Посткастрационный синдром (ПКС) - комплекс вегетативно-со­судистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, воз­никающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастра­ции) в сочетании с удалением матки или без удаления. ПКС развива­ется у 60-80% оперированных женщин. Он встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников.

Оставление матки без придатков оправдано у нерожавших жен­щин. Восстановление фертильносте у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает ПКС, - это гисте­рэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и (или) адено-миоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведе­нии таких операций чаще производится в связи с онкологической настороженностью. Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без удаления придатков.

Термин «хирургическая менопауза» является новым для отечест­венной литературы, но широко используется в зарубежной по отно­шению к женщинам, менструальная функция которых была прекра­щена в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки. Этот термин более широкий, чем применяемые ранее в на­шей литературе «посткастрационный синдром» или «синдром по-стовариэктомии», обязательным условием возникновения которых являлось полное или почти полное (субтотальная кастрация) удале­ние яичников. Таким образом, если посткастрационный, или посто-вариэктомический, синдром характеризовался кроме выключения менструальной функции еще и обязательным хирургическим вы­ключением функции яичников, то «хирургическая менопауза» - это именно «последняя менструация» как следствие удаления матки с или без яичников.

Патогенез. В развитии ПКС принимает участие вся нейроэндо-кринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на стресс (в частности, кастрацию). Происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов с проявлением определенной кли­ники. ПКС развивается у женщин с отягощенным преморбидным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин перименопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возраст­ной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.

Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при кот i-рой угасание функции яичников происходит в течение нескольких лет, при ПКС происходит одномоментное резкое выключение стеро-идогенной функции яичников.

Клиническая картина. Симптомы ПКС возникают через 1-3 нед. после операции и достигают полного развития через 2-3 мес.

В клинической картине преобладают вегетососудистые нарушения (73%) - «приливы», потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы; обменно-эндокринные нарушения (15%) - ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия; психоэмоциональные (12%) - раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение кон­центрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.

По данным В.И.Краснопольского, Т.И.Рубченко (1998), у боль­шинства женщин «приливы» появляются в первые 2-7 дней после операции, очень частые - до 20-40 раз в сутки, интенсивные. У меньшей части женщин отмечается более позднее появление приливов - через 3-4 нед., иногда еще позднее, «приливы» у них более редкие, 5-Ю раз в сутки, и менее интенсивные. У 20-25% женщин приливов может не быть. 50-60% женщин страдают от выраженной потливости, особенно по ночам, иногда настолько интенсивной, что требуется смена белья. И «приливы», и потли­вость нарушают сон, приводят к усталости, раздражительности. Потеря пула яичниковых андрогенов может привести к снижению или полной потере либидо, что для молодых женщин является очень существенным осложнением. Появляются плаксивость, де­прессия, головные боли, сердцебиение. Эти симптомы, в отличие от приливов и потливости, относятся к неспецифическим и могут быть последствиями операции и связанных с нею моральных и физических страданий. Вазомоторные, или специфические, симптомы у части женщин с течением времени (месяцы, а чаще годы) ослабевают, а затем и прекращаются совсем, но могут про­должаться очень долго — десятилетия.

Через 1,5-2 года, иногда раньше, у 50-60% женщин развиваются признаки урогенитальной атрофии: появляется сухость во влагали­ще, затрудняющая половую жизнь, иногда зуд во влагалище и в об­ласти наружных половых органов, позже может развиться недержа-ние мочи. Сухость влагалища усугубляется отсутствием яичников, матки и, следовательно, снижением количества эстрогенов, продук­ции слизи цилиндрическим эпителием шейки матки и эндометрия. Некоторые женщины страдают от частых рецидивирующих кольпи­тов. Несмотря на имеющуюся явную причину этого страдания - де­фицит эстрогенов, обязательно надо исключить заболевания, пере­даваемые половым путем, которые необязательно являются вновь приобретенными. При дефиците эстрогенов могут стать манифест­ными ранее асимптомные хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес. Без одновременного лечения этих заболеваний заместительная гормональная терапия окажется недостаточно эф­фективной. Следует отметить, что даже при отсутствии шейки матки такие тропные к цилиндрическому эпителию микроорганизмы, как хламидии, мико- и уреаплазмы, могут в условиях дефицита эстроге­нов персистировать в атрофическом эпителии влагалища.

Насколько ЗГТ является необходимой у больных с хирургичес­кой менопаузой, настолько же она имеет и лучшие условия для ее проведения. Известно, что необходимым компонентом ЗГТ, обеспе­чивающим все ее положительные эффекты, являются эстрогены. Ге-стагены же, в той или иной степени нивелирующие положительные эффекты эстрогенов, - в частности и в отношении влияния на сосу­ды, и имеющие целый ряд побочных эффектов, - являются вынуж­денной мерой у больных с интактной маткой, так как применение одних только эстрогенов в этой ситуации приводит к увеличению ча­стоты гиперпластических процессов в эндометрии.

Известно, что эстрогены оказывают протективное действие при ряде сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют сле­дующие факты:

1) женщины до наступления менопаузы гораздо реже страдают заболеваниями коронарных артерий, чем мужчины того же возраста, через несколько лет после ее наступления дефицит эстрогенов стирает эти различия;

2) эпидемиологические исследования состояния здоровья жен­щин, принимающих эстрогены в постменопаузе и не приме­нявших их, показали снижение частоты болезней коронарных сосудов, инфарктов миокарда, инсультов на 30-40% среди ис­пользующих ЗГТ. Это в полной мере относится и к женщинам с хирургической менопаузой, которым эти заболевания без применения ЗГТ грозят в более молодом возрасте.

Защитный механизм эстрогенов реализуется путем благоприят­ного влияния их на липидный профиль крови, который у женщин с естественной менопаузой по сравнению с женщинами того же возраста с продолжающимися менструациями характеризуется по­вышением атерогенных фракций крови (общего холестерина, липо-протеинов низкой плотности) и снижением антиатерогенных фрак­ций, в частности липопротеинов высокой плотности. Такие же изме­нения липидного профиля отмечены уже в первые 2-3 месяца после удаления яичников. Наши собственные данные подтверждают, что при применении эстрогенов уже в ближайшие месяцы снижается со­держание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и повышается уровень липопротеинов высокой плотности, т.е. сни­жаются атерогенные качества крови.

Благоприятный эффект эстрогенов в отношении сердечно-сосу­дистых заболеваний осуществляется также путем влияния на систе­му гемостаза. Наши исследования показали значительное снижение уровней фибриногена и повышение фибринолитической активнос­ти крови у женщин с хирургической менопаузой уже после 2-3 мес. применения ЗГТ. Кроме того, протективный эффект эстрогенов осу­ществляется путем непосредственного влияния на стенки сосудов.

И, наконец, одно из тяжелых последствий хирургической мено­паузы - остеопороз и связанные с ним атравматические или малот­равматические переломы. Остеопороз в настоящее время определя­ется как «системное заболевание скелета, характеризующееся сни­жением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к увеличению хрупкости кости и риска перело­мов» (определение ВОЗ, 1994). Остеопороз делится на первичный -постменопаузальный и сенильный, и вторичный, развивающийся в результате некоторых заболеваний, приема медикаментов. Разви­вающийся после овариэктомии остеопороз имеет ту же причину, что и постменопаузальный.

Известно, что костная ткань после прекращения роста организма продолжает постоянно обновляться, в ней с определенной периодич­ностью в разных участках скелета происходит ремоделирование - ре­зорбция «старой» кости остеокластами и формирование новой кост­ной ткани клетками-остеобластами. У женщин в среднем до 35 лет, т.е. до возраста наиболее активной функции яичников, эти процес­сы осуществляются с заметным преимуществом формирования над резорбцией, что приводит к достижению так называемой пиковой костной массы. Затем начинает преобладать процесс резорбции, и с этого времени женщины начинают терять около 0,5% костной ткани в год. Известно, что кости становятся хрупкими при потере 20-30% костной ткани; и если бы потеря костной ткани происходи­ла с такой же скоростью, то запаса костной прочности хватило бы практически на всю жизнь, но после наступления менопаузы - а по новым данным, уже в пре- и перименопаузе - скорость потери кост­ной массы увеличивается до 1-3% в год, и за 5-10 лет такой ускорен­ной потери может быть достигнута критически низкая плотность ко­стной ткани, что приводит к переломам. Наиболее типичные места переломов, связанных с остеопорозом, - компрессионные перело­мы позвонков, переломы лучевой кости в «типичном» месте, а в бо­лее позднем возрасте - переломы шейки бедра, приводящие к тяже­лой инвалидности, а у 20% больных - к смерти в ближайшие после перелома месяцы.

Наиболее частыми, но, к сожалению, диагностируемыми практи­чески случайно, являются компрессионные переломы позвонков, ча­ще всего нижних грудных и поясничных, которые обычно проходят под маской радикулита или остеохондроза. Проявляются они внезап­ной резкой болью в позвоночнике при подъеме небольших тяжестей, иногда при вставании или перемене положения тела. Постепенно бо­ли становятся слабее, но никогда не прекращаются полностью.

Перелом одного позвонка сопровождается уменьшением роста на 0,5-1,0 см. Множественные переломы приводят к деформации позвоночника и формированию «горба вдовы». Эти переломы не ди­агностируются, поскольку женщины обращаются не к травматологу, а к невропатологу. Если бы при каждом эпизоде боли в позвоночни­ке у женщины с риском остеопороза производили рентгеновское ис­следование позвоночника, была бы возможность предотвратить по­следующие переломы.

Все вышесказанное относится и к женщинам с хирургической менопаузой, более того, скорость потери костной ткани после одно­моментного выключения функции яичников и устранения положи­тельного влияния на костную ткань не только эстрогенов, но и про­гестерона, и яичниковых андрогенов у них, как правило, превышает таковую у женщин с естественной менопаузой и может достигать 3-5% в год. При овариэктомии в молодом возрасте женщина иногда не успевает достичь своей пиковой массы и начинает терять костную ткань с более низкого исходного уровня.

