Протеинурия определение. Селективная протеинурия и ее клиническое значение

Протеинурия (proteinuria) - появление белка в моче в концентрациях, дающих возможность выявить его качественными методами.

Различают

Почечную протеинурию и
Внепочечную (постренальную) протеинурию

Почечная протеинурия

Почечная протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев.

Выделяют селективную и неселективную протеинурию в зависимости от соотношения тех или иных плазматических и мочевых белков, их молекулярной массы и заряда.

Селективная протеинурия

Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) нарушении гломерулярного фильтра, представлена низкомолекулярными белками (молекулярная масса не выше 68 000) - альбумином, церулоплазмином, трансферрином.

Неселективная протеинурия

Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, когда начинают теряться крупномолекулярные белки. Селективность протеинурии является важным диагностическим и прогностическим признаком.

Почечная протеинурия может быть:

органической и
функциональной (физиологической).

Органическая почечная протеинурия

Органическая почечная протеинурия возникает при органическом поражении нефрона. В зависимости от преимущественного механизма возникновения можно выделить определенные типы органической протеинурии.

Клубочковая протеинурия

Клубочковая протеинурия - обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. (гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, действие инфекционных и аллергических факторов, декомпенсация сердечной деятельности)

Канальцевая протеинурия

Канальцевая протеинурия - связана с неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр. (амилоидоз, острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, синдром Фанкони)

Преренальная протеинурия

Преренальная протеинурия (избыточная) - развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. (миеломная болезнь, некроз мышечной ткани, гемолиз эритроцитов)

Функциональная почечная протеинурия

Функциональная почечная протеинурия не связана с заболеваниями почек и не требует лечения.

К функциональным протеинуриям относят:

маршевую,
эмоциональную,
холодовую,
интоксикационную,
ортостатическую (только у детей и только в положении стоя).

Внепочечная (постренальная) протеинурия

При внепочечных (постренальных) протеинуриях белок может попасть в мочу из мочевыводящих и половых путей (при кольпитах и вагинитах - при неправильно собранной моче). В данном случае это ни что иное, как примесь воспалительного экссудата.

Внепочечная протеинурия, как правило, не превышает 1 г/сут., часто носит преходящий характер.

Диагностике внепочечной протеинурии помогает проведение трехстаканной пробы и урологическое обследование.

Постренальная протеинурия бывает при циститах, уретритах.

Методы определения белка в моче

Необходимым условием при проведении исследований на наличие белка является абсолютная прозрачность мочи.

Качественные пробы

Проба с сульфосалициловой кислотой

В две пробирки наливают по 3–4 мл профильтрованной мочи. В опытную пробирку добавляют 6–8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. Вторая пробирка является контролем. На темном фоне сравнивают контрольную пробирку с опытной. При наличии белка в пробах мочи появляется опалесцирующая муть.

Результат обозначают следующим образом:

реакция слабоположительная (+),
положительная (++),
резкоположительная (+++).

Проба обладает высокой чувствительностью.

Можно пользоваться и сухой пробой, когда к нескольким миллилитрам мочи добавляют несколько кристалликов сульфосалициловой кислоты или фильтровальную бумажку, заранее пропитанную раствором этой кислоты.

Ложноположительные результаты могут быть обусловлены приемом препаратов йода, сульфаниламидных препаратов, больших доз пенициллина и наличием в моче мочевой кислоты в высоких концентрациях.

Проба с азотной кислотой (проба Геллера)

В пробирку наливают 1–2 мл 50% раствора азотной кислоты, затем наслаивают на кислоту равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Иногда несколько выше границы между жидкостями образуется кольцо красновато-фиолетового цвета от присутствия уратов. Уратное кольцо в отличие от белкового растворяется при легком нагревании.

Проба Bright

Проба Bright с кипячением и скрининг-тесты на протеинурию (сухие колориметрические пробы) практически не требуют никаких реактивов.

При кипячении мочи, содержащей белок, он денатурируется, образуя облаковидный осадок или хлопья, не растворяющиеся в 6% уксусной кислоте, в отличие от солей фосфатов. Скрининг-тесты основаны на способности белка (альбумина) изменять цвет бумаги с нанесенным индикатором (как правило, бромфеноловым синим) и буфером. Прямая зависимость между интенсивностью окраски индикаторной бумаги (Альбуфан, Альбутест - Чехия; Labstix, Multistix - США; Comburtest - Германия) и количеством белка позволяет ориентировочно оценить и величину протеинурии. Однако применяемые в настоящее время скрининг-тесты не лишены недостатков. В частности, бромфеноловый синий не выявляет белок Бенс-Джонса.

Количественные методы

Метод Брандберга - Робертса - Стольникова

В основе метода лежит качественная проба с азотной кислотой. Ход проведения пробы описан выше. Появление тонкого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутой после наслаивания указывает на наличие в моче 0,033 г/л белка (концентрацию белка в моче принято выражать в промилле, т. е. в граммах на литр). Если кольцо появилось раньше, чем через 2 мин, мочу следует развести водой. Подбирают такое разведение мочи, чтобы при наслаивании ее на азотную кислоту кольцо появилось на 2–3-й минуте. Степень разведения зависит от ширины и компактности кольца и времени его появления.

Концентрацию белка вычисляют, умножив 0,033 г/л на степень разведения мочи (табл. 8).

Метод разведения Робертса - Стольникова обладает рядом недостатков: он субъективен, трудоемок, точность определения концентрации белка снижается по мере разведения мочи.

Наиболее удобными в работе и точными являются нефелометрический и биуретовый методы.

Нефелометрический метод

Основан на свойстве белка давать с сульфосалициловой кислотой помутнение, интенсивность которого пропорциональна концентрации белка. В градуированную пробирку наливают 1,25 мл профильтрованной мочи и добавляют до объема 5 мл 3% раствор сульфосалициловой кислоты, тщательно размешивают. Через 5 мин измеряют экстинкцию на ФЭК-М (или любом другом фотометре) при длине волны 590–650 нм (оранжевый или красный светофильтр) против контроля в кювете с толщиной слоя 0,5 см. Для контроля используют 1,25 мл профильтрованной мочи (той же), к которой до объема 5 мл доливают изотонический раствор хлорида натрия.

Предварительно строят калибровочную кривую зависимости величины экстинкции от концентрации белка. Для приготовлений различных концентраций белка используют стандартный раствор альбумина (из человеческой или бычьей сыворотки). Заполняют рабочую таблицу.

Биуретовый метод

Основан на способности белка давать с сульфатом меди и едкой щелочью биуретовый комплекс фиолетового цвета, интенсивность окраски которого прямо пропорциональна количеству белка. К 2 мл мочи добавляют 2 мл раствора трихлоруксусной кислоты для осаждения белка и центрифугируют. Надосадочную жидкость сливают. К осадку (белку) добавляют 4 мл 3% раствора NaOH и 0,1 мл 20% раствора сульфата меди, размешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость фиолетового цвета фотометрируют при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) против дистиллированной воды в кювете с толщиной слоя 1,0 см. Концентрацию белка определяют по таблице, полученной опытным путем (калибровочную кривую строят как в предыдущем методе).

Ортостатическая проба

Показана при подозрении на ортостатическую протеинурию и при нефроптозе. После полного опорожнения мочевого пузыря исследуемый сохраняет горизонтальное положение в течение 2 ч. Затем, не вставая, сдает одну (контрольную) порцию мочи. В течение последующих 2 ч испытуемый непрерывно ходит, сохраняя положение максимального поясничного лордоза (держит палку за поясницей), после чего сдает вторую порцию мочи. В обеих порциях мочи определяют концентрацию белка и содержание белка в граммах, а при нефроптозе - количество эритроцитов в 1 мл. При ортостатической протеинурии во второй порции обнаруживается протеинурия или увеличенное в 2–3 раза исходное содержание белка в граммах. Появление гематурии нередко в сочетании со следовой протеинурией во второй порции характерно для нефроптоза.

