План лекции
1.Топография запястья (костная основа, границы, слои,
клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки)
2.Топография кисти (границы, слои, клетчаточные
пространства, сосудисто-нервные пучки)
3.Клиническое значение кистиКисть является посредником человека в
соприкосновении с внешним миром.
Кисть - это орган труда во всем многообразии
профессий. Она выполняет волю человека в
механических актах и в психических переживаниях.
Кисть - орган осязания; у слепых - орган зрения, у
немых - орган речи.
Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный
инструмент.
Но при этом теряется нечто большее: переводятся в
тупик созидательнейшие отделы мозга. Ведь
территория проекции кисти в передней и задней
центральных извилинах коры больших полушарий
мозга имеет почти такую же протяженность, как и все
остальное тело.«Мраморная» кожа косвенно может указывать на хронический
нефрит, выраженный рисунок вен тыла кисти - на стаз в легких,
«барабанные» пальцы - на хроническое кислородное голодание
организма, околосуставные отложения - на подагру. Уплощенные
ногтевые пластинки в форме часового стекла наблюдаются при
заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема
легких), но никогда не наблюдаются при врожденных пороках
сердца.
Внешний вид кисти при
хроническом кислородном
голодании (а), облитерирующем
эндоартериите (б)
и болезни Рейно (в)
Область кисти
-дистальный отдел свободной верхней
конечности, включающий три части:
запястье,
ПястьКожный рисунок ладони:
1 - Plicae cutanae palmodigitales; 2 Sulci interpulvinares; 3 - Caput phalangis
proximalis; 4 - Caput obliquum m.
adductoris pollicis; 5 - Linea obliqua; 6 Caput ossis metacarpalis I; 7 - Thenar; 8 M. abductor pollicis brevis; 9 - Angulus
convergence thenaris et hypotenaris; 10 - tuberculum ossis
metacarpalis I; 11 - plica cutanea carpi
proximalis; 12 - Plica cutanea carpi media;
13 - Plica cutanea carpi distalis; 14 - Os
pisiforme; 15 - Hamulus ossis hamat; 16 M. palmar is brevis; 17 - Hypothenar; 18 M. abductor digiti minimi; 19 - Linea
axialis; 20 -- Aponeurosis palmaris; 21 Linea tranversa proximalis palmaris; 22 Linea transversa distalis palmaris; 23 Pulvinaria metacarpodigitalia; 24 - Plicae
cutaneae interphalangeae palmares; 25 Pulvinana phalangeiПоперечные кожные складки ладонной
и складки тыльной стороны кисти
заканчиваются в так называемых
«нейтральных линиях». Это линии,
которые не подвергаются действию
растягивающих сил при сжатии кисти
в кулак и (или) распрямлении пальцев.
Другими словами, когда кожа
ладонной или тыльной поверхности
кисти движется, сокращается или
растягивается, кожа в области
«нейтральных линий» ведет себя
сравнительно нейтрально. При
разрезах по нейтральным линиям или
поперечным складкам ладони
послеоперационные рубцы обычно
нормотрофические.Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и диском
лучелоктевого сустава, а дистально - запястными костями: ладьевидной, полулунной и трехгранной.
Суставной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полностью отделяет дистальный конец локтевой
кости от лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав окружен капсулой и укреплен связками.
Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы. Капсула и лежащая
под ней синовиальная оболочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дистальные
концы лучевой и локтевой костей расположены близко
к поверхности кожи.Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лучезапястному, но обычно отделен от него суставным
диском, в результате чего образуются две отдельные полости. Синовиальная оболочка свободно
выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и внутренние связки и выпячивается кверху между
лучевой и локтевой костями, переходя за край суставных поверхностей.
Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов запястных костей - проксимального и
дистального. В суставе происходит сгибание и разгибание и небольшое вращение. Межзапястные и
запястно-пястные суставные полости нередко сообщаются между собой и выстланы синовиальной
оболочкой, которая покрывает глубокие поверхности межзапястных связок и окружающую капсулу.
Область лучезапястного сустава или область запястья regio articulationis radiocarpea, s. regio carpi
Верхней границей является круговая линия, проведенная на 3см выше дистальных ладонной и тыльной кожных складок
запястья. Область запястья отделяется от предплечья круговой
линией, проведенной на один поперечный палец выше
шиловидного отростка лучевой кости. Границей с ладонью
является линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже
шиловидного отростка лучевой кости (соответствует дистальной
поперечной складке запястья). Нижняя граница области идет
точно по дистальным кожным складкам запястья.
Область сустава делится на переднюю и заднюю поверхности.
Внутренняя граница проходит по локтевой кости до заднего края
гороховидной косточки, наружная – вначале по лучевой кости, аГраницами пясти являются: проксимально – циркулярная
линия, отстоящая на два поперечных пальца ниже шиловидного
отростка лучевой кости; дистально – пальце-ладонные складки и
головки пястных костей.
Передняя поверхность пясти называется ладонной областью
{ладонью), задняя - тылом кисти.Сухожилия длинных сгибателей предплечья включены в общее влагалище сухожилий
сгибателей, которое начинается на уровне запястья и простирается до середины
ладони. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего
влагалища сухожилий сгибателей, однако иногда включено в него. Часть общего
влагалища расположена в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном
спереди (со стороны ладони) связкой сгибателей (retinaculum flexorum) и поперечной
связкой запястья, сзади (с тыльной стороны) - костями запястья и связками на дне
Связка сгибателей пересекается спереди
канала.
сухожилием длинной ладонной мышцы,
с передне-медиальной стороны -
локтевым нервом, артерией и веной.
Кроме того, последние три образования
покрыты поверхностным листком
поперечной связки запястья и лежат вСрединный нерв также проходит через запястный канал. Он лежит между передней
поверхностью общего сухожильного влагалища сгибателей пальцев и retinaculum
flexorum и может быть сжат последней, если в этой области возникает отек.
Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обычно тянется от общего
сухожильного влагалища и переходит на палец, в то время как сухожильное
влагалище II,III, IV пальцев оканчивается на середине ладони.
