Распространенное заболевание у путешественников, вернувшихся из тропических стран.
Точная заболеваемость в США неизвестна, поскольку учета данного заболевания не ведется. В обзоре Центра контроля заболеваемости приводятся сведения о том, что 35-52% собак в приютах для животных заражены глистами, способными вызвать заболевание у человека. Кожная мигрирующая личинка - вторая по распространенности глистная инфекция.
В нашей стране инфекция встречается преимущественно во Флориде и на побережье Мексиканского залива.
Дети болеют чаще, чем взрослые.

Вызывается присутствующими у собак и кошек кровососущими нематодами (кривоголовками), например, Ancylostorna braziliense, Ancylostoma caniurri.
Яйца глистов передаются с экскрементами собак и кошек.
Личинки выводятся во влажном теплом песке/почве.
В стадии инфицирования личинки проникают в кожу.

Диагностика кожных мигрирующих личинок

Диагноз кожных мигрирующих личинок устанавливается на основании анамнеза и клинической картины.
Приподнятые над поверхностью серпигинозные или линейные красновато-коричневые ходы длиной 1-5 см.
Сильный .
Симптомы продолжаются в течение нескольких недель или месяцев.
Нижние конечности, в частности стопы (73%), ягодицы (13-18%) и живот (16%)
Не показаны. В редких случаях при анализе крови выявляется эозинофилия или повышение уровня иммуноглобулина Е.

Дифференциальная диагностика кожных мигрирующих личинок

В случаях инфицирования кожной мигрирующей личинкой нередко ошибочно предполагают следующие заболевания:
Кожные грибковые инфекции. Очаги представляют собой характерно шелушащиеся бляшки и кольцевидные пятна с разрешением в центре. Если серпигинозный ход кожной мигрирующей личинки имеет кольцевидную форму, часто неверно предполагается дерматофития.
Контактный дерматит. Отличие заключается в расположении очагов, наличии везикул и отсутствии классических серпигинозных ходов.

Мигрирующая эритема при болезни Лайма. Очаги обычно представляют собой кольцевидные пятна или бляшки, но не имеют серпигинозной формы и не приподняты над поверхностью кожи.
Фитофотодерматит. В острой фазе фитофотодерматит проявляется отеком и везикулами, позднее возникают очаги поствоспалительной гиперпигментации. Такие очаги могут возникать после посещения пляжа, однако их причиной является не инфицированный личинками песок, а приготовление напитков с соком лайма.


Лечение заражений кожными мигрирующими личинками

Тиабендазол перорально - единственный препарат, утвержденный Федеральным агентством по контролю лекарств, для лечения больных с кожной мигрирующей личинкой.
Из таблеток по 500 мг можно приготовить местный крем (15%) на водорастворимой основе. Испытаний эффективности системной и местной лекарственных форм было немного, и проводились они в еще 1960 гг.
Крем является хорошим выбором для детей, которые не могут проглотить таблетку. - Рекомендуемая доза для перорального приема -25 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-5 дней (доза не должна превышать 3 г в день). Крем наносится местно 2-3 раза в день в течение пяти дней на личиночные ходы с захватом 2-3 см кожи над очагами.
- Эффективность составляет 75-89% при системной терапии и 96-98% при местном лечении.
- Системная терапия переносится несколько хуже; побочные реакции включают тошноту (49%), рвоту (16%) и головную боль (7%). Побочных эффектов для местных препаратов не отмечено.

Ивермектин (стромектол) (не утвержден Федеральным агентством по контролю лекарств для этого применения).
- Рекомендуется однократная доза, составляющая 0,2 мг/кг (12-24 мг).
- Эффективность при однократной дозе составляет 100%.
- В серии из шести испытаний побочных эффектов не отмечено.
- Многие специалисты считают это средство препаратом выбора.

Албендазол успешно назначается более 25 лет, но также не утвержден Федеральным агентством по контролю лекарств для этого применения.
- Рекомендуемая доза составляет 400-800 мг в день в течение 3-5 дней.
- Эффективность превышает 92%.
- Ежедневно в течение трех дней и более применяется доза 800 мг, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться у 27% пациентов.

Криотерапия неэффективна и даже вредна, ее необходимо избегать.
Антигистаминные препараты могут облегчить зуд.
При присоединении вторичной инфекции необходимо назначить антибиотики.

Детские песочницы необходимо закрывать от животных.
Для владельцев домашних животных: не допускайте животных на пляжи, при необходимости лечите их от глистов и надлежащим образом убирайте экскременты.
Наблюдение необходимо при персистируютцих очагах.