Благодаря развитию денситометрической техники диагностика остеопороза значительно облегчилась. Наиболее распространенным в настоящее время способом определения минеральной плотности костной ткани (МПК) является метод биэнергетической рентгено­вской абсорбциометрии, позволяющий достаточно точно опреде­лить МПК в граммах на квадратный сантиметр (г/см 2), как мини­мум, в трех местах скелета - в поясничных позвонках, шейке бедра и дистальном отделе лучевой кости. Компьютерное обеспечение ден­ситометра кроме абсолютных значений, трудно поддающихся оценке не специалистом-радиологом, а, например, гинекологом, предлагает разработанные рабочей группой ВОЗ критерии для качественной оценки МПК. Предлагается Т-критерий, представляющий собой ко­личество стандартных отклонений, на которое МПК данной пациент­ки меньше пиковой МПК, определяемой как средняя МПК у здоро­вых женщин 30-35 лет. Т-критерий больше, чем 1, свидетельствует о нормальной МПК; больше, чем 1, но меньше, чем 2,5, расценивает­ся как остеопения (сниженная МПК, но без увеличения риска переломов); больше, чем 2,5, - как остеопороз, при котором высок риск переломов (именно в месте выявления). Такой же Т-критерий и уже имеющиеся переломы по классификации ВОЗ расцениваются как тя­желый остеопороз. Мы выявили снижение МПК больше чем у поло­вины женщин с хирургической менопаузой, не достигших еще возрас­та естественной: у 35-40% - остеопению, у 15-20% - остеопороз.

• если хирургическое лечение предпринималось по поводу гени-тального эндометриоза, так как длительная терапия эстрогена­ми может стимулировать неудаленные и «дремлющие» после удаления яичников эндометриоидные гетеротопии;
• после операций по поводу ранних стадий высокодифференци-рованного рака эндометрия, причем не ранее чем через 2 года после операции в случае невозможности обойтись без ЗГТ;
• при выраженной триглицеридемии, так как, оказывая благо­приятное влияние на остальные компоненты липидного спек­тра, эстрогены могут повышать уровень триглицеридов;
• при выраженном остеопорозе, так как установлено положи­тельное влияние гестагенов, а именно норэтистерона, входя­щего в состав препаратов трисеквенс и клиогест (фирмы «Но-во-Нордиск»), на минеральную плотность костной ткани. В отношении других гестагенов такой эффект не подтвержден.

Высокая частота, тяжелое клиническое течение ПКС и обмен-но-эндокринные нарушения вследствие дефицита эстрогена (уроге-нитальные атрофические процессы, сердечно-сосудистые заболева­ния, атеросклероз и остеопороз) свидетельствуют о важной биологи­ческой роли яичников в любом возрасте женщины. Потому не утиха­ют дискуссии по вопросу сохранения яичников у женщин после 45-50 лет при гистерэктомии. Некоторые клиницисты считают, что неизмененные яичники надо оставлять в любом возрасте. По мне­нию Я.В.Бохмана и соавт. (1980), Н.Д.Селезневой (1982), оставлять яичники или часть их следует в возрасте до 50 лет. Мы также считаем оправданным полное удаление яичников только после 50 лет.

Диагноз трудности не представляет: устанавливается на основа­нии данных анамнеза (характера операции) и клинической картины.

При осмотре отмечаются атрофические явления вульвы и слизи­стой влагалища.

Показатели гормонов крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным Э 2 . Изменя­ются липидный обмен, денситометрия.

Лечение. Рекомендуется комплексная терапия, включающая не­медикаментозное, медикаментозное и гормональное лечение. Неме­дикаментозная терапия должна начинаться рано, включая в себя ут­реннюю, лечебную гимнастику, общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничено содержание углеводов Показаны гидротерапия в домашних условиях, обливание холодной водой, ванны хвойные, шалфейные, горячие ножные. Бальнеотерапия включает использование минеральных и радоновых вод.

Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне или на Южном берегу Крыма.

Довольно эффективна гальванизация головного мозга, шей-но-лицевой области или электрофорез новокаина на область верх­них шейных симпатических ганглиев в сочетании с классическим ручным массажем воротниковой зоны. Эффективным методом тера­пии является центральная аналгезия с использованием фронтомас-тоидального наложения электродов.

Заместительную гормональную терапию женщин после гистерэк­томии с придатками можно начинать с препаратов натуральных эст­рогенов (эстрофем, прогинова) или препаратов типа дивитрен (более длительный прием эстрогенов - 70 дней, затем гестагенов). При пло­хой переносимости препаратов перорально можно рекомендовать их в виде геля для чрескожного введения (дивигель). Учитывая, что па­циентки данной категории должны получать ЗГТ длительное время, после возраста естественной менопаузы предпочтительнее назначе­ние эстрогенов с гестагенами (фемостон, дивина, климен и др.) Дли­тельность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.

Помимо гормонального лечения проводится терапия симптома­ тическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.

Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюде­нию.Обязательно проводится контроль за состоянием молочных же­лез (УЗИ, маммография), гепатобилиарного тракта и свертывающей системы крови.

Синтетические эстрогены, применяющиеся для гормональной контрацепции и с терапевтической целью в гинекологической прак­тике, не пригодны для заместительной гормональной терапии. Это обусловлено широким спектром их побочных реакций, крайне не­желательных, особенно в пожилом возрасте.

ЗГТ назначается для устранения осложнений, связанных с выпа­дением функции яичников в репродуктивном (ПКС) или климакте­рическом периоде.

Препараты ЗГТ должны содержать натуральные эстрогены в сво­бодной форме или их конъюгаты (конъюгированные или микрони-зированные формы натуральных эстрогенов).

Классификация современных натуральных эстрогенов

1. Аналоги натуральной молекулы:

• эстрадиола - 17-в-эстрадиол (входит в состав препаратов фе­ мостон, эстрофем, клиогест, трисеквенс, климара).
• эстриола (препарат овестин).

2. Эфиры эстрогенов (в виде легкой модификации натуральной молекулы):

• эстрадиола валерат (входит в состав препаратов климонорм климен, прогинова, циклопрогинова, дивина, дивитрен, гиноди ан-депо).

3. Конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи беременных кобыл; содержат смесь эстрогенов и их эфиров (входят в состав препаратов премарин, премпак-С, гормоплекс).

Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17-р-эстрадиол (Э 2), способный оказывать в органах-ми­шенях (эндометрий, молочные железы, слизистая влагалища и вульвы) пролиферативное действие.

Однако симптомы эстрогенной недостаточности после угнете­ния функции яичников или удаления яичников и прекращения продукции 17-в-эстрадиола (вазомоторная лабильность и атрофия слизистой влагалища) появляются у большинства, но не у всех жен­щин. Это можно объяснить экстрагонадным синтезом эстрогена, в частности эстрона (Э1), который является основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в периферическом кровотоке при ситу­ациях, когда концентрация эстрона выше концентрации эстрадио­ла. Эстрон образуется вследствие периферической ароматизации андрогенов - андростендиона коры надпочечников. Ароматизация андрогенов и синтез эстрона происходят в жировой ткани, печени, почках, определенных ядрах гипоталамуса. На интенсивность эст-рогеновой ароматизации влияют возраст и масса тела. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены (эстрон) и концентрация их в крови выше, чем у женщин пониженного пи­тания. Средний процесс конверсии в 2 раза превышает таковой до менопаузы. У некоторых женщин экстрагонадная ароматизация обеспечивается APUD-системой.

В отношении эстрона высказывается предположение о воз­можном канцерогенном его эффекте. Количество эстрона возрас­тает у женщин с постменопаузальными кровотечениями, включая многих больных раком эндометрия, эту возможность нельзя ис­ключить и при ПКС.

Эстриолу (Э 3) присуще антиэстрогенное действие на гормоноза-висимые структуры эндометрия и молочных желез. В результате дли­тельного его применения не только не происходит стимуляции про-лиферативных изменений в эндометрии, но наблюдается даже угне­тающее влияние на гиперпластические процессы, что обусловлено конкурентными отношениями эстрадиола и эстриола за внутрикле­точные рецепторы. Эстриол оказывает выраженный кольпотроппый эффект, поэтому применяется для профилактики и лечения уроге-нитальных нарушений (сенильный кольпит, диспареуния, учащен­ные мочеиспускания и др.).

Вторым компонентом ЗГТ являются прогестагены (син.: гестагены, прогестины). Гестагены не рассматривают в качестве самостоя-тельных лечебных средств, поскольку они обладают антиэстроген-ным действием. Применение гестагенов способно уменьшить гипер-пластические изменения эндометрия.

Кроме того, одним из механизмов лечебного эффекта гормо-нальных препаратов, обладающих гестагенными свойствами, явля-тся способность вызывать снижение содержания рецепторов эстро­генов в гормонозависимых структурах, в результате чего последние становятся менее чувствительными к действию эстрогенов.

Для ЗГТ в сочетании с натуральными эстрогенами используют гес­тагены - производные 19-нортестостерона - левоноргестрел, норэтис- терона ацетат, норгестрел, 17-гидроксипрогестерона — медроксипро-гестерона ацетат, ципротерона ацетат и ретропрогестерона - дюфастон.

Показания для ЗГТ:

1. Выраженный менопаузальный синдром (син.: климактеричес­
   кий) при отсутствии эффекта от немедикаментозной (I этап лечения
   больных) или медикаментозной, негормональной (II этап лечения)
   терапии.
2. Посткастрационный синдром (фармакологическая кастрация агонистами РГ ЛГ - золадексом, декапептилом или др.; лучевая ка­страция по поводу незлокачественных заболеваний) и как разновид­ность посткастрационного синдрома - постовариэктомический синдром (после удаления придатков по поводу незлокачественных заболеваний).
3. Тяжелые атрофические процессы урогенитального тракта, со­провождающиеся соответственной клинической картиной.
4. Высокий риск (группа риска) развития остеопороза, сердеч­но-сосудистых заболеваний, атеросклероза, старческого слабоумия (болезни Альцгеймера).

Обследования при назначении ЗГТ:

1. Изучение анамнеза с учетом противопоказаний.
2. Влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза.
3. Осмотр, пальпация молочных желез, маммография.
4. Мазок на онкоцитологию.
5. Измерение АД, роста, массы тела.
6. Коагулограмма, уровень холестерина, печеночные пробы.
7. Определение уровня эстрогенов либо в сыворотке крови, либо путем кольпоцитологии.
8. ФСГ плазмы: уровень >15мЕ/л подтверждает, что жалобы
   и симптомы связаны с недостаточностью функции яичников.

