кость - это коленная чашечка. Это маленькая кость несколько скругленной формы - ее можно сравнить с треугольником с сильно скругленными углами. Эту кость часто называют надколенником.

Бедренная кость имеет два выступа, напоминающих форму шара. Эти выступы получили название бедренных мыщелков. Мыщелки, таким образом, закрывают нижнюю поверхность бедренной кости и входят в контакт с верхней поверхностью берцовой кости.

Поверхность большеберцовой кости имеет символическое название - плато. Полное наименование - большеберцовое плато. Его составляют две половинки - миндальное и латеральное плато.

Неотъемлемыми частями сустава являются надколенник и несколько синовиальных сумок, расположенных в разных частях сустава - они наполнены жидкостью и облегчают движения мышц и прикрепленных к ним сухожилий.

Устройство коленной чашечки таково, что она предназначена для перемещения по специальному желобку. Этот желобок лежит между бедренными мыщелками, которые его и формируют. Коленная чашечка, защищая колено, сама подвержена повреждениям. В случае травмы коленной чашечки требуется безотлагательное лечение.

Хрящ, покрывающий поверхности соприкасающихся частей костей, имеет толщину в среднем около 6 миллиметров. Конечно, у детей этот показатель меньше, чем у взрослого человека. Хрящ имеет белую окраску и гладкую, как бы отшлифованную, поверхность. Хрящи эластичны. Они легко справляются с трением, сводя его на нет, и являются демпфирующими элементами сустава. В колене хрящ покрывает все три кости.

Связки представляют собой соединительную плотную ткань. Они нужны для связывания костей, образующих сустав, между собой. Сбоку сустава расположены литеральные связки, там же получили свое место и так называемые коллатеральные связки. Помимо общего укрепления сустава эти связки служат для недопущения ухода костей вбок сустава.

Крестообразные связки коленного сустава, передняя и задняя, связывают окончания бедренной и берцовой костей, обеспечивая плотное их прилегание друг к другу. Крестообразные связки служат и как ограничители движения костей в ненужных направлениях. Передняя и задняя связки нужны еще и для того, чтобы не давать основным костям съезжать друг относительно друга.

Обеспечивая контроль подвижности костей внутри сустава, крестообразные связки коленного сустава выполняют очень важную задачу.

Стабильность костей в суставе достигается и с помощью других похожих на связки образований. Эти образования, называемые менисками, разместились между бедренной и берцовой костями в местах их выступов с двух сторон. По своей структуре хрящи и мениски хоть и похожи друг на друга внешне, но сильно отличаются по своему строению и выполняют разные задачи.

Болезни менисков, возникающие в результате перегрузок или травм, трудно поддаются лечению. В случае повреждения мениска требуется хирургическое вмешательство.

Мениски и их назначение

Мениски выполняют две базовые функции:

• увеличивают площадь соприкосновения костей, тем самым уменьшая нагрузку, то есть давление на единицу площади бедренной кости на берцовую кость;
• обеспечивают устойчивое состояние сустава, помогая связкам.

В случае утраты мениском одной из функций необходимо срочно обратиться к врачу за лечением.

Мениски являются гибкими подстилками под соприкасающиеся поверхности костей и ведут себя так, как если бы шарообразная поверхность ложилась на плоскую поверхность, покрытую подушкой. В этом случае подушка в какой-то мере повторяет округлость шарообразной поверхности - подобным же образом ведет себя и мениск.

Являясь такими мягкими прокладками, мениски еще и заполняют пустоты, которые могли бы образоваться в местах прилегания костей, не будь менисков. Заполняемое пространство находится между мыщелками и берцовым плато.

Таким образом, наличие менисков обеспечивает распределение веса человеческого тела на берцовую кость наилучшим образом, распределяя нагрузку на всю поверхность берцового плато. В противном случае, если бы природа не предусмотрела менисков в конструкции сустава, вся нагрузка приходилась бы на одну точку плато. Основная роль менисков как раз и заключается в защите сустава от слишком сильных нагрузок.