Клинический пример поражения кожными мигрирующими личинками . Мать 18-месячного мальчика обратилась к врачу по поводу зудящих высыпаний на стопах и ягодицах ребенка. Врач, впервые осматривавший мальчика, установил ошибочный диагноз дерматофитии гладкой кожи. Лечение кремом с клотримазолом не увенчалось успехом. Ребенок не мог спать из за постоянного зуда и терял вес вследствие ухудшения аппетита. Его госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где лечащий врач выяснил, что до первого визита к врачу семья возвратилась из поездки на Карибское побережье. Ребенок играл на пляжах, куда часто забегали местные собаки. Врач распознал серпигинозную картину высыпаний мигрирующей кожной личинки и успешно вылечил ребенка с помощью местного применения тиабендазола.

Вернуться к номеру

Синдром larva migrans (малоизвестное об известном)

Общие и органные поражения у человека, страдающего гельминтозом, характеризуются значительным клиническим разнообразием. Аллергизация, аутоиммунные и функциональные нарушения, механическое повреждение различных тканей и органов и прочее наиболее значительно выражены у людей с зооантропонозами (например, при трихинеллезе). Значительная эозинофилия, аллергические проявления, повышение уровня сывороточных IgE, кожные и органные поражения также регистрируются у людей, инвазированных личинками гельминтов животных (syndrome larva migrans ).

Токсокароз, как и прочие зоонозы, характеризуется существованием сформированных на определенных территориях Украины очагов, отличающихся определенными климатогеографическими условиями, необходимыми для существования гельминтов животных как вида (резервуар возбудителя инвазии), наличием дефинитивных, дополнительных и промежуточных хозяев.
Болезни этой группы проявляются в кожной или в висцеральной форме (Лейкина Е.С. «Обзор литературы о заболевании человека, вызванном личинками мигрирующих нематод животных», 1961).

Кожная форма СМЛ

Кожная форма СМЛ наиболее часто вызвана проникшими в кожу личинками Ancylostoma caninum (анкилостома собак), но может быть обусловлена также A.brasiliense (анкилостомиды собак и кошек), Uncinaria stenocephala и Bunostomum phlebotomum (анкилостомиды крупного рогатого скота), а также личинками гнатостоматид Gnathostoma spinigerum и гонгилонематид G.pulchrum . Эпидемиологически СМЛ — это болезнь детей, работников коммунальных служб, садовников, людей, загорающих на пляжах, и других лиц, имеющих прямой контакт с песчаной почвой, загрязненной фекалиями собак и кошек. Заболевание встречается повсеместно на всех континентах.

После внедрения в кожу личинки продвигаются под эпидермисом от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (1-5 см) в день. Активность личинок может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. По пути их продвижения возникает зуд и остается «ползучий» след. В некоторых случаях в месте локализации личинок, даже после их гибели, возникают эпизоды уртикарной сыпи и очаги воспаления кожи. Иногда у больных наблюдаются субфебрильная температура, эозинофилия в периферической крови, может быть кашель.
Диагностическим тестом следует считать наличие «ползучего» внутрикожно расположенного очага поражения линейной формы, сопровождаемого зудом и/или уртикариями. Комитет Американской академии педиатрии (1993) рекомендует считать подобный набор признаков патогномоничным для кожной формы синдрома мигрирующей личинки .

В качестве препарата выбора для лечения больных с СМЛ рекомендуется использовать мебендазол, тиабендазол или альбендазол.

Описание клинических случаев
1. В связи с болезнью дочери шести лет в клинику инфекционных болезней обратилась женщина. Около недели назад мать при купании ребенка на коже ниже медиальной лодыжки слева обнаружила очаг гиперемии линейной формы с незначительной припухлостью (как толстая нить) длиной до двух-трех сантиметров. Каких-либо других изменений выявлено не было. В течение последующих 5-6 дней гиперемия достигла коленного сустава, а в последние дни — пахово-бедренной складки. Ребенок начал периодически тянуться руками к месту поражения и «чесать» его. При осмотре физическое и умственное развитие ребенка соответствовало возрасту; питание хорошее. По внутренней поверхности левой ноги, от лодыжки до паха, определяется извитое линейное образование розоватого цвета (шириной не более двух миллиметров). Кожа стопы без признаков ранения. Ни сыпи, ни расчесов нет. Отечности тканей в месте поражения и на ноге нет. При пальпации ни боли, ни каких-либо других ощущений, в том числе уплотнения, не обнаружено. Лимфатические узлы не увеличены и безболезненны. При исследовании внутренних органов, так же как и при анализе данных УЗИ и гемограммы, патологических изменений не выявлено. Эпидемиологический анамнез: ребенок — член обеспеченной семьи, проживающей в благоустроенной квартире спального района г. Донецка. Практически ежедневно во время дневных прогулок играет в песочнице или в затененных местах небольшого ухоженного сквера. На территории жилого комплекса обитает большое количество бездомных собак, в том числе щенков, с которыми иногда играют дети.

