Существует несколько подходов к использованию лучевой терапии при лечении рака пищевода: как вспомогательное средство в плане комбинированного лечения (предоперационное и/или послеоперационное) или как самостоятельное лечение (отдельно или в сочетании с химиотерапией). В целом результаты самостоятельной лучевой терапии не обнадеживают. Средняя продолжительность жизни больных после лучевой терапии редко превышает 1 год, а пятилетняя выживаемость колеблется в пределах от 2 до 20%.

Хотя общие результаты хирургического и лучевого методов лечения в целом схожи, интерпретировать их надо с учетом основных прогностических параметров. Во-первых, для лучевого лечения выбирают больных, как правило, с плохим прогнозом - неоперабельных по медицинским противопоказаниям и/или больных с отдаленными метастазами. Во-вторых, результаты лучевой терапии оцениваются на основании клинического стадирования (сTNM), а хирургического лечения - canadian pharmacys на основании патолого-анатомического изучения удаленного препарата (pTNM).

В литературе приводятся данные преимущественно о дистанционной лучевой терапии. Большинство работ основано на клинических наблюдениях за больными с неблагоприятными факторами, и прежде всего со значительной распространенностью опухолевого поражения. Использование лучевой терапии в потенциально излечимых случаях требует дозы как минимум 50 Гр за 25 фракций. Оптимальной дозой можно признать 60 Гр в классическом режиме ее фракционирования. Анализ данных литературы, обобщающих опыт лечения 1698 больных раком пищевода I-IV стадий, показал, что общая пятилетняя излеченность составляет 10%.

Дистанционная лучевая терапия с внутрипросветной лучевой терапией (брахитерапией) или без нее. Внутрипросветная брахитерапия используется в различных случаях рака пищевода. Радиоактивный источник помещается в просвете пищевода на уровне опухоли через эндоскоп либо через назогастральный зонд. Главное в брахитерапии - обеспечить эффективное лечебное расстояние от источника, которое при использовании иридия-192 составляет 1 см.

Оптимальным представляется использование брахитерапии в дозе 10-20 Гр для усиления местного контроля после дистанционной лучевой терапии в дозе 50-60 Гр.

Вспомогательная лучевая терапия. Целесообразность вспомогательной лучевой терапии при резецируемых карциномах обусловлена возможностью локальных рецидивов после радикальных хирургических вмешательств. Кроме того, большинство больных раком пищевода умирает от отдаленных метастазов, частота Рецидивов после стандартных методов хирургического лечения у больных с клинически резецируемой опухолью достаточно высока.

Предоперационная лучевая терапия. Теоретическими преимуществами предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака пищевода являются биологические (снижается имплантационная способность опухолевых клеток), физические (уменьшаются размеры опухоли, что повышает вероятность резекции) и дозиметрические (больные после пластики удаленного пищевода могут дополнительно получить дозу 45-50 Гр).

Для снижения имплантационной способности опухолевых кеток предпочтительнее использовать укрупненный режим фракционирования дозы - 4 Гр ежедневно, до СОД - 20 Гр. Операция выполняется на 2-е-3-е сутки после окончания облучения, которое не оказывает негативного влияния на интра- и послеоперационный период.

В случае обоснованного подозрения на переход опухоли на соседние анатомические структуры или анатомические образования, при котором радикальная операция представляется сомнительной или вообще невыполнимой, возможно проведение лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы до СОД 36-40 Гр. Через 2-3 нед оценивается эффективность облучения и, если возможно, проводится радикальная операция.

Послеоперационная лучевая терапия. Основным преимуществом вспомогательной послеоперационной лучевой терапии является более точный отбор, основанный на изучении патологоанатомического препарата. Больным с распространением опухолевого поражения, соответствующим pTl-2N0M0, и отдаленными метастазами комбинированное лечение не показано. Главный недостаток послеоперационного облучения связан с лимитированием дозы, так как, например, доза облучения больных после эзофагопластики желудочным стеблем или кишкой ограничена 45-50 Гр.

Послеоперационное облучение обычно рекомендуется больным с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. Установлено, что вспомогательная послеоперационная лучевая терапия снижает риск местных рецидивов с 35 до 10%. Несмотря на то что ее использование может уменьшить количество местных рецидивов карциномы у больных с непораженными лимфоузлами, это не влияет на показатели общей выживаемости.

Послеоперационная лучевая терапия показана в случаях нерадикального удаления опухоли, что может быть обнаружено при микроскопическом исследовании операционного материала, например в крае отсечения пищевода, или невозможности удаления участка карциномы при ее локальном врастании в аорту. В этих случаях доза облучения должна составлять не менее 50 Гр.

6983 0

Несмотря на прогресс, наблюдаемый при лучевой и химиотерапии, единственно радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем. Поэтому основным направлением работы по улучшению отдаленных результатов лечения является активное выявление «раннего» рака пищевода и соответственно раннее радикальное хирургическое вмешательство. Однако современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к оперативным вмешательствам и при «позднем» раке пищевода, сделать их более радикальными за счет расширения границ резекции, а также использования расширенной лимфаденэктомии.

В настоящее время применяют три основных стратегических подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хирургическое или только лучевая терапия), комбинированное лечение и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит только в восстановлении просвета пищевода в месте опухоли.

Что касается лучевой терапии, то ее проводят как при операбельном, так и при неоперабельном раке пищевода, в дополнение -к хирургической операции и самостоятельно. В первом случае курс лучевой терапии проводят и до, и после операции: до операции — для уменьшения размеров опухоли, ее девитализации и подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции смысл лучевой терапии — в воздействии на возможные пути и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отдела пищевода, где хирургическая операция дает, как правило, плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время остается методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получает комбинированная радиохимиотерапия. Причем, кроме наружного облучения в дозе 40—60 гР с разделением ее примерно на 20—30 фракций, применяют и внутрипросветное облучение с помощью специальных зондов в дозе 8—10 Гр.

Последняя методика не свободна от специфических осложнений — образования язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Из химиопрепаратов наряду с хорошо известными препаратами — антиметаболитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, митомицин, блеомицин, лейковорин), применяют и новые лекарства, например препараты платины (цисплатин). Сведения об эффективности такого лечения противоречивы: сообщаются результаты от хороших , сравнимых с эффектом эзофатэктомии 5-летняя выживаемость около 20 %, до плохих .