Вторая функция менисков - обеспечение устойчивости сустава - достигается следующим образом. Они как бы расклинивают сустав благодаря своей клиновидной форме.

Геометрически мениски напоминают форму полумесяца и имеют разную толщину. Так, в центральной своей части мениски более тонки чем по краям. Такой формой мениски как бы образуют впадину - это делает сустав очень устойчивым. Способность менисков менять свою форму благодаря эластичности делает распределение нагрузки оптимальным и при движении - сустав не теряет своей устойчивости и при динамике.

Итак, связки и мениски выполняют важнейшие задачи по обеспечению подвижности суставов, их устойчивого состояния при ходьбе и в покое и грамотному распределению нагрузки на кости, защищая их и убирая трение. Если сравнивать коленный сустав с другими, то его устройство окажется принципиально особенным - уникальным. Такого строения не имеет больше ни один сустав в организме. Например, локтевой сустав устроен значительно проще.

Мышцы сустава колена представлены двумя группами - мышцы-разгибатели и мышцы-сгибатели. Их название красноречиво говорит само за себя.

Разгибатели-мыщцы разместились спереди бедренной кости. Благодаря этим мышцам человек может ходить - при сокращении этих мышц происходит выпрямление коленного сустава. Так называемая четырехглавая мышца является основной, так как она и разгибает ногу в колене. Сгибатели - сгибающие колено мыщцы - прикреплены сзади бедренной кости и играют свою немаловажную роль в работе сустава.

Нервы отвечают за передачу команд на сокращение тех или других групп мышц. Самым крупным в структуре коленного сустава является так называемый подколенный нерв - он находится сзади, как бы под коленом. Поврежденные нервы, например в результате травм, повод безотлагательного обращения к врачу за лечением.

Далее и сам подколенный нерв разветвляется, образуя мало- и большеберцовые нервы. Последний уходит на заднюю часть голени. Малоберцовый же нерв разместился на верхнем окончании малоберцовой кости и заканчивается уже на передней части голени.

Другие важные элементы

Кровеносная система коленного сустава образована проходящими через него сосудами, которые разветвлены в задней части сустава таким же образом, как подколенный нерв. Тут основных сосудов всего два - это артерия и вена. К названиям этих сосудов принято добавлять приставку подколенная. Артерия снабжает коленный сустав обогащенной кровью, а подколенная вена возвращает отработанную кровь обратно.

Рассматривая строение колена, нельзя обойти вниманием и синовиальные сумки - это важная и довольно сложная часть коленного сустава. Такие сумки в медицине часто называют бурсами. От них берут название и некоторые заболевания коленных суставов, например бурситы - это воспаления синовиальных сумок, которые довольно сложны в лечении.

Задача синовиальных сумок - обеспечить скольжение сухожилий при сокращении связанных с ними мышц. Бурсы наполнены жидкостью, называемой синовиальной, она-то и служит смазкой для сухожилий. Полость некоторых сумок соединена с суставной полостью.

Всего в коленном суставе существует 6 бурс. Все они имеют очень интересные названия: наднадколенниковая, глубокая поднадколенниковая, подкожная преднадколенниковая, бурса полуперепончатой мышцы, собственная сумка полуперепончатой мышцы и подколенная.

Все рассмотренные элементы - связки, кости, сухожилия, мениски, сосуды, мыщцы, нервы и бурсы - единая схема, которая рассматривается в целом - ведь все элементы взаимосвязаны. Многие элементы колена хрупки и требуют бережного отношения. Берегите колени - избегайте ненужных перегрузок.

Растяжение связок коленного сустава — одна из наиболее распространенных травм, диагностируемых у профессиональных спортсменов. Но ошибочно полагать, что отсутствие занятий спортом — гарантированная мера профилактики, позволяющая избежать растяжения. Нередко даже неловкий шаг, падение или попытка устоять на ногах на скользком тротуаре становятся причиной растяжения коленных связок.