Противопоказания для ЗГТ

Лечение эстрогенами абсолютно противопоказано при тяжелых поражениях печени, порфирии, тромбоэмболических заболеваниях, эстрогензависимых опухолях молочных желез, матки или почек,

злокачественной меланоме, указании на рак молочной железы или матки у матери или родной сестры.

Относительные противопоказания требуют глубокого обследова­ния и принятия решения в каждом конкретном случае: гипертензия холецистит, холелитиаз, панкреатит, выраженные отеки, энзимопа-тия, патология сосудов мозга, аллергические реакции на эстрогены фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз.

Два варианта ЗГТ:

1. Кратковременная (короткие, по 2-3 мес, но повторные кур­сы). Для лечения при ранних симптомах недостаточности яичников, урогенитальных инфекций. Некоторые авторы рекомендуют приме­нять эстрогены у больных менопаузальным синдромом прерывисты­ми курсами, начиная с 1-го года постменопаузы. Мы применяем 4-дневный режим назначения препарата на неделю (с понедельника по четверг) с 3-дневным перерывом.
2. Длительная (защитная), в течение 10 лет и более. Направлена на профилактику изменений кожи, скелета, сердечно-сосудистых заболеваний.

В отношении продолжительности эстрогенной терапии имеются некоторые разногласия. Однако в настоящее время признана целе­сообразность длительной терапии, которую следует продолжать столько, сколько требуется в каждом отдельном случае, даже до ста­рости. Непрерывная комбинированная терапия эстроген-гестаген-ными препаратами должна проводиться только после 1-2 лет пост­менопаузы (через 1-2 года после последней менструации).

ЗГТ обычно приводит к прекращению приливов и ночного потоот­деления, оказывает хорошее лечебное и профилактическое действие при атрофии слизистой влагалища, диспареунии, атрофических про­цессах в уретре и молочных железах, способствует сохранению тургора кожи. Обычно проходят эмоциональные симптомы - депрессия, бес­сонница, раздражительность. У больных исчезает плохое самочув­ствие, улучшается состояние психики, качество сексуальной жизни.

Пути введения препаратов ЗГТ:

1. Пероральный или энтералъный (таблетки, драже). Препараты: фемостон, эстрофем, трисеквенс, клиогест, прогинова, цикло-про-гинова, климен, климонорм, дивина, гормоплекс, премарин, ливи-ал, овестин.
2. Парентеральный:

• трансдермальный (пластырь, гель) - климара, дивигель;
• интравагинальный (свечи, крем) - овестин;
• внутримышечный (ампулы) - гинодиан-депо, содержащий в своем составе эстрадиол и прастерон (андроген). Применяет­ся по 1 мл 1 раз в 4-6 нед. Противопоказан при артериальной гипертензии и наличии симптомов гиперандрогении.

Каждый из путей введения имеет свои преимущества и недостат­ки. Любой путь введения обеспечивает системный эффект, т.е. ответ всех органов и систем, имеющих рецепторы к эстрогенам и гестаге-нам. Пероральный путь - единственный, когда кроме системного наблюдается еще и печеночный ответ, т.е. ответ, связанный с первич­ным прохождением препарата через печень, метаболизмом и конъю­гацией эстрогенов.

Независимо от путей введения приняты следующие основные ре­ жимы лечения препаратами ЗГТ:

• Монотерапия чистыми эстрогенами без добавления прогестагенов. Показана у пациенток с удаленной маткой (гистерэктомия в анамнезе). Для этого режима пригодны препараты: эстрофем, прогинова, премарин, овестин, накожные пластыри и гели. При наличии матки монотерапия эстрогенами противопоказа на. Монотерапия эстрогенами проводится прерывистыми курсами, по 3 нед., с перерывом в 1 нед.

У женщин с сохраненной маткой возможна комбинация чисто эстрогенных препаратов ЗГТ с прогестагенами, наиболее целесооб­разна с дидрогестероном - дюфастоном. Схема применения: эстроге­ны + дюфастон 10-20 мг в день в течение последних 12-14-го дней цикла. Продолжительность лечения может быть 21 день с последую­щим 7-дневным интервалом для кровотечения отмены, а может со­храняться в непрерывном режиме, когда в дни, отведенные для кро­вотечения отмены, пациентка продолжает получать сниженную дозу эстрогенов.

• Циклическая комбинированная эстроген-гестагенная терапия в режиме 28-дневного менструального цикла: эстрогены пациентка получает в постоянном режиме, гестагены лишь
  10-14 дней. Циклические двухфазные препараты - фемостон, климонорм, климен, цикло-прогинова, дивина, премпак-С. Циклические трехфазные препараты - трисеквенс (трижды за
  28-дневный цикл меняется гормональный профиль таблеток).

Эти препараты показаны пациенткам с наличием менструаций, находящимся в периоде пременопаузы.

Фемостон - препарат нового поколения, единственный препа­рат для ЗГТ, содержащий в качестве прогестагенного компонента дидрогестерон (дюфастон).

Преимущества дюфастона:

• дюфастон - аналог натурального женского прогестерона;
• полностью лишен андрогенных эффектов;
• надежно защищает эндометрий от развития пролиферативных эффектов;
• не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердеч­но-сосудистую систему и костную ткань;
• не влияет на метаболизм глюкозы и параметры функций печени.
• не вызывает увеличения массы тела;
• выраженное влияние дидрогестерона на эндометрий каждые 14 дней способствует постепенному развитию аменореи.

Фемостон удобен в применении: прием по 1 табл. в день без пе­рерыва; по истечении 28-дневного цикла следует начинать следую­щий цикл лечения. Обеспечивает отсутствие обострения климакте­рического синдрома в период менструальноподобной реакции.

Мы располагаем опытом применения этого препарата. Был изучен кли­нический и метаболический эффект препарата при лечении тяжелых прояв­лений климактерического синдрома у 18 женщин переходного возраста после операции. Средний возраст больных к началу лечения составил (49,1+0,7) го­да. Длительность заболевания колебалась от 6 мес. до 4 лет. Женщины перед назначением ЗГТ были обследованы по общепринятой методике. В процессе лечения отмечен положительный эффект у всех больных. Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения в течение первого цикла приема купиро­вались у 77,7%, а к концу приема третьего цикла эффективность была 100%. Побочные эффекты в виде нагрубания молочных желез наблюдались у 22,2% женщин, тошнота - у 11%, которые купировались самостоятельно к концу третьего цикла приема. Других побочных эффектов мы не наблюдали.

• Монофазная комбинированная эстроген-гестагенная терапия в непрерывном режиме.

Препаратом, отвечающим условиям названного режима, являет­ся клиогест. К этой группе также можно отнести ливиал (таблетки по 2,5 мг), непрерывный прием которого, в течение 28 дней, как правило, не сопровождается кровотечением благодаря характерно­му для препарата прогестагеновому влиянию на эндометрий. Это позволяет назначать ливиал пациенткам, находящимся в длитель­ном периоде постменопаузы. Назначается также сразу после хирур­гической менопаузы либо не ранее чем через год после естествен­ной менопаузы. Положительный эффект ливиала при климактери­ческом синдроме отмечается с первых недель приема, полный эф­фект достигается к 3-му месяцу.

• Режим пролонгированного назначения эстрогенов. Примером является препарат дивитрен. Цикл приема дивитрена составляет 91 день: 70 дней только эстрадиола валерат 2 мг/сут., следующие 14 дней - эстрадиола валерат 2 мг/сут. и медроксипрогестерона ацетат 20 мг/сут., последние 7 табл. не содержат гормонов (плацебо).

Надо ли назначать ЗГТ профилактически? Да, в случаях сущест­вования риска остеопороза.

Группа риска по развитию остеопороза:

• женщины, рано перенесшие овариоэктомию;
• больные с преждевременной недостаточностью яичников (синдром истощения яичников);
• фенотипические признаки (изящные, небольшого роста жен­щины со светлой кожей, хрупким телосложением);
• переломы у матери;
• менархе после 15 лет и (или) менопауза до 50 лет;
• олиго- или аменорея;
• ановуляция и бесплодие;
• более трех беременностей и родов;
• отсутствие лактации или лактация более 6 мес;
• пожилой возраст.

Предупредить остеопороз легче, чем лечить. ЗГТ способна лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективна для восстановления костной массы. Остеопороз можно предупредить ранней ЗГТ. Если лечение начато в течение 3 лет с момента послед­ней менструации, то разрушения костей не происходит, а даже про­исходит образование новой костной ткани. При более поздней ЗГТ разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.

Таким образом, несмотря на всю неопределенность (риск разви­тия рака эндометрия, молочной железы, тромбоэмболии и др.), су­ществует общее мнение, что для лечения некоторых больных эстро­гены применять нужно. Учитывая, что эндогенных эстрогенов у не­которых женщин (экстрагонадный путь) достаточно для того, чтобы не возникали симптомы вазомоторной лабильности и сухости во влагалище, многие современные клиницисты убеждены в необходи­мости строгих показаний для ЗГТ.

Диспансеризация в процессе ЗГТ:

1. осмотр гинеколога через 4-6 нед., далее через 3 мес. в течение 1-го года, через каждые 6 месяцев в дальнейшем;
2. измерение массы тела и АД;
3. осмотр терапевта, кардиолога (по показаниям);
4. осмотр молочных желез;
5. маммография (ежегодно);
6. УЗИ малого таза с оценкой толщины эндометрия (1 раз в год, при сохранении кровотечения отмены в постменопаузе - по показаниям);
7. гистероскопия, биопсия эндометрия (по показаниям);
8. глюкоза крови (с индивидуальной периодичностью);
9. липопротеины крови (по показаниям);
10. АЛТ, ACT (по показаниям);
11. тесты системы гемостаза (по показаниям);
12. денситометрия (по показаниям).

В ответ на отмену эстроген-гестагенных препаратов возможно кровотечение, о чем следует предупредить пациентку.