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются единственной надеждой продлить жизнь больного. Известно, однако, что раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно страдать. Дело в том, что дисфагия от лучевого отека тканей усиливается, может возникнуть полная непроходимость пищевода. Поэтому перед проведением курса лучевой терапии создание гастростомы обязательно. Кроме того, у подобных пациентов отрицательное воздействие этих видов терапии на иммунную систему и кроветворение бывают выражены в наибольшей степени.

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространенность опухоли и наличие метастазов и осложнений (свищ), так и общее состояние пациента. Опухоль может быть резектабельной (что определяется в основном только во время вмешательства), но тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст больного не позволяют производить радикальную операцию.

Общеизвестно, что рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аорты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает жизненно важные органы (чаще всего трахею) и рано метастазирует. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. Понятно, что при выявлении рака такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию. К сожалению, такие решения принимаются очень редко.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа радикальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым относится широко распространенная до недавнего времени экстирпация пищевода по Добромыслову—Тореку. Пищевод при этом резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пищевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде концевой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким образом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии нескольких месяцев после улучшения общего состояния больного и при отсутствии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап операции.

Обычно искусственный пищевод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном тоннеле. Основным недостатком подобного вмешательства наряду с довольно высокой смертностью является низкое качество жизни больных, перенесших операцию. Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у!/3 пациентов — остальные обречены доживать до смерти с пищеводным и желудочным свищами.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.
1. Малоинвазивные эндоскопические методики:
а) эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняется при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли;
б) эндоскопическая мукозэктомия — выполняется при «уплощенной» опухоли и представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой оболочки через эндоскоп также с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;
в) эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера пораженного участка слизистой оболочки через эндоскоп; недостатком методики является невозможность последующего гистологического исследования;
г) фотодинамическая терапия — основана на разрушении опухоли свободными радикалами, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндоскоп после внутривенного введения фотосенсибилизатора;
д) инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы.
2. Операции резекции пищевода в различном объеме и одномоментной эзофаго пластики.

Что касается малоинвазивных эндоскопических методик лечения раннего рака пищевода, то они только недавно начали разрабатываться за рубежом . Мы считаем их неоправданными и опасными процедурами, в корне противоречащими принципам онкологического радикализма, поэтому подробно не рассматриваем. Мы считаем, что показания к таким операциям могут быть лишь специфическими и очень редкими: например, случайное выявление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим причинам больного.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики радикальных хирургических операций при раке пищевода. Так, многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). При этом резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижнегрудной и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочным считается также способ резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом через левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку.

Многие применяют также операцию из трех доступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). При этом в настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки. Так, операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом опасны не только из-за частых серьезных сердечно-легочных осложнений, но также из-за возможности смертельного исхода при развитии несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

Одной из наиболее приемлемых методик радикального вмешательства при раке пищевода является его субтотальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный) доступ с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой лзоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с анастомозом на шее. При невозможности использования желудка для пластики искусственный пищевод формируют обычно из сегмента толстой кишки. Специальные инструменты, сшивающие аппараты, особые приемы и приспособления позволяют в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносится больными и после которого отмечаются небольшое число послеоперационных осложнений и низкая смертность (около 4 %).

При этом 5-летняя выживаемость достигает 26—28 %, что является очень хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что больные раком пищевода подвергаются операции, как правило, в запущенной стадии болезни. Необходимо заметить, что подобная операция показана лишь при локализации опухоли ниже уровня бифуркации трахеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации или выше, операцию следует делать из трех доступов — переднебоковая торакотомия справа, лапаротомия и разрез на шее.

В последнее время для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссекции используют также и видеотехнику. Определенное распространение получают также малоинвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо дальнейшее изучение.

Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирургических и онкологических позиций должна отвечать следующим требованиям:
1. Операция должна быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы.
2. Принимая во внимание магистральный тип строения лимфатической системы пищевода, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное метастазирование, следует выполнять суб- или тотальную резекцию пищевода (с пересечением его на шее).
3. Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование рака пищевода, радикальные операции необходимо сочетать с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалять лимфатические коллекторы не только из средостения, но и из живота и на шее.
4. Наиболее подходящим органом для замещения удаленного пищевода является желудок. При этом в целях онкологического радикализма следует удалять кардию и малую кривизну как зоны регионарного метастазирования. Таким образом, оптимальным трансплантатом является изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка.
5. Путь проведения трансплантата на шею может быть загрудинным и заднемедиастинальным. Преимущество первого — профилактика сдавления трансплантата в случае рецидива рака в средостении. Основной недостаток — значительно большая длина этого пути по сравнению с заднемедиастинальным.

Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомия при раке пищевода, выполняемая в сочетании с суб- и тотальной его резекцией. Лимфаденэктомия или лимфодиссекция представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех выявленных макро- и микроскопических очагов.

Она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже явно пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент. Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и превентивный характер.

В соответствии с анатомическим расположением основных лимфатических коллекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую, последовательную) и расширенную (радикальную, адекватную) лимфаденэктомию.

Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее определенных групп лимфоузлов независимо от наличия или отсутствия в них видимых изменений. Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного, медиастинального и абдоминального.

Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тщательном соблюдении адекватной методики и техники, деликатном обращении с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает числа интра- и постоперационных осложнений. Напротив, многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода.

При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиативных шунтирующих операций, таких как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое качество жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возможность проведения адьювантного лечения (лучевая или химиотерапия).

Только лучевую терапию проводят в настоящее время в основном неоперабельным больным. У остальных пациентов целым рядом исследователей признается целесообразным комбинировать такое лечение с хирургическим, особенно при запущенньгх стадиях рака пищевода. При этом лечение показано как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адьювантной терапии, которые, по мнению многих исследователей, в состоянии значительно улучшить отдаленные послеоперационные результаты.

При неудалимых опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухоли, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения подобных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотечения, пищеводного свища.

Противопоказанием к проведению эндоскопических методов восстановления проходимости пищевода может явиться общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить исследование и вмешательство, а также ожидаемая очень короткая продолжительность жизни больного [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, выполняют эндопротезирование пищевода. Для этого под эндоскопическим контролем проводят бужирование опухоли пищевода полыми бужами по металлической струне-проводнику, а затем в сформированный канал помещают пластмассовую трубку одной из предложенных конструкций и оставляют ее в пищеводе на долгое время (рис. 53). Если такое паллиативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания.