• Основные причины растяжений
• Признаки и симптомы травмы
• Меры доврачебной помощи
• Методы лечения
• Период восстановления после травмы

Причины травмы

Растяжение коленных связок чаще всего возникает в результате перенапряжения сустава, которое может стать последствием следующих действий:

• поднятие тяжестей, когда ноги выполняют опорную функцию, а колени — амортизирующую (тяжелая атлетика, бодибилдинг, пауэрлифтинг и пр.);
• резкая смена направления движения, при которой ноги по инерции «бегут» вперед, а корпус уже развернут назад. Это ситуации, распространенные в командных видах спорта (футболе, волейболе, хоккее), а также при занятиях теннисом;
• профессиональные занятия бегом, прыжками, когда коленные суставы в течение продолжительного времени амортизируют нагрузки, и возникает некоторая изношенность всех суставных структур, в том числе связок, которые становятся уязвимыми даже к самым незначительным нагрузкам.

Отдельно следует упомянуть менее распространенную причину растяжения связок — фронтальный или боковой удар по ноге. Чаще всего такие травмы — следствие дорожно-транспортных происшествий и ударов коленом о твердую поверхность при падении. Наиболее опасным считается удар в боковую поверхность коленного сустава или голени. В момент удара резко изменяется ротация колена, у которого нет способности к сгибанию или вращению в сторону, и это может привести к растяжению и даже разрыву связок коленного сустава.

Симптомы и признаки

Симптомы растяжения коленных связок, как правило, возникают во время травмы и развиваются в течение нескольких часов, достигая максимально тяжелых проявлений спустя 20-24 часа.

В момент травмы человек испытывает резкую боль в подколенной впадине и/или участке чуть ниже коленной чашечки. Боль становится причиной недостаточной подвижности сустава: при попытке согнуть или разогнуть колено, боль усиливается до той степени, что «обездвиживает» ногу. Это своего рода предохранительный механизм, не позволяющий еще сильнее травмировать связки.

Спустя 2-5 часов после травмы развивается отек коленного сустава, все впадины и выпуклости сглаживаются, колено принимает шаровидную форму. Отек может распространяться по ноге вниз.

При кровоизлиянии в полость сустава под кожей развивается гематома — ее размеры и интенсивность окрашивания кожи зависят от степени кровоизлияния.

При растяжении связок, сочетающемся с другими травмами (переломами, вывихами, разрывами), симптомы могут варьироваться в значительной степени. Например, отек колена может развиться в течение 10-30 минут после травмы, но при этом болевой синдром умеренный. Также немаловажна сама ситуация, в которой получена травма: состояние шока после ДТП или падения с высоты могут свести субъективные ощущения к минимуму и больной часто замечает признаки неблагополучия только спустя несколько часов.

Важно: Сохранение подвижности колена и, тем более, ее усиление после падения, прыжка и пр. — повод как можно скорее обратиться к врачу. Такие симптомы свидетельствуют не о растяжении, а о разрыве связок: состоянии, требующем немедленной квалифицированной помощи.

Первая помощь

Большое значение для эффективности последующего лечения имеет оказание правильной доврачебной помощи. При подозрении на растяжение связок коленного сустава (наличие перечисленных выше симптомов), необходимо принять следующие меры:

Важно: ни в коем случае не принимайте обезболивающие средства без рекомендации врача. Некоторые обезболивающие препараты снижают способность крови к сворачиванию и, если у вас развилось кровотечение в полость сустава, прием такого препарата ухудшит ваше состояние. Если боль сильно беспокоит вас, а возможности проконсультироваться с врачом нет — позвоните в отделение неотложной помощи и опишите ситуацию. Вам порекомендуют лекарственное средство, отпускаемое без рецепта, которое устранит боль и при этом не вызовет осложнений.

Лечение

Лечение растяжения связок колена состоит, в первую очередь, в обеспечении покоя травмированному суставу. Для этого на поврежденную конечность накладывается шина, которая фиксирует колено в полусогнутом (физиологически естественном) положении — это приводит структуры сустава в «открытое» состояние, при котором нормализуется циркуляция жидкостей и, соответственно, облегчается устранение посттравматических отеков.