2. В семье из четырех человек у матери и детей 3 и 5 лет в течение нескольких месяцев регистрируются рецидивы крапивницы, непостоянный субфебрилитет. У младшего ребенка на ноге с интервалом в месяц дважды появлялась красная зудящая полоска, медленно удлиняющаяся. Около месяца назад перенес эпизод ОРЗ, проявившегося небольшим кашлем и одышкой. В то же время на коже груди было несколько зудящих папул. Эпидемиологически: в квартире вместе с семьей проживает собака.

Заключение. С учетом приведенных данных у наблюдавшихся больных был установлен диагноз «СМЛ, легкая форма». Проведено лечение альбендазолом и диазолином. Наступило выздоровление.

Токсокароз

Значительное ухудшение санитарного состояния населенных пунктов, в том числе г. Донецка (неисправности в работе мусоропроводов, накопление бытового мусора и пищевых отходов вблизи жилых домов), обусловило резкое увеличение количества бродячих собак, бездомных кошек, а также крыс и мышей в подвалах многоэтажных домов. Даже в центральных районах города уже сформировались стаи бездомных собак, оккупировавших внутриквартальные территории с детскими игровыми площадками, песочницами и т.д. Таким образом, уже в настоящее время реально существуют все звенья эпидемиологического процесса для укоренения многих зоонозов, в том числе токсокароза, эхинококкоза и др. Следует учитывать, что третьим звеном этого процесса с огромной долей вероятности являются дети. Подтверждением вышесказанному являются дети и взрослые с токсокарозом, наблюдающиеся нами с 2003 года. Клинический диагноз был верифицирован УЗИ, выявлением специфических иммуноглобулинов (ИФА) в сочетании с гипергаммаглобулинемией и значительным ростом титров глобулинов Е.

Токсокароз. Основным источником токсокароза человека в Украине являются собаки. Другие животные семейства псовых (волки, лисы), также являющиеся облигатными хозяевами, имеют дополнительное эпидемиологическое значение.

Инвазированность собак токсокарами (Тoxocara canis ) составляет в среднем 15-16 %. Каждое пораженное животное с испражнениями выделяет огромное количество яиц гельминта (до 200 тыс. в сутки). Обсемененность почвы яйцами токсокар вокруг жилища человека часто достигает 57-60 % проб (А.Я. Лысенко и др.,1996). Яйца аскарид собак длительное время сохраняют жизнеспособность и инвазионность в почве, в том числе на детских игровых площадках, на предметах обихода, в пыли помещений, на овощах и ягодах, растущих на приусадебных огородах. Доказано, что инвазионные яйца токсокар в жилище человека могут быть перенесены на шерсти здоровыми собаками и бытовыми насекомыми, в том числе тараканами.

Токсокарозом наиболее часто болеют дети (наибольший контакт с собаками и факторами передачи инвазии). Владельцы собак и члены семей, содержащих животное в жилище, также подвержены значительному риску поражения токсокарами (равно как яйцами эхинококка и пр.). Установлена значительная пораженность токсокарозом работников коммунального хозяйства, ветработников, садоводов-любителей. Свидетельством инфицированности людей токсокарами являются выявляемые специфические иммуноглобулины (ИФА).
Заражение человека происходит при заглатывании яиц гельминта с инфицированной пищей, водой. Так же как при заражении человеческой аскаридой, в проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, они через слизистую проникают в кровь, затем заносятся в печень, правые отделы сердце и легочную артерию. Часть личинок задерживается в печени, вызывая образование инфильтратов, другие «порции» личинок в легких, где возникают подобные изменения. Некоторая часть личинок проникает из легочной артерии в легочную вену и с артериальной кровью разносится в различные органы и ткани. Здесь они, покидая кровоток, оседают и, сохраняя жизнеспособность в течение многих лет, также вызывают формирование эозинофильных инфильтратов .

Таким образом, личинки токсокар оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, в глазах, в мезентериальных лимфатических узлах и других органах и тканях . Пребывая в инфильтратах (в гранулемах) в «дремлющем» состоянии, личинки периодически могут активироваться и затем вновь продолжить миграцию. В тканях часть личинок постепенно инкапсулируется и разрушается. В организме человека токсокары могут выживать до 10 лет.