Определение уропротеинов Бенс-Джонса

Белки Бенс-Джонса - термолабильные низкомолекулярные парапротеины (относительная молекулярная масса 20 000–45 000), обнаруживаемые главным образом при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Они представляют собой легкие L-цепи иммуноглобулинов. Благодаря небольшой молекулярной массе L-цепи легко проходят из крови через неповрежденный почечный фильтр в мочу и могут быть определены там с помощью реакции термопреципитации. Исследование целесообразно проводить только при положительной пробе с сульфосалициловой кислотой. Определение проводят следующим образом. К 10 мл мочи добавляют 3–4 капли 10% раствора уксусной кислоты и 2 мл насыщенного раствора хлорида натрия, осторожно нагревают на водяной бане, постепенно повышая температуру. Если в моче имеются белки Бенс-Джонса, то при температуре 45–60 °С появляется диффузное помутнение или выпадает плотный белый осадок. При дальнейшем нагревании до кипения осадок растворяется, а при охлаждении вновь появляется. Эта проба недостаточно чувствительна и должна проверяться методами электрофореза и иммуноэлектрофореза.

Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения состава мочи (например, гематурию).

Патогенез протеинурии

Хотя клубочковая базальная мембрана является высокоселективным барьером для крупных молекул (например, большинства белков плазмы, включая альбумин), небольшое количество белка проходит через базальные мембраны капилляров в первичную мочу. Некоторое количество этого отфильтрованного белка распадается и реабсорбируется проксимальными трубучками, но некоторое экскретируется в мочу. Верхней границей нормального уровня экскреции белка с мочой считается 150 мг/сут, что может быть измерено при суточном сборе мочи или оценено по соотношению содержания белок/ креатинин в случайной порции (значение менее 0,3 считается патологическим); для альбумина этот показатель составляет около 30 мг/сут. Экскрецию альбумина 30-300 мг/сут расценивают как микроальбуминурию, более высокие значения считают макроальбуминурией. По механизму протеинурию можно подразделить на:

клубочковую, я тубулярную,
перегрузочную,
функциональную.

Клубочковая протеинурия вызывается гломерулярной патологией, которая обычно сопровождается повышенной проницаемостью клубочков, эта проницаемость позволяет повышенному количеству белков плазмы (иногда очень большому количеству) проникать в первичную мочу.

Тубулярная протеинурия обуславливается тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, при которых нарушается реабсорбция белка в проксимальных канальцах, что вызывает протеинурию (в основном мелкомолекулярными белками, такими как легкоцепочечные иммуноглобулины, нежели альбуминами). Исходные расстройства часто сопровождаются другими нарушениями канальцевой функции (например, потерей НС05, глюкозурией, аминацидурией) и иногда гломерулярной патологией (которая тоже вносит свой вклад в развитие протеинурии).

Перегрузочная протеинурия наблюдается в тех случаях, когда избыточное количество мелкомолекулярных белков плазмы (например легкоцепочечных иммуноглобулинов, секретируемых при множественной миеломе) превосходит способность проксимальных канальцев к реабсорбции.

Функциональная протеинурия наблюдается, когда с увеличенным притоком крови (например, вследствие физической нагрузки, лихорадки, сердечной недостаточности с высоким выбросом) в почки доставляется повышенное количество белка, что приводит к увеличению его концентрации в моче. Функциональная протеинурия исчезает, когда почечный кровоток возвращается в нормальное состояние.

Ортостатическая протеинурия является доброкачественным заболеванием (наиболее распространенным среди детей и подростков), при котором протеинурия наблюдается в основном, когда больной расположен в вертикальном положении. Большее количество белка в моче наблюдается в дневное время (когда люди больше времени находятся в горизонтальном положении), чем во время сна. Прогноз при ней очень хороший и она не требует специального лечения.

Последствия . Протеинурия вследствие заболеваний почек обычно постоянна (т.е. сохраняется при повторных исследованиях) и, будучи в нефротическом диапазоне, может приводить к существенной потере белка). Присутствие белка в моче токсично для почек и вызывает их повреждение.

Патофизиологическая классификация протеинурии

По источнику мочевого белка и определению имеющейся патологии по данному источнику, по патогенезу протеинурию делят на три группы.

Секреторная протеинурия возникает из-за фильтрации через нормальные клубочки аномально большого количества белков с низкой молекулярной массой, что превышает реабсорбирующие возможности канальцев. Это бывает при моноклональной гаммаглобулинопатии (множественная миелома), внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия) и рабдомиолизе (миоглобинурия). Секреторную протеинурию можно выявить при проведении электрофореза мочи по наличию аномальных пиков или «выступов». Например, «выступы», появляющиеся в у-области (или реже в α 2 - или β-области), указывают на моноклональную гаммапатию. Дальнейшее исследование проводят с помощью иммуноэлектрофореза.

Канальцевая протеинурия встречается при острых и хронических поражениях тубулоинтерстициальной области. Потеря белка обычно составляет менее 2 г в сут и происходит из трёх источников. Первый: повреждённые канальцы не могут повторно полностью реабсорбировать белки маленького молекулярного веса, профильтровавшиеся через клубочек, такие как β 2 МГ и амилаза. Второй: повреждённые канальцы выделяют в мочу компоненты щёточной каёмки и клеточные ферменты, такие как n-ацетиглюкозамин и лизоцим. И наконец, при тубулоинтерстициальном поражении клетки канальцев восходящей части петли Генле и дистальный нефрон секре-тируют в мочу большее количество белка Тамма-Хорсфолла. Для дифференциальной диагностики клубочковой и канальцевой протеинурий можно использовать электрофорез и иммуноэлектрофорез. Значительное преобладание альбумина над глобулинами указывает на клубочковую протеинурию. В этом случае также может помочь количественное сравнение уровня альбумина ир2МГ в моче с помощью иммуноэлектрофореза или других иммунологических методов (иммунопреципитации, иммунодиффузии и радиоиммунного анализа). Соотношение альбумина иβ2МГ 10:1 указывает на канальцевую протеинурию, при клубочковой протеинурии такое соотношение будет превышать 1000:1. В норме соотношение альбумина и β 2 МГ колеблется от 50:1 до 200:1.

Клубочковая протеинурия возникает при поражении клубочков, в ультрафильтрате частично повышается клиренс сывороточных белков. При некоторых формах гломерулонефрита это ведёт к изменению размера пор стенок клубочковых капилляров, что позволяет проходить через них молекулам большого молекулярного веса и даже клеткам (как при быстропрогрессирующем гломерулонефрите). При других формах происходит изменение избирательного заряда стенок капилляров клубочков, что приводит к усилению фильтрации отрицательно заряженного альбумина (нефропатия с минимальными изменениями). Некоторые поражения клубочков характеризуются изменением размера и избирательности заряда (диабетическая нефропатия). Мезангиальные поражения также приводят к протеинурии, возможно, из-за изменения функций нормального мезангиального клиренса.

Клубочковая протеинурия представлена преимущественно альбумином, и когда его потери велики (т.е. больше 3,0-3,5 г в день или более 2 г/м 2 в день) говорят о нефротическом синдроме. Нефротический синдром состоит из пяти составляющих: нефротической протеинурии, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. За исключением гломерулопатии с минимальными изменениями увеличение риска развития почечной недостаточности связано с тяжёлой протеинурией при поражениях клубочков.

Другие типы протеинурий . Две формы протеинурий не вписываются в классификацию, приведённую выше. Это доброкачественная ортостатическая протеинурия у высоких подростков в положении стоя. Белок находят в моче, собранной после отдыха и утром после пробуждения, но в пробах, собранных сразу после ночного сна и вставания с постели, белка нет. При этом в осадке мочи не должно быть патологических изменений и протеинурия не должна превышать 1 г в день. У половины таких пациентов протеинурия исчезает в течение Шлет, однако у небольшого количества в дальнейшем развивается явное заболевание почек. Наконец, функциональная транзиторная протеинурия бывает связана с другими причинами: сердечной недостаточностью, лихорадкой или тяжёлой физической работой. Протеинурия у бегунов после преодоления марафонской дистанции может быть больше 5 г/л.

Классификация протеинурии

Первый и самый важный шаг для проведения дифференциальной диагностики протеинурии - это определение, к какому разделу по классификации она принадлежит.

Секреторная протеинурия

Секреторную протеинурию предполагают при несоответствии между небольшой протеинурией, определённой с помощью тестовых полосок, и непропорционально большим количеством белка в моче, собранной в течение 24 ч. Это чаще всего бывает при повышенной экскреции моноклональных лёгких цепей, что можно подтвердить при иммуноэлектрофорезе. При обнаружении в моче моноклонального иммуноглобулина следует провести обследование на множественную миелому, амилоидоз или лимфопролиферативные заболевания. Гемоглобинурия и миоглобинурия также могут вызвать секреторную протеинурию. Однако эти состояния легко диагностировать, поскольку при этом тест на содержание крови в моче интенсивно положителен, тогда как при микроскопическом исследовании мочи эритроцитов не обнаруживают или обнаруживают их очень мало. При таких результатах исследований нужно искать гемолиз или рабдомиолиз.