Рис. 53. Стент, введенный через зону опухоли нижней трети пищевода в желудок (обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Органы пищеварительной системы – одно из основных мест локализации патологических злокачественных новообразований.

При этом рак пищевода – самый распространенный диагноз, составляющий порядка 90% от числа всех выявленных опухолей желудочно-кишечного тракта.

Заболевание отличается относительно медленным прогрессированием. Что это за аномалия, а главное – каковы методы ее устранения?

Рак пищевода – это атипичная мутация клеток отдела, вызывающая появление в его тканях раковых новообразований. В основном, имеет плоскоклеточную структуру. При несвоевременно проведенной терапии характеризуется крайней агрессивностью и неблагоприятным жизненным прогнозом.

В большинстве случаев, от момента диагностирования заболевания до летального исхода, в случае позднего его обнаружения, проходит около полугода. При выявлении патологии на стадии ее формирования у пациента есть все шансы на преодоление 5 – 6 летнего порога выживаемости.

Примечательно, что мужчины болеют раком пищевода в три раза чаще, чем женщины. Пик поражения приходится на старшую возрастную группу – от 70 лет.

Что может медицина?

Лечение патологии определяется стадией и степенью поражения органа, а также общим физическим состоянием пациента в целом, и в основном, включает в себя оперативные способы вмешательства, химиотерапию и лучевое воздействие.

Положительная динамика при этом достигается в единичных случаях – исключение составляют больные с ограниченными поражениями. Определяют несколько направлений лечения:

основное – предполагает радикальное или щадящее (в зависимости от анамнеза) хирургическое вмешательство. Несмотря на большое количество методик, считается основным и наиболее результативным вариантом борьбы с раком пищевода.

После операции проводят курс воздействия лучевыми потоками или прием цитостатических препаратов. Принципом основного направления лечения является максимальное подавление деятельности раковых клеток и устранение очага поражения.

Цель – полное или частичное излечение пациента и приближение условий его жизни к средне комфортным;

паллиативное – применимо пациентам с противопоказаниями к хирургическому воздействию либо в случае неоперабельности данной формы рака. Может дать выраженный эффект при комплексном подборе консервативных способов подавления деятельности раковых клеток, минуя попытку ампутации места первичной локализации новообразования.

При грамотно подобранной схеме терапии возможны продолжительные клинические улучшения, повышающие качество жизни и продлевающие ее сроки;

поддерживающее – к данному способу воздействия на опухоль относят консервативные методы лечения. Назначается на стадиях активного прогрессирования, когда операция уже не принесет положительного результата и рост аномалии практически неконтролируем.

Курсовое назначение приема химиотерапевтических препаратов замедлит распространение опухоли на соседние ткани, снизит скорость метастазирования, а облучение купирует развитие вторичного рака и замедлит атипичные процессы клеточного озлокачествлевания.

Кроме того, поддерживающее лечение основной целью ставит снижение симптоматических проявлений болезни, которые на завершающих стадиях достаточно выражены и сложно переносятся пациентом.

Прием обезболивающих препаратов поможет человеку справиться с болевым синдромом, а препараты направленного спектра действия — несколько продлят ему жизнь.

Хирургическое вмешательство

Для эффективного результата в процессе оперативного вмешательства необходима радикальная резекция общим блоком, включающая ампутацию самой опухоли на уровне тканей, сохранивших свою структурную целостность и не подвергшихся клеточной мутации.

А также всех лимфатических узловых соединений, которые потенциально могут быть поражены раковыми формированиями. Кроме того, показано удаление проксимальной части желудка, в котором содержится дистальный путь оттока лимфатической жидкости.

Методика предполагает дополнительную мобилизацию желудочного отдела по направлению верха с последующим формированием анастомоза, и общей мобилизации толстого и тонкого кишечника.

Обязательным действием при проведении резекции пищевода является лимфодиссекция – не менее чем сразу в двух полостях лимфатического метастазирования. В основном – это подчелюстные лимфоузлы.

Пиропластика, применяемая в процессе манипуляции, даст возможность дренировать желудок. Эти процедуры относятся к крайне сложным, и возрастной фактор играет не в пользу пациента. Отсюда – риск осложнений и развития внутренних воспалений мягких тканей.

К послеоперационным осложнениям относят развитие свищей, недостаточную функциональность анастомоза, желчный рефлекс, провоцирующий сильную боль за грудной зоной, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность. Летальный исход происходит в 10% случаев.

Химиотерапия

Опухоли, поражающие отдел пищевода, характеризуются низкой степенью чувствительности к поражающему действию химических компонентов, содержащихся в противораковых препаратах.

По данной причине способ лечения применяется только комплексно, при этом его эффективность в деле уменьшения величины опухоли – порядка 10 – 30%. Стоит отметить, что степень положительной динамики не зависит от наименования выбранного препарата – их поражающая способность воздействовать на аномалию практически идентична.

При данном виде рака назначают комбинированные схемы приема лекарственных средств. В основном, это Цисплатин и 5-флюороурацил, а так же их производные – Доксорубицин, Блеомицин, Митомицин, Виндесин. Именно они более других адаптированы на устранение активных плоскоклеточных формирований.

Система лечения основана на комплексном сочетании с лучевой терапией, которая предшествует курсу приема химиопрепаратов.

В зависимости от клинической картины прогрессирования заболевания, пациенту назначают от 4 до 6 курсов, каждый их которых имеет 21 дневный перерыв, после чего выбранная схема приема цитостатиков повторяется. При комплексном применении результативность способа – до 40%.

Основное осложнение после такого лечения – чрезмерная токсикация организма, вызванная продуктами опухолевого распада, а так же негативным действием на организм человека самих препаратов. Чаще всего пациента преследуют: тошнота, приступы рвоты, слабость, патологии крови, дисфункция печени.

Лучевая терапия

Лучевое лечение опухоли пищевода, когда операция противопоказана, по-прежнему считается наиболее результативным вариантом терапии больных с данным диагнозом и характеризуется как паллиативное.

Современные методики и инновационное оборудование помогают повысить эффективность воздействия лучевых потоков путем их точечной подачи к месту локализации опухоли, что позволило снизить симптоматические проявления заболевания в среднем на 35%.