В зависимости от степени растяжения и сопутствующих факторов, может назначаться ношение специального бандажа, который предупреждает неправильное сращивание связок и их чрезмерную подвижность.

Медикаментозное лечение

При медикаментозном лечении растяжения связок используются следующие препараты:

• Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Вольтарен, Диклофенак и пр.), снимающие воспалительный процесс в суставе и за счет этого облегчающие болевой синдром;
• Гормональные препараты (Гидрокортизон, Преднизолон), чаще всего назначаются в качестве внутрисуставной инъекции (при кровоизлиянии в сустав проводится пункция с извлечением содержимого, и последующим введением в полость сустава гормонов);
• Антибактериальные препараты могут назначаться при растяжении связок с повреждением целостности кожи (например, после падения), и загрязненной, инфицированной раной.

Хирургическое лечение

При сложном растяжении связок, сопровождающимся микроразрывами, может быть назначена артроскопия (метод внутрисуставной диагностики и лечения) с целью детализировать состояние сустава и связок и, при необходимости, провести ушивание микроразрывов.

Немедикаментозные методы

Для лечения такой травмы, как растяжение связок колена, применяются физиотерапевтические методы (электрофорез с лекарственными аппликациями, УВЧ-терапия, УФ-облучение и фонофорез), которые способствуют нормализации кровообращения в коленном суставе, более быстрому заживлению тканей и восстанавливают функциональность сустава. Физиотерапия назначается как в остром периоде, так и в качестве реабилитационного курса лечения.

Лечебная физкультура назначается крайне редко (как правило, после хирургического лечения растяжения) и только после прохождения полного курса медикаментозной терапии. Целью ЛФК является восстановление подвижности сустава и укрепление его связочного аппарата.

Восстановительный период

В зависимости от степени тяжести растяжения связок, во время восстановительного периода может быть назначено использование при ходьбе костылей или опорной трости. Это разгружает поврежденный сустав и ускоряет процессы заживления. Возвращение к активному образу жизни и занятиям спорта могут быть рекомендовано не раньше чем через 2-6 недель после окончания лечения.

Важный факт:
Болезни суставов и лишний вес всегда связаны друг с другом. Если эффективно снизить вес, то и здоровье улучшится. Тем более, что в этом году снижать вес гораздо легче. Ведь появилось средство, которое…
Рассказывает известный врач >>>

Артроз коленного сустава — как быть?

Постепенное разрушение хрящевого покрова на суставных поверхностях, образующих коленный сустав запускает цепь неблагоприятных процессов в прилежащей кости и окружающих мягких тканях. В результате возникает патологическое состояние, называется оно артроз коленного сустава (гонартоз). Это весьма распространенная болезнь, которая в зависимости от причины возникновения может наблюдаться в 20 — 40 и в 60 лет.

Причины артроза коленного сустава

В силу анатомических особенностей и постоянных перегрузок колено склонно к артрозу. Как будет прогрессировать артроз коленного сустава, какие будут симптомы и каким будет лечение, зависит от причины болезни. Различают первичный и вторичный артроз. Под первичным понимают деструктивное заболевание, без какого либо предшествующего поражения.

Нарушение питания хряща, вызванное возрастными или иными факторами, приводит к дисбалансу между способностью к восстановлению и разрушающим действием нагрузок. Для первичного артроза коленного и других суставов более характерна двусторонняя локализация. Имеется совокупность факторов, наличие которых можно связать с его возникновением.

Факторы риска первичного артроза

• Половая принадлежность. Артрозом, особенно коленного сустава женщины болеют в несколько раз чаще мужчин. Предрасполагают гормональные изменения в постклимактерическом периоде.
• Вес. Ожирение значительно увеличивает нагрузку, ограничивает физическую активность и ослабляет стабилизирующее влияние мышц. Артроз при ожирении встречается почти в четыре раза чаще.
• Возраст. Со старением замедляются восстановительные процессы во всех тканях организма. После 75 лет у 50% лиц имеются клинические, а у 80% рентгенологические признаки артроза не только колена, но и других сочленений.
• Наследственность. Наличие артроза у родителей может говорить о наследственных особенностях строения хрящевой ткани. И с большой вероятностью болезнь появится у детей.
• Хронические заболевания. Атеросклероз, варикозная болезнь, болезни внутренних органов существенно влияют на питание хрящевой ткани.