Канальцевая протеинурия

Тубулоинтерстициальное поражение может вызвать широкий спектр состояний. Обследование при канальцевой протеинурии следует начинать с тщательного сбора анамнеза у других членов семьи (для исключения поликистоза почек), получения сведений о приёме лекарств по назначению или без назначения врача (нефропатия после приёма анальгетиков), частоте ИМП (рефлюкс), болях в пояснице, выходе камней из почек, кожных высыпаниях, артралгиях, артрите (гиперчувствительность к лекарственным препаратам, коллагеново-сосудистые заболевания), сухости рта и глаз (синдром Шёгрена), профессиональном или случайном воздействии потенциальных ядов и проявлениях системных заболеваний. Физические проявления, подтверждающие заболевания при дифференциальной диагностике могут включать выраженное увеличение почек (поликистоз), кольцевидную кератопатию (гиперкальциемию, гиперпаратиреоз), кожные высыпания (системная красная волчанка, гиперчувствительность к лекарственным препаратам), артрит (подагра, волчанка), образование свинцовой каймы на слизистой оболочке полости рта (отравление свинцом). Лабораторное обследование включает выполнение развёрнутого анализа крови с микроскопией мазка, определение уровня креатинина, АМК, глюкозы, кальция, фосфора мочевой кислоты, калия в сыворотке крови. Бактериологическое исследование мочи даёт дополнительную информацию к данным анамнеза, физического осмотра, общего анализа мочи и количественного исследования мочи (т.е. используется для дифференциальной диагностики). Положительные или отрицательные результаты этих обследований могут указать на необходимость дальнейших исследований: УЗИ почек (поликистоз, камни в почках и обструкция), электрофорез мочи, сыворотки или гемоглобина (моноклональная гаммопатия, серповидно-клеточная анемия), бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам (пиелонефрит, туберкулёз почек), уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке (саркоидоз), экскреторная урография (губчатая почка), определение уровня свинца в сыворотке (отравление свинцом). У некоторых тубулоинтерстициальных расстройств есть характерные гистологические признаки (губчатая почка, амилоидоз, миелома почек, гипокалиемия), однако гистологические различия большинства тубулоинтерстициальных расстройств трудноразличимы. Поэтому для диагностики тубулоинтерстициальных заболеваний почек редко используют биопсию. Лечение зависит от причины заболевания.

Клубочковая протеинурия

При клубочковой протеинурии появляется непропорционально большое количество альбумина. Умеренная транзиторная протеинурия, особенно при острых заболеваниях с полным выздоровлением, практически не имеет отдалённых последствий. Однако тяжёлая и длительная протеинурия предполагает более серьёзное заболевание. Для первичной диагностики и назначения лечения требуется консультация нефролога, поскольку список заболеваний для дифференциальной диагностики обширен и многие из расстройств редки.

Пациенты с постоянной тяжёлой протеинурией нуждаются в тщательном диагностическом обследовании. У этой группы лиц клубочковую протеинурию определяют как ненефротическую (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела). Это несколько произвольное деление обусловлено двумя основными наблюдениями. Во-первых, у пациентов с протеинурией ненефротического происхождения прогноз в отношении функций почек лучше, чем у пациентов с более тяжёлой протеинурией. Поэтому с агрессивных методов лечения начинать не стоит. После установления основных причин при сборе анамнеза, физическом осмотре и серологических исследованиях лечение включает средства, влияющие на функции почек, такие как ингибиторы АПФ, отдельно или в сочетании с БАР, с последующим определением функций почек и степени протеинурии, что может быть показано отдельным пациентам перед проведением биопсии почек и использованием потенциально опасных иммуносупрессивных терапевтических режимов. Во-вторых, течение и прогноз заболевания пациентов с тяжёлой протеинурией определяется не только результатами определения функций почек, но также и патофизиологическими последствиями тяжёлой протеинурии (нефротический синдром).

Диагноз нефротического синдрома устанавливают при потере белка более 3,5 г на 1,73 м2 поверхности тела вдень, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. Тяжёлая протеинурия вызывает усиление канальцевой реабсорбции и метаболизма белков, попадающих в клубоч-ковый ультрафильтрат, что способствует гипопротеинемии. Задержка натрия и воды с возникновением отёков у одних пациентов возникает вторично как результат гипопротеинемии, у других первично вследствие поражения клубочков. Гипопротеинемия и снижение онкотического давления плазмы может стимулировать синтез аполипопротеина в печени, что приводит к гиперлипидемии и липидурии. Установлено, что при многолетних нефротических расстройствах (мембранозная нефропатия) гиперлипидемия может привести к ускоренному развитию атеросклероза. Тяжёлая протеинурия также предрасполагает к гиперкоагуляции, у некоторых пациентов описаны временные потери антитромбина III, протеина S и протеина С. У некоторых пациентов с нефротическим синдромом потеря белков с мочой может привести к тонким аномалиям, таким как потеря иммуноглобулинов и комплемента (предрасполагает к инфекциям), тиреосвязывающего глобулина (снижение общего тироксина, нормального тиреотропного гормона) и витамина D (гиповитаминоз, гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз). Улиц с тяжёлой протеинурией в зависимости от потери белка, приёма пищи и генетической предрасположенности возникают различные осложнения нефротического синдрома.

Причины протеинурии

Причины можно классифицировать по механизму. Наиболее частыми причинами протеинурии является гломерулярная патология, обычно клинически проявляющаяся нефротическим синдромом.

Наиболее частыми причинами у взрослых являются:

Фокальный сегментарный гломерулосклероз.
Мембранозный гломерулонефрит.
Диабетическая нефропатия.

Наиболее частыми причинами у детей являются:

Болезнь минимальных изменений (у маленьких детей).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (у детей старшего возраста).

Причины клубочковой протеинурии

Первичное поражении: Минимальные изменения, мезангиально-пролиферативный (IgА, IgM), фокальный и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный, мембранопролиферативный, быстропрогрессирующий
Наследственные: Синдром Альпорта, болезнь Фабри, наследственный онихоартроз
Инфекции: Бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и гельминтные, включая бактериальный эндокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, висцеральные абсцессы, вторичный сифилис, гепатит В и С, вирус иммунодефицита человека, малярия
Метаболические: Сахарный диабет
Иммунологические: Системная красная волчанка, смешанный коллагеноз, синдром Шёгрена, болезнь Шёнляйна-Геноха, гранулематоз Вегенера, микроузловой полиартрит, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия
Лекарственные препараты: Пеницилламин, препараты, содержащие золото или ртуть, литий, НПВП, ингибиторы АПФ, героин
Опухоли: Множественная миелома; карцинома лёгких, толстой кишки или молочной железы; лимфома; лейкемия
Другие причины: Сероповидно-клеточная анемия, аллергии, иммунизация, цирроз, иммуноанафилактическая гломерулопатия, амилоидоз, рефлюксная нефропатия, врождённый нефротический синдром

Причины канальцевой протеинурии

Врождённые: Поликистоз почек, губчатая почка
Инфекции: Пиелонефрит, туберкулёз
Метаболические: Сахарный диабет, гиперурикемия, урикозурия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипокалиемия, оксалурия, цистиноз
Иммунологические: Синдром Шёгрена, отторжение почечного трансплантата, лекарственная аллергия, саркоидоз
Токсические: Передозировка анальгетиков, радиационный нефрит, интоксикация литием, тяжёлыми металлами (свинцом, кадмием, ртутью), балканский нефрит, отравление циклоспорином, цисплатином, аминогликозидами
Анатомические: Обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, губчатая почка
Смешанные: Множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, губчатая почка

Обследование протеинурии

Сама протеинурия обычно определяется только при анализе мочи или использовании погружных экспресс-тестов. Сбор анамнеза и физикальный осмотр иногда дают ценную информацию о возможной этиологии.

Анамнез и физикальное обследование

При исследовании органов и систем нужно обращать на симптомы, указывающие на причину протеинурии, в т.ч. красную или бурую окраску почки (гломерулонефрит) или боли в костях (миелома).

Пациентов спрашивают о существующих заболеваниях, которые могут вызвать протеинурию, включая недавно перенесенные тяжелые заболевания (особенно сопровождавшиеся лихорадкой), интенсивную физическую активность, известные заболевания почек, диабет, беременность, серповидно-клеточную анемию, СКВ и злокачественные опухоли (особенно миелому и сходные заболевания).