Сухожилия сгибателей этих пальцев затем выходят из общего влагалища, на
некотором расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают в отдельные
синовиальные влагалища пальцев. Ладонный апоневроз начинается на уровне
retinaculum flexorum в виде треугольника, простирающегося до центральной части
ладони. Вершина апоневроза является прямым продолжением сухожилия m.
palmaris longus. Центральная часть апоневроза утолщена полосами, лежащими над
сухожилиями сгибателей и переходящими на пальцы. На II,III,IV и V пальцах этиЭти каналы поверхностно ограничены тыльной связкой запястья (retinaculum
extensorum), а в глубине - костями и связками запястья. Каждый канал выстлан
синовиальным влагалищем, которое простирается проксимально и дистально на 2,5 см
выше тыльной связки запястья. Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого
разгибателя I пальца расположены в наиболее радиальном из шести костно-фиброзных
каналов. Эти сухожилия проходят над выпуклостью шиловидного отростка лучевой
кости и потому подвержены частым травмам. Треугольная ямка на тыльной стороне
кисти, образующаяся при отведении разогнутого I пальца, называется "анатомической
табакеркой". Сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца
образуют радиальную сторону табакерки, а сухожилие длинного разгибателя I пальца -
медиальную сторону, шиловидный отросток лучевой кости лежит в анатомической
табакерке. Сухожилие длинного разгибателя I пальца особенно подвержено травмам,
потому что при движении кисти постоянно скользит по выступам костей. СухожилиеПослойное строение передней области запястья
Кожа тонкая, подвижная. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные
кожные складки. Средняя складка служит проекционной линией суставной щели
лучезапястного сустава.
Кожа иннервируется конечными ветвями латерального
и медиального кожного нервов предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно.Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья.
У латерального края гороховидной кости в результате расщепления собственной
фасции образуется канал локтевого нерва (локтевой канал запястья), канал Гюйона
(Guyon). В нем находится локтевой сосудисто-нервный пучок. Входящая в состав
пучка локтевая артерия и сопровождающие ее вены лежат поверхностно и с
латеральной стороны относительно локтевого нерва. После выхода из канала
локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Под собственной фасцией
с локтевой стороны располагается сухожилие локтевого сгибателя запястья
(прикрепляется к гороховидной кости и основанию 5-й пястной кости), а по средней
линии области проходят ладонная ветвь срединного нерва и сухожилие длинной
ладонной мышцы, переходящее на кисти в ладонный апоневроз.Удерживатель мышц-сгибателей - мощная связка, состоящая из
прочных поперечных фиброзных волокон, которые с лучевой стороны
прикрепляются к ладьевидной кости и кости-трапеции, а с локтевой
стороны - к гороховидной и крючковидной костям. По средней линии со
связкой срастаются собственная фасция и сухожилие длинной ладонной
мышцы.
Между удерживателем мышц-сгибателей и костями запястья
образуется канал (туннель) запястья, через который проходят срединный
нерв и сухожилия мышц-сгибателей пальцев, покрытые синовиальными
влагалищами.
Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев находятся
Медиальную часть туннеля занимают сухожилия поверхностного и
в общем влагалище сухожилий сгибателей.
глубокого сгибателей пальцев.Синдром запястного канала - это компрессионная
нейропатия, возникающая при сдавлении срединного нерва
в запястном канале вследствие ограничения пространства
последнего.
Есть множество других признаков синдрома запястного канала, однако они
не столь характерны и постоянны. Наиболее демонстративный симптом
Тинеля, выявляемый путем легкого постукивания над срединным нервом в
области запястья. Легкое постукивание в норме не вызывает парестезий, но
при синдроме запястного канала они возникают довольно часто.
Иногда при синдроме карпального канала в процесс могут вовлекаться все
пять пальцев руки, что указывает на компрессию и локтевого нерва, который
Синдром канала Гуйона
Синдром канала Гуйона встречается реже, чем синдром запястногоканала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья
в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой
артерии у медиального края гороховидной кости. При развитии
патологического процесса в этой области могут сдавливаться
поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать
вазомоторно-трофические
нарушения в области IV-V и частично III пальцев. ОдновременноПучки фиброзных волокон, составляющие удерживатель
мышц-сгибателей, в латеральном отделе запястья расслаиваются и
образуют небольшой фиброзный канал - лучевой канал запястья. В нем
проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженное
синовиальным влагалищем.
.
Болезнь де Кервена
В основе болезни де Кервена (стенозирующий тендовагиниткороткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца
кисти) лежит сужение I канала тыльной связки запястья, что
приводит к сдавлению сухожилий и их влагалищ, которое
проявляется болью в области шиловидного отростка лучевой
кости при движении в запястье и сжатии кисти в кулак. Иногда
заболевание связано с ревматоидным артритом, но чаще - с
перегрузкой I пальца кисти вследствие выполнения тяжелогоКостную основу области составляют кости запястья, лежащие
в два ряда:
проксимальный (с лучевой стороны в локтевую) ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости;
дистальный - кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и
крючковидная кости.
Послойное строение задней области запястья
Кожа тонкая и подвижная,имеет волосяной покров,
иннервируется конечными
ветвями заднего кожного нерва
предплечья.
Подкожная клетчатка рыхлая,
развита умеренно.
В ней легко
Собственная
фасция
утолщена и образует удерживатель
скапливается отечная
мышц-разгибателей.
жидкость.
Под ним располагаются шесть костно-фиброзных каналов,
Поверхностная фасция.
разделенных фасциальными перегородками, которые 1-й канал содержит сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти,
и короткого разгибателя большого пальца кисти. Канал находится на латеральной
поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Общее синовиальное влагалище
сухожилий начинается на 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей и
продолжается до уровня ладьевидной кости. При воспалении влагалища
(тендовагините) из-за сдавления сухожилий мышц при движении большого пальца
возникает боль, иррадиирующая в предплечье;
2-й канал заполнен сухожилиями длинного и короткого лучевых разгибателей
запястья. На 2-3 см выше удерживателя мышц-разгибателей находится общее
синовиальное влагалище, ниже - каждое сухожилие располагается в отдельном в 3-м канале лежит сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти. Оно
находится в собственном синовиальном влагалище и под острым углом пересекает сухожилия лучевых разгибателей
кисти;
4-й канал содержит сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного
пальца. Общее синовиальное
влагалище слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально
простирается на 1 см выше удерживателя мышц-разгибателей;
5-й канал заполнен сухожилием разгибателя мизинца; его синовиальное влагалище
расположено на протяжении от уровня дистального лучелоктевого сустава до середины
5-й пястной кости;
в 6-м канале проходит сухожилие локтевого разгибателя запястья; его синовиальноеПод сухожилиями разгибателей
расположена артериальная сеть
(тыльная сеть запястья). В ее
образовании принимают
участие тыльные запястные
ветви лучевой и локтевой
артерий, передняя и задняя
межкостные артерии. От сети
идут ветви к ближайшим
суставам и начинаются триОсновные причины болевых ощущений
в области запястья
1. Поражение суставов:
а) ревматоидный артрит;
б)
псориатический артрит; в) хондрокальциноз
(псевдоподагра); г) подагра.