В тщательном наблюдении и соблюдении большой осторожнос­ти при выборе метода ЗГТ нуждаются больные диабетом, гипертони­ческой болезнью, страдающие гиперлипидемией.

Побочные эффекты ЗГТ. При выборе гормональных препара­тов для лечения климактерического синдрома следует учитывать возможность появления нежелательных побочных влияний: на-грубание молочных желез, гиперсекреция шеечной слизи, при­бавка в весе, тяжесть и судороги в ногах, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Имеется риск появления аллерги­ческих реакций, маточного кровотечения.

К побочным эффектам ЗГТ относят возникновение нерегуляр­ных или регулярных менструальноподобных кровоотделений, что зависит от ответа эндометрия на ЗГТ в виде пролиферативного и се­креторного превращения. Являясь неопасными и даже защищаю­щими эндометрий, они пугают женщин, иногда являются главной причиной отказа от ЗГТ. У части женщин в постменопаузе кровоте­чений не бывает даже при приеме эстрадиола, что является благо­приятным фактором, свидетельствующим о неспособности атрофи­рованного эндометрия воспринимать эстрогены. Эстриол мало вли­яет на эндометрий и при лечении овестином, ливиалом, реже на­блюдаются циклические или ациклические кровотечения.

Молочные железы являются органами-мишенями для эстрогенов. Частой жалобой пациенток, принимающих ЗГТ, является чувство ди­скомфорта, тяжести, напряжения в молочных железах, что свидетель­ствует о передозировке эстрогенов и необходимости снижения их до­зы. Некоторые исследователи указывают на связь между ЗГТ и риском развития рака молочных желез. Факторы риска: поздняя менопауза, бесплодие, доброкачественные заболевания молочных желез, отяго­щенная наследственность, монотерапия эстрогенами.

Другим побочным действием ЗГТ является возможность повы­шения АД, что наблюдается только при энтеральном пути введения эстрогенов и связано с усилением синтеза в печени ангиотензиноге-на. Тем не менее полагают, что хорошо контролируемая артериаль­ная гипертензия не является противопоказанием для энтерального назначения ЗГТ. Тем более нет противопоказания для нее у женщин с нормотензией. У пациенток с гипертонической болезнью может быть также использован чрескожный путь введения эстрогенов, при котором гипертензивный эффект не только отсутствует, но и АД значительно снижается.

Таким образом, можно сгруппировать возможные побочные эф­ фекты следующим образом:

• повышение АД (при энтеральном пути введения);
• маточное кровотечение;
• нагрубание молочных желез;
• гиперсекреция шеечной слизи;
• прибавка в весе;
• тяжесть и судороги в ногах;
• нарушения со стороны ЖКТ;
• аллергические реакции;
• риск рака молочных желез (факторы риска - поздняя менопау­за, бесплодие, доброкачественные заболевания молочных же­лез, отягощенная наследственность, монотерапия эстрогенами).

Знакомство с обширным материалом литературы дает основание заключить, что ЗГТ в климактерическом периоде должна проводиться по показаниям и при систематическом врачебном контроле. Лече­нию препаратами эстрогенов всегда должны сопутствовать необхо­димая онкологическая настороженность и учет факторов риска воз­можных системных нарушений.

Прогноз зависит от возраста, преморбидного фона, объема опера­ции и течения послеоперационного периода, своевременности нача­ла терапии и профилактики метаболических нарушений. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Профилактика ПКС предусматривает предупреждение и ран­нюю диагностику заболеваний внутренних половых органов, ко­торые являются показанием для тотальной или субтотальной ова-риоэктомии.

– симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии (хирургической кастрации) у женщин репродуктивного возраста. Клиника посткастрационного синдрома характеризуется вегетативными симптомами (приливами, тахикардией, потливостью, аритмией, гипертоническими кризами), изменениями обменных процессов (ожирением, гипергликемией, гиперлипидемией), психоэмоциональными нарушениями (плаксивостью, раздражительностью, агрессивно-депрессивными состояниями, ухудшением сна и внимания), урогенитальными симптомами. Диагностика посткастрационного синдрома основана на анамнестических данных, комплексном гинекологическом обследовании, исследовании уровня гормонов. В лечении посткастрационного синдрома используется ЗГТ, физиотерапия, бальнеотерапия.

Общие сведения

Характеризуется прекращением менструальной функции в результате двустороннего удаления яичников или матки с яичниками (пангистерэктомии). Синонимами посткастрационного синдрома в гинекологии служат «постовариэктомический синдром» и «хирургическая (индуцированная) менопауза». Частота развития посткастрационного синдрома составляет порядка 70-80%; в 5% случаев синдром постовариэктомии протекает с тяжелыми проявлениями, приводящими к утрате трудоспособности. На степень выраженности посткастрационного синдрома влияет возраст пациентки на момент операции, преморбидный фон, функциональная активность надпочечников и другие факторы.

Причины и патогенез посткастрационного синдрома

Развитию посткастрационного синдрома предшествует тотальная или субтотальная овариэктомия с удалением или без удаления матки . Тотальная овариэктомия с оставлением матки часто проводится по поводу тубоовариальных (пиовара , пиосальпинкса) и доброкачественных новообразований яичников у женщин, не реализовавших репродуктивную функцию. В дальнейшем наступление беременности у данной категории женщин возможно с помощью ЭКО .

Наиболее распространенной причиной развития посткастрационного синдрома в репродуктивном периоде служит пангистерэктомия, выполняемая в связи с эндометриозом или фибромой матки . Тотальная овариэктомия с гистерэктомией у женщин в пременопаузе обычно проводится из соображений онконастроженности. Вероятной нехирургической причиной посткастрационного синдрома может служить гибель фолликулярного аппарата яичников вследствие гамма- или рентгеновского облучения. Отмечено, что посткастрационный синдром чаще развивается у пациенток с отягощенным фоном - тиреотоксическим зобом , сахарным диабетом .

Ведущим патогенетическим и пусковым фактором при посткастрационном синдроме служит резко возникающая гипоэстрогения, вызывающая широкий диапазон патологических проявлений. В подкорковых структурах нарушается секреция нейротрансмиттеров, регулирующих кардиоваскулярные, респираторные и температурные реакции. Это сопровождается появлением патологических симптомов, сходных с таковыми при развитии климактерического синдрома.

Гипоэстрогения вызывает изменения со стороны эстроген-рецептивных тканей: в мочеполовой системе нарастают явления атрофии соединительных и мышечных волокон, ухудшается васкуляризация органов, развивается истончение эпителия. После хирургического выключения деятельности яичников по механизму обратной связи увеличивается уровень гонадотропных гормонов, что приводит к нарушению функционирования периферических желез.

В корковом слое надпочечников усиливается синтез глюкокортикоидов и снижается образование андрогенов, что еще более усугубляет дезадаптацию организма. При посткастрационном синдроме нарушается образование тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в щитовидной железе; снижается секреция паратиреоидного гормона и кальцитонина, что приводит к нарушению кальциевого обмена и способствует развитию остеопороза . Т. о., если при естественной менопаузе функция яичников угасает постепенно, на протяжении нескольких лет, то при посткастрационном синдроме происходит резкое одномоментное выключение гормональной функции яичников, что сопровождается срывом приспособительных механизмов и дезорганизацией биологической адаптации организма к новому состоянию.

Симптомы посткастрационного синдрома

Начало проявлений посткастрационного синдрома отмечается спустя 1-3 недели после овариэктомии и достигает полноты своего развития через 2-3 месяца. В клинике посткастрационного синдрома ведущими являются нарушения вегето-сосудистой регуляции – они встречаются в 73% случаев. Вегето-сосудистые реакции характеризуются приступами приливов жара, потливости, покраснения лица, сердцебиения (тахикардии , аритмии), болей в области сердца, головных болей, гипертонических кризов . Как и при климаксе , тяжесть посткастрационного синдрома определяется частотой и интенсивностью приливов.

У 15% пациенток с посткастрационным синдромом отмечаются эндокринные и обменные нарушения, включающие гипергликемию, гиперхолестеринемию, атеросклероз . На этом фоне со временем развивается сахарный диабет, ожирение , ИБС , гипертоническая болезнь , тромбоэмболии . К числу метаболических нарушений также относятся дистрофичесике процессы в мочеполовых органах. Отмечаются явления атрофического кольпита , лейкоплакия и крауроз вульвы , трещины слизистых, циститы , цисталгии, замещение железистой ткани молочных желез на жировую и соединительную.

При посткастрационном синдроме развивается и прогрессирует остеопороз, который проявляется локальными болями в грудном и (или) поясничном отделе позвоночника, в области плечевых, лучезапястных, коленных суставов, мышцах, возрастанием частоты переломов костей. Ослабление репаративных механизмов регенерации десен часто вызывает развитие пародонтоза .

У 12% женщин самочувствие страдает из-за психоэмоциональных расстройств - плаксивости, раздражительности, нарушения сна , ухудшения внимания, депрессивных состояний . В первые 2 года при посткастрационном синдроме отмечается преобладание нейровегетативных симптомов; в дальнейшем увеличивается выраженность эндокринно-обменных нарушений; психоэмоциональные расстройства обычно сохраняются длительно.

Клиника посткастрационного синдрома сходна с проявлениями постгистерэктомического синдрома , но носит более выраженный характер. Тяжесть посткастрационного синдрома коррелирует с наличием в анамнезе инфекционных и гинекологических заболеваний, патологии гепатобилиарной системы.

Диагностика посткастрационного синдрома

Диагноз посткастрационного синдрома устанавливается с учетом гинекологического анамнеза (перенесенной овариэктомии) и типичных проявлений. При гинекологическом осмотре определяются атрофические изменения слизистой вульвы и влагалища. Гинекологическое УЗИ позволяет динамически отслеживать процессы в малом тазу после тотальной овариэктомии.

Большое диагностическое значение при посткастрационном синдроме имеет исследование уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), гормонов гипофиза (АКТГ), щитовидной железы (Т4, Т3, ТТГ), метаболизма костной ткани (паратиреоидного гормона, остеокальцина и др.), глюкозы крови. Для оценки степени выраженности остеопороза выполняется денситометрия. При изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы показано выполнение ЭКГ и ЭхоКГ .