Физикальное обследование имеет ограниченную ценность, но необходимо оценивать основные показатели функционирования организма на предмет выявления артериальной гипертензии, которая указывает на гломерулонефрит. При осмотре следует определять такие признаки периферических отеков и асцита, которые свидетельствуют о перегрузке жидкостью и возможно гломерулярной патологии.

Лабораторная диагностика

При погружных тестах в основном определяется наличие альбумина. При преципитационных методиках, таких как нагревание и использование тест-полосок с сульфосалициловой кислотой, определяют наличие всех белков. Таким образом, инцидентально обнаруженная изолированная протеинурия обычно является альбуминурией. Погружные тесты относительно нечувствительны для диагностики микроальбуминурии, поэтому положительный погружной тест обычно указывает на явную протеинурию. Также при использовании погружных тестов маловероятно определение экскреции мелкомолекулярных белков, характерно для канальцевой или перегрузочой протеинурии.

У пациентов с положительным результатом погружного теста (на наличие белка или другого патологического компонента) следует проводить обычное микроскопическое исследование (анализ) мочи. Патологические результаты анализа мочи (например, цилиндры и измененные эритроциты, указывающие на гломерулонефрит; глюкоза и/или кетоновые тела, указывающие на сахарный диабет) или заболевания, которые можно заподозрить на основании данных анамнеза и результатов физикального осмотра (например, периферические отеки, указывающие на гломерулярную патологию) требуют дальнейшего обследования.

Если другие показатели анализа мочи соответствуют норме, дальнейшие исследования могу быть отложены до повторного определения наличия белка в моче. Если протеинурия не выявляется при повторном исследовании, особенно у больных, у которых незадолго до исследования имели место интенсивная физическая нагрузка, лихорадка или декомпенсация сердечной недостаточности, вероятен ее функциональный характер. Сохраняющаяся протеинурия является признаком гломерулярной патологии и требует дополнительного обследования и направления больного к нефрологу. Дополнительное обследование включает OAK, измерение уровней сывороточных электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы; определения СКФ; оценки количества выделяемого белка (путем суточного сбора или определения соотношения белок/креатинин в случайной порции); оценки размера почек (при ультразвуковом исследовании или КТ).У большинства больных с клубочковой патологией уровень протеинурии находится в нефротическом диапазоне.

Для определения причины гломерулярного поражения обычно выполняются другие исследования, включая исследования липидного профиля, уровня компонентов комплемента и криоглуболинов, серологические исследования на гепатит В и С, исследования уровня антиядерных антител и электрофорез белков мочи и сыворотки. Если эти неинвазивные тесты остаются диагностически неинформативными (как это часто бывает), требуется биопсия почки. Идиопатическая протеинурия и почечная недостаточность, особенно у пожилых пациентов, могут быть обусловлены миелодиспластическими нарушениями (например, множественной миеломой) или амилоидозом.

У больных моложе 30 лет следует иметь в виду возможную ортостатическую природу протеинурии. Для диагностики требуется сбор двух образцов мочи, один из которых производят с 7 утра до 11 вечера (дневной образец) и другие от 11 вечера до 7 утра (ночной образец). Диагноз подтверждается, если уровень мочевого белка превосходит нормальные значения в дневном образце (или если соотношение белок/креатинин составляет более 0,3) и остается нормальным в ночном образце.

Биохимическое исследование

Хотя это неспецифично для поражения клубочков, аномальное выделение белка с мочой - кардинальное проявление болезни фактически у всех пациентов с гломерулонефритом. Лихорадка, физическая работа, гипергликемия и тяжёлая АГ могут кратковременно увеличить протеинурию.

Для более точного качественного и количественного анализа протеинурии обычно нужно провести исследование суточной мочи. Это делают так: первую утреннюю порцию мочи выливают, затем тщательно собирают всю мочу в течение суток. Последняя суточная порция также входит в анализ. Если во время сбора моча хранится в холодильнике, то добавление консервантов не требуется. Если это невозможно, то в сосуд для сбора мочи нужно добавить уксусную кислоту.

В моче, собранной в течение 24 ч, следует определить суточное содержание креатинина. У женщин со стабильным состоянием функций почек суточное выделение креатинина должно составлять приблизительно 15-20 мг на килограмм идеального веса тела, у мужчин эта цифра должна составлять 18-25 мг/кг. Точные количественные способы определения белка в моче методом преципитации: реакция осаждения с сульфосалициловой кислотой, микрометод Кьельдаля, реактив Эсбаха (сочетание пикриновой и лимонной кислот) и биуретовая проба. Результат выражают в граммах на 24 ч или в виде соотношения содержания протеина к экскреции креатинина.

У пациентов с тяжёлой протеинурией (для оценки эффективности лечения) взамен повторения метода 24-часового сбора мочи лучше определять соотношение концентрации протеина в концентрации креатинина. В норме у взрослых суточная экскреция белка колеблется от 30 до 130 мг. У детей и подростков экскреция может быть в 2 раза больше. В норме соотношение протеин/креатинин в случайной выборке ниже 0,2. Значение выше 3 указывает на протеинурию нефротического генеза.

Качественная оценка состава белка мочи - ценное дополнение к количественному исследованию. С помощью электрофореза белок мочи разделяют по молекулярному весу на 5 пиков: альбумин, α 1 , α 2 , β и γ-глобулины. В норме белок мочи состоит из белка, профильтрованного из плазмы крови (50%), и белков, секретируемых в мочу клетками мочевыводящих путей (50%). Из фильтрованных белков большую часть составляет альбумин- приблизительно 15% общего белка мочи. А также иммуноглобулины (5%), лёгкие цепи (5%), β 2 -микроглобулин ((32МГ <0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Элекрофорез и иммуноэлектрофорез - ценные методы, используемые для определения происхождения белков мочи. Метод иммунофиксации более чувствителен, чем оба предыдущих. Исследование мочи на содержание белка Бен-Джонса, выпадающего в осадок при 45-55 "С и повторно растворяющегося при нагревании до более высокой температуры, - менее чувствительный метод, чем электрофорез и иммуноэлектрофорез для выявления секреторной протеинурии.

Дифференциальная диагностика тяжёлых протеинурий

Если протеинурия - результат поражения клубочков, следует искать патологию, лежащую в его основе. Анамнез должен отражать следующие важные детали: наличие диабета, глухоты у других членов семьи (синдром Альпорта и другие семейные нефропатии); этническую принадлежность (IgA-нефропатия часто бывает у выходцев из Азии и редко - у афроамериканцев); лихорадки; склонность к путешествиям; приём лекарств; переливания крови; приём наркотиков; сексуальную ориентацию и партнёров (для выявления ВИЧ, гепатита, сифилиса); наличие артрита; артралгии; высыпаний на щеках и коже; язвочек во рту; алопеции (системная красная волчанка и другие иммунные и аллергические расстройства); кровохарканье (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера); синусит; стерильный отит (гранулематоз Вегенера); парестезии; ангиокератомы; дисгидроз; локальный неврологический дефицит (болезнь Фабри); потеря веса; кашель; новообразования в молочных железах (рак и вторичная мембранозная нефропатия), аллергию, ИМП у детей и подростков (фокальный склероз из-за рефлюксной нефропатии), эпизоды выраженной или постоянной микрогематурии (IgA-нефропатия, болезнь тонких базальных мембран). Физический осмотр должен быть направлен на поиск системного заболевания и обнаружение нефротического синдрома или его осложнений. Минимальный перечень обследования для взрослых: рентгенография грудной клетки, развёрнутый анализ крови, электрофорез белков сыворотки крови и мочи, биохимические анализы крови, включая оценку функций почек и печени, определение сывороточного альбумина, общего белка, общего холестерина и липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы и кальция. Для лиц старше 40 лет: гваяковая проба на наличие крови в кале у мужчин и женщин и маммография у женщин. Лицам старше 50 лет следует выполнить скрининговую колоноскопию, если ранее этого не было сделано. Дополнительные серологические исследования проводят в зависимости от наличия или отсутствия гематурии и результатов вышеперечисленных исследований. Возможные дополнительные исследования включают: определение антинук-леарных антител и антител к двуцепочечной ДНК (системная красная волчанка), антинейтрофильных цитоплазматических антител, антипротеиновых и антимиелопероксидазных антител (гранулематоз Вегенера и другие васкулиты), СЗ, С4 (могут быть снижены при эндокардите, постстрептококковом гломерулонефрите, волчанке, мембранопролиферативном гломерулонефрите - МПГН, криоглобулинемии), антигиалуронидазы и анти-ДНКазы В, О-антистрептолизина (постстрептококковый гломерулонефрит), антител к тонким базальным мембранам (синдром Гудпасчера), ревматоидного фактора (эндокардит, криоглобулинемия, ревматоидный артрит), сывороточных криоглобулинов, АПФ (саркоидоз), гликолизированного гемоглобина; серологическую реакцию на сифилис; определение антител и антигена к гепатиту В; рекомбинантный иммуноблоттинг и вирусную нагрузку при гепатите С и иммуноадсорбентный анализ с иммобилизированными ферментами/вестернблоттинг на наличие ВИЧ. Эти исследования не следует назначать обязательно всем пациентам с клубочковой протеинурией, принимая во внимание их стоимость. Ключом к выбору соответствующих исследований, упомянутых и не упомянутых в этом списке, должен стать тщательный анализ результатов данных анамнеза и физического осмотра.