Повторное заглатывание человеком яиц токсокар предполагает повторение цикла миграции и, возможно, повторение клинических проявлений болезни. Заглатывание яиц токсокар может быть случайным, с небольшой инфицирующей дозой (чаще), значительным разовым и повторным, в том числе с большим количеством проглоченных яиц (реже). От этого зависит степень выраженности и продолжительность клинического ответа на инвазию.

Таким образом, токсокароз может быть:
— бессимптомным (со слабоположительной реакцией ИФА) или минимально легким (например, в виде умеренной эозинофилии);
— среднетяжелым и тяжелым (в виде пневмонита, гепатита, энцефаломиелита, миокардита, панофтальмита, лейкемоидной реакции и пр., в том числе крапивницы, дерматита, отека Квинке, анафилактического шока).

Течение болезни может быть также острым (например, одиночный непродолжительный эпизод крапивницы), хроническим и рецидивирующим.
Патоморфологические изменения у больных токсокарозом описаны Денту в 1951 году (цитировано по Л.Д. Гриншпун, 1962). Приведены результаты ауто-псии ребенка одного года семи месяцев, клиническими проявлениями болезни у которого были: высокая температура, метеоризм, мучительный кашель, гиперлейкоцитоз и эозинофилия до 60 %. Наблюдалось увеличение печени. В прижизненном биоптате печени были обнаружены многочисленные эозинофильные гранулемы с некрозами, содержащие личинки Toxocara canis . При аутопсии макроскопически особых изменений выявлено не было. В гистологических срезах печени и легких, миокарда, мезентериальных лимфоузлов, поджелудочной железы, скелетных мышц, головного мозга, коркового слоя почек, мышечного слоя толстой кишки имелись периваскулярные скопления макрофагов и эозинофилов, многочисленные гранулемы, образованные эозинофилами, гигантскими и эпителиоидными клетками, лимфоцитами и плазмоцитами. В центре гранулем — живые и полуразрушенные личинки токсокар.

Единой клинической классификации токсокароза нет. Вместе с тем симптомами, ориентирующими врача на диагноз, нужно считать сочетание у больного признаков аллергизации (часто с эозинофилией), иммунопатологического состояния (реакции гиперергии замедленного типа) и наличия:
— длительной, часто рецидивирующей лихорадки;
— лимфоаденопатии;
— бронхитов, бронхопневмоний;
— гепатита и увеличения селезенки (до 20 % случаев);
— признаков очагового поражения головного мозга, в том числе с эпилепсией, когда дискутируются токсоплазмоз, цистицеркоз и пр.;
— поражения миокарда, поджелудочной железы, почек;
— поражения глаз (гранулемы, увеит, неврит зрительного нерва, хориоретинит, кератит и др.);
— контакта с собаками (например, проживание в одном помещении, уход);

У каждого отдельного больного с токсокарозом вышеперечисленные синдромы могут быть изолированными или в различных сочетаниях и протекать с различной тяжестью.

У больных с манифестными формами болезни дополнительно могут быть выявлены гипергаммаглобулинемия, значительное увеличение сывороточных IgE и иммунных комплексов. У больных с патологией в легких на рентгенограммах могут быть обнаружены диффузно расположенные мелкие инфильтраты, а в мокроте и в плевральном экссудате — эозинофилы. Диффузно расположенные мелкие инфильтраты могут быть обнаружены в печени при УЗИ. Личинки токсокар и эозинофильные гранулемы выявляются в биоптатах печени, мышц, почек, лимфоузлов.

За период 2007-2010 гг. благодаря внедрению в практику метода специфической диагностики токсокароза (исследование титров специфических антител в сыворотке крови методом ИФА) нами было выявлено 48 взрослых, среди которых были:
— 3 больных с ХОЗЛ, длительным субфебрилитетом, астматическим синдромом и эозинофилией до 8 %;
— 3 больных с синдромом хронического гепатита, рецидивирующим субфебрилитетом; у одной больной из этой группы дважды, с интервалом в один месяц, был отек Квинке, а в биоптате лимфоузлов шеи были обнаружены эозинофильные инфильтраты;
— 4 больных с длительным субфебрилитетом, рецидивирующей крапивницей, увеличением шейных и поднижнечелюстных лимфоузлов, стойкой эозинофилией до 7-16 %, частыми обострениями бронхита и хроническим гепатитом (при УЗИ в печени выявлены диффузно расположенные очаги крупной зернистости);
— у остальных пациентов (38 человек) клинических проявлений токсокароза, эозинофилии, гипергаммаглобулинемии, а также очаговых поражений в печени и в легких не было. Выявленные с помощью ИФА антитела к токсокарам в низких титрах были квалифицированы как анамнестические, т.е. у пациентов был установлен факт инфицированности, а не болезни. Лечение этим пациентам не проводилось.