Перед назначением ЗГТ для выявления противопоказаний требуется проведение маммографии , кольпоскопии , исследование мазка на онкоцитологию, печеночных проб, коагулограммы, уровня холестерина и липопротеинов. К обследованию пациенток с посткастрационным синдромом привлекаются гинекологи-эндокринологи, неврологи, маммологи, кардиологи, урологи, эндокринологи.

Лечение посткастрационного синдрома

В лечении посткастрационного синдрома клиническая гинекология использует немедикаментозные и медикаментозные методы, направленные на нормализацию регуляции процессов адаптации, компенсации и гормонального баланса.

Терапия посткастрационного синдрома начинается с общеукрепляющих мероприятий путем назначения ЛФК, УФО, шейно-лицевой и эндоназальной гальванизации , микроволновой терапии на область надпочечников, общего и нейроседативного массажа , общих лечебных ванн (хвойных, морских, хлоридно-натриевых, радоновых), климатотерапии . Также целесообразно назначение витаминотерапии (В, PP С, А, Е), гепатопротекторов, дезагрегантов и антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол) с учетом результатов коагулограммы. Пациенткам с психоэмоциональными проявлениями посткастрационного синдрома показан прием седативных препаратов (валерианы, пустырника и др.), транквилизаторов (феназепама, диазепама и др.), антидепрессантов (тианептина натрия, моклобемида и др.).

Основным методом в лечении проявлений посткастрационного синдрома служит назначение половых гормонов. Выбор режима и препарата для ЗГТ зависит от продолжительности планируемого лечения, наличия противопоказаний. ЗГТ может проводиться различными способами: путем перорального приема таблеток или драже либо парентерального (трансдермального, интравагинального, внутримышечного) введения.

При лечении посткастрационного синдрома могут использоваться различные режимы назначения ЗГТ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиол, эстриол, пластыри, гели) показана при гистерэктомии. У женщин с сохранной маткой используются двух- и трехфазные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+дидрогестерон, эстрадиол+ципротерон, эстрадиол+норэтистерон и др.) в циклическом режиме контрацепции. Абсолютными противопоказаниями для назначения ЗГТ служит выявление рака матки или молочной железы , коагулопатий, заболеваний печени, тромбофлебита .

Прогноз и профилактика посткастрационного синдрома

Своевременность назначения терапии после овариэктомии позволяет предотвратить и существенно снизить проявления посткастрационного синдрома. Тяжесть течения посткастрационного синдрома определяется возрастом, премоорбидным фоном, объемом операции, своевременностью начала корригирующей терапии и профилактики нарушений. Благодаря современным репродуктивным технологиям

Посткастрационный синдром - это комплекс нарушений (вазомоторных, нервно-психических, обменных), возникающих после удаления яичников у половозрелой женщины.

Сущность посткастрационного синдрома

Наиболее частым и тягостным симптомом посткастрационного синдрома являются приливы , наступающие вследствие резкого расширения кровеносных сосудов кожи лица и верхней части туловища. Нейровегетативные расстройства помимо приливов могут проявляться потливостью, головокружением, головными болями, особенно в затылочной области, бессонницей.

Частота посткастрационного синдрома колеблется , по данным авторов, в пределах 50-80%. У некоторых женщин его признаки исчезают без терапевтических воздействий в течение двух лет после удаления яичников, у других он длится значительно дольше. В возникновении синдрома играют роль исходное состояние органов, регулирующих важнейшие жизненные процессы нервной и эндокринной систем, возраст больной, а также способность защитно-приспособительных механизмов быстро адаптироваться к новым условиям существования организма. Соматические заболевания, а также факторы, неблагоприятно действующие на психику женщины, осложняют течение посткастрационного синдрома.

Явления синдрома возникают внезапно и в разное время после удаления яичников. Чаще это происходит через 2-3 недели после операции.

Тяжесть его течения в определенной мере зависит от причины кастрации. Так, при хроническом воспалительном заболевании придатков матки, в том числе и яичников, симптомы заболевания менее выражены. В случаях злокачественных новообразований матки или молочных желез, когда яичники не вовлечены в патологический процесс, их удаление влечет более бурное проявление синдрома.

Считают, что молодые женщины труднее переносят кастрацию. В возрасте же после 40 лет в некоторых случаях вовсе не возникает присущих посткастрационному синдрому расстройств (Е. Тетер, 1968; Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973). Вероятно, кастрация, произведенная у женщин в чадородном возрасте с сохраненным менструальным циклом, приводит к более резкому падению количества эстрогенов в организме, чем у женщин в климактерическом периоде и менопаузе. Исследования О. Н. Савченко (1964, 1967) показали, что у женщин, оперированных в возрасте 23-35 лет, сумма эстрогенов, выделяемых с мочой, составляет всего лишь 4,6 мкг/сут, а в возрасте 39-51 год - 7,7 мкг/сут. Существенная разница обнаружена и в выделении отдельных фракций эстрогенов: у молодых женщин преобладали эстрадиол и эстрон, а на эстриол приходилось всего 21,8%, в то время как у женщин старшей группы эстриол составил 61% от общей суммы эстрогенов.

Более легкое течение наблюдается также после кастрации, вызванной рентгеновскими или радиевыми лучами. Предполагают, что в таких случаях эстрогены могут образовываться в атретических и примордиальных фолликулах, которые менее чувствительны к лучевому воздействию, чем зрелые. Подтверждением этого отчасти являются результаты , указывающие на наличие эстрогенного влияния. В моче женщин, перенесших рентгеновскую кастрацию, увеличение уровня гонадотропинов происходит не раньше чем через 6-12 месяцев.

В первые годы после кастрации преобладают нейро-вегетативные нарушения, главным образом приливы. В последующем развиваются трофические изменения в тканях и сдвиги в нейро-эндокринной корреляции. Резкое снижение количества эстрогенов ведет к атрофическим процессам в половом аппарате. При возрастном угасании функции яичников атрофические изменения в первую очередь происходят в наружных и постепенно распространяются на внутренние половые органы. После хирургической же кастрации прежде всего атрофируется матка, причем процесс обратного развития распространяется одновременно на миометрий и эндометрий. Шейка матки уменьшается в размерах, преобретает коническую форму, железы исчезают, цервикальный канал закрывается. Изменяется цитологическая картина содержимого влагалища: уменьшается число поверхностных клеток, особенно эозинофильных, через полгода обнаруживают промежуточные и даже базальные клетки. Повышается рН влагалищной среды, влагалище суживается, его слизистая оболочка становится сухой, легко ранимой. В дальнейшем процесс атрофии захватывает и наружные половые органы. Железистая ткань молочных желез постепенно заменяется жировой.

Отмечается тенденция к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний (Novotny и Dvorak, 1973). Нарушаются обменные процессы. Нарастает масса тела, главным образом за счет отложения жира в области живота и бедер. И. Г. Григорьева (1972), обследовав 177 женщин, кастрированных в чадородном возрасте, с длительностью прошедшего после кастрации времени 5-28 лет, обнаружила в 74% случаев гиперхолестеринемию, в 55% - ожирение, в 61 % - гипертонию. В группе женщин в возрасте 40-54 лет частота гипертонии оказалась статистически достоверно выше (57,2%), чем у лиц той же возрастной группы с естественной менопаузой (17,9%). Одним из видов нарушения обмена веществ вследствие кастрации является остеопороз - образование дефектов костной ткани главным образом в области позвонков Div- Dvn.

Патогенез

Патогенез посткастрационного синдрома сложный и до конца еще не изучен. Удаление яичников вносит диссонанс в систему желез внутренней секреции. В первую очередь это касается гипоталамо-гипофизарной области. В результате кастрации нарушается функциональное состояние ядер гипоталамуса, которые принимают участие в образовании тропных гормонов гипофиза. Экспериментальными исследованиями установлено увеличение передней доли гипофиза и появление в ней специфических эозинофильных клеток, которые получили название «клеток кастрации». Образование их объясняют повышением функции передней доли гипофиза, однако клетки появляются при условии сохранения связи аденогипофиза с корой головного мозга, что свидетельствует о наличии определенных взаимоотношений между корой головного мозга и половыми железами.

В ответ на значительное снижение в организме количества эстрогенов повышается выделение ФСГ. По данным В. М. Дильмана (1968), после двусторонней овариэктомии экскреция гонадотропинов увеличивается более чем в 2 раза. О влиянии кастрации на содержание в сыворотке крови женщин сообщают Czygan и Maruhn (1972). На 2-4-й день после экстирпации матки с придатками и двусторонней овариэктомии как до, так и после наступления значительно повышается уровень ФСГ, а на 6-8-й день увеличивается содержание ЛГ. По данным Aukin и соавторов (1974), по мере увеличения времени с момента кастрации выделение гонадотропинов с мочой прогрессивно нарастает. Однако пока неясно, является ли это следствием гиперпродукции ФСГ или избыток образуется в результате того, что прекратилось его использование яичниками. Наблюдались случаи, когда несмотря на высокий титр гонадотропинов в моче посткастрационный синдром не развивался и, наоборот, у больных с тяжелой формой течения синдрома выявляли небольшое количество гонадотропинов в моче. Существует предположение, что приливы возникают не столько из-за повышения выделения ФСГ, сколько в результате снижения количества ЛГ. Введением хорионического гонадотропина (ЛГ) можно достигнуть уменьшения нейро-вегетативных сдвигов.

Вероятно, после кастрации нарушается выделение не только гонадотропных, но и других тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и тиреотропного.

Часто встречаются такие проявления посткастрационного синдрома, как артрозы и диабет. Высказывают предположение о возможности образования избытка соматотропного гормона и его роли в патогенезе указанных нарушений (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973). У некоторых женщин возникает тиреотоксикоз, что объясняют усиленной продукцией базофильными клетками аденогипофиза тиреотропного гормона.