При отсутствии какой-либо причины для клубочковой про-теинурии после проведения полного обследования ставят вопрос о биопсии почек. Кроме того, биопсия почек показана в случаях выявления вторичной причины, когда гистологическое исследование поможет провести лечение (например, при системной красной волчанке).

Лечение протеинурии

Лечение направлено на причину возникновения протеинурии.

Лечение тяжёлой протеинурии проводят по многим направлениям. По данным исследований, НПВП уменьшают протеинурию у некоторых пациентов наряду с небольшим уменьшением СКФ. Такое лечение помогает только небольшой части пациентов, общее снижение протеинурии у большей части больных крайне незначительное. Для уменьшения протеинурии также назначают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, эти препараты доказали свою эффективность при лечении пациентов с диабетической нефропатией и идиопатическим нефротическим синдромом. Комбинация этих препаратов может дополнительно уменьшить протеинурию. С начала приёма ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов к ангиотензину может пройти много месяцев, прежде чем произойдёт максимальное уменьшение протеинурии при приёме фиксированной дозы; этот феномен предполагает наличие дополнительного механизма действия кроме гемодинамических изменений. Уменьшения протеинурии можно также достичь с помощью снижения среднего АД ниже 92 мм рт.ст., независимо от группы применяемых антигипертензивных средств. Наконец, в качестве дальнейших мер по уменьшению протеинурии было предложено уменьшать количество белка в пище до 0,6-0,8 г/кг в сут, что позволяет снизить нагрузку на почки. В последние годы врачи реже назначают диету с ограничением белка, что связано с эффективностью БАР, противоречивыми данными об эффективности низкобелковой диеты и вопросами пищевой безопасности пациентов с тяжёлой протеинурией (более 10 г/сут). Однако пациентам с тяжёлой протеинурией следует советовать придерживаться диеты с суточным содержанием белка, близким к норме (0,8 г белка на килограмм веса).

Протеинурия – наличие белка в моче, уровень которого выше нормативных показателей. Проявляется у новорожденных и детей разного возраста, у молодых людей и взрослых не зависимо от пола. Нормальным для мужчин и женщин считают количество белка (протеина) от 0,15 г/л до 0,33 г/л. В анализе мочи здоровых детей он отсутствует. Для самых маленьких предельной нормой является 0,025 г/л, для старших – 0,33 г/л.

Критерии классификации

Часто протеинурия сопровождается лейкоцитозом и эритроцитозом – повышенным содержанием белых и красных кровяных телец. При этом могут выявить наличие цилиндров и бактерий.

В мочу поступают разнообразные протеины из плазмы крови. Большую часть из них составляют альбумины, их преобладание – альбуминурия. Тканевые белки представлены сложными гликопротеидами. Их продуцируют почечные канальцы и слизистые органов мочеполовой системы.

Основополагающие виды протеинурии следующие:

Почечная.
Постренальная (внепочечная).

Внепочечную протеинурию называют ложной, потому что она не зависит от проницаемости клубочковых капилляров. Чаще диагностируют почечный тип, потому что он является проявлением заболеваний почек и других органов мочевой системы. Он возникает при нарушении процесса обратного всасывания белков в кровь. Это происходит при повреждении почечного фильтра вследствие нарушения кровоснабжения почек, гипоксии ее паренхимы, эпителиальной дистрофии канальцев.

В норме кровь, содержащая белки, попадает в сосуды почечных клубочков. Большие молекулы иммуноглобулинов и альбумины с отрицательным зарядом не проходят через гломерулярный фильтр и не попадают в проксимальный каналец. Легкие протеины с низкой молекулярной массой и с положительным зарядом отфильтровываются, но в извитых канальцах нефронов обратно всасываются в кровь.

Белки не проникают в мочу. Туда уходят отходы жизнедеятельности органов и систем, токсичные вещества. Поэтому их уровень в урине – определяющий симптом для постановки диагноза при патологии. Показатель наличия протеинов свыше 1 г/л свидетельствует о заболевании почек с нарушением проницаемости мембран почечных клубочков.

Это важно! У новорожденных уровень белка в моче повышен из-за некоторых физиологических особенностей. Если на восьмой день жизни этот показатель не нормализовался, необходимо срочно определять причину.

Массивная протеинурия наблюдается при других хронических заболеваниях, развивающихся с почечными проявлениями. Это может быть диабетическая нефропатия, атеросклероз почечных артерий на фоне гипертонической болезни, липоидный нефроз и другие.

Высокие показатели белка (около 10 г/л) выявляют при сердечной недостаточности, осложненной нефротическим синдромом. Гипертонические кризы провоцируют протеинурию от 16 г/л. Большое количество протеина в моче характерно для некоторых злокачественных новообразований (миелома, карцинома почки, рак мочевого пузыря).

Но уровень белка в моче не всегда характеризует тяжесть поражения почек. Так, невысокая протеинурия может проявляться при почечной недостаточности. Незначительный уровень белка в моче не всегда проявляется признаками. При высокой протеинурии моча становится пенистой, выражена отечность верхних и нижних конечностей, лица.

Стадии и непатологические формы болезни

Классификация протеинурии неоднозначна. Их существует несколько, но основные – две из них, которые связывают с фамилиями ученых – Бернштейна и Робсона, изучавших эту тему в 20 веке. Выделяют ее виды по происхождению:

непатологическая (функциональная, физиологическая);
патологическая (органическая).

Также протеинурии бывают постоянные – проявления патологий почек, и преходящие (временные) – физиологические. Различают три степени выраженности проявлений протеинурии:

Если в анализе мочи выявлены следы белка или их небольшая концентрация, а повторное исследование не изменило показатели предыдущего, это может быть первым проявлением поражения клубочкового фильтра.

Функциональные протеинурии временные – преходящий белок небольшой концентрации (не более 1 г/л) появляется в моче и исчезает после устранения воздействующих факторов. Они не зависят от болезней почек, их не лечат.

Наиболее известная из них ортостатическая протеинурия . Она может проявляться у детей в любом возрастном периоде. Возникает чаще всего при длительном пребывании на ногах в движении. Ее уровень невысокий. Почки при этом здоровы. После сна, отдыха и горизонтального положения в утренней моче протеин, как правило, отсутствует.

Точные причины ее появления неизвестны. По мнению некоторых ученых-медиков, эта функциональная протеинурия – результат сдавливания левой почечной вены. Ее определяют с помощью специальных проб. Но важно не пропустить начало развития заболевания почек.

Транзиторная протеинурия также является функциональной. Белок в моче выявляют после переохлаждения или перегрева, нервного напряжения, обезвоживания, высокой температуры, больших физических нагрузок, вследствие протеиновой диеты.

Она временна, белок исчезает без лечения, симптомы заболеваний не наблюдаются. Если уровень протеина в моче при этом достигает 2 г/л, анализ повторяют дважды. Отсутствие белка подтвердит преходящий характер протеинурии.

Иногда выделяют физиологическую протеинурию напряжения , которая появляется при физическом перенапряжении и исчезает после его воздействия, и лихорадочную. Лихорадочная протеинурия развивается в детском возрасте при заболеваниях, не связанных с поражением почек и сопровождающихся температурой тела свыше 38 °С. После ее снижения белка в моче нет.

Патологическая протеинурия

В соответствии с источником белка в моче, называют такие разновидности органической протеинурии:

преренальная;
ренальная;
постренальная.