У всех больных эпидемиологические данные были однотипны: тесный контакт с собаками, их купание в ванной комнате; содержание собак на подворье, выращивание клубники и овощей на приусадебных участках.

У больных с клиническими проявлениями текущей инвазии (четыре человека) после лечения альбендазолом в сочетании с антигистаминными средствами наступило клиническое улучшение (практически исчезли жалобы, в том числе проявления аллергии, нормализовалась температура). Применение антигистаминных препаратов (супрастин или аналоги) было обязательным, начиналось за сутки до первого приема специфического препарата и продолжалось в течение всего периода лечения.

Заключение

2. Практикующим врачам следует помнить о возможности появления заболеваний из группы «висцеральный синдром larva migrans» (ангио-стронгилез, гнатостомоз, капилляриоз, ценуроз, спарганоз, анизакиоз и др.), завезенных из Таиланда, Индии, Индонезии, Филиппин, Израиля, стран Южной Америки.


Список литературы

Возрастающий интерес к тропическим дерматозам обусловлен участившимися случаями обращений пациентов с кожными проявлениями гельминтозов после посещения эндемичных зон. В КВД муниципального образования Сургут (Ханты-Мансийский автономный округ, Западная Сибирь) зарегистрированы единичные наблюдения тропических дерматозов, таких как ужаления медузами, укусы насекомыми тропических стран и геогельминтозы. Пациенты с мигрирующими личинками прибывали в основном из Вьетнама и Таиланда. В сложившейся ситуации миграции населения возрастает необходимость знания врачом дерматовенерологом кожных заболеваний жарких стран .

Термин «синдром larva migrans », или «синдром мигрирующей личинки» (СМЛ), предложен P. C. Beaver (1956). СМЛ полиэтиологичен и развивается у человека при заражении яйцами или личинками гельминтов животных.

Кожная форма СМЛ наиболее часто вызвана проникшими в кожу личинками Ancylostomacaninum, A. brasiliense .

По сведениям разных авторов, около 25% населения земного шара заражено анкилостомидозами. Наиболее часто это заболевание встречается в районах с низким уровнем санитарии. Анкилостомидозы — заболевания, распространенные на всех континентах. Очаги данных гельминтозов имеются в Южной и Центральной Америке, Африке, Индостане, Индокитае и на островах Малайского архипелага. Кроме того, анкилостомозы встречаются на Кавказе, в Туркмении, Кыргызстане, Черноморском побережье Краснодарского края, на границе с Абхазией.

СМЛ — это чаще болезнь детей, работников коммунальных служб, садовников, людей, загорающих на пляжах, и других лиц, имеющих прямой контакт с песчаной почвой, загрязненной фекалиями собак и кошек.

Строение возбудителя: половозрелая особь красно-коричневого цвета, самка длиной 9-15 мм, самец до 10 мм. Яйца овальные, бесцветные с тонкой оболочкой, размером 66 × 38 мкм. В центре яиц находятся 4-8 зародышевых клеток. При исследовании через сутки можно увидеть личинку .

После внедрения в кожу личинки продвигаются под эпидермисом от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (1-5 см) в день. Активность личинок может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. По пути их продвижения возникает зуд и остается «гирляндо-образный» след. В некоторых случаях в месте локализации личинок, даже после их гибели, возникают эпизоды уртикарной сыпи и очаги воспаления кожи. Иногда у больных наблюдаются субфебрильная температура, эозинофилия в периферической крови, может быть кашель .

Клиническая картина

Диагностическим тестом следует считать наличие «гирляндообразного» внутрикожно расположенного очага поражения линейной формы, сопровождаемого зудом и/или уртикариями. Комитет Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) с 1993 г. рекомендует считать подобный набор признаков патогномоничным для кожной формы синдрома мигрирующей личинки.

Специфическая диагностика:

  • рентгенография грудной клетки;
  • сероиммунологические методы — реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ и др.;
  • в период миграционной фазы обнаружение личинок в крови и мокроте;
  • в период хронической фазы:
    • овоскопия фекалий, реже — дуоденального содержимого; яйца анкилостомы и близкого ей некатора морфологически одинаковы, что позволяет поставить только общий диагноз — анкилостомидоз (анкилостомоз);
    • лярвоскопия — выявление личинок в фекалиях;
    • культивирование на фильтровальной бумаге (метод Харада и Мори);
    • гельминтоскопия фекалий — при высокой степени инвазии анкилостомы в фекалиях могут быть обнаружены невооруженным глазом.