Вторичный артроз коленного сустава может быть следствием множества неблагоприятных факторов. В большинстве случаев патологический процесс наблюдается с одной стороны.

Причины вторичного артроза

Как эффективно лечить артроз коленного или любого другого сустава можно понять, зная не только причину болезни, но и происходящие внутрисуставно процессы.

Изменения в коленном суставе

Ведущим в патогенезе при артрозе суставов и в частности колена является склерозирование кости под суставным хрящом. При этом сосудистая сеть тромбируется, возникающая ишемия ухудшает питание хряща и приводит к нарушению процессов его восстановления. Он истончается, растрескивается, обнажает подлежащую кость. Нарушается продукция синовиальной жидкости. Регенерация хряща и кости продолжается лишь по краям, где нет зон склероза и питание сохранено. Образуются костно-хрящевые разрастания – остеофиты, изменяется форма суставных концов, нарушаются конгруэнтность, стабильность и подвижность сочленений.

Как визуально выглядит артроз коленного сустава, демонстрирует представленное фото.

Имеется грубое изменение его формы и выраженный отек с синовиитом. Нарушена физиологическая ось ноги, голень отклонена кнаружи почти на 40 градусов. Хорошо видна атрофия мышц и варикозное расширение поверхностных вен.

Диагностические критерии

Только вовремя начатое лечение может замедлить развитие болезни. Имеются определенные признаки (критерии), которые при наличии боли в течение месяца позволяют заподозрить развитие артроза коленного сустава и являются основанием для обращения к ревматологу или ортопеду:

• Чувство скованности колена по утрам менее получаса;
• Появление в коленях крепитации, хруста при активных движениях;
• Костно-хрящевые разрастания в области колена;
• Возраст старше 38-40 лет.

При обращении больного с признаками артроза коленного сустава врач на основании имеющихся симптомов, рентгенологического и других методов обследования проведет дифференциальную диагностику с другими похожими заболеваниями, определит степень патологии и подберет необходимое лечение

Основные симптомы коленного артроза

Степени гонартроза

Клинически и морфологически при артрозе колена выделяют четыре стадии заболевания, каждой из которых соответствуют определенный набор симптомов и методов лечения. В 1 и 2 показаны консервативные методы, а в 3 и 4 ортопедические и хирургические.

Лечение артроза коленного сустава

Коленный артроз при отсутствии должного лечения неизбежно приводит к потере трудоспособности и инвалидности. Не стоит ждать наступления цветущей клинической картины и осложнений. С каждым годом методы лечения артроза совершенствуются, позволяя при своевременном обращении сохранять работоспособность коленных суставов долгие годы.

Цели терапии

• Избавление больного от таких симптомов артроза коленного сочленения, как боль и воспаление;
• Торможение темпов развития болезни;
• Профилактика деформирования и ограничения подвижности;
• Улучшение состояния мышц и кровоснабжения в области коленного сустава;
• Стимуляция регенерации хрящевой ткани;
• Снижение частоты и продолжительности обострений;
• Сохранение качества жизни, сокращение временной нетрудоспособности и профилактика инвалидности;
• Предупреждение побочного действия лекарств.

Из целей терапии видно, что вопрос, как вылечить навсегда артроз коленного сустава, не актуален. На данном этапе развития медицинской науки это невыполнимая задача.

Методы лечения

• Нелекарственные;
• Лекарственные;
• Хирургические.

Снижение веса у больных, имеющих индекс массы тела более 25 при артрозе колена важный элемент немедикаментозного лечения. Оно достоверно уменьшает боль, улучшает функцию и помогает части пациентов обойтись без оперативного вмешательства.