Особенно стойкую положительную динамику дает внутриполостной облучающий метод . Суть технологии стоит во введении специального тонкого зондирующего устройства в просвет отдела так, чтобы кобальтовый наконечник, источающий радиоактивные волновые колебания, фиксировался на уровне очага формирования новообразования.

Облучающие устройства ставят по периметру границ патологии и максимально точно на нее воздействуют.

Эффективность от таких процедур способна продлить больному жизнь в среднем на 10 – 12 месяцев при условии общего удовлетворительного физического состояния организма.

Особенности терапии на каждой стадии

Специфика терапии, ее цели и задачи, а так же сочетание способов и продолжительность курсов при данной форме рака в первую очередь зависят от стадии течения заболевания и выглядят следующим образом:

• 1 стадия – является этапом формирования и оттого, насколько грамотно будет выбрано лечение, зависит шанс больного на полное восстановление. В основном, это оперативное вмешательство – его эффективность на этой стадии наиболее высока. Для закрепления положительной динамики и снижения риска развития рецидивирующих процессов показан курс лучевой терапии;

2 стадия – в зависимости от степени распространения опухоли врач может либо провести операцию – если очаг поражения находится в верхней или нижней трети отдела, либо ограничиться облучением – если патология сформировалась в центральной зоне пищевода. Допустима щадящая резекция.

Дополнительно проводится рентгенотерапия – ротационное поражение посредством облучения или радиевая терапия внутриполостным способом;

3 стадия – на данном этапе хирургия, как правило, уже не назначается ввиду ее низкой эффективности. Телегамматерапия и рентгеновское облучение – наиболее оправданные в качестве поддерживающего комплексного воздействия на опухоль, методики.

Если в результате данных мер, величина патологии уменьшилась на 35 – 40%, после курса лучевой терапии можно рассматривать проведение ампутации новообразования описанным выше способом.

На этапе реабилитации – курсы химиотерапии для минимизации риска развития вторичного рака, который возникает более чем в 50% случаев;

• 4 стадия – хирургическое вмешательство и облучение – исключаются. Проводится только симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни больного и максимальное ее продление. Как дополнительные меры, применимы накладывания свища, анастомоз и другие варианты паллиативного воздействия на орган.

Подробнее о подборе методов лечения рассказывается в видео с медицинской конференции:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

В клинике Ассута при лечении рака пищевода в Израиле с пациентом взаимодействует команда высокопрофессиональных врачей, среди них – онкологи, хирурги, лучевые терапевты, специалисты по реабилитации, диетологи и др. Используются такие инновационные методы, как:

• Минимально инвазивная хирургия.
• Эндоскопическая хирургия.
• Радиотерапия.
• Таргетная терапия.

Кроме того, предлагается участие в клинических исследованиях.

Получить консультацию

Хирургия

Это базовый в Израиле, когда болезнь не затронула лимфатические узлы. Чаще всего проводится эзофагэктомия, существует несколько подходов к ее выполнению. Врач порекомендует наиболее подходящую технику исходя из расположения опухоли и наличия/отсутствия вторичных очагов.

Как правило, операция включает удаление:

• части или полностью пищевода;
• сегмента желудка;
• лимфатических узлов, близко расположенных к злокачественному очагу.

Сохранившаяся часть желудка подтягивают вверх и соединяют с сегментом пищевода. Может быть необходима питательная трубка, пока пациент не будет в состоянии самостоятельно принимать пищу.

Потенциальные побочные эффекты хирургии включают:

• утечку из анастомоза;
• затрудненное глотание;
• изжогу;
• проблемы с пищеварением.

Химиотерапия при лечении рака пищевода в Израиле

Химиотерапия применяет цитостатические препараты в борьбе с раком, останавливая его рост. Химиопрепараты, двигаясь по кровотоку, достигают злокачественные клетки по всему организму.

Для их введения в организм используют инъекции, капельницы (для внутривенного вливания), помпы.

Список возможных вопросов, которые можно задать врачу в клинике Ассута:

• Почему в данном случае необходимо лечение цитостатическими препаратами?
• В чем задача химиотерапии в конкретном случае?
• Существуют ли альтернативы?
• Как выполняется лечение?
• Потребуется ли центральный катетер?
• Каковы долгосрочные и краткосрочные побочные действия?
• Какие меры можно предпринять, чтобы облегчить нежелательные последствия терапии?
• Какова длительность курса?
• Химиотерапию будут проводить амбулаторно или потребуется госпитализация?

Химиотерапия при раке пищевода до операции

Большинству пациентов, которые проходят хирургическое лечение рака пищевода, назначают терапию цитостатиками. Результаты клинических исследований показывают, что такое лечение снижает риск рецидива на 2 и 3 стадии заболевания. А также этот вид лечения уменьшает размер злокачественного образования, чтобы хирургу было его легче удалить. Часто применяется схема препаратов – цисплатин и фторурацил (5-фу).

Химиотерапия при раке пищевода до и после хирургии

При диагнозе нижней части пищевода или расположении опухоли в пищеводно-желудочном переходе может потребоваться химиотерапия до и после операции (периоперативная). Она уменьшает размеры опухоли и шансы возврата заболевания.

Сочетание химиотерапии и радиотерапии

Такой вид лечения иначе именуют химиолучевой терапией. Иногда его назначают до операции, чтобы снизить риск рецидива.

Если опухолевый процесс не распространился, но его трудно удалить, химиолучевая терапия способна уменьшить новообразование. После этого хирург сможет удалить его. Такой вид лечения рака пищевода эффективен до хирургического вмешательства при аденокарциноме и плоскоклеточной типе раке.

Когда операцию нельзя проводить или пациент не дает согласие, как самостоятельный метод врачи могут рекомендовать химиолучевую терапию, особенно при плоскоклеточной раке в верхней трети пищевода. Многие специалисты полагают в данной ситуации, что результаты этого лечения также эффективны, как и операция.

Химиолучевая терапия – достаточно интенсивное лечение. Трудно пройти весь курс, и побочные эффекты будут более серьезными, чем по отдельности. При принятии решения врач будет оценивать состояние здоровья, сможет ли пациент перенести его.