Дифференциальный диагноз: с дисгидротической экземой, микозами, контактным дерматитом, атопическим дерматитом .

Лечение

Диета: специфической диеты для заболевания не предусмотрено. Учитывая такое осложнение, как анемия, питание должно включать достаточное количество белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов.

Криодеструкция — нанесение жидкого азота на «растущий» конец внутрикожного хода .

Описание клинического случая

Пациент А., 1987 г. рождения, обратился к дерматовенерологу амбулаторно-поликлинического отделения БУ ХМАО-Югры СККВД самостоятельно.

Жалобы на момент осмотра на высыпания на коже левой стопы, сопровождаемые периодически возникающим зудом, преимущественно в ночное время. Из анамнеза заболевания: болен в течение двух месяцев, когда впервые появились высыпания на латеральной поверхности левой стопы, далее высыпания распространились на подошвенную поверхность стопы. Самостоятельно применял наружные противогрибковые препараты без эффекта.

Эпидемиологический анамнез: жилищ-но-бытовые условия удовлетворительные. Появление высыпаний связывает с поездкой в Таиланд и хождением без обуви по песку и земле. Контакт с больными инфекционными заболеваниями отрицает.

Объективно : общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °C. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень — у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул и диурез — без особенностей.

Локальный статус: патологический кожный процесс носит ограниченный характер. Локализуется на коже подошвенной поверхности левой стопы в виде синюшного «гирляндообразного тяжа» до 3,0 см в длину, выступающего над поверхностью кожи, заканчивающегося розовой папулой до 0,8 см; при пальпации папула слегка болезненна, мягко-эластической консистенции (рис. 1а, б). Температурная, болевая и тактильная чувствительность в очаге сохранена. Ногтевые пластины стоп не изменены. Других высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не наблюдается.

Дерматоскопически содержимое высыпаний не визуализируется.

На основании данных анамнеза, клинических проявлений и эпидемиологических данных выставлен предварительный диагноз: «B76.9 Анкилостомидоз неуточненный. Миграция личинок в коже БДУ».

Терапия проводилась совместно с врачом-инфекционистом: мебендазол (Вермокс) 100 мг в сутки после приема пищи 3 дня, наружно краска Кастеллани 2 раза в день 7 дней.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде регресса высыпаний, отсутствия болезненности и уплотнения при пальпации. Свежих высыпаний на коже и видимых слизистых на последующих осмотрах не было выявлено (рис. 2а, б).

Заключение

Для точной постановки диагноза и исключения возможных системных осложнений необходим тщательный сбор анамнеза, особенностей локализации высыпаний. Лечение пациентов с геогельминтозами должно обязательно проводиться под контролем врача инфекциониста.

Е. В. Павлова* , 1
И. В. Улитина*
Ю. Э. Русак**, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Ефанова**, кандидат медицинских наук

* БУ ХМАО-Югры СККВД, Сургут
** ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, Сургут

А Б В Г Д И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Э Я

Зуд в месте внедрения личинки возникает уже через несколько часов после заражения,а типичные через 2-3 нед.Пациент замечает зудящие, воспаленные, серпигинозные очаги, которые мигрируют змеевидным образом.Попавшая под кожу личинка произвольным образом продвигается сквозь эпидермис в латеральном направлении, проходя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров ежедневно,создавая извитой, слегка возвышающейся над поверхностью, внутрикожных ход от розово-красного до лилово-фиолетового цвета,заполненный серозной жидкостью в виде уртикарной полосы шириной 2-3 мм и длиной от 4 до 30 см,напоминающий след морской улитки, бесцельно движущейся по песку при отливе.Личинка обычно расположена на 0,5-3 см впереди от видимого конца хода в ареактивной зоне.На одном участке может присутствовать несколько личинок, которые образуют несколько близко расположенных волнистых линий.Наиболее часто поражаются стопы и лодыжки, затем следуют ягодицы, гениталии и ладони.Отмечается зуд от умеренного до сильного, иногда наблюдаются вторичная инфекция и экзематозное воспаление.Без лечения личинка погибает через 2-8 нед., но сообщалось и о случаях персистирования вплоть до 1 года.В редких случаях личинки самостоятельно выходят по мере созревания эпидермиса.