Лекарственное лечение

Если подтвержден артроз коленного сустава, лечение болевого синдрома начинают с парацетамола в суточной дозе 3-4 грамма. Когда парацетамол не помогает, переходят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается тем, у которых, наряду с обезболивающим действием, выявлен хондропротективный эффект. Это мелоксикам, целекоксиб, ацеклофенак. Назначаются они в минимальной дозировке.

Иногда артроз коленного сустава проявляется настолько выраженными болями, что НПВС бессильны. Тогда выходом может быть однократное или двукратное (раз в полгода) внутрисуставное введение стероидных препаратов в виде суспензий. Хорошо себя зарекомендовали дипроспан и кеналог 40.

Для сохранения хрящевого покрова следует применять хондропротекторы. Это лекарства, которые содержат естественные компоненты гиалинового хряща хондроитин и глюкозамин и служат основой для его строительства. Учитывая особенности обменных процессов хрящевой ткани, эффект от применения этой группы медикаментов ранее 2-4 месяцев ожидать не стоит. Наиболее популярные из них: структум, хондромед, стопартроз, ДОНА, терафлекс, хондромед плюс.

Всегда самым обоснованным представлялось внутрисуставное введение лекарств, то есть непосредственно в очаг болезни. С этой целью применяются препараты гиалуроновой кислоты (гиларт, хай-флекс, остенил, синвикс и др.). Восполняя синовиальную жидкость, они питают и защищают хрящевой покров, уменьшают трение. При этом снижается боль и улучшается подвижность. Положительное действие может сохраняться до полугода и больше.

Главное, что не следует делать при артрозе коленного сустава, так это заниматься самолечением. Оздоровление должно быть комплексным, учитывать общее состояние больного, стадию процесса и степень функциональных нарушений. Необходимо обеспечить своевременную замену лекарств и коррекцию дозировки в зависимости от результатов терапии или побочных явлений. Поэтому все этапы лечебного процесса должны быть под врачебным контролем.

Обязательно надо знать, как ещё можно лечить артроз колена. Кроме медикаментозных методов, не меньшее значение имеют и не медикаментозные. Это информирование больного о дальнейшем поведении и образе жизни, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, средства народной медицины и др.

Лечебная гимнастика при артрозе коленного сустава

Имеется ряд противопоказаний к лечебной физкультуре, некоторые после устранения мо
гут быть отменены:

• Нарушения сердечного ритма и блокады третьей степени;
• Нестабильная стенокардия и острые ишемические изменения ЭКГ;
• Сердечные пороки;
• Не скорректированная артериальная гипертензия;
• Воспалительные заболевания и гипертермия тела;
• Обострение болей в колене.

Артроз коленного сустава требует соблюдения определенных правил при занятиях ЛФК:

• Заниматься следует ежедневно не более 40 минут, разделив время на три подхода;
• Делать упражнения, как с больной, так и здоровой стороны;
• Не допускать резких движений, увеличивая их объём постепенно;
• После каждого выполненного упражнения, делать паузу для отдыха коленного сустава;
• До и после выполнения комплекса сделать в области колена легкий массаж.

Примерный комплекс упражнений

Средства народной медицины

Народные методы лечения могут облегчить состояние в начале заболевания и при наличии противопоказаний к операциям в запущенных случаях. Они ни в коем случае не отменяют необходимости визита к врачу и могут лишь дополнить назначенное лечение.

Компрессы.

• Корень обычного хрена мелко натереть на терке, полученную массу томить 15 минут в горячей воде на огне не доводя до кипения. Охлажденное содержимое завернуть в смоченную в отваре ткань и поместить на колено на полчаса — час на ночь. Затем коленный сустав тепло укутать.
• Смешать 3 столовые ложки яблочного уксуса и 1 столовую ложку меда. Полученной смесью на ночь смазать коленный сустав и обернуть листом лопуха или капусты. Сверху положить полиэтилен или тканевую салфетку.