Задать вопрос врачу

Химиотерапия при раке пищевода для контроля симптомов

При возникновении в организме метастаз химиотерапию рекомендуют для сокращения опухолевого образования, замедления роста заболевания, ослабления его проявлений, к примеру, трудностей при глотании. Лечение представляет в основном комбинации цитостатических средств. Они будут поступать в организм посредством капельницы и таблеток. Основная задача – облегчить состояние пациента, чтобы нежелательные последствия терапии не перевешивали преимущества.

При аденокарциноме пищеводно-желудочного перехода или наличия большого количества белка HER2 на поверхности раковых клеток может быть рекомендована таргетная терапия – герцептин с цитостатиками.

Если химиотерапия оказывается неэффективной, может быть предложено лечение рака пищевода лазером или размещение стента, чтобы еда проходила вниз по пищеводу.

Перед химиотерапией стоит проконсультироваться с врачом по поводу принимаемых БАД, лечебных трав, растительных препаратов. Они могут снизить эффективность цитостатиков.

Препараты химиотерапии при раке пищевода

Врачи применяют несколько различных лекарственных средств и их комбинаций в лечении этой болезни. Результаты выше, когда используется несколько препаратов.

Выбор определяется типом рака пищевода и стадией недуга. На основе исследований было обнаружено, что определенные цитостатики более эффективны в лечении аденокарциномы, другие – при терапии плоскоклеточного рака. Если химиотерапия рассматривается на поздних стадиях рака пищевода, ее подбирают так, чтобы возникло минимальное количество побочных эффектов.

Химиопрепараты:

• Эпирубицин.
• Фторурацил, также называемый 5-ФУ.
• Капецитабин, другое наименование - Кселода.
• Цисплатин, а иногда используется карбоплатин.
• Оксалиплатин.
• Паклитаксел (Таксол).

Обычно назначается сочетание 2 или 3 препаратов – комбинации, к примеру, ECF включает эпирубицин, цисплатин и фторурацил.

Некоторые из наиболее распространенных комбинаций для аденокарциномы пищевода:

• CF или CX - цисплатин и фторурацил или капецитабин и цисплатин.
• ECF - эпирубицин, цисплатин и фторурацил.
• EOX - эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин.

Также израильские врачи применяют иринотекан и винорелбин.

Для введения большинства препаратов используют капельницы. Для приема фторурацила понадобиться центральный катетер и непрерывное поступление препарата в организм на протяжении нескольких дней или недель. Помпу (насос) устанавливают в клинике.

Капецитабин – это фторурацил в таблетках. Принимать таблетки для пациентов часто проще. Дважды в день прописывается препарат в течение всего курса лечения рака пищевода в Израиле.

Большинство комбинаций цитостатиков дают в амбулаторных условиях, иногда требуется остаться на ночь.

Узнать цены на лечение

Побочные эффекты химиотерапии при раке пищевода

Лечение цитостатиками вызывает определенные побочные эффекты, которые обусловлены рядом факторов:

• назначенными препаратами;
• дозировкой лекарства;
• индивидуальной реакцией организма.

Не у каждого пациента возникают все возможные побочные действия. Некоторые люди реагируют больше, чем другие. И разные препараты имеют различные нежелательные последствия. Поэтому нет возможности точно предсказать. Большинство побочных действий длятся несколько дней, пока продолжается прием лекарств. Список некоторых распространенных нежелательных проявлений:

• Сокращение количества клеток крови.
• Повышенный риск инфекции.
• Тошнота.
• Диарея.
• Истончение волос или выпадение.
• Стоматит.
• Усталость.

Химиотерапия и радиотерапия

Облучение может быть назначено в тоже время, что и химиотерапия. Метод называется химиолучевой терапией. Облучение дают каждый будний день 5 недель.

Применяются разные методики проведения химиолучевой терапии. Пациент может получать химиотерапию в процессе курса облучения. Иногда больной проходит несколько циклов химиотерапии, прежде чем начать радиотерапию.

Химиолучевую терапию могут назначить до операции или вместо нее. Применяется несколько различных химиотерапевтических препаратов. Чаще всего рекомендуют сочетание цисплатина и кселоды.

Цисплатин дают внутривенно, в амбулаторных условиях, иногда требуется остаться на ночь. Капецитабин в таблетках принимают два раза в день весь курс терапии.

Радиотерапия проводится каждый будний день 5 недель. Большинство пациентов проходит химиолучевое лечение рака пищевода в амбулаторных условиях, однако из-за отрицательных последствий лечения иногда требуется госпитализация.

Побочные эффекты химиолучевой терапии

Данный вид лечения является довольно интенсивным. Могут возникнуть нежелательные явления химиотерапии и облучения – снижение клеток крови, повышенная утомляемость, покраснение кожи в области обработки, тошнота, боль в горле, потеря веса.

Тошнота

Доступны эффективные препараты для устранения этого симптома.

Воспаление горла

У большинства пациентов, которые проходят это лечение, болит горло. Проблемы с глотанием могут усугубляться в процессе продолжения терапии. Врач назначит обезболивающие препараты, может рекомендовать некоторое время твердую пищу заменить жидкой. Некоторые пациенты используют помпу для приема анальгетиков, это обеспечивает постоянную дозу лекарства и комфорт на протяжении лечения рака пищевода.

Утрата массы тела

Из-за проблем с глотанием больные могут терять вес. Не стоит слишком беспокоиться об этом. В случае серьезной ситуации врач может предложить размещение питательной трубки (гастростомической или еюностомической) до тех пор, пока пациент не оправиться после терапии и не станет нормально питаться.

Заказать бесплатный звонок

Лучевая терапия при раке пищевода

Лучевая терапия использует ионизирующую радиацию в лечении злокачественного заболевания.

Врачи клиники Ассута часто используют радиотерапию. Может быть рекомендована комбинация цитостатиков и облучения с целью вылечить болезнь, а также до хирургии или вместо нее. Чаще данный вид лечения рака пищевода назначают вместо операции при поражении верхней трети пищевода, особенно при плоскоклеточном раке.

Если болезнь диагностирована на поздних стадиях, облучение также используется. Оно может уменьшить объем опухоли и ослабить симптомы, которые провоцирует новообразование.

По преимуществу используют наружную лучевую терапию при раке пищевода, но, помимо нее, иногда рекомендуется внутренняя – брахитерапия, когда источник радиоактивного излучения размещают внутри пищевода.