С помощью многочисленных работ и клинических наблюдений установлена тесная связь между яичниками и корою надпочечников, поэтому кастрация не может не отразиться на состоянии надпочечных желез. В их коре содержатся в небольших количествах стероиды, подобные по своему действию половым гормонам. Введение женских экспериментальным животным вызывает у них повышение концентрации кортикостероидов в крови (А. В. Антоничев, 1968). Zondek и Burstein (1952) отметили цикличность в выделении кортикоидов с мочой у морских свинок, которая тесно связана с астральным циклом; во время течки экскреция кортикоидов возрастает. После овариэктомии наблюдается низкое и ацикличное их выделение. Введение эстрогенов вызывает увеличение количества кортикоидов в моче как у некастрированной, так и у кастрированной самки. Авторы полагают, что стимулируют выделение адренокортикотропного гормона гипофизом. После удаления яичников происходит гипертрофия коры надпочечников. Зависимость между функциональным ее состоянием и степенью выраженности посткастрационного синдрома показана И. А. Мануйловой (1972). Развитие синдрома сопровождается относительным снижением функции коры надпочечников и ослаблением компенсаторных реакций организма. У больных, у которых нет приливов, а также при обратном развитии посткастрационного синдрома, как правило, обнаруживают повышение функции коры надпочечников, главным образом глюкокортикоидной.

Если при возрастном угасании функции яичников организм постепенно привыкает к новым гормональным условиям, то в результате хирургической кастрации характерные симптомы нарастают очень быстро. Поэтому в установлении гомеостаза после кастрации особенно большое значение имеет состояние защитно-приспособительных механизмов.

В процессах адаптации активное участие принимает симпатико-адреналовая система. Возможно, возникновение посткастрационных нарушений связано с раздражением симпатической нервной системы в результате гиперфункции мозгового вещества надпочечников (М. Г. Футорный, И. В. Комиссаренко, 1969). Это предположение подтверждают исследования И. А. Мануйловой (1972), изучавшей экскрецию катехоламинов (адреналина и норадреналина). Автор обнаружила почти у всех обследованных больных повышение содержания в моче адреналина и снижение концентрации норадреналина, что является показателем активации симпатико-адреналовой системы. Особенно высокие цифры экскреции адреналина получены у больных с тяжелой формой посткастрационного синдрома, что, вероятно, обусловлено более сильным раздражением ядер гипоталамуса.

Многие авторы считают основной причиной возникновения посткастрационного синдрома исчезновение или значительное уменьшение количества эстрогенов, основываясь на том, что их экзогенное введение устраняет приливы. Однако это не так. С удалением яичников количество эстрогенных гормонов резко снижается у всех женщин, а посткастрационные нарушения развиваются далеко не во всех случаях. Кроме того, И. А. Мануйлова (1972) не обнаружила строгого параллелизма между уровнем эстрогенов и выраженностью посткастрационного синдрома. Не выявлено также зависимости между уровнем экскреции эстрогенов, характером цитологической картины вагинального мазка и давностью операции.

Удаление яичников влечет за собой изменения и в центральной нервной системе, что показал в эксперименте еще И. П. Павлов. В опытах Б. А. Вартапетова и соавторов (1955) течение экспериментально вызванного невроза у собак всегда ухудшалось после кастрации. Удаление яичников у женщин влечет за собой изменения в высшей нервной деятельности, выражающиеся в ослаблении тормозных процессов и замедлении процессов дифференцировки.

Электроэнцефалографические исследования у больных с тяжелой формой посткастрационного синдрома свидетельствуют о резком возбуждении подкорки и возрастании активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга, в результате чего она также вовлекается в патологический процесс (И. А. Мануйлова, 1972).

Не только двустороннее удаление яичников, но и односторонняя овариэктомия в части случаев приводит к развитию вегетоневроза, ожирения, нарушению менструальной функции (А. П. Гальчук, 1965; Н. И. Егорова, 1966; Ф. Е. Петербургский, 1968; А. Э. Мандельштам, 1970, и др.). Н. В. Кобозева и М. В. Семендяева (1972) почти у всех женщин, подвергшихся односторонней овариэктомии, наблюдали нейро-эндокринные нарушения, возникшие в первые 6 месяцев после операции.

Имеется немало сообщений о возникновении нарушений, сходных с посткастрационными, у больных после удаления матки с сохранением яичников. Эти нарушения различны по характеру, времени появления, интенсивности и продолжительности. Частота их, по данным литературы, колеблется от 47 до 82%. Экстирпация матки вызывает более выраженные функциональные расстройства, чем надвлагалищная ампутация, что некоторые авторы объясняют часто развивающимся после операции экссудативным процессом в области культей, в который вовлекаются и яичники, в результате чего нарушается их функция. По данным М. Л. Цырульникова (1960), функциональные нарушения после надвлагалищной ампутации матки бывают у 40,9% женщин, а после ее полного удаления - у 75%.

Возможно, среди причин возникновения нейро-вегетативного синдрома после удаления матки имеет определенное значение нарушение существующей в норме тесной взаимосвязи между яичниками и маткой, которая является точкой приложения действия половых гормонов. Вероятно, ограничение сферы влияния гормонов яичников в связи с удалением органа, потребляющего их, а также выключение большего или меньшего числа интерорецепторов вызывает определенные сдвиги в нейро-эндокринных взаимоотношениях. Значение матки в регуляции гонадотропной функции гипофиза и полового цикла показано экспериментальными исследованиями О. П. Лисогор (1955). Механическое раздражение слизистой оболочки матки приводит к повышению содержания гонадотропных гормонов в гипофизе, учащению и удлинению течки. У многих женщин после диатермокоагуляции шейки матки в первой половине менструального цикла значительно повышается содержание прегнандиола в моче, что можно объяснить рефлекторным воздействием на аденогипофиз и яичники (М. А. Пуговишникова, 1954).

Влияние гормонов яичников распространяется на все отделы половой сферы, обеспечивая присущие им функции. Нарушение целостности полового аппарата и интероцептивных связей в любом звене может привести к функциональным сдвигам не только половых органов, но и других органов и систем организма. В этом отношении интересны наблюдения С. Н. Давыдова и С. М. Липиса (1972). Они показали, что при односторонней туб-эктомии у 42,3% женщин появились приливы, потливость, повышенная возбудимость, внезапно наступающее сердцебиение, бессонница, а при двусторонней тубэктомии подобные явления, то есть симптомы посткастрационного синдрома, наблюдались у 60% женщин. Кроме того, у этих больных отмечено нарастание массы тела, диффузное увеличение щитовидной железы, болезненное нагрубание молочных желез в предменструальном периоде.

Лечение

Методы лечения посткастрационного синдрома многообразны и включают различные приемы воздействия, как на отдельные органы, так и на весь организм в целом с тем, чтобы замедлить развитие изменений, неизбежно наступающих после операции удаления яичников, и дать возможность компенсаторным механизмам выровнять нарушенное равновесие.

Исходя из современных представлений о патогенезе посткастрационного синдрома, лечение должно быть комплексным: общеукрепляющие и седативные средства, витаминотерапия, гормонотерапия. Одним из элементов лечения является воздействие на психику больной. В ряде случаев благоприятное влияние оказывают перемена обстановки, приобщение к регулярному труду или его возобновлению. Особое внимание следует уделять гигиеническому режиму, в том числе гимнастике, водным процедурам.

Широко применяют в лечении больных с посткастрационным синдромом витамины. Имеются сообщения о том, что витамин B1 снижает секрецию ФСГ (М. Юлес, И. Холло, 1963). Такое же действие оказывает витамин Be. Получен хороший терапевтический эффект в результате проведения курса лечения витаминами и РР с 2% раствором новокаина (К. Н. Жмакин, И. А. Мануйлова, 1966). Витамины и новокаин вводят в одном шприце внутримышечно; длительность лечения - 25 дней. В сочетании с другими методами можно назначать поливитаминные препараты в виде драже.

И. А. Мануйлова (1972) у больных, леченных половыми гормонами, отметила гораздо более продолжительное течение посткастрационного синдрома. При длительном введении как эстрогенов, так и андрогенов снижается выработка глюкокортикоидов и эстрогенов, что может быть связано с развитием функциональной инертности коры надпочечников.

При назначении гормональной терапии необходимо учитывать возраст больной и характер заболевания, которое потребовало применения такого крайне радикального метода лечения, как кастрация. Если она была произведена по поводу злокачественного новообразования половых органов или молочных желез, то гормональная терапия противопоказана независимо от возраста. Если операция была предпринята по другим показаниям, то у женщин молодого возраста (примерно до 38-39 лет) в качестве заместительной терапии применяют сочетания эстрогенов и прогестинов, вводя их циклически до тех пор, пока эндометрий не потеряет способность давать ответную реакцию в виде менструальноподобных кровянистых выделений.

Заместительная терапия предусматривает путем введения эстрогенов и прогестинов воспроизведение эндометриального цикла. Для этого сначала применяют эстрогены для получения в эндометрии изменений, подобных пролиферативной фазе. Последующее введение прогестинов должно обеспечить секреторные преобразования эндометрия. Существуют различные варианты схем терапии половыми гормонами. Назначают по 1 мл 0,1% эстрадиола дипропионата 1 раз в 3 дня (всего 5-6 инъекций) или 0,1% раствора синэстрола или по 10 000 ЕД фолликулина ежедневно. После этого вводят ежедневно в течение 7 дней по 10 мг прогестерона. Более удобны препараты пролонгированного действия- 1 мл 0,5% диэтилстильбэстрола пропионата 1 раз в 7 дней (всего 2-3 инъекции), затем 2 мл 12,5% оксипрогестерона капроната. При удалении яичников с сохранением матки рекомендуют введение 100 000 ЕД эстрогенов и 30-40 мг прогестерона ежемесячно (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973). В настоящее время применяются сочетания эстрогенов и прогестинов, в том числе и продленного действия. В некоторых случаях это позволяет восстановить не только менструальный цикл, но и его ритм (Schneider, 1973), однако пока неизвестны отдаленные результаты в смысле продолжительности терапевтического эффекта, которая во многом зависит от способности эндометрия реагировать на экзогенную гормональную стимуляцию.

После двусторонней овариэктомии с удалением матки целью лечения является снятие вазомоторных расстройств и предупреждение атрофического процесса в тканях и остеопороза. Для этого применяют как эстрогенные гормоны, так и их сочетания с прогестинами либо андрогенами. Дозы подбирают индивидуально.