• В 200 мл воды 15-20 минут кипятить столовую ложку брусничных листьев, процедить, охладить и выпить в течение дня.
• 20 стручков фасоли измельчить и кипятить в одном литре воды на слабом огне 30-40 минут. После остывания пить по 100 мл х 3 раза в день.

Настойки.

• Мелко нарезанные 200 г корней сабельника и 100 г корней калгана следует залить 3000 мл водки и на три недели поставить в темное место. Готовую настойку втирать в область коленного сустава и принимать по столовой ложке трижды в день.
• Примерно 20 г березовых почек настоять 3 недели в 100 мл спирта. После чего также можно использовать как натирание или принимать по 20 капель на столовую ложку воды три раза в день.

• Медицинскую глину (100г) и 50 мл подсолнечного масла тщательно смешать до однородного состояния. Полученное средство намазывать перед сном на сустав на 1,5-2 часа. После этого колено укутать.
• 200 г нутряного сала, желательно свиного перемешать до однородной субстанции с 200 г растопленного воска. Затем добавить 100 г скипидара и 50 г пихтового масла. Варить на водяной бане до полного смешивания. Дважды в день, в течение двух месяцев смазывать больную коленку.

Оперативное вмешательство

Артроз коленного сустава с прогрессирующей деформацией, выраженными болевыми симптомами и неподдающийся консервативному лечению нужно, как показано на фото, оперировать. Оперативное лечение обладает практически безграничными возможностями.

Однако всегда следует помнить, что даже самый совершенный искусственный протез не сможет полноценно заменить живой сустав. Что через 10-15-20 лет наступит его отторжение, разрушение и потребуется в разы более сложная операция по замене эндопротеза. Поэтому, подозревая артроз коленного сустава, следует своевременно обратиться к врачу. Тогда необходимость в хирургической помощи ортопедов наступит гораздо позже, а может, никогда не наступит.

Анатомия коленного сустава человека и забота о нем

Коленный сустав – самый большой и сложный по своему строению в человеческом организме, его анатомия чрезвычайно сложна, ведь он должен не только выдерживать вес тела всего владельца, но и позволять ему совершать самые разнообразные движения: от танцевальных па до позы лотоса в йоге.

• Функции
• Соединительные составляющие
• Мышцы колена
• Иннервация и кровоснабжение колена

Такое сложное строение, обилие связок, мышц, нервных окончаний и кровеносных сосудов делает колено очень уязвимым перед различными заболеваниями и повреждениями. Одной из самых частых причин инвалидности становятся травмы именного этого сустава.

Он состоит из следующих образований:

1. кости – бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник,
2. мышцы,
3. нервные окончания и кровеносные сосуды,
4. мениски,
5. крестообразные связки.

Функции

Коленный сустав по своему строению близок к шарнирным суставам Это позволяет не только сгибать и разгибать голень, но и совершать пронацию (вращение вовнутрь) и супинацию (движение кнаружи), поворачивая кости голени.

Также при сгибании связки расслабляются, и это дает возможность не только поворачивать голень, но и совершать вращательные и круговые движения.

Костные составляющие

Коленный сустав состоит из бедренной и большеберцовой кости, эти трубчатые кости, соединены между собой системой связок и мышц, кроме того, в верхней части колена находится округлая кость – надколенник или коленная чашечка.

Бедренная кость заканчивается двумя шарообразными образованиями – бедренными мыщелками и вместе с плоской поверхностью большеберцовой кости образуют соединение – большеберцовое плато.

Надколенник прикреплен к основным костям связками, находится спереди коленной чашечки. Его движения обеспечиваются скольжением по специальным желобам м бедерных мыщелках – паллофеморальному углублению. Все 3 поверхности покрыты толстым слоем хрящевой ткани, ее толщина достигает 5-6 мм, что обеспечивает амортизацию и уменьшение терния при движении.