Во время приема врачу в клинике Ассута можно задать любые интересующие вопросы. Примерный список:

• Почему в данном случае рекомендуется радиотерапия?
• Какова ее задача?
• Необходима дистанционная радиотерапия или брахитерапия, либо оба вида?
• Есть ли возможность выбора?
• Как долго будет проходить лечение?
• Каковы возможные – краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты?
• Необходима ли специальная диета на этот промежуток времени?
• Может ли пациент предпринять какие-то меры, чтобы облегчить побочные эффекты?

Внешнее облучение проводится в Институте лучевой терапии при клинике Ассута, в основном амбулаторно. Продолжительность курса зависит от задачи лечения рака пищевода в Израиле – вылечить болезнь или ослабить ее проявления.

Радиотерапия, направленная на избавление от рака пищевода, предполагает проведение курса длительностью от 4 до 6 недель. Радиационный онколог рассчитает полную дозу облучения и разделяет ее на мелкие процедуры – фракции.

В день возможно получить одну фракцию, лечение проводится в будние дни, пока не будет дана суммарная доза. Врачи назначают радиотерапию таким образом, чтобы сбалансировать побочные эффекты с эффектом лечения рака пищевода.

Лучевая терапия для контроля проявлений болезни предполагает получение меньшего количества фракций. Это может быть одна обработка в день в течение нескольких дней или ряд процедур с перерывом в несколько дней между каждой.

Планирование лучевой терапии при раке пищевода

Прежде чем начать лечение команда радиационных онкологов тщательно планирует внешнюю радиотерапию. Рассчитывается суммарная доза и определяется зона обработки. Процесс планирования может занимать от нескольких минут до двух часов. Будет проведено КТ или МРТ для точного определения опухоли и структур вокруг нее.

Площадь обработки может быть размечена особыми знаками (крошечными татуировками).

Если поражен верхний сегмент пищевода, необходима будет маска для сохранения неподвижного положения, пока проходит лечение.

Несколько дней может потребоваться для решения окончательных деталей плана.

Получение лучевой терапии при раке пищевода в Ассуте

Линейные ускорители имеют большие размеры. Машина может быть зафиксирована в одном положении или вращаться вокруг тела, обеспечивая облучение с разных направлений. Врач подробно объясняет пациенту, что будет происходить. Сеанс занимает от одной минуты до нескольких. Важно сохранять нужное положение.

Отправить заявку

Брахитерапия в лечении рака пищевода в Израиле

Брахитерапия – это вид лучевой терапии, когда источник облучения располагается внутри тела, а не снаружи – от линейного ускорителя. Данный вид лечения используется не так часто, как внешняя радиотерапия. Обычно брахитерапию применяют, чтобы замедлить развитие болезни, вместо того, чтобы вылечить ее. Например, после установки стента, чтобы облегчить процесс глотания.

Радиоактивный источник помещают внутрь пищевода на определенное время. Это обеспечивает высокие дозы облучения непосредственно опухоли. Поскольку радиация плохо распространяется через ткани тела, окружающие здоровые зоны получают значительно меньшую дозу, серьезно не страдают. Площадь облучения ограничена приблизительно 1 см вокруг радиоактивного источника.

Применяется два способа для предоставления такого лечения рака пищевода в Израиле посредством эндоскопа или назогастрального зонда.

Врач может разместить радиоактивный источник во время эндоскопии. Эндоскоп, похожий на гибкий телескоп, опускают в горло. Он оснащен светом и камерой, поэтому врач видит внутреннюю область. Перед началом процедуры пациенту дают успокоительное или легкий анестетик. Радиоактивный источник устанавливается рядом с опухолью. Радиоактивный материал герметизируется внутри трубки, поэтому не может вытечь.

По такому же типу используется назогастральный зонд. Его вводят через нос, опускают вниз по задней части горла к желудку. Устанавливают радиоактивный источник и извлекают зонд.

Побочные эффекты лучевой терапии

Побочные действия обусловлены зоной обработки. При лечении рака пищевода эта область может простираться до середины грудной клетки.

Нежелательные последствия включают:

• кратковременную болезненность при глотании;
• сухую боль в горле, что затрудняет процесс глотания;
• повышенную утомляемость;
• покраснение кожного покрова в зоне обработки;
• потерю волос на теле в области лечения.

Подобные явления обычно возникают постепенно на протяжении всего курса, могут усилиться к концу. Пациент обычно в состоянии есть только жидкую или очень мягкую пищу к концу терапии.

Если наблюдается тошнота, назначаются противорвотные препараты. Изменения кожного покрова у большинства людей незначительно, у некоторых отмечается больше проблем.

Побочные эффекты лучевой терапии при лечении симптомов

Если в организме возникли вторичные очаги заболевания, может быть назначено лишь несколько процедур. Поэтому, вероятно, что какие-либо нежелательные проявления будут отсутствовать. Лучевая терапия направлена на улучшение состояния и самочувствия.

Побочные эффекты брахитерапии

Брахитерапия также имеет определенные нежелательные последствия лечения. Она может стать причиной болезненных ощущений при глотании. Иногда возникают язвы внутри пищевода. Врач назначит обезболивающие лекарства. В этот период рекомендуют жидкую или очень мягкую пищу.

Долгосрочные побочные эффекты лучевой терапии

Как внутренняя, так и внешняя радиотерапия может вызывать долгосрочные последствия. К примеру, спровоцировать сужение или стриктуру пищевода. Это создаст трудности при глотании. Может быть проведена небольшая операция (дилатация), чтобы расширить орган. Обычно это выполняется в процессе эндоскопического вмешательства.

Таргетная терапия рака пищевода

Таргетные препараты помогают организму контролировать рост злокачественных клеток.

Герцептин в лечении метастатического рака пищевода

При аденокарцине пищеводно-желудочного перехода, которая распространилась на другие части тела, может быть рекомендован трастузумаб (герцептин) в качестве первичного лечения рака пищевода. Его назначают с химиотерапией.

Герцептин эффективен, если только на поверхности раковых клеток находится большое количества белка her2. Перед назначением терапии проводятся генетические тесты.

Герцептин назначают в комбинации с цитостатиками – цисплатином и капецитабином или фторурацилом. Герцептин не может вылечить метастатический рак, но, согласно испытаниям, увеличивает выживаемость пациентов. Препарат вводят внутривенно, каждые три недели. Данное лечение рака пищевода продолжается, пока контролирует болезнь.