2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б)
синдром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.
3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо
сращенный перелом костей запястья;
б) асептический некроз костейКожа толстая,
малоподвижная, с
большим
количеством
потовых желез.
Сальные железы и
волосяные
Послойное строение ладонной области
Кожа толстая, малоподвижная, сбольшим количеством потовых
желез. Сальные железы и
волосяные фолликулы
отсутствуют.
Подкожная клетчатка пронизана
соединительнотканными
перемычками. В ней лежат
ладонная ветвь срединного нерваСобственная фасция тонкой пластинкой покрывает
мышцы тенара и гипотенара, а на участке ладонной
впадины сращена с ладонным апоневрозом.
Ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеет
треугольную форму. Он начинается от нижнего края
retinaculum mm. tlexorum. В него вплетаются
сухожильные пучки длинной ладонной мышцы
Продольные сухожильные волокна апоневроза
объединяются в 4 пучка, направляющиеся к
основаниям II-V пальцев. В дистальном отделе
апоневроза (основание треугольника) между
продольными и поперечными пучками, fasciculi
transversi, имеется три промежутка, которыеСобственная фасция кисти в области
возвышения большого пальца и
мизинца тонкая, а в области ладонной
впадины
утолщается и образует ладонный
апоневроз. Она прочно срастается с
подкожной клетчаткой и кожей.
От краев ладонного апоневроза к 3-й и
5-й пястным костям отходят
латеральная и медиальная
межмышечные перегородки.Костную основу области
составляют пястные
кости, между которыми
лежат ладонные
межкостные пальцы,
покрытые ладонной
межкостной фасцией.
Среднее ложе включает:
поверхностную ладонную дугу (формируетсялоктевой артерией и поверхностной ладонной ветвью
лучевой артерии) - располагается непосредственно под
ладонным апоневрозом (в подапоневротическом
клетчаточном пространстве). От поверхностной дуги
отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые
делятся
собственные
ладонные
пальцевые
общие на
ладонные
пальцевые
нервы
(три ветви срединного нерва и одна локтевого
артерии;
нерва) - находятся под поверхностной ладонной дугой. У начала межпальцевого
промежутка каждый из них делится на собственные ладонные пальцевые нервы, вместе
с одноименными артериями выходящие из-под ладонного апоневроза под кожу;
окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, сухожилие длинного
сгибателя большого пальца кисти (сначала оно находится в верхнем отделе ложа, глубокая ладонная дуга - формируется лучевой
артерией и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии,
размещается под сухожилиями мышц-сгибателей
пальцев (в подсухожильном клетчаточном пространстве).
От глубокой ладонной дуги начинаются ладонные
пястные артерии. На уровне головок пястных костей они
вливаются в общие ладонные пальцевые артерии. От
лучевой артерии на ладонной поверхности кисти отходят
ветви к 1-му и 2-му пальцам (артерия большого пальца и
лучевая артерия указательного пальца). Артерия
большого пальца - независимый источник
глубокая ветвь локтевого нерва - сопровождает глубокую ладонную дугу и
кровоснабжения ладонной стороны соответствующего
иннервирует все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, мышцу,
пальца, который в отличие от всех остальных пальцев не
приводящую большой палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя большого
Особенности кровоснабжения кисти
1. Магистральные кровеносные сосуды, в частности ладонные артериальныедуги, на ладонной поверхности кисти проходят довольно глубоко, находясь
под защитой ладонного апоневроза (поверхностная дуга) и сухожилий
общего поверхностного и глубокого сгибателей (глубокая дуга). И только у
основания II-V пальцев (область пястно-фаланговых суставов) общие
ладонные пальцевые артерии, отходящие от поверхностной ладонной дуги,
выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверсия в
подкожную клетчатку (жировые подушечки) и делятся на собственные
пальцевые артерии, которые формально могут быть отнесены к
поверхностным анатомическим образованиям.В реплантологии обозначение уровня
отчленения (по костным ориентирам)
дает достаточно точное
представление об объеме травмы
функционально значимых структур
кисти и имеет важное значение для
прогнозирования отдаленных
функциональных исходов этой
операции. Однако, для оценки
технической возможности
выполнения микрососудистых
анастомозов и, соответственно,
прогноза приживления реплантата,
необходимо учитывать особенности
анатомии сосудистого русла кисти на
уровне отчленения, диаметра
поврежденных сосудов, а также их
Уровни отчленений
состояния в связи с травмой.
по Е. Biemer, W. Duspiva (l982)2. От глубокой ладонной дуги,
расположенной в подсухожильной
клетчаточной щели срединного
фасциального ложа ладони, на
уровне запястно-пястного
сочленения отходят ладонные
пястные артерии (аа. metacarpeae
palmares). Эти артерии в пределах
комиссуральных отверстий
ладонного апоневроза впадают в
общие ладонные пальцевые артерии
(из поверхностной ладонной дуги).3. Кровоснабжение тыла кисти
и тыльной поверхности пальцев
осуществляется из лучевой
артерии. У дистального края
retinaculum extensorum лучевая
артерия отдает тыльную
запястную ветвь (ramus carpeus
dosalis), идущую в поперечном
направлении.
От нее отходят тыльные пястные артерии (аа. metacarpeae
dorsales), проходящие в границах межпястных промежутков. На
уровне пястно-фаланговых суставов каждая тыльная пястная
артерия делится на две тыльные пальцевые артерии (a. digitales
dorsales), которые не достигают дистальных фаланг.4. Кожа ладонной поверхности кисти имеет различную
интенсивность кровоснабжения; существует «гиповаскулярная
зона», соответствующая центральному углублению ладони.
Зоны хорошего кровоснабжения ладони: 1 - тенар, 2 -
гипотенар, 3 - зона ладони дистальнее дистальной ладонной
складки.5. Своеобразная ангиоархитектоника артериальных сосудов кожи
и подкожной клетчатки тенар и гипотенар создает великолепные
условия для несвободной и свободной аутодермопластики.
Короткие перфорантные артерии из поверхностной ладонной
дуги и общих ладонных пальцевых артерий походят
перендикулярно к поверхности кожи и участвуют в
формировании дермальной сосудистой сети. Живительной
собенностью дермы ладонной поверхности кисти является
высокая плотность капилляров в сосочковом слое дермы.