Преренальный тип

Преренальная форма возникает вследствие активного продуцирования легких иммуноглобулинов (белки Бенс-Джонса), в количестве, которое не могут реабсорбировать канальцы, а также развития гемоглобинурии, сопровождающейся распадом эритроцитов и появлением их в моче. Это наблюдается при миеломе и некоторых других злокачественных опухолях, внутрисосудистом гемолизе, обширных некрозах тканей.

Что такое белки Бенс-Джонса

При этом показатели белка могут достигать 20 г/сутки. Необходимо обязательно провести специальное исследование мочи на наличие в ней моноклонального белка Бенс-Джонса. В общем анализе урины выявляют красные и белые кровяные тельца, некоторое количество свободного гемоглобина, специфические тканевые белки. Наблюдается также снижение производства мочи, высокое артериальное давление, отечность. В исследовании крови определяют анемию и снижение уровня билирубина.

Ренальная разновидность болезни

Ренальная протеинурия может быть:

Канальцевой (турбулярной).
Клубочковой (гломерулярной).

Канальцевая протеинурия сопровождает врожденные изменения в них, нефриты, канальцевый некроз и другие заболевания почек, связанные с их поражением. При этом становится невозможным обратное всасывание белка в кровь. Уровень протеинурии – не выше 2 г/сутки. В моче преобладают легкие белки, альбумины. Отсутствуют – с большой молекулярной массой. Она возникает реже, чем клубочковая.

При развитии большинства патологий почек с повышенным проникновением протеинов через клубочковые фильтры (гломерулопатии) проявляется клубочковая протеинурия.

Она особенно выражена при гломерулонефритах (первичных и вторичных). Это самая распространенная форма протеинурии. Концентрация белка может достигать 20 г/сутки.

При нефротическом синдроме выявляют наибольшее количество белка в моче. Значительно теряется альбумин, что приводит к тканевому отеку. В моче присутствуют тяжелые протеины, так как повреждается и базальная мембрана. Гломерулярная протеинурия может быть селективной и неселективной.

Селективная протеинурия – это наличие в моче белков с низкой молекулярной массой (альбумины, трансферрин, церулоплазмин), что подтверждает незначительное нарушение в почечном фильтре. Нефротические проявления при этом выражены незначительно, своевременное лечение быстро восстанавливает его функции.

При неселективной протеинурии в мочу проникают легкие и большое количество высокомолекулярных белков, что свидетельствует о тяжелом поражении фильтра. Если у селективной протеинурии появляются признаки неселективной, гломерулопатия развивается и усугубляется.

Неселективный вид, как и селективный, – довольно опасный диагноз.

Постренальная и изолированная формы

Постренальная форма – это ложная протеинурия. Белок в мочу попадает из эксудата при воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы и половых органов (циститы, уретриты, вагиниты, кольпиты).

При ложной протеинурии в моче находят цилиндры, лейкоциты и бактерии. Значения белка – ниже 1 г/сутки.

Необходимо знать, что повышение белка в моче может спровоцировать прием некоторых лекарств. При этом возникает внепочечная протеинурия ложного происхождения.

Кроме ложной протеинурии, также выделена изолированная протеинурия, которую диагностируют у значительного количества тех, кого обследуют (до 10%). Она может быть доброкачественной – все виды физиологической или постоянной.

Эта протеинурия возникает на фоне незначительных функциональных нарушений в почечных клубочках, чаще при гломерулонефритах. В моче определяют 2 г/сутки белка, другие показатели – в норме. Опасность ее в том, что постепенно, медленно может развиваться почечная недостаточность.

Показатели протеина в урине на протяжении суток меняется. Наиболее точные данные – в исследовании мочи, собранной за сутки. Определить наличие белка в моче возможно только в медицинском учреждении, поставить правильный диагноз и назначить лечение может только врач.

Протеинурии - выделение с мочой белка в количестве, превышающем нормальные значения (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек.

В клинической практике обычно используют стандартные полоски и осаждение белка сульфасалициловой или трихлоруксусной кислотой с последующей нефелометрией или рефрактометрией, которые определяют белок в количестве, превышающем 20 мг/сут. Несколько более точными являются биуретовый метод и метод Кьельдаля, определяющие количество белка в тканях и жидкостях по азоту (азотометрический метод). С помощью таких методов белковой химии и радиоиммунных исследований в моче могут быть выявлены различные низкомолекулярные (преальбумин, альбумин, а1-кислый гликопротеин, в2-микроглобулин, а2-антитрипсин, а-липопротеин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин, трансферрин, легкие цепи иммуноглобулинов), а также высокомолекулярные (а2-макроглобулин, у-глобулин) белки.

Выделение белка в количестве 30-50 мг/сут считается физиологической нормой для взрослого человека. Это количество в 10-12 раз меньше, чем то, которое в норме фильтруется из плазмы крови через клубочки (у здоровых лиц в сутки фильтруется около 0,5 г альбумина), так как большая часть профильтровавшегося белка в норме реабсорбируется в проксимальных канальцах. Тубулярная реабсорбция происходит путем эндоцитоза белков мембраной щеточной каемки канальцевых клеток. В то же время некоторые белки секретируются в мочу клетками канальцевого эпителия (например, уропротеин Тамма - Хорсфолла - сложный гликопротеин с очень высокой молекулярной массой, синтезируемый и секретируемый клетками восходящей части петли Генле и дистальными канальцами), а также выходят из погибших клеток мочевых путей.

При патологии почек (реже при экстраренальной патологии) возникают условия, способствующие появлению в моче большого количества белка, прежде всего за счет повышения фильтрации белков через клубочковый капиллярный фильтр, а также снижения канальцевой реабсорбции профильтрованных белков.

Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, ее электрического заряда, свойств белковых молекул, гидростатического давления и скорости кровотока, определяющих скорость клубочковой фильтрации.

В норме проникновению плазменных белков в мочевое пространство препятствуют анатомический барьер (структура гломерулярного фильтра), электростатический заряд капиллярной стенки и гемодинамические силы.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между клетками - фенестрами), трехслойная базальная мембрана (гидратированный гель), а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков и порами между ними диаметром около 4 нм (щелевидная диафрагма). Благодаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причем эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от размера и формы макромолекул.

Плазменные белки малого размера (лизоцим, в2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок) легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка (боуменова капсула), а затем полностью реабсорбируются эпителием извитых канальцев. В патологических условиях размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор), однако в физиологических условиях они, как и большинство других макромолекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы БМК и задерживаются на уровне фенестр.

Здесь создается функциональный барьер, целость которого обеспечивается отрицательным зарядом и нормальным капиллярным кровотоком. Отрицательно заряжены также клубочковая базальная мембрана и ножковые отростки подоцитов.

За отрицательный заряд клубочкового фильтра ответственны сиалогликопротеин и гликозаминогликаны, богатые гепарансульфатом. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбумина, который затем свободно проходит через поры в щелевидной диафрагме.

Таким образом, экскреция альбумина связана в первую очередь с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром; экскреция более крупных молекул происходит только при повреждении базальной мембраны.

Помимо отрицательного заряда, функциональный барьер включает в себя гемодинамические факторы - нормальный капиллярный кровоток, баланс гидростатического и онкотического давления, разность транскапиллярного гидростатического давления, коэффициент клубочковой ультрафильтрации.

Проницаемость капиллярной стенки возрастает, способствуя протеинурии, как при снижении скорости тока в капиллярах, так и в условиях гиперперфузии клубочков и внутри-клубочковой гипертензии, опосредованной ангиотензином II. Введение ангиотензина II или норадреналина, изменяющих внутриклубочковую гемодинамику, повышает экскрецию белка с мочой. Возможная роль гемодинамических изменений должна приниматься во внимание при оценке патологической протеинурии, особенно преходящей или возникающей у больных с недостаточностью кровообращения. Уменьшение внутриклубочковой гипертензии с помощью мер, вызывающих расширение эфферентной артериолы (ингибиторы АПФ) или констрикцию афферентной артериолы (нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, низкобелковая диета), может значительно снизить протеинурию.

Клубочковая протеинурия - наиболее частая форма протеинурии, связанная с нарушением проницаемости клубочкового фильтра. Наблюдается при большинстве заболеваний почек - гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных сосудов, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе, застойной почке.