Побочные эффекты герцептина

Среди наиболее распространенных нежелательных проявлений отмечают: утомляемость, диарею, аллергические реакции, сыпь на коже. Этими симптомами можно управлять с помощью лекарств.

Герцептин способен вызывать повреждение сердца, поэтому регулярно проводятся тесты, чтобы выяснить, насколько хорошо работает орган.

Другие препараты таргетной терапии

Исследователи изучают препарат Авастин (бевацизумаб) в лечение рака пищевода, в том числе пищеводно-желудочного перехода.

Цены на лечение рака пищевода в Израиле

1. Консультация специалиста – 600 дол.
2. Гастроскопия с проверкой на Хеликобактер пилори - 1080 дол.
3. Общий анализ крови – 260 дол.
4. ПЭТ-КТ – 1670 дол.
5. Биохимический анализ – 280 дол.
6. Исследование материалов (биоптата) – 680 дол.
7. Исследование на онкомаркеры – 240 дол.
8. Эзофагоскопия – 370 дол.
9. УЗИ – 340 дол.
10. Target Now – 9 250 дол.
11. Химиотерапия – 1180 дол.
12. Лекарства – от 360 дол.
13. Лучевая терапия – 140 дол.
14. Эзофагэктомия – 59 000 дол.
15. Полная резекция – 75 000 дол.
16. Частичная резекция – 59 000 дол.

Лечение рака пищевода проводится хирургическим и лучевым мето­дами, которые имеют свои показания. При опухоли нижне­грудного отдела применяется преимущественно хирурги­ческий метод. Лучевая терапия в таком случае проводится при противопоказаниях к хирургической операции. Операции при опухоли среднегрудного и особенно верхнегрудного отделов пищевода сложны и сопровождаются высоким риском, давая до 30% послеоперационной летальности. Поэтому шире стали применяться лучевые методы лечения. В случае отсутствия эффекта при облучении травматичные рискованные операции более оправданы. Лечение рака пищевода среднегрудного отдела, сопровождающееся высоким операционным риском, может быть проведено небольшому числу лиц с начальны­ми стадиями заболевания. Лучевая терапия имеет более широкое применения, так как может применяться при отяг­чающих обстоятельствах у пожилых людей, и при сопутствующих заболеваниях. Хирургическое лечение рака пищевода обеспечивает примерно 10% больным выживание в течение 5 лет после операции. Лучевые методы лечения дают более низкий процент 5-летней выжи­ваемости больных.

Хирургическое лечение рака пищевода

Операции при раке пищевода должны проводиться под интубационным наркозом. В ранних стадиях показано полное удаление опу­холи с частью пищевода или грудного отдела пищевода. При опухолях брюшного и нижнегрудного отделов пищевода производит­ся левосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и пищеводно-желудочным анастомозом. При раке среднегрудного и верхнегрудного отделов показана операция Торека.

Резекция нижнегрудного отдела пищевода. Больного укладывают на правый бок и делают разрез в седьмом или шестом межреберье слева в зависимости от уровня поражения пище­вода. После торакотомии по межреберью от паравертебральной ли­нии до реберной дуги, а иногда при узкой грудной клетке с рассече­нием ее хрящевой части вскрывают средостение от дуги аорты до пищеводного отверстия в диафрагме. Выделяют пищевод и оценивают возможность резекции. Далее рассекают диафрагму от пищеводного отверстия до переднего угла раны грудной стенки и производят ре­визию брюшной полости. При отсутствии метастазов в забрюшинных лимфоузлах, в области кардии, в печени и других отдален­ных метастазов производят мобилизацию желудка. Рассекают все связки желудка, перевязывают левую желудочную артерию, как мож­но дальше от желудка перевязывают и пересекают короткие желу­дочные артерии и сохраняют правую желудочно-сальниковую арте­рию, которая в основном и осуществляет кровоснабжение переме­щенного в грудную полость желудка. Желудок перемещают в пле­вральную полость. При резекции нижнегрудного отдела пищевода необходимо резецировать кардию и дно желудка с лимфатическими узлами, расположенными у кардии. Резецировать пищевод нужно как можно выше от опухоли, на расстоянии не менее 5 см выше края отчетливо прощупываемой экзофитной опухоли, а при инфильтративной форме целесообразно удалять весь грудной отдел пище­вода и выполнять операцию Торека левосторонним доступом. При резекции пищевода нужно стараться сохранить основные стволы блуждающих нервов. Если опухоль распространяется по пищеводу высоко, пищевод выделяют из-за дуги аорты и перемещают его слева от нее. Анастомоз между пищеводом и желудком накладывают по одному из принятых методов. Желудок подшивают к краям от­верстия в диафрагме, ушивают ее, в плевральную полость к анасто­мозу подводят дренаж. При раке среднегрудного отдела тоже можно применять одномоментную резекцию с наложением внутригрудного анастомоза, но эта операция показана крепким лю­дям не в пожилом возрасте. Такая операция дает большую леталь­ность, поэтому большинство хирургов отдают предпочтение двухмоментному вмешательству типа операции Торека.

Операция Торека при лечении рака пищевода

Эта операция производится в основном при лечении рака пищевода среднегрудного и верхнегрудного отдела, а также при инфильтративно растущей опухоли нижнегрудного отдела. Операция состоит из двух моментов - лапаротомии и торакотомии. Последовательность их может быть разная, но наиболее пра­вильно начинать с лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, исключения метастазов и наложения гастростомы. При выявлении отдаленных метастазов торакотомия и резекция пищевода становятся бессмысленными. После лапаротомии больного укладывают на левый бок. Торакотомию производят в седьмом или шестом межреберье оправа. Рассекают средостение и выделяют пищевод с опухолью. Пищевод резецируют на всем протяжении в грудной полости и концы его ушивают. Рану грудной стенки ушивают и вводят дренаж. Боль­ного повертывают на спину, делают разрез на шее параллельно и впереди кивательной мышцы, выделяют пищевод, его конец вшивают в нижний угол рапы па шее и формируют пищеводный свищ. Боль­ной питается через гастростому.