Клинические формы

  • Larva currens (кожный стронгилоидоз). Возбудитель - Strongyloides stercoralis (кишечная угрица), личинки которой отличаются быстротой передвижения (около 10 см/ч). В месте внедрения личинки возникают папулы, папуловезикулы, крапивница; характерен сильный зуд. Локализация: перианальная область, ягодицы, бедра, спина, плечи, живот. Из кожи личинки мигрируют в кровеносные сосуды, и тогда зуд и высыпания исчезают. Размножается гельминт в слизистой кишечника.
  • Синдром larva migrans (висцеральная форма). Мигрирующие личинки собачьей и кошачьей токсокар (Toxocara canis, Toxocara cati) и человеческой аскариды (Ascaris lumbricoides) поражают внутренние органы. Проявления: стойкая эозинофилия, гепатомегалия, иногда - пневмония.
  • Синдром Леффлера является возможным осложнением инфекции Ancylostoma braziliense, он включает очаговую инфильтрацию легких и эозинофилию.

Диагноз ставится на основании клинической картины и диагноза.В 30% случаев имеется эозинофилия.На рентгенограмме грудной клетки может выявляться очаговая инфильтрация.

  • Чесотка
  • Шистосомоз
  • Зуд купальщика
  • Ожог португальского кораблика
  • Контакт с медузой
  • Эритема кольцевидная центробежная Дарье
  • Эритема мигрирующая
  • Фитофотодерматит
  • Контактны йдерматит
  • Микоз стоп
  • Лоаоз
  • Дракункулез
  • Гнатостомоз
  • Инородное тело

В типичных случаях миграция и зуд прекращаются через 2-3 дня после начала лечения

Системная терапия

  • Ивермектин 200 мкм/кг (средняя доза 12 мг) в качестве однократной пероральной дозы.Очаги заживают через 5 дней после начала приема инвермектина. Второй курс лечения в той же дозе проводят в случае рецидивов.Некоторые авторы рекомендуют прием ивермектина в течении 10-12 дней.
  • Альбендазол (либо 400 мг 1 раз в день перорально, либо 200 мг 2 раза в день перорально в течение 3-7 дней). Он оказывает быстрое действие, зуд исчезает в течение 3-5 дней, а кожные очаги - после 6-7 дней лечения.
  • Тиабендазол. Назначают внутрь в дозе 50 мг/кг/сут каждые 12 ч в течение 2-5 сут.Максимальная суточная доза - 3 г.

В случае вторичной инфекции применяются антибиотики.Для лечения тяжелого зуда могут понадобиться топические или системные стероиды

Местная терапия

Прижигание движущегося конца очага жидким азотом часто бывает неэффективным.

Кожная форма larva migrans (larva migrans cutanea)

Часто можно встретить также такие названия, как мигрирующая личинка и ползучая сыпь. Большинство возбудителей, вызывающих данную форму, являются представители класса трематоды из семейства Schistosomatidae и нематоды (Ancylostoma caninum, Ancylostoma brasiliensis, Strongyloides и др.)

Причины заражения кожной larva migrans

Заражение происходит через кожу, когда человек непосредственно контактирует с зараженной почвой, песком или водой. Часто это происходит в эндемических по заболеванию районах, при путешествии в экзотические страны. При контакте личинки проникают в кожу, где они могут передвигаться, оставляя характерные следы.

Клинические проявление larva migrans у человека могут варьировать от едва заметного линейного высыпания до выраженного отека, покраснения определенного участка кожи, вплоть до генерализованого приступа крапивницы и лихорадки с высокой температурой (39-40ºС).

В большинстве случаев проникновение личинки остается незамеченным, в редких случаях отмечается зуд, покалывание, а в месте внедрения образуется красное пятно или папула, которая через 2-3 дня бесследно исчезает. Характерным для кожной формы мигрирующей личинки является появление на коже воспаленного валика, который перемещается, оставляя за собой следы в виде своеобразных ходов, так называемая "ползучая сыпь". За сутки личинка может перемещаться на 2 - 5 мм. Валик - это ничто иное, как личинка гельминта, которая своим перемещением (миграцией) под кожей может вызывать аллергические реакции, отек, инфильтрацию, покраснение и зуд. У человека может быть и симптомы общего недомогания в виде повышенной температуры, головной боли, головокружения, общей слабости.

Поражаются те части тела, которые непосредственно контактировали с зараженной средой (в преимущественном большинстве случаев - это контакт с песком и водой на пляже). Поэтому чаще всего симптомы проявляются:

  • Нижние конечности - ноги - 40%;
  • Ягодицы и гениталии - 20%;
  • Живот - 15%.