Эстрогенные препараты продленного действия рекомендуют назначать молодым женщинам для предотвращения вазомоторных осложнений. Введение 2 мл 0,6% раствора димэстрола оказывает терапевтический эффект на протяжении нескольких месяцев. Наиболее удобно применение эстрогенных препаратов внутрь в виде таблеток. Лечение начинают с небольших доз: этинилэстрадиол назначают по 0,01-0,02 мг; синэстрол - по 0,5- 1 мг/сут; октэстрол - по 1 мг; доза диэтилстильбэстрола - в два раза меньше; сигетин обладает слабым эстрогенным действием, тормозит гонадотропную функцию гипофиза, применяют его внутрь по 0,01-0,05 г 2 раза в день, курс лечения 30- 40 дней.

Ohlenroth и соавторы (1972), определяя содержание эстрогенов в моче женщин с удаленными яичниками и маткой после введения им эстриола, пришли к заключению, что гормон необходимо применять 2 раза в день перорально в количесте 1-2 мг или 1 раз в день внутримышечно.

Ta-Jung Lin и соавторы (1973) изучали кольпоцитологические изменения у кастрированных женщин с атрофическим типом влагалищного мазка под влиянием препарата эстрогенного действия (премарина), который вводили по 1,25 мг ежедневно в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Через каждые 2 месяца делали месячный перерыв. Приливы исчезали уже на второй день, однако возобновлялись сразу после прекращения лечения. Во влагалищном мазке исчезали базальные клетки, увеличивалось число промежуточных, клетки поверхностного слоя встречались в очень незначительном количестве.
Связи между характером влагалищного содержимого и клиническими проявлениями посткастрационного синдрома авторы не установили.

Эстрогенные гормоны широко применяют для лечения пост-кастрационных нарушений обменных процессов. О благоприятном их влиянии на трофику кожи у кастрированных женщин сообщает Rauramo (1973). С помощью ауторадиографии были обнаружены развившиеся в результате кастрации истончение эпидермиса и снижение его митотической активности. Применение сукцината эстриола и валерата эстрадиола приводило к восстановлению толщины эпидермиса и активации в нем митотических процессов. При атрофических нарушениях в тканях вульвы и влагалища назначают глобулин, содержащий 2000 ЕД фолликулина, через 2-3 дня, и фолликулиновую мазь (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973).

Введение эстрогенов (агофоллиндепо Спофа) оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении больных с развившимся после кастрации коронарным атеросклерозом и дислипопротеинемией. Нормализуется содержание таких сывороточных липидов, как холестерол, 6-липопротеины (Novotny Dvorak, 1973).

Применяют комбинированное лечение эстрогенами и андрогенами в соотношении 1: 20 и 1: 10- 1 мл 0,1% эстрадиола дипропионата или 10 000 ЕД фолликулина вместе с 2 мл 1% тестостерона пропионата. Инъекции делают 1 раз в 3 дня (3- 5 инъекций), а затем увеличивают интервалы до 10-12 дней. При этом через 2-3 месяца полностью исчезают явления посткастрационного синдрома (Г. А. Кусепгалиева, 1972) и наблюдается пролиферация влагалищного эпителия по типу средней фолликулиновой фазы при исходном атрофическом типе мазка.

У большинства женщин после отмены гормонов очень быстро-снова появляются приливы и другие посткастрационные расстройства. Поэтому гормональную терапию необходимо проводить длительно. Имплантация кристаллических экстрогенов в подкожную жировую клетчатку, рассасывание которых происходит приблизительно 4-6 месяцев, таит в себе опасность возникновения гиперпластических процессов в эндометрии и . При этом прекратить дальнейшее всасывание гормона невозможно.

Трансплантаты яичника функционируют также ограниченное время (6-12 месяцев), причем результаты их использования не всегда удовлетворительны В настоящее время продолжается изучение возможности трансплантации ткани яичника. Для снижения интенсивности иммунологических реакций в организме реципиента Ю. М. Лопухин и И. М. Грязнова (1973) применяли в качестве полупроницаемой мембраны амниотические оболочки. Трансплантат прижился у всех больных и активно функционировал в течение 6-10 месяцев.

Для лечения нейро-вегетативных нарушений могут быть использованы препараты щитовидной железы, обладающие седативным и антигонадотропным действием (Ш. Милку, Дэнилэ-Мустер, 1973).

Длительное гормональное лечение помимо контроля гормонального баланса организма (с помощью, главным образом, кольпоцитологических исследований) требует также периодического определения функции печени, массы тела, состояния свертывающей системы крови, артериального давления.

Прекращение менструальной функции, причиной чего может быть двустороннее удаление яичников или даже матки вместе с яичниками. Также вместо посткастрационного синдрома для характеристики подобного состояния можно использовать синонимы, которые активно применяются в гинекологии, к примеру, «постовариэктомический синдром», а также понятие «хирургическая менопауза». Реже используется понятие «индуцированная менопауза».

Посткастрационный синдром проявляет себя очень часто, в 70-80% случаях, а в 5% он протекает довольно тяжело, неся за собой осложнения и тяжелые последствия. В редких случаях это может быть потеря трудоспособности. Степень выраженности заболевания может зависеть от ряда причин и особенностей, в частности от возраста пациентки и времени проведения операции, функциональной активности надпочечников и преморбидного фона.

Патогенез посткастрационного синдрома

В большинстве случаев на развитие посткастрационного синдрома влияет тотальная или субтотальная овариэктомия, с возможным дальнейшим удалением или не удалением матки. Тотальная овариэктомия подразумевает оставление матки в тех случаях, если женщина не реализовывала репродуктивную функцию. Но забеременеть в дальнейшем такая категория женщин сможет лишь после проведения ряда процедур и ЭКО.

Причиной возникновения посткастрационного периода чаще всего становится пангистерэктомия. Это наиболее распространенная причина для женщин репродуктивного возраста, которая связана с выполнением связей фибромы матки и эндометриоза. Если женщина, которой поставили подобный диагноз, находится в возрасте, для которого характерна менопауза, то проводится тотальная овариэктомия с гистерэктомией, только из соображений онконастороженности.

Среди нехирургических причин посткастрационный синдром у женщин может быть вызван вымиранием фолликулярного аппарата яичников, причиной чему могла стать гамма или рентгеновское облучение. Было замечено также, что посткастрационный синдром во много раз чаще встречается у пациенток, которые страдают от тиреотоксического зоба, сахарного диабета. Такой отягощенный фон может негативно сказаться на лечении.

Патогенетическим фактором, который запускает заболевание и влияет на его развитие, является резко появляющаяся в организме гипоэстрогения, которая может возникнуть в результате довольно широкого диапазона патологических проявлений. Секреция нейротрансмиттеров, которые отвечают за регулирование кардиоваскулярных, респираторных, а также температурных реакций, нарушается в подкорковых структурах. Нарушение сопровождается появлением патологических симптомов, которые очень похожи на те, что развиваются при климактерическом синдроме.

Нельзя не сказать и об изменениях, которые вызывает гипоэстрогения со стороны эстрогенрецептивных тканей. Проявляться изменения могут нарастанием в мочеполовой системе атрофии мышечных и соединительных волокон, развитием истончения эпителия, а также ухудшением васкуляризации органов.

Деятельность яичников после хирургического выключения может увеличиваться по механизму обратной связи из-за выделения большего количества гонадотропных гормонов. Это приводит к нарушению деятельности периферических желез. Корковый слой надпочечников также усиливает синтез глюкокортикоидов, а вот образование андрогенов снижается, что ухудшает общую картину заболевания и дезадаптацию организма.

При посткастрационном синдроме возможно полное или частичное нарушение образований тироксина и трийодтиронина, которые вырабатываются щитовидной железой. При этом снижается секреция паратиреоидного гормона, а также кальцитонина. Такое снижение приводит к тому, что нарушается кальциевый обмен и провоцируется развитие остеопороза.

Функция яичников угасает спустя время, постепенно и не спеша, процесс может продолжаться несколько лет, при условии протекания естественной менопаузы. Но при посткастрационном синдроме не исключено резкое и одномоментное отключение гормональной системы и всех функций яичников. Это может привести к срыву приспособительных механизмов в организме, а также дезорганизации биологической адаптации к новому состоянию.

Симптомы посткастарционного синдрома

Посткастрационный синдром начинает проявляться приблизительно через 7-21 дней после проведения овариэктомии, а полного своего развития достигает через 8-12 недель. Клиническим ведущим проявлением при посткастрационном синдроме будет нарушение вегето-сосудистой регуляции. Именно это нарушение встречается чаще всего, приблизительно в 75 % случаев.

Реакции вегето-сосудистой системы проявляются в качестве приливов жара и излишней потливости, частого сердцебиения, внезапного покраснения лица, болей в области сердца, тахикардии, головных болей, аритмии, гипертонических кризов. Если посткастрационный синдром происходит во время климакса, то его тяжесть увеличивается, определяется лишь частотой и интенсивностью приливов.

Число пациенток, у которых в связи с посткастрационным периодом появляются эндокринные проблемы и обменные нарушения: гиперхолестеринемия, гипергликемия и атеросклероз, неизменно растет. На фоне посткастрационного синдрома у женщин может возникнуть сахарный диабет и ИБС, ожирение и громбоэмболия, гипертоническая болезнь и так далее.

Среди метаболических заболеваний и нарушений можно выделить дистрофические процессы, которые происходят в организме женщины, в частности в мочеполовых органах. Это могут быть трещины слизистых оболочек, атрофический кольпит, цистит, замена железистой ткани на жировую в молочных железах и наоборот, многое другое.

Также при появлении в организме посткастрационного синдрома может начать прогрессировать остеопороз. О его проявлении вам скажут локальные боли в области грудной клетки, в поясничном отделе, в районе коленных суставов, плечевых и лучезапястных. Боли в мышцах и возросшее количество переломов костей также может свидетельствовать о том, что пошел прогресс остеопороза. При этом ослабевать могут и репаративные механизмы регенерации, к примеру, десен. В таком случае развиваться будет пародонтоз.

Согласно статистике около 12% женщин страдают из-за психологических и эмоциональных расстройств, нарушений сна и общей раздражительности, появления депрессивных состояний и ухудшения внимания.