Толщина кожи (эпидермис, дерма) на ладони взрослого человека
колеблется от 1,2 до 1,7 мм. В зоне ладонного апоневроза
толщина кожи максимальная - от 2 до 3 мм. Обилие хорошо
выраженных перфорантных сосудов из поверхностной
артериальной ладонной дуги позволяет сохранять
жизнеспособными любые участки кожи ладони
неотсепарованных от подлежащих тканей, а также использовать
ротационные лоскуты на проксимальной, боковой или даже
дистальной питающих ножках.6. Отсутствие опасности перевязки лучевой или локтевой
артерий для кровоснабжения кисти обусловлено наличием
ладонной межкостной артерии, берущей начало недалеко от
начала локтевой артерии и проходящая по межкостной
перепонке. В отдельных случаях ладонная межкостная
артерия и тыльная межкостная ветвь способны обеспечить
кровоснабжение кисти даже тогда, когда лучевая и локтевая
артерии повреждены».Проекция
поверхностной (а)
и глубокой (б)
ладонных дуг кисти.Перевязка поверхностной ладонной дуги
(arcus palmaris superficialis)
Поверхностная ладонная дуга
обнажается разрезом, который
производится в пределах средней
трети линии, соединяющей
гороховидную кость с латеральным
концом ладонно-пальцевой складки
указательного пальца.
Рассекается кожа, подкожная
клетчатка и ладонный апоневроз, под
которым обнаруживается
поверхностная ладонная дугаЛадонное подапоневротическое и подсухожильное
пространства - потенциальные места скопления гноя
при флегмонах кисти.
Клетчатка среднего фасциального ложа через канал
запястья сообщается с клетчаточным пространством
Пирогова-Парона,
а по ходу червеобразных мышц - с тыльным
Латеральное ложе соответствует возвышению большого пальца (тенару) и включает:
и включает в свой состав: короткую мышцу, отводящую большой палец кисти;мышцу, противопоставляющую большой палец кисти; короткий сгибатель
большого пальца кисти; мышцу, приводящую большой палец кисти.
«Опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel),
В ложе проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти и находитсяветвь срединного нерва, которая иннервирует 1-2-ю червеобразные мышцы и
большинство мышц тенара (за исключением глубокой головки короткого сгибателя
большого пальца кисти и мышцы, приводящей большой палец кисти. Повреждение
этой ветви может привести к значительной потере трудоспособности в связи с
параличом мышц, обеспечивающих движение большого пальца. Поэтому на кисти
выделяется «опасная зона» ладони (зона Канавела (Kanavel), в которой запрещено
производить разрезы. Эта зона соответствует проксимальной трети продольной
кожной складки, отделяющей тенар от ладонной впадины. Спереди от поперечной
головки мышцы, приводящей большой палец кисти, находится клетчаточное
пространство тенара. Оно расположено позади сухожилий сгибателей, идущих к
Медиальное ложе
содержит мышцы возвышения мизинца (гипотенара): мышцу,отводящую мизинец; мышцу, противопоставляющую мизинец;
короткий сгибатель мизинца.
Все эти мышцы иннервируются локтевым нервом. Его глубокая
ветвь вместе с глубокой ветвью локтевой артерии идет через толщу
мышц гипотенара в латеральном направлении и прободает
медиальную межмышечную перегородку.Послойное строение
тыла кисти
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка рыхлая; в ней
лежат тыльные пальцевые нервы (по пять
ветвей из тыльной ветви локтевого и
поверхностной ветви лучевого нервов),
истоки латеральной
и медиальной
Собственная
фасция
(тыльная фасция кисти, тыльный
подкожных вен
руки. продолжением фасции предплечья, включает в себя
апоневроз)
является
сухожилия мышц-разгибателей пальцев и прочно
соединяется с капсулами пястно-фаланговых суставов. По сторонам онаПодапоневротическое пространство
ограничено тыльной фасцией кисти и тыльной
межкостной фасцией
В нем находятся:
три тыльные пястные артерии - берут начало из сети
запястья и далее расположены во 2-м, 3-м и 4-м межпястных
промежутках; за счет прободающих ветвей они анастомозируют с глубокой
ладонной дугой и общими ладонными пальцевыми артериями;
лучевая артерия - размещена в области «анатомической
табакерки» и через 1-й межпястный промежуток, прободая мышцу,
приводящую большой палец кисти, переходит с тыла кисти на ладонь. На тыле
кисти от лучевой артерии, как правило, берет начало первая тыльная пястная
артерия, которая делится на три ветви, направляющиеся к большому пальцу и
Послойное строение пальцев
Кожа плотная, содержит много потовых желез; сальные железы и волосяныефолликулы отсутствуют.
Подкожная клетчатка содержит соединительнотканные перегородки, связывающие
кожу с фиброзным влагалищем пальца. Дольчатое строение подкожной клетчатки
объясняет распространение воспалительного процесса при панариции не вдоль, а в
глубину пальца. По бокам пальца в клетчатке проходят собственные ладонные
пальцевые артерии и вены вместе с собственными ладонными пальцевыми нервами.
Кожа ладонной поверхности 5-го пальца, локтевой стороны 4-го пальца
иннервируется из локтевого нерва, кожа ладонной поверхности остальных пальцев из срединного нерва.Фиброзное влагалище пальцев кисти входит
в состав стенки костно-фиброзного канала, в
котором лежат сухожилия мышц-сгибателей
пальцев. Оно начинается на уровне пястнофалангового сустава и заканчивается у
основания дистальной фаланги.
Фиброзное влагалище состоит из кольцевой
(локализуется на уровне тела фаланги)
и крестообразной (располагается на уровне
межфаланговых суставов) частей.Синовиальные влагалища пальцев кисти окружают сухожилия мышцсгибателей пальцев. Каждое влагалище состоит из двух листков: наружного
- перитенон и внутреннего - эпитенон. Наружный листок прилежит к
внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний листок
покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого
участка, где перитенон переходит в эпитенон. В этом месте образуется
сухожильная брыжейка (мезотенон), в толще
которой располагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к
сухожилию. Брыжейка есть только в тех участках, где сухожилие прилежит
к кости, а в области межфаланговых суставов она отсутствует. При ее
повреждении развивается некроз сухожилия.Синовиальные влагалища
сухожилий 2-4-гo пальцев
являются изолированными.