Соединительные составляющие

Основными связками, вместе с костями, составляющими устройство коленного сустава, являются крестообразные. Кроме них, по бокам расположены боковые коллатеральные связки – медиальная и латеральная. Внутри находятся самые мощные соединительнотканные образования – крестообразные связки. Передняя крестообразная связка соединяет бедренную кость и переднюю поверхность большеберцовой кости. Она препятствует смещению большеберцовой кости вперед при движении.

То же самое выполняет задняя крестообразная связка, не давая большеберцовой кости, сместиться кзади от бедерной. Связки обеспечивают соединение костей при движении и помогают удерживать его, разрыв связок приводит к невозможности совершать произвольные движения и опираться на поврежденную ногу.

Кроме связок, в коленном суставе находятся еще два соединительнотканных образования, разделяющие хрящевые поверхности бедренной и большеберцовой кости – мениски, которые имеют очень большое значение для его нормального функционирования.

Мениски часто называют хрящами, но по своему строению они ближе к связкам. Мениски представляют собой округлые пластинки соединительной ткани, находящиеся между бедренной костью и большеберцовым плато. Они помогают правильно распределить вес тела человека, перенося его на большую поверхность и, кроме этого, стабилизируют весь коленный сустав.

Их важность для нормального функционирования сустава легко понять, рассматривая строение колена человека – фото дает возможность увидеть мениски, расположенные между шарообразным эпифизом бедренной кости (нижней частью) и плоской поверхностью большеберцовой кости.

Мышцы колена

Мышцы, расположенные вокруг сустава и обеспечивающие его работу, можно разделить на три основные группы:

• передняя группа мышц – сгибатели бедра – четырехглавая и портняжная мышцы,
• задняя группа – разгибатели – двуглавая мышца, полуперепончатая и полусухожильные мышцы,
• медиальная (внутренняя) группа – приводящие бедро мышцы – тонкая и большая приводящая мышцы.

• Одной из самых мощных мышц в теле человека является четырехглавая. Она делится на 4 самостоятельных мышцы, располагается на передней поверхности бедренной кости и прикрепляется к наколеннику. Там сухожилие мышцы превращается в связку и соединяется с бугристостью большеберцовой кости. Промежуточная мышца, одна из ответвлений четырехглавой мышцы, кроме того, присоединяется к капсуле колена и образует мышцу колена. Сокращение этой мышцы способствует разгибанию голени и сгибанию бедра.
• Портняжная мышца также входит в состав мышц коленного сустава. Она начинается от передней подвздошной оси, пересекает поверхность бедренной кости и по внутренней поверхности направляется к колену. Там она огибает его с внутренней стороны и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Эта мышца является двусоставной и благодаря этому участвует в сгибании и бедра и голени, а также в движении голени внутрь и кнаружи.
• Тонкая мышца – начинается от лобкового сочленения, спускается вниз и прикрепляется к коленному суставу. Она помогает приведению бедра и сгибанию голени.

Кроме этих мышц через коленный сустав проходят сухожилия двуглавой мышцы бедра, посухожильной, полуперепончатой и подколенной мышц. Они обеспечивают приводящие и отводящие движения голени. Подколенная мышца находится непосредственно сзади колена и помогает при сгибании и вращении вовнутрь.

Иннервация и кровоснабжение колена

Коленный сустав иннервируется ветвями седалищного нерва, который разделяется на несколько частей и иннервирует голень, стопу и колено. Непосредственно коленный сустав иннервируется подколенным нервом, он располагается сзади него, и делится на большеберцовую и малоберцовую ветви.

Большеберцовый нерв располагается на задней поверхности голени, а малоберцовый – спереди. Они обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию голени.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляются с помощью подколенных артерий и вен, чей ход повторяет ход нервных окончаний.

Чем грозит травма

В зависимости от того, какая из составляющих колена повреждена, происходит и классификация травм, заболеваний и патологий. Это могут быть:

• вывихи,
• переломы костей, окружающих сустав,
• воспалительные и дистрофические заболевания,
• повреждения тканей, находящихся внутри и около сустава, то есть хрящей, капсул, связок, а также жировой ткани.