В зависимости от содержания определенных белков в плазме крови и в моче выделяют селективную и неселективную протеинурию (термин условный, правильнее говорить о селективности выделения белковых фракций, селективности их клиренса). Селективной называют протеинурию, представленную белками с низкомолекулярной массой - не выше 65 000 (в основном альбумином). Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков (в составе беков мочи преобладают а2-макроглобулин, в-липопротеиды, у-глобулины). Для определения индекса клубочковой селективности сравнивают клиренс иммуноглобулина G с клиренсом альбумина или трансферрина. Селективная протеинурия прогностически более благоприятна, чем неселективная. В настоящее время в клинической практике оценка индекса селективности применяется редко, в основном у детей.

В последнее время внимание исследователей привлекает микроальбуминурия - выделение с мочой минимального, лишь слегка превышающего физиологическое, количества альбумина. Микроальбуминурия, определение которой требует применения высокочувствительных методов, является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата, поражения почек при гипертонической болезни; связана с внутриклубочковой гипертензией.

Канальцевая протеинурия. При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках, развивается канальцевая протеинурия. Количество выделяемого белка превышает 2 г/сут, белок представлен фракциями с низкой молекулярной массой (лизоцим, в2-микрогяобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов).

Кроме того, в моче определяется (и в норме) особый белок Тамма - Хорсфолла, выделяемый в количестве 20-30 мг/сут неповрежденными канальцами - толстым восходящим коленом петли Генле и начальными отделами собирательных трубочек.

Канальцевая протеинурия наблюдается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, ка-лийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони).

Для определения канальцевой протеинурии обычно исследуют содержание в моче в-микроглобулина (в норме не превышающее 0,4 мкг/л), реже - лизоцима; в последние годы в качестве маркера повреждения канальцев предложено определение а1-микроглобулина.

Протеинурия переполнения. Повышенная экскреция белка может наблюдаться и при воздействии внепочечных факторов. Так, протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бене-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанной у больных лейкозами. Возможно, имеют значение также изменения физико-химических свойств, конфигурации нормальных белков плазмы. Например, множественные вливания плазмы крови в связи с нарушениями свертываемости крови могут вызвать преходящую протеинурию до 5-7 г/сут. Введение альбумина больным с нефротическим синдромом может также привести к усилению протеинурии (хотя при массивных вливаниях могут возникать и изменения почечной гемодинамики).

Функциональные протеинурии. К функциональным протеинуриям, точные механизмы патогенеза которых не установлены, относятся ортостатическая, идиопатическая преходящая, протеинурия напряжения, лихорадочная протеинурия, а также протеинурия при ожирении.

Для ортостатической протеинурии характерно появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с быстрым его исчезновением при изменении положения тела на горизонтальное. Протеинурия обычно не превышает 1 г/сут, является клубочковой и неселективной, механизм ее возникновения неясен. Чаще она наблюдается в юношеском возрасте, у половины больных исчезает через 5-10 лет. Механизм развития, возможно, связан с неадекватно усиленным ответом внутрипочечной гемодинамики на изменение положения тела.

Диагноз ортостатической протеинурии ставят при сочетании следующих условий:

Возраст пациентов 13-20 лет;

Изолированный характер протеинурии, отсутствие других признаков поражения почек (изменений мочевого осадка, повышения артериального давления, изменений сосудов глазного дна);

Исключительно ортостатический характер протеинурии, когда в анализах мочи, взятых после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъема с постели), белок отсутствует.

Для доказательства этого диагноза необходимо провести ортостатическую пробу. Для этого мочу собирают утром перед вставанием с постели, затем после 1-2-часового пребывания в вертикальном положении (ходьба с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает еще более точные результаты, если утренняя (ночная) порция мочи выливается (так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча), а первая порция собирается после 1-2-часового пребывания обследуемого в горизонтальном положении.

В юношеском возрасте может наблюдаться также идиопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых лиц при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи.

Протеинурия напряжения выявляется у 20 % здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения. Белок выявляется в первой собранной порции мочи. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизм протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.

Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста. Она имеет преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этого вида протеинурии мало изучены, обсуждается возможная роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами.

Протеинурия при ожирении . Протеинурия нередко наблюдается при патологическом ожирении (масса тела более 120 кг). По данным J.P.Domfeld (1989), среди 1000 больных с ожирением у 410 выявлена протеинурия без изменений осадка мочи; описаны и случаи нефротического синдрома. Предполагается, что в основе развития такой протеинурии лежат изменения клубочковой гемодинамики (внутриклу-бочковая гипертензия, гиперфильтрация), связанные с повышением при ожирении концентрации ренина и ангиотензина, которая при голодании снижается. При потере массы тела, а также при лечении ингибиторами АПФ протеинурия может уменьшаться и даже исчезать.

Кроме того, протеинурия может иметь вне-почечное происхождение. При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная реакция на белок может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии мочи, в этой ситуации патологической является протеинурия, превышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложноположительные результаты при наличии в моче йодистых контрастных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов.

В дифференциальной диагностике различных почечных патологий огромное значение придается лабораторным методам, в том числе исследованию мочи. Эта биологическая среда изучается по многим параметрам, среди которых находится и определение количества белка. Данный показатель является весьма информативным и помогает вовремя и точно диагностировать как заболевания почек, так и некоторые функциональные отклонения. Но в любом случае выделение почками повышенного количества белковых комплексов и обнаружение их в моче, или протеинурия, требует тщательного изучения как одного из признаков возможных заболеваний.

Как происходит выделение почками белка

Формирование мочи из крови осуществляется в почечных клубочках и канальцевой системе. Благодаря слаженной работе этих структур моча имеет определенный солевой состав, удельный вес и кислотность, в ней содержатся некоторые клетки, ферменты и другие органические соединения, в том числе и белки.

Через сложную систему фильтрации способны проникнуть только альбумины (другое название белков), которые обладают низкомолекулярным строением. Поэтому некоторое количество белковых комплексов в моче всегда есть, нормальным считается обнаружение в суточном количестве мочи не более 50 мг альбуминов.

Фильтрация, осуществляемая почечными клубочками, имеет три уровня:

клетки эндотелия, то есть самый первый слой, контактирующий с кровяной плазмой; эти клетки соединяются друг с другом неплотно, образуя округлые отверстия;
базальная мембрана, представляющая собой гелевую прослойку;
клетки эпителия, между которыми расположены сплетения их ножек.

Фильтрационная система почек имеет сложное строение

В результате образуется сложная трехуровневая сетчатая система фильтрации, состояние которой зависит от множества факторов. Так, изменение скорости кровотока, увеличение давления в сосудах, отложение иммунных комплексов способны нарушить нормальную фильтрацию и привести к тому, что в мочу будут проникать и высокомолекулярные белки. Чем их больше, тем значительнее будет выражена альбуминурия (сейчас вместо этого термина применяется более современный «протеинурия»).

Описанный механизм не является единственным в формировании протеинурии. Этот лабораторный признак может быть патологическим, то есть проявлением многих почечных заболеваний, или физиологическим, то есть временным и не наносящим вреда организму человека.

Виды протеинурии

Обнаружение белка в моче может произойти по различным причинам и в результате разнообразных механизмов, поэтому существует следующая классификация патологии:

по заболеванию;
по источнику, или месту проникновения белка в мочу;
по составу белковых комплексов;
по количеству белка в урине.

Белок в моче, вызванный лихорадкой, чаще всего является временным явлением

Альбуминурия развивается не только при различных болезнях почек и других отделов мочевыделительной системы, называясь патологической. Очень часто протеин в моче свидетельствует о некоторых функциональных состояниях, длящихся транзиторно и не сочетающихся с такими лабораторными признаками, как лейкоцитурия или эритроцитурия.

К функциональным относятся следующие виды протеинурии, которые наблюдаются у пациентов на фоне абсолютно здоровых почек и всегда характеризуются невысоким уровнем альбуминов в моче:

ортостатическая протеинурия наблюдается только в вертикальном положении человека и исчезает в положении лежа, преимущественно у молодежи, уровень белка – не более 1 г в сутки;
лихорадочная , определяющаяся при повышении температуры тела, в основном у пожилых людей и детей, количество белка – 1-2 г/сутки; но при появлении других лабораторных симптомов почечных заболеваний (гематурия, лейкоцитурия) и высоком уровне белка в моче из физиологической переходит в разряд патологических протеинурий;
альбуминурия напряжения , которая развивается после длительных или тяжелых физических нагрузок;
при ожирении или при беременности , что связано с повышенной клубочковой фильтрацией на фоне этих состояний.