Проксимально они начинаются
слепо на уровне головок
пястных костей под ладонным
апоневрозом, а заканчиваются
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Флегмона области тенара
ФЛЕГМОНА ОБЛАСТИ ГИПОТЕНАРА
ПЕРЕКРЕСТНАЯ (U-ОБРАЗНАЯ) ФЛЕГМОНА КИСТИ
Представляет собой сочетаниегнойных тендовагинитов и
тенобурситов I и V пальцев.1 Надключичный нерв 2 Подмышечный нерв 3 Межреберно-плечевой нерв
4 Медиальный кожный нерв плеча
5 Задний кожный нерв предплечья (лучевой нерв)
6 Медиальный кожный нерв предплечья
7 Латеральный кожный нерв предплечья (мышечно-кожный нерв)
8 Лучевой нерв 9 Локтевой нерв 10 Срединный нервДвигательная реакция в ответ на стимуляцию отдельных нервов
верхней конечности:
а) Лучевой нерв
б) Срединный нерв
в) Локтевой нерв
г) Мышечно-кожный нервВ ответ на стимуляцию отдельных нервов возникают
следующие двигательные реакции:
Надлопаточный нерв: отведение и вращение плеча кнаружи
(надостная и подостная мышцы).
Мышечно-кожный нерв: сгибание в локтевом суставе
(двуглавая мышца плеча).
Срединный нерв: ладонное сгибание в лучезапястном суставе,
пронация предплечья, сгибание средних фаланг II и III пальцев,
сгибание большого пальца.
Локтевой нерв: сгибание в лучезапястном суставе в локтевом
направлении, сгибание проксимальных фаланг III-V пальцев,
приведение большого пальца.
Лучевой нерв: разгибание в локтевом суставе (трехглавая
мышца плеча), разгибание (и лучевое отведение) в
лучезапястном суставе, супинация предплечья и кисти,
разгибание пальцев.N. radialis (лучевой нерв)
Смешанный нерв, возникает в основном из волокон CVII (отчасти и CV, CVI,
CVIII и TI) корешков, проходящих сначала в составе первичного среднего,
затем вторичного заднего пучка сплетения.
При поражении CVII корешка или первичного среднего пучка выпадает
основная функция нерва (кроме m. brachioradialis и m. supinator) в
комбинации с частичным поражением n. mediani, его верхней ножки
(ослабление пронации и ладонного сгибания кисти).
При поражении вторичного заднего пучка выпадают те же основные
функции n. radialis, но уже в комбинации с поражением n. axillaris.Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m.
triceps, m. anconeus), кисти (mm. extensores caipi radiales и carpi ulnares) и
пальцев (mm. extensors digitorum), супинатор предплечья (m. supinator),
мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и m.
brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья.
Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (n.
cutaneus brachii posterior), дорсальной поверхности предплечья (n. cutaneus
antibrachii dorsalis), радиальную сторону тыльной поверхности кисти и
частично I, II и иногда III пальцев, как это показаноПри высоком поражении n. radialis, в подмышечной ямке, в
верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья,
кисти, основных фаланг пальцев, мышцы,
отводящей большой палец, супинатора; ослаблено сгибание
предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m.
tricipitis и несколько ослаблен карпо-радиальный рефлекс (за счет
выключения сокращения m. brachioradialis). Чувствительность
выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти
кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти
нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны
иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не
страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва
страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие
ветви, что облегчает задачи топической диагностики.При поражении лучевого нерва
возникает типичная «падающая», или
свисающая, кисть.
Среди многочисленных описаний проб
или тестов, определяющих двигательные
расстройства при поражении лучевого
нерва, можно отметить:
1) невозможность разгибания кисти и
пальцев;
2) невозможность отведения большого
пальца;
3) при разведении сложенных вместе
ладонями кистей с выпрямленными
пальцами, пальцы пораженной кисти не
отводятся, а согнутые - как бы «скользят»
по ладони здоровой, отводимой кисти
(тест „разведения ладоней и пальцев»).N. ulnaris (локтевой
нерв)
Нерв смешанный,
составляется из волокон CVIII-TI корешков, проходящих затем в
составе сначала первичного нижнего, затем вторичного внутреннего пучка сплетения.
При поражении корешков CVIII-TI первичного нижнего и вторичного внутреннего
пучка сплетения функция нерва страдает одинаково в сочетании, с поражением кожных
внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii и antebrachii mediales) и
частичным нарушением функции n. mediani, его нижней ножки (ослабление сгибателей
пальцев, мышц thenaris), что создает клиническую картину паралича ДежеринКлюмпке.
Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии кисти (m.
flexor carpi ulnaris), сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor
digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm.
interossei) и приведении большого пальца (m. adductor pollicis); кроме того, в
разгибании средних и концевых фаланг пальцев (mm. lumbricales, interossei). В
отношении иннервации движений II-V пальцев функция локтевого нерва является со
пряженной с функцией срединного: первый имеет преимущественное отношение к
функции V и IV, срединный - II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют
кожу ульнарного края кисти, V и частично IV, реже III пальцев, как это показано на рис.
86.Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного
сгибания кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis
и m. palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III
пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV,
невозможность приведения большого пальца.
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и ульнарной
половине IV пальца и соответствующей им ульнарной части кисти. Суставномышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого
нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз,
нарушения отоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно
совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кисти
при поражении n. ulnaris выступают отчетливо; заметны западения
межкостных промежутков, особенно I, а также резкое уплощение hypothenar.В результате поражения mm. interossei и lumbricales кисть принимает вид
«когтистой, птичьей лапы»: при гиперэкстензии основных фаланг
наблюдается сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают
когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV
пальцев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и,
главным образом, V пальцы. Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на
предплечьи, почему поражение его на всем протяжении до локтевого сустава и
верхнего отдела предплечья дает одинаковую клиническую картину.Для определения двигательных расстройств, возникающих при
поражении локтевого нерва, существуют следующие основные
тесты.
1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сги
баются недостаточно.
2. Сгибание концевой фаланги V пальца (или «царапанье»
мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони)
неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску
бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным
и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого
нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis, приведение
большого пальца невозможно, и полоска бумаги не удерживается
выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу
больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи
m. flexoris pollicis, иннервируемого срединным нервом.N. medianus (срединный
нерв)
Смешанный нерв,
образуется из волокон СV, CVI, CVII, CVIII и TI корешков,
проходящих в составе, главным образом, среднего и нижнего первичных пучков
сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и
внутреннем вторичных пучках. Отходящая от наружного пучка верхняя ножка n.
mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю
срединного нерва.Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации (mm.
pronatores teres и quadratus), в ладонном сгибании кисти вследствие
сокращения m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (совместно с m. flexor
carpi ulnaris от n. ulnaris), сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm.
lumbricales, flexor digitorum sublimis и profundus, flexor pollicis), разгибании
средних и концевых фаланг II и III пальцев (lumbricales).