Пластику пищевода после его экстирпации по поводу рака сле­дует делать в исключительных случаях в самых ранних стадиях забо­левания через 2-3 недели, не выписывая больного из стационара. Большинство больных должны находиться 4-6 месяцев под наблю­дением, чтобы исключить рецидивы и метастазы. Пластику пищевода можно производить больным, поправившимся после его экстирпации. Среди разных методов пластики при раке пищевода наибольшее рас­пространение получили пластика толстой и тонкой кишкой. Наиболее выгодный путь проведения кишки - переднее средостение или предгрудинно под кожей.

Гастростома при лечении рака пищевода

В третьей и четвертой стадиях, когда радикальное лечение рака пищевода невозможно и у больного выражена дисфагия, истощение, показано наложение гастростомы для питания. Наибольшее рас­пространение получили методы Топровера и Витцеля. Истощенному и ослабленному больному операцию лучше производить под местным обезболиванием. Делают разрез брюшной стенки по средней линии или параректальный слева. В рану выводят переднюю стенку желуд­ка и на расстоянии 10 см от привратника, ближе к большой кривизне, формируют желудочный свищ. По способу Витцеля на стенку желудка укладывают желудочный зонд диаметром 1 см и обшивают его желудочной стенкой 6-7 узловыми швами, у нижнего последнего шва рассекают желудок и помещают в него конец зонда. Рану в стенке желудка ушивают двухрядными швами. Желудочную стенку у зонда подшивают к париетальной брюшине н ране и зашивают брюшную стенку. По методу Топровера на передней стенке желудка накладывают два, а иногда три кисетных шва на протяжении 2 см один от другого. Через разрез в центре внутреннего кисета в желудок вводят зонд и оба кисетных шва затя­гивают. Желудочный зонд на протяжении 4 см оказывается оку­танным желудком.

Лучевая терапия рака пищевода

Лучевая терапия в настоящее время яв­ляется методом выбора лечения рака пищевода при опухоли в верхней и средней третях и может быть проведена у неоперабельных больных с опухолью нижней трети.

Лучшие результаты достигаются при облучении опу­холи среднегрудного отдела пищевода. Длительность жизни больных свыше 5 лет составляет 2,5-6%. При выборе метода облучения учи­тываются локализация процесса, ее протяженность, характер роста опухоли и общее состояние. Существующие методы лучевого лечения рака пищевода можно делят на две группы:наружное облучение и сочетанная лучевая те­рапия. Наружное облучение проводится в статическом или ротацион­ном режиме. Последний имеет ряд преимуществ. При статическом облучении в качестве источника излучения используются гамма-уста­новки «Луч», «Рокус», «Вольфрам», «Рад», линейные ускорители, бе­татроны. Применяются обычно три поля: два паравертебральных и одно расположенное либо справа от грудины, либо переднее. Разме­ры полей определяются протяженностью поражения, причем они должны превышать рентгенологические границы опухоли, так как микроскопические диссеминаты новообразования распространяются выше и ниже визуально определяемого новообразования. Разовая очаговая доза 180-220 рад, суммарная - 6000-7000 рад. При подвижном облу­чении используются дистанционные гамма-установки «Рокус», «Вольфрам», иногда при сравнительно не­больших поражениях проводится ортовольтная рентгенотерапия (напряжение трубки 250 кв). При подвижных методах облучения применяется секторное и собственно ротационное облучение. Очаговые дозы аналогичны таковым при статическом облучении. В случае сочетанной лучевой терапии наряду с наружным облучением производится внутриполостное введения радиоактивных препаратов непосредственно к опухоли пищевода. При этом очаговая доза суммируется от обоих использованных источников. В случае распространенных поражений можно в качестве паллиативного воздействия применять неравномерное облучение опухоли через свинцовую диафрагму.

Эти методы могут использоваться при первой, второй и третьей стадиях рака пищевода. Противопоказаниями считают перфорацию или преперфоративное состояние пищевода, метастазы и кахексию. На про­тяжении лучевого лечения рака пищевода больной получает высококалорийную жид­кую пищу, витамины, медикаментозные препараты для профилактики эзофагита (рыбий жир, метациловая эмульсия). В случае развития эзофагита назначаются антибиотики. преднизолон, метациловая эмульсия, облепиховое масло. При необходимости делают перерыв в лечении рака пищевода. У больных со стойко выраженным стенозом пищевода за счет циркулярного роста опухоли перед лечением накладывают гастростому.

Симптоматическое лечение рака пищевода

В запущенных случаях неоперабельные больные раком пищевода 3 и 4 стадий или больные с наложенной гастростомой и неудален­ной опухолью должны получать медикаментозное лечение рака пищевода. Для уменьшения сопутствующих воспалительных явлений вводят внутримышечно антибиотики. Для уменьшения гнилостных явле­ний в распадающейся опухоли назначают раствор перманганата ка­лия цвета густого красного вина и соляную кислоту (по 1 чайной ложке 10% раствора на пол-стакана воды три раза в день). При возникновении болей следует давать наркотики вплоть до раствора морфина.

Тщательный уход необходим за гастростомой. Удалять желудоч­ный зонд на длительное время не рекомендуют, так как это может повести к сужению свища и затруднить впоследствии введение в него трубки. Трубку следует удалять на время между кормлениями. Если желудочное содержимое подтекает, кожу вокруг свища следует смазывать индифферентной цинковой пастой и присыпать толстым слоем гипса. У некоторых больных с гастростомой возникает стойкий пилороспазм. В этих случаях может усилиться выделение желудоч­ного содержимого, помимо свища. Введение 1 мл 0,1% атропина под кожу за 15 минут до приема пищи снимает пилороспазм. Желательно, чтобы больной пережевывал полноценную пищу и через воронку вводил ее в желудок.

Лечение рака пищевода после операции

После радикального хирургического лечения рака пищевода за оперированным человеком необходимо постоянно наблюдать не только как за онкологиче­ским больным, но и как за больным, перенесшим тяжелое вмеша­тельство, вызвавшее сложную перестройку в организме. После операции Торека у больного остаются два свища, за которыми нужны постоянный уход и периодическое наблюдение врача. После резекции пищевода с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза у больного могут длительное время наблюдаться пилоро­спазм (при большой культе желудка) и ряд расстройств, связанных с пересечением блуждающих нервов (понос, запоры). В первые меся­цы после операции с загрудинной или предгрудинной пластикой пи­щевода могут возникнуть затруднения в прохождении пищи по искусственному пищеводу. Таким больным необходимо принимать из­мельченную пищу и применять антиспастические средства (атропин).