Протеинурия при ожирении не считается признаком болезни почек

По нарушению механизма фильтрации и реабсорбции белковых комплексов, происходящей в определенной точке клубочко-канальцевой системы, разделяют преренальную, ренальную и постренальную протеинурию. Как правило, при этих типах патологии происходят массивные потери белка с мочой, до 20 граммов в сутки.

Их дифференциация позволяет диагностировать серьезные заболевания. Так, преренальная альбуминурия характерна для миеломной нефропатии или внутрисосудистого гемолиза. Ренальная, подразделяющаяся на канальцевую и клубочковую, определяется при всех гломерулонефритах, амилоидозе, гломерулосклерозе, интерстициальном нефрите, различных тубулопатиях, канальцевом некрозе, отторжении пересаженной почки, синдроме Фанкони. Постренальная альбуминурия является следствием инфекционных процессов в мочевыделительной системе и объясняется повышенной фильтрацией белковых комплексов из плазмы в мочу. Этот вид патологии характерен для всех пиелонефритов.

Кроме того, проникновение белка в урину может быть выборочным, или селективным. Понятие «селективность» в этом случае означает выбор белковых комплексов, обладающих низкой массой молекул, что позволяет им преодолевать клубочковую систему фильтрации даже при незначительно выраженных заболеваниях почек. Такая особенность присуща в основном альбуминам, поэтому их обнаружение в моче в умеренном количестве свидетельствует о легком течении почечных патологий и считается прогностически благоприятным.

Нормальная структура почечной ткани повреждается при многих патологиях, что ведет к неэффективности системы фильтрации

Если же разрушение нефронов достигает значительной степени, то и фильтрационная система оказывается интенсивно поврежденной. Через образовавшиеся в ней «дыры» и «бреши» способными проникнуть в мочу становятся не только низкомолекулярные протеины, но и белки с более сложной структурой и высокой массой: гаммаглобулины, липопротеиды, макроглобулины. Поэтому их появление в моче считается признаком тяжелых почечных заболеваний, а протеинурия называется неселективной.

Следующая классификация описывает симптомы протеинурии и осуществляется по количеству белковых комплексов с различной молекулярной массой, обнаруженных в моче:

Микроальбуминурия характеризуется уровнем белка в моче от 30 до 500 мг в сутки, что очень незначительно превышает норму. Тем не менее этот признак очень важен в диагностике, так как именно с него начинается поражение почек как органа-мишени при сахарном диабете, гипертонической болезни. В таких случаях посредством общего анализа мочи микроальбуминурия не обнаруживается, необходимо более точное исследование.
Низкая или умеренная протеинурия диагностируется при бактериальных (туберкулез, пиелонефрит), аутоиммунных (гломерулонефрит) воспалительных процессах, при мочекаменной болезни и новообразованиях почек. В зависимости от уровня белка (при низкой – до 1 г/сутки, при умеренной – 1-3 г/сутки) происходит определение степени тяжести заболевания.
Высокая протеинурия иначе именуется нефротической, потеря суточного белка составляет от 3,1 грамма и более. Этот признак очень опасен в прогностическом плане и является симптомом нефротического синдрома, при котором также происходит значительное снижение протеинов в крови (гипоальбуминемия) и резкое ухудшение ее свертываемости. Нефротический синдром может развиться при тяжелых формах гломерулонефритов, амилоидозе почек, опухолевом процессе.

Все указанные типы протеинурий встречаются при различных патологиях почек не изолированным образом, а в виде комплекса. Так, канальцевая, или тубулярная, является чаще всего низкой или умеренной, а также селективной. Ортостатическая – всегда доброкачественная и транзиторная, то есть преходящая, а также изолированная и не сочетающаяся с иными симптомами почечных патологий. Протеинурия напряжения является, как правило, доброкачественной, изолированной и канальцевой.

Появление в моче высокомолекулярных протеинов считается признаком тяжелой почечной патологии

Каждое заболевание почечной паренхимы характеризуется комплексом нескольких видов протеинурии. Проведение лабораторного исследования мочи и точное определение характеристик потерь белка, а также особенностей самих белковых молекул, помогает установить причины протеинурии, то есть диагностировать тип почечной патологии. Другими словами, с помощью анализа мочи на протеинурию можно точно и быстро дифференцировать болезнь и назначить соответствующую схему терапии.

В чем опасность протеинурии

Выявление в моче белковых молекул становится, прежде всего, способом уточнения какой-либо болезни почек. Но и сами низко- и высокомолекулярные альбумины и протеины, попадая в избыточном количестве в канальцевую, чашечно-лоханочную почечные системы и далее в мочевыводящие каналы, не являются «нейтральными» для эпителия этих структур. Они оказывают негативное, нефротоксическое воздействие.

Так, повышенные количества альбумина усиливают воспалительный процесс, разрушают эпителиальные клетки проксимальных почечных канальцев, способствуют их спазму. Другой белок, трансферрин, увеличивает образование кислородных радикалов, увеличивает выраженность воспалительных явлений. Чем больше уровень патологической протеинурии, тем интенсивнее ее негативное воздействие на интерстиций почек. Доказано, что именно высокое содержание белковых молекул в первичной моче становится ведущим фактором риска формирования почечной недостаточности при большинстве заболеваний почек, особенно при нефропатиях с хроническим течением. Кроме того, тот же фактор, преимущественно микроальбуминурия, является катализатором развития осложнений со стороны сердца и сосудов.

По превышению белка в общем анализе мочи можно судить о возможности заболеваний почек

Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся наличием белка в моче

В общем анализе мочи, при котором исследуется разовая (утренняя) порция урины, определить суточный белок невозможно. Но именно при этом исследовании в мочевом осадке обнаруживаются гиалиновые цилиндры, состоящие из белковых молекул. Чтобы уточнить вид протеинурии и ее уровень, на основании результатов общего анализа мочи далее осуществляется определение суточного белка, белка Бенс-Джонса, уровня альбуминов в крови.

Посредством этих лабораторных методов можно диагностировать у пациента всевозможные функциональные состояния и почечные патологии: врожденные и приобретенные, инфекционные и соматические. В целом ход и этапы диагностики можно представить так:

Для дифференциации протеинурии необходимо исследование суточного белка

При обнаружении белка в общем анализе мочи: у пациента выясняются жалобы и анамнез, производится внешний осмотр. На этом этапе функциональная протеинурия дифференцируется с патологической. Если функциональный белок в моче исключается, то следует второй этап.
Анализ на суточный белок и белок Бенс-Джонса, УЗИ почек и мочевого пузыря, а также предстательной железы по показаниям. На этом этапе исключается протеинурия напряжения, остаются только патологические типы при почечных заболеваниях.
Осуществляется целый комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных методов, после чего становится возможным диагностировать у пациента первичную или вторичную почечную патологию, а также состояния, негативно отражающиеся на состоянии паренхимы почек (гемолиз, лимфома, миеломная болезнь).

Все эти этапы вполне осуществимы на уровне обычной поликлиники или стационара, но в тяжелых трудно диагностируемых случаях больной должен быть направлен в областные или краевые центры. В зависимости от того, какой диагноз будет определен, терапия будет проводиться в амбулаторных или стационарных условиях.

Методы лечения

Появление белка в моче, имеющее патологические характеристики (стойкая, массивная, селективная или неселективная протеинурия) – это признак какого-либо заболевания почек. Поэтому главным в терапии остается этиотропное направление, которое в данном случае касается устранения или снижения интенсивности симптомов основной патологии.

Назначается и лечение патогенетическое, затрагивающее механизмы развития протеинурии, а также направленное на снижение токсического воздействия белковых молекул на канальцевую систему. Поэтому среди всех медикаментов, посредством которых осуществляется лечение протеинурии, можно отметить следующие лекарственные препараты с нефропротективным эффектом: статины, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина.

Терапия проводится курсами на протяжении длительного времени. Во многих случаях по согласованию с лечащим врачом между курсами допускается использование фито-средств. Так, уменьшить уровень белка в моче поможет настой семян петрушки или березовых почек, толокнянки или брусничного листа, отвар овса или кукурузных зерен.

Эффективность терапии зависит от множества факторов. Быстрая положительная динамика, то есть снижение количества белка в урине, считается прогностически очень благоприятной для заболевания и здоровья пациента. Во всех случаях обнаружения протеинов в моче необходимо дальнейшее обследование, что часто помогает не пропустить серьезную патологию почек.