Чувствительные волокна n. mediani иннервируют кожу ладонной
поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую
им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.
При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется
ладонное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n.
ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг
II и III пальцев (mm. lumbricales, interossei).Поверхностная чувствительность нарушена на кисти
в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого
нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в
концевой фаланге указательного, а часто и III пальцев.
Атрофии мышц при поражении срединного нерва
выражены наиболее отчетливо в области thenaris.
Возникающее вследствие этого уплощение ладони и
приведение большого пальца вплотную и в одну плос
кость к указательному создают своеобразное положение
кисти, которую называют «обезьяньей». Боли при
повреждении срединного нерва, особенно частичном;
часты и интенсивны и нередко принимают характер
каузалгических. В последнем случае положение кисти
может приобретать «причудливый» характер.
Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно
Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет.
Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо.
Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров , особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти.
Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти.
Костно-фиброзные каналы
Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами.
В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг.
Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании.
Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг.
Синовиальные оболочки
Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой:
1) Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри.
2) Висцеральный листок (эпитенон – epitenon ) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum ). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный.
При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия.
Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия :
ü сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги;
ü сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги.
Кровоснабжение
На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами.
Венозный отток
Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл.
Иннервация
Иннервация пальцев осуществляется:
на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов,
на тыльной – лучевого и локтевого.
Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.
Лимфоотток
Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов.
Топография сосудисто-нервных образований кисти
Кровоснабжение
Поверхностная артериальная дуга (arcus palmaris superficialis)
Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа.
Формируется , в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris) , которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramus palmaris superficialis a.radialis) .
Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalis palmares communes) , которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitales palmares propriae) .
Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца.
Глубокая артериальная ладонная дуга (arсus palmaris profundus)
Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах.
Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии.
От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeae palmares ), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes ). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.
Проекция глубокой ладонной артериальной дуги
Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти.
Тыльная артериальная сеть запястья
В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии.
Кровоснабжение большого пальца кисти
Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princeps pollicis) , которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialis indicis ).
На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalis dorsalis prima) , которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев.
Иннервация
Ладонная поверхность кисти
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialis n. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.digitales palmares communes) , которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitales palmares propria) . Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца.
Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца.
Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование
По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.
Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции.
Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу
«Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar ).
Глава 3
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА,
ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ
3.1 Топография ягодичной области (regio glutealis)
Границы области:
верхняя – подвздошный гребень;
нижняя – ягодичная складка;
медиальная – срединная линия крестца и копчика;
латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.
Послойная топография
1) Кожа.
2) Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis) .
3) Ягодичная фасция (fascia glutea) . В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.
4) Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:
ü поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) ;
ü средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius) , грушевидная (m. piriformis) , верхняя близнецовая (m. gemellus superior) , внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) ;
ü глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) , внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus) .
Топография надгрушевидного ( foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий ( foramen infrapiriforme) , основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области
Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus) .
Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.
Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.
Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы ) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior) . Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.
Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.
Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки )
выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus) , нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior) , внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae) , половой нерв (n. pudendus) , задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) .
Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.
Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.
Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков
В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),
глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.
Пути распространения гнойных затеков:
1) Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза.
2) Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;
3) С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва.
4) По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии.
3.2 Топография тазобедренного сустава (articulatio coxae)
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caput ossis femoris) . Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrum acetabulare) .
Капсула и связочный аппарат
Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава.
Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками.
Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (lig capitis femoris) .
В толще суставной сумки залегает круговая зона – zona orbicularis , она охватывает в виде петли шейку бедренной кости.
Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) , лобково-бедренная (lig. pubofemorale) , седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale) .
Кровоснабжение
Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава.
Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии.
Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы).
Слабые места
Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи.
Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона) . Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра.
Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава).
Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea (переднее слабое место сустава).
Проекция
Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона).
Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава .
Точки пункции
Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности.
При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии.
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости.
3.3 Общая характеристика области бедра (femur)
Границы:
ü спереди и сверху – паховая связка;
ü сзади и сверху – ягодичная складка;
ü нижняя – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (4см) выше уровня основания надколенника.
Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.
Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы).
Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости.
Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе.
Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности.
3.4 Топография передней поверхности бедра (regio femoris anterior)
Границы:
ü сверху – паховая связка;
ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;
ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.
Послойная топография:
1) Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis) , передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores) , латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis) , кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii) .
2) Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis) , наружные половые артерии (aa. pudendae externae) .
3) Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) .
4) Широкая фасция бедра (fascia lata) . В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus) . Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis) . Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius) , нижнюю – нижним рогом (cornu inferius) . Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.
5) Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris) , латеральная (m. vastus lateralis) , медиальная (m. vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius) . Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus) , длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis) , большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis) .
6) Бедренная кость (femur) .
На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).
Характеристика слоев кисти
Кожа пальцев ладонной поверхности имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное развитие всех слое кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге-более 100 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоевкожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса.
Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез, а большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула.
Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкого слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг-к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей.
На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной; подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной, а нередко и средней фаланги покрыта волосами.
Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.
Лимфа, оттекающая от покровов пальцев достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальцев впадают в локтевые узлы.
Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.
Пальцевые артерии проходят в подкожножировой клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности: развитые слабее тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.
Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.
Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности-срединного и локтевого нервов, на тыльной-лучегого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой-к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные-снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.
Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соеденительно-тканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределяются неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев. Особенно авжны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальцах.
В фиброзных каналах находят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги.
Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоит из двух листков-париетального и висцерального, покрывающего сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатки с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия (mesotenon). Брыжейки эти расположены на на глубокой, обращенной к кости, поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenson почти отсутствует; его остающиеся части узки и имеют вид свзочек.
Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.
Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые-к основанию концевой фаланги.
Мускулатура кисти это сложный комплекс из примерно 33 мышц. Большинство из них расположены в предплечье и связаны сухожилиями с фалангами пальцев через несколько суставов. Две группы мышц образуют на ладонной поверхности кисти два возвышения: thenar (тенар) -- возвышение большого пальца и hypothenar (гипотенар) -- возвышение мизинца. На кисти мышцы располагаются лишь на ладонной стороне. Здесь они образуют три группы: среднюю (в среднем отделе ладонной поверхности), группу мышц большого пальца и группу мышц малого пальца. Большое число коротких мышц на кисти обусловлено тонкой дифференцировкой движений пальцев.