На первых годах посткастрационного синдрома возможно преобладание в организме нейровегетативных симптомов, которые ведут к последующему увеличению эндокринно-нейровегетативных проблем. Более длительный характер носят психоэмоциональные нарушения.

Клинические проявления при посткастрационном синдроме могут быть сходны с постгистерэктомическим, но с более ярко выраженным характером. Вся тяжесть приобретенного заболевания выражается и сопоставляется с наличием в анамнезе гинекологических или инфекционных заболеваний, а также разного рода патологий гепатобилиарной системы.

Диагностика посткастрационного синдрома

Диагностировать поскастрационный синдром можно при условии гинекологического анамнеза и его типических проявлений. Непосредственно на гинекологическом осмотре есть возможность определить атрофические изменения на слизистой вульвы, а также влагалища. При проведении гинекологического УЗИ можно достоверно выявить динамику развития процессов в малом тазу сразу же после тотальной овариэктомии.

Наибольшее значение при диагностировании посткастрационного синдрома имеет дополнительное исследование уровня гонадотропинов, а также количества гормонов гипофиза и щитовидной железы, глюкозы крови и метаболизма костной ткани. Чтобы полностью оценить степень выраженности остеопороза необходимо выполнить процедуру денсиотометрии. Чтобы определить изменения в работе сердечнососудистой системы, необходимо сделать ЭКГ и ЭхоКГ.

Обследование пациенток, страдающих от посткастрационного синдрома, проводится гинекологами и эндокринологами, неврологами, кардиологами и маммологами, а также урологами.

Лечение посткастрационного синдрома

Клиническая гинекология для лечения посткастрационного синдрома использует как медикаментозные, так и не медикаментозные методы, которые в большей степени направлены на нормализацию и регуляцию тех процессов, которые помогают адаптации организма, компенсации гормонального баланса.

Активная фаза лечения посткастрационного синдрома сопровождается общеукрепляющими процедурами, к примеру, УФО и микроволновая терапия в области надпочечников, шейно-лицевая гальванизация, принятие лечебных ванн, климатотерапия и прочие мероприятия. Особо полезными считаются хвойные, морские, радоновые, хлоридно-натриевые ванны, витаминотерапия, прием витаминов В, А, Е, РР и С, а также гепатопротекторов, антикоагулянтов и дезагрегантов.

Пациентки, которые страдают от психоэмоциональных проявлений посткастрационного синдрома, могут принимать седативне препараты, к которым относят валериану и пустырник, новопассит и прочие, а также транквилизаторы, среди которых феназепам, реланиум и антидепрессанты такие, как аурорикс и коаксил.

И все же среди основных методов лечения при проявлении симптомов посткастрационного синдрома, можно выделить основной - это назначение приема половых гормонов. Режим приема, а также препарат назначает врач в зависимости от продолжительности лечения, которое планируется, а также наличия противопоказаний к определенным лекарствам. Лечение может проводиться при помощи перорального приема лекарств, парентального, интравагинального, трансдермального, внутримышечного введения лечащего препарата.

Посткастрационный синдром лечится с использованием разных режимов: монотерапии эстрогенами, с использованием гелей, пластырей, других лечащих веществ, которые можно применять при гистерэктомии. Женщины, которые сохранили матку, обязаны принимать двух- или же трехфазные препараты при циклическом режиме контрацепции. К таким препаратам принято относить фемостол, дивин, климен, трисеквенс и прочие. Противопоказаниями, которыми могут служить для отмены ЗГТ могут быть заболевания печени и выявленный рак матки или молочной железы, коагулопатий, тромбофлебит.

Профилактика и прогноз после лечения посткастрационного синдрома

Посткастрационный синдром у женщин, лечение которого должно быть своевременным - это весьма неприятный диагноз, но отчаиваться не стоит. Скорое начало лечения и эффективные назначение терапевтических средств, процедура овариэктомии в значительной мере позволяют предотвратить и снизить степень развития посткастрационного синдрома. После тотальной овариэктомии женщина должна находиться под тщательным присмотром врачей: эндокринолога, гинеколога, маммолога, невролога и кардиолога, которые должны постоянно следить за состоянием ее здоровья и фиксировать любые нарушения.

Посткастрационный синдром (ПКС) - комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных и нейропсихических симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариэктомии (кастрации) в сочетании с удалением матки или без удаления.

Симптомы посткастрационного синдрома

Симптомы ПКС возникают через 1-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца.

В клинической картине преобладают:

• вегетативно-сосудистые нарушения (73%) - приливы, потливость, тахикардия, аритмия, боли в сердце, гипертонические кризы;
• обменно-эндокринные нарушения (15%) - ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия;
• психоэмоциональные (12%) - раздражительность, плаксивость, плохой сон, нарушение концентрации внимания, агрессивно-депрессивные состояния.

В последующие годы частота обменно-эндокринных нарушений возрастает, а нейровегетативных - уменьшается. Психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время.

Через 3-5 лет без лечения появляются симптомы дефицита эстрогенов в органах мочеполовой системы: атрофические кольпиты, цистит, цисталгия, а также остеопороз.

Изменения гормонального гомеостаза приводят к выраженным метаболическим нарушениям: изменение липидного профиля крови в сторону повышения факторов атерогенности, что приводит к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям; активация прокоагулянтного звена гемостаза способствует тромбоэмболическим осложнениям, нарушению микроциркуляции.

Наиболее поздним проявлением метаболических нарушений, связанных с овариэктомией, является остеопороз. Клиническим проявлением его являются атравматические или малотравматические переломы; часто развивается пародонтоз вследствие ослабления процессов репаративной регенерации десен.

Причины посткастрационного синдрома

Посткастрационный синдром развивается у 60-80% оперированных женщин после тотальной или субтотальной овариэктомии с маткой или без матки. Последний вариант встречается крайне редко у женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу тубоовариальных опухолей и доброкачественных опухолей яичников. Оставление матки без придатков оправдано у женщин, не выполнивших генеративную функцию. Восстановление фертильности у таких женщин в настоящее время возможно с помощью методов вспомогательной репродукции. Самая частая операция, после которой возникает посткастрационный синдром - это гистерэктомия с овариэктомией по поводу миомы матки и/или аденомиоза. Удаление яичников у женщин старше 45-50 лет при проведении таких операций чаще производится в связи с «онкологической настороженностью». Кроме того, отмечена большая частота повторных лапаротомий по поводу придатковых образований у женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию без придатков.

Многообразие симптомов, возникающих после хирургического выключения функции яичников, объясняется широким диапазоном биологического действия половых гормонов. После выключения функции яичников по механизму отрицательной обратной связи закономерно повышается уровень гонадотропинов. В развитии посткастрационного синдрома принимает участие вся нейроэндокринная система, ответственная за механизмы адаптации в ответ на овариэктомию. Особая роль в механизмах адаптации отводится коре надпочечников, в которой в ответ на стресс (в частности, кастрацию) происходит активация синтеза глюкокортикоидов и андрогенов. Посткастрационный синдром развивается у женщин с отягощенным преморбитным фоном, функциональной лабильностью гипоталамо-гипофизарной системы. Частота ПКС возрастает у женщин пременопаузального возраста, поскольку овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую адаптацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.

Таким образом, в отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно в течение нескольких лет, при овариэктомии (ПКС ) происходит одномоментное резкое выключение стероидогенной функции яичников.

Диагностика посткастрационного синдрома

Диагноз трудности не представляет и устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины.

При осмотре отмечаются атрофические процессы вульвы и слизистой влагалища.

Гормоны крови характеризуются повышенным уровнем гонадотропинов, особенно ФСГ, и сниженным - Е 2 , что характерно для постменопаузального возраста.

Лечение посткастрационного синдрома после удаления яичников

Основным методом лечения посткастрационного синдрома является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). При легкой форме посткастрационного синдрома, отсутствии жалоб, сохраненной работоспособности и быстром обратном развитии симптомов ЗГТ можно не проводить. В подобных случаях показаны витаминотерапия (витамины А и С), изменение режима питания (преобладание растительных пищевых продуктов, сокращение употребления животных жиров в пользу растительных), транквилизаторы при нарушении сна и лабильном настроении. Желательны двигательная активность (прогулки) и нагрузочные физические упражнения, если в течение жизни женщина занималась гимнастикой, лыжным спортом и т. д.

В последние годы для ЗГТ широко применяется фемостон, в котором эстрогенный компонент представлен микронизированным 17β-эстрадиолом, а прогестагенный - дюфастоном. Дюфастон (дидрогестерон) является аналогом натурального прогестерона, лишен андрогенных эффектов, не вызывает увеличения массы тела, потенциирует протективное действие эстрогенов на липидный профиль крови и не влияет на метаболизм глюкозы. На фоне фемостона снижается уровень общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, повышается уровень ЛПВП, что крайне важно при инсулинорезистентности, часто сопутствующей ожирению. Все эти преимущества фемостона ставят его на первое место среди множества препаратов для ЗГТ, особенно при длительном применении с целью профилактики атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза.

Большинство препаратов, используемых для ЗГТ, двухфазные (первые 11 таблеток содержат эстрадиол, следующие 10 - эстрадиол + гестагены). Используются также депонированные препараты.

Длительность лечения определяется индивидуально, но не должна быть менее 2-3 лет, в течение которых вегетососудистые симптомы обычно исчезают.

Абсолютные противопоказания для ЗГТ:

• рак молочной железы или эндометрия,
• коагулопатии,
• нарушения функции печени,
• тромбофлебит,
• маточные кровотечения неуточненного генеза.

Приведенные противопоказания справедливы для любого возраста и при любых проявлениях посткастрационного синдрома.

Помимо гормонального лечения, проводится терапия симптоматическими средствами: седативные, транквилизаторы, регуляторы нейромедиаторного обмена в ЦНС, витамины, гепатопротекторы, дезагрегантная и антикоагулянтная терапия (аспирин, курантил, трентал) с учетом данных коагулограммы.

Женщины подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Обязательно проводится котроль за состоянием молочных желез (УЗИ, маммография), гепатобиллиарного тракта и свертывающей системы крови.

Прогноз зависит от возраста, преморбитного фона, объема операции и течения послеоперационного периода, своевременности начала терапии и профилактики метаболических нарушений.