После того, как личинки погибают, происходит полное выздоровление. Это наблюдается через 4-6 месяцев.

Сильный зуд кожи, возникающий в результате "путешествия" личинки под кожей, провоцирует расчесы, которые могут быть причиной вторичного бактериального инфицирования кожи.

Висцеральная форма larva migrans

Возбудителями являются личинки цестод (Sparganum mansoni, Sparganum proliferum, Multiceps spp.) и нематод (Тохосаra caninum, Тохосаrа mysах, Тохоаscaris leonina, Filarioidea, Нераticolа и др.). Как и при кожной форме,человек для данных возбудителей не является окончательным хозяином, поэтому гельминты не вырастают до половозрелых особей, а мигрируют по организму, оседая в различных органах в виде личинок.

Причины заражения висцеральной формы larva migrans

Заражение происходит путем заглатывания яиц гельминтов вместе с водой и плохо обработанными продуктами питания (фрукты, овощи). Чаще всего larva migrans наблюдается у маленьких деток до 5 лет.

Из яиц гельминтов, попавших в кишечник, выходят личинки, которые, проникнув через кишечную стенку и попав в кровяное русло, оседают в различных органах, вызывая их поражение. В органах личинки приобретают вид пузырьков (за что их называют пузыревидные личинки) и могут достигать внушительных размеров 5 - 15 см. Пузыревидные личинки могут сдавливать окружающие органы и ткани, вызывая характерную клиническую картину.

Симптомы поражения висцеральной формы

Клинические проявления висцеральной формы очень разнообразны. Симптомы напрямую зависят от того, какой орган поражен. Первые симптомы начинаются через 5-6 месяцев после попадания яиц в организм человека.

Наиболее тяжело протекает висцеральная форма при поражении центральной нервной системы (при скоплении личинок в головном мозге). Клиника может проявляться общемозговой симптоматикой. Сильные головные боли, высокое артериальное давление, судорожные приступы, парезы и параличи конечностей, симптомы поражения черепномозговых нервов. Характерным является то, что симптомы очагового поражения могут возникать спонтанно и через некоторое время, так же спонтанно, исчезнуть. Чаще всего центральную нервную систему поражают ценуры и цистицерки.

Скопление личинок в головном мозге может вызывает картину объемного образования (опухоль головного мозга).

Кроме головного мозга, личинки могут располагаться в спинном мозге, глазу, серозных оболочках, межмышечной соединительной ткани, вызывая нарушения функции данных органов.

Поражения личинками легких может вызывать воспалительные (бронхиты, пневмонии) и аллергические (вызывать приступы бронхиальной астмы) заболевания.

При поражении печени могут развиваться симптомы гепатита и поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей (холецистит, холангит). Повышается уровень непрямого билирубина и острофазовых показателей печени (АЛТ, АСТ, ЩФ, тимоловая проба). Отмечается горечь во рту, боли в правом подреберье, тошнота, может развиваться желтуха и т.д.

Попадание в организм человека яиц круглых червей может проявляется тяжелой аллергической реакцией. Отмечается повышение температуры до 39-40°С, отмечаются выраженные признаки интоксикации (головные боли, общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, головокружение и т.д.). На коже также могут отмечаться папулезные и уртикарные высыпания в виде крапивницы. Заболевание без адекватного лечения может иметь неблагоприятный прогноз и протекает длительно, от 6 месяцев до 2 лет. При правильном лечение наступает полное излечивание.

Лечение висцеральной и кожной формы мигрирующей личинки

Читайте нашу статью

Для лечения используют Альбендазол (Немозол, Вормил, Альдазол и т.д.)
Детям возрастом до 6 лет назначать препарат в высоких дозах не рекомендуется. Дозу подбирает доктор индивидуально в зависимости от возраста, массы тела и тяжести заболевания.
Доза для пациентов при массе тела более 60 кг составляет 400 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки. При массе тела меньше 60 кг препарат назначают из расчета 15 мг/кг/в сутки. Эту дозу необходимо разделить на 2 приема. Максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг.

Для лечения системных гельминтозов, таких как цистный и альвеолярный эхинококкоз, нейроцистицеркоз, капиляриоз, цистное поражение печени и головного мозга и др., используются более длительные схемы лечения. В среднем курс лечения продолжается 28 дней, иногда для полного излечения необходимо провести несколько курсов. Более подробно о схемах лечения можете посмотреть в прикрепленном документе.