Средняя группа мышц кисти состоит из червеобразных мышц, которые начинаются от сухожилий глубокого сгибателя пальцев и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев; ладонных и тыльных межкостных мышц, которые располагаются в межкостных промежутках между пястными костями и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев. Функция мышц средней группы состоит в том, что они участвуют в сгибании проксимальных фаланг этих пальцев. Кроме того, ладонные межкостные мышцы приводят пальцы кисти к среднему пальцу, а тыльные межкостные мышцы разводят их в стороны.
Группа мышц большого пальца образует на кисти так называемое возвышение большого пальца. Они начинаются на близлежащих костях запястья и пясти. Среди них различают: короткую мышцу, отводящую большой палец, которая прикрепляется к его проксимальной фаланге; короткий сгибатель большого пальца, прикрепляющийся к наружной сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца; мышцу, противопоставляющую большой палец, идущую к первой пястной кости; и мышцу, приводящую большой палец, которая прикрепляется к внутренней сесамовидной кости, расположенной у основания проксимальной фаланги большого пальца. Функция этих мышц обозначена в названии каждой мышцы.
Группа мышц малого пальца образует возвышение на внутренней стороне ладони. К этой группе относятся: короткая ладонная мышца; мышца, отводящая мизинец; короткий сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец. Они начинаются от близлежащих костей запястья и прикрепляются к основанию проксимальной фаланги пятого пальца и.пятой пястной кости. Их функция определяется названием самих мышц.
Кости запястья расположены в два ряда. Первый, проксимальный, ряд (считая от лучевого края) составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, второй, дистальный, ряд -- большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Оба ряда костей запястья сочленяются друг с другом, а также с соседними костями, образуя лучезапястный, межзапястный и запястно-пястный суставы, которые вместе с дистальным лучелоктевым и межзапястными сочленениями функционируют как единый кистевой сустав. В нем возможны такие движения, как ладонное сгибание до 90°, тыльное сгибание до 70°, лучевое отведение до 30° и отведение кисти в локтевую сторону до 40°.
Пясть (metacarpus) состоит из 5 трубчатых костей, образующих с основными фалангами пальцев пястно-фаланговые суставы. Эти суставы имеют шаровидную форму, обеспечивают сгибание, разгибание, отведение и приведение пальцев.
Костную основу пальцев составляют три фаланги: основная, средняя и ногтевая (кроме 1 пальца, где нет средней фаланги). Между ними имеются блоковидные межфаланговые суставы, в которых возможно сгибание фаланг (амплитудой около 90°). Различают дистальный и проксимальный межфаланговые суставы II--V пальцев.
Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти.
Скелет : фаланги дистальные, средние, проксимальные.
Суставы : пястно-фаланговые и межфаланговые.
Мышцы : сгибатели и разгибатели в виде сухожилий, отдельно мышцы возвышения 1го и 5го пальцев. Сухожильные влагалища 1го и 5го пальцев длиннее, что создает возможность для распространения гноя в пространство Пирогова-Парона.
Каждый палец имеет по 4 артерии.
Иннервация по типу UMRU.
Сгибатели пальцев имеют разные крепления сухожилий к фалангам пальцев.
Паронихии : применяют исходя из локализации клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Вкрывать нужно до непораженного локтевого ложе.
Подкожный панариций : овальные, дугообразные, линейно-боковые разрезы. Иссекают некротизированные участки, раскрывая гнойный очаг на все протяжении с подкожножтровой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.
При тендовагините по боковой поверхности 1го или 5го пальцев до их проксимального конца возвышения. При затеках в пространство Пирогова делают разрез со стороны предплечья по Канавеллу.
Ампутация : лоскут вскрывают с ладонной стороны, а рубец остается на тыле. Разрез ведут с тыльной поверхности на ладонную, после рассечения кости и сустава их откраивают от ладонного лоскута.
Экзартикуляция: при вычленении пальцев применяют однолоскутный метод, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности: для 3го и 4го это тыльная поверхность, для 2го это локтевая и тыльная, для 1го это тыльная и лучевая.
Хирургическая анатомия плечевого сплетения, его отделы, ветви. Иннервация кожи и групповая иннервация мышц верхней конечности. Оперативные доступы к магистральным нервам верхней конечности. Операции на нервах: шов нерва, невролиз.
Плечевое сплетение образовано ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви с 4й и 1й грудной ветви с/м нервов. Формируются 3 ствола: верхний, нижний, средний. После выхода из межлестничного пространства делятся на надключичную и подключичную части, в которой делятся на медиальный, латеральный, задний пучки.
От латерального пучка: мышечно-кожный нерв и лат-я ножка срединного нерва.
От медиального пучка: медиальный грудной, медиальный корешок срединного нерва, локтевой, медиальный кожный нерв плеча и предплечья.
От заднего пучка: подлопаточный нерв, грудоспинной, лучевой, подмышечный.
От надключичной: длинный грудной нерв.
Лучевой – все разгибатели предплечья, локтевой – все сгибатели на плече по типу UMRU, мышечно-кожный – передняя грудная мышца, задняя группа из кожных нервов плеча.
Оперативные доступы по проекционным линиям в сосудисто-нервных пучках.
Лучевой нерв выделяется на противоположной стороне предплечья от локтевого нерва: на плече по краю широчайшей мышцы, далее косо и вниз от медиальной борозды бицепса. Локтевой от мыщелка до гороховидной кости и рядом с a. brachialis, срединный также и посередине предплечья; подмышечный – по заднему краю дельтовидной мышцы или из подмышечной области позади сосудистонервного пучкана подлопаточной мышце.
Шов нерва:
Точное сопоставление иссеченных пучков без травматизации. Края сшивают в момент Плановой ХО с целью создания благоприятных условий для заживления.
Эпиневральный шов: сшивание эпиневрия с сопоставлением периневрия и волокон ствола при помощи узловых швов показан при повреждении пальцевых нервов или после иссечения пристеночной невромы.
Периневральный шов: восстановление нерва путем сшивания периневрия, создаются оптимальные условия для регенерации нерва, нити накладываются отдельно на каждый пучок, восстановление начинается с глубоко лежащих задних пучков.
Невролиз: операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление, после тупого повреждения или ущемления или перелома кости. Иссекают в пределах здоровых тканей под микроскопом с сохранением целостности пучков.
Топография ягодичной области. Хирургическая анатомия сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств. Пути распространения гематом и гнойных процессов. Разрезы при флегмонах ягодичной области.
Границы :Ограничена гребнем подвздошной кости, ягодичной складкой, линией, соединяющей переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, крестцом и копчиком.
Ориентиры: передняя и задние верхние седалищные ости, подвздошный гребень, крестец, копчик, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости.
Послойная анатомия : кожа толстая, плотная, с большим количеством сальных и полтовых желез, жировые отложения хорошо выражены, имеется подкожная вертелная сумка, верний нерв ягодицы, нижний нерв ягодицы, средние нервы ягодицы, ветви верхних и нижних ягодичных артерий и вен. Далее поверхностная фасция. Ягодичная фасция образует футляр большой ягодичноймышцы. Далее большая ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции, слой жировой клетчатки сообщается со средним этажом малого таза,- седалищнопрямокишечной ямкой, задним фасциальным ложем бедра (над большим вертелом располагается сумка большой ягодичной мышцы). Далее средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышца, малая ягодичная и наружная запирательная, подвздошная и седалищная.
Кровоснабжение: из ветвей внутренней и наружной подвздошной артерий, из внутренней подвздошной, верхняя и нижняя ягодичные артерии, запирательная, бедренная артерии.
Иннервация: верхний и нижний ягодичный нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв.
Пути распространения гематом и гнойных процессов : в седлищнопрямокишечную ямку, средний этаж малого таза и с задним фасциальным ложем бедра.
Разрезы при флегмонах :
Вдоль ягодичной складки;
По латеральному краю большой ягодичной мышцы и напрягателю широкой фасции бедра.
Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Хирургическая анатомия пальцев кисти. Техника вскрытия паронихия, подкожного панариция и тендовагинита. Ампутация и экзартикуляция пальцев кисти." 2017, 2018.
Сухожилия сгибателей, артерии и нервы кисти
Ладонная поверхность кисти: поверхностное препарирование
Синовиальные влагалища и сухожилия кисти
Червеобразные мышцы, пространства и синовиальные влагалища
Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев
Глубокие мышцы кисти
Артерии и нервы кисти: ладонная поверхность
Кисть: лучевая сторона
Кисть: тыльная сторона
Кисть: глубокие
структуры
400. Поверхностная ладонная дуга
1 - a . ulnaris ;
2 - os pisiforme;
3 - arcus palmaris superficialis;
4 - aa. digitales palmares communes;
5 - a. digitales palmares propriae;
6 - r. palmaris superficialis a. radialis;
Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 - собственная ладонная пальцевая артерия; 2 - общая ладонная пальцевая артерия; 3 - собственный ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); 4 - поверхностная ладонная дуга; 8 - общий ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); в - мышца, отводящая мизинец; 7 - короткий сгибатель мизинца; 8 - глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 - глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 10 - ладонная ветвь локтевого нерва; 11 - локтевая артерия; 12 - локтевые вены; 13 - срединный нерв; 14 - лучевая артерия; 15 - ладонная ветвь срединного нерва; 16 - поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии; 17 - удерживатель сухожилий сгибателей; 18 - короткая мышца, отводящая большой палец; 19 - короткий сгибатель большого пальца; 20 - общий пальцевой ладонный нерв (срединного нерва); 21 - мышца, приводящая большой палец; 22 - червеобразная мышца; 23 - сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 24 - фиброзное влагалище пальцев.
Рис. 161. Фасции и фасциальные влагалища кисти. Поперечный разрез на уровне пястных костей: 1 - ладонный апоневроз; 2 - глубокая клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства кисти; 3 - мышца, отводящая мизинец; 4 - пястные кости (III, IV и V); 5 - тыльная фасция кисти; 6 - тыльное подфасциальное пространство; 7 - вторая тыльная межкостная мышца; 8 - первая тыльная межкостная мышца; 9 - проксимальная фаланга большого пальца кисти; 10 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 11 - I и II червеобразные мышцы; 12 - поверхностная клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства.
Рис. 3.43. Поперечный срез кисти (схема). Фасциальные ложа ладони: 1 - короткие мышцы тенара; 2 - tendo m. flexor pollicis longus; 3 - вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; 4 - fascia propria; 5 - подапоневротическое клетчаточное пространство; 6 - aponeurosis palmaris; 7 - a. et n. digitalis palmaris communis; 8 - tendines mm. flexoris digitorum superficialis; 9 - медиальная межмышечная перегородка; 10 - короткие мышцы гипотенара; 11 - общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев; 12 - тыльная межкостная фасция; 13 - ладонная межкостная фасция; 14 - tendines mm. flexoris digitorumprofundus; 15 - подсухожильное клетчаточное пространство; 16 - a. metacarpalis palmaris; 17 - ладонная межкостная мышца; 18 - тыльная межкостная мышца; 19 - m. lumbricalis; 20 - горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки; 21 - клетчаточное пространство тенара; 22 - I тыльная межкостная мышца; 23 -m. adductor pollicis
Рис. 1. Поперечный разрез правой кисти на уровне запястья: 1 - сухожилие короткого разгибателя большого пальца; 2 - лучевая артерия; 3 - лучевая вена; 4 - ладьевидная кость; 5 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 6 - сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 7 - сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья; 8 - головчатая кость; 9 - сухожилие разгибателя пальцев; 10 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 11 - крючковатая кость; 12 - сухожилие разгибателя пальцев (к мизинцу); 13 - сухожилие разгибателя мизинца; 14 - сухожилие локтевого разгибателя запястья; 15 - трехгранная кость; 16 - сухожилие локтевого сгибателя запястья; 17 - гороховидная кость; 18 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 19 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 20 - локтевой нерв; 21 - локтевая артерия; 22 - локтевая вена; 23 - короткая ладонная мышца; 24 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 25 - срединный нерв; 26 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 27 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 28 - сухожилия мышцы, приводящей большой палец.
Рис. 9. Поверхностные нервы и вены тыльной поверхности левой кисти: 1 - тыльные пальцевые нервы; 2 - межголовчатые вены; 3 - латеральная подкожная вена руки; 4 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 5 - медиальная подкожная вена руки; 6 - тыльная ветвь локтевого нерва; 7 - венозные дуги пальцев.
Рис. 7. Сосуды и нервы ладонной поверхности левой кисти: 1 - собственная ладонная пальцевая артерия; 2 - общая ладонная пальцевая артерия; 3 - собственный ладонный пальцевой нерв; 4 - ладонный апоневроз; 5 - короткая ладонная мышца; 6 - ладонная ветвь локтевого нерва; 7 - локтевая артерия; 8 - ладонная ветвь срединного нерва; 9 - ветвь латерального кожного нерва предплечья.
