Рахит (от греческого слова rhahis - спинной хребет), по-видимому, был уже хорошо известен врачам глубокой древности. В творениях Сорана Эфесского (98-138) и Галена (131-211), по словам историков медицины, имеются описания этой болезни. Соран, которого И. В. Троицкий называет первым педиатром "вечного города", наблюдал в Риме детей с деформациями ног и позвоночника и объяснял их ранним началом ходьбы. Гален в своих работах по анатомии дал описание рахитических изменений костей.

Возможно, что некоторые изменения скелета, вызываемые рахитом, принимали тогда за вполне нормальные особенности детского тела. На картинах старых датских, голландских и немецких художников XV-XVI вв. можно видеть детей с явными чертами рахита - олимпийским лбом, деформацией грудной клетки, утолщенными эпифизами конечностей. В некотором противоречии с этим находится предположение Е. М. Лепского о том, что до XVII в. рахит не был распространенным заболеванием, так как в медицинской литературе тех веков о нем нет достоверных данных; скорее можно допустить, что рахит не принимали за болезнь. Правда, Е. М. Лепский указывает, что при исследовании костей, относящихся к различным периодам - от более древних и до XVI в., добытых при археологических раскопках, крайне редко удавалось обнаружить следы рахита.

Начиная с XVII столетия особенно живо начинают интересоваться рахитом, и интерес к нему врачей и экспериментаторов периодически то в большей, то в меньшей степени проявляется и до наших дней.

Рахиту посвящено огромное количество литературы. Многие из опубликованных работ в настоящее время имеют, конечно, лишь исторический интерес, но многие и сейчас не утратили научную и практическую ценность. Подробно и хорошо рахитические деформации скелета были описаны в 1609 г. французским врачом Гильмо; к первой половине XVII столетия относятся и некоторые другие работы зарубежных врачей: клиническую картину рахита описали Вайстлер и Бутис. В 1650 г. английский анатом и ортопед Глиссон в своей работе с исчерпывающей полнотой описал клиническую картину и патологическую анатомию рахита. Много ценных работ было опубликовано в XIX столетии, особенно во второй половине его; эти работы дополняли и уточняли клиническую картину рахита, но не вносили принципиально новых данных, изменяющих результаты классических исследований Глиссона.

В 1830 г. появилась работа Г. Тихомирова "Правила о способе врачевания английской болезни", а в 1843 г.- работа Элсассера, который заострил внимание на изменениях костей черепа и описал характерное для рахита размягчение плоских костей, названное им краниотабесом.

К большим и ценным работам надо отнести работы Кассовитца, указавшего на сезонный характер появления и обострения рахита. Это указание в то время проливало свет на этиологию рахита, а в настоящее время определяет тактику врача в его профилактической работе. Несколько раньше об этом писал Куттнер, работа которого меньше привлекла внимание современников. Он привел данные о числе детей, поступавших в течение 20 лет под его наблюдение с явлениями рахита, по отдельным месяцам года:

Поммер в 1885 году уточнил картину гистологических изменений костей при рахите.

Эти краткие и, конечно, далеко не полные исторические справки свидетельствуют об интересе зарубежных клиницистов и анатомов к изучению рахита.

Из наших отечественных авторов С. Ф. Хотовицкий первым в 1847 г. подробно описал в своем руководстве "Педиатрика" клиническую картину рахита и некоторые моменты этиологии и патогенеза заболевания. Несколько раньше в статье "Английская болезнь", помещенной в "Энциклопедическом словаре Плюшара", С. Ф. Хотовицкий высказывает совершенно правильные и для того времени весьма прогрессивные мысли о рахите. В этой работе хорошо изложена клиника, предупредительные меры и лечение рахита; С. Ф. Хотовицкий подчеркивает, что при лечении рахита главное внимание необходимо уделять не лекарствам, а гигиеническим мероприятиям и организации питания. При описании клинической картины он указывает не только на изменения скелета, но и на большой живот, гидроцефалию , на то, что при рахите "часто выступает, особенно на лбу, обильный пот особенного запаха", а вследствие деформаций грудной клетки "происходит короткое, несвободное дыхание" и т. д. Он указывает на вред мучного питания, перекорма, неопрятности, сырости, недостатка движений и солнечного света и многих других отрицательных моментов, о которых мы говорим и теперь.

С тех пор рахит продолжал привлекать внимание русских исследователей, внесших своими работами много ценного в понимание сущности и клиники заболевания. Н. С. Корсаков в своей диссертации показал, что недостаток извести не может рассматриваться как основная причина рахита.

А. А. Кисель в своей докторской диссертации "К вопросу о патологоанатомических изменениях в костях растущих животных под влиянием минимальных доз фосфора" от 1887г. опроверг выводы Вегнера, вводившего экспериментальным животным желтый фосфор и считавшего, что большие дозы вызывают у них изменения, напоминающие рахитические, а малые дозы дают обратный эффект - склерозирование костей. Учитывая эти данные, Кассовиц предложил детей, больных рахитом, лечить фосфором. А. А. Кисель на основании своих исследований отрицал терапевтическое значение его в лечении заболевания; это было оригинальным и смелым утверждением, если вспомнить, что тогда основным методом лечения рахита, признанным всеми, было назначение фосфора в рыбьем жире.

О распространении рахита среди детей и об условиях, благоприятствующих этому, писал В. П. Жуковский в своей диссертации.

Наряду с клиницистами, вопросами рахита интересовались многие отечественные представители теоретических дисциплин. Надо назвать исследования Л. Л. Левшина, который доказал ошибочность взгляда многих экспериментаторов, принимавших за рахит явления остеопороза, возникшие у животных, получавших корм, бедный известью. Он показал, что при рахите имеется значительное отложение остеоидной ткани, что и отличает рахитическую от любой другой остеопоротической кости. Оригинальны исследования Р. Стрельцова о гистологических изменениях в костях при рахите. Он опровергал взгляд Вирхова, считавшего основным в патогенезе рахита воспалительный процесс в костном мозгу. Р. Стрельцов одним из первых доказал, что утолщение эпифизарных хрящей - результат замедленного костеобразования при рахите.

Нельзя не отметить, что В. В. Пашутин, крупнейший отечественный патофизиолог, придавал большое значение доместикации в патогенезе рахита; он считал, что изменения в костях экспериментальных животных, с которыми работал Вегнер, в значительной мере были связаны с содержанием их в закрытых помещениях.

К пониманию патогенеза рахита значительно приблизили нас исследования И. А. Шабада об особенностях фосфорно-кальциевого обмена, Гурджи - об особенностях щелочно-кислотного равновесия у детей, страдающих рахитом. Эти работы не потеряли своего значения и до настоящего времени.

И. А. Шабад первым показал, что положительный баланс фосфора и извести, который отмечается у здоровых детей, у детей, больных рахитом, может стать отрицательным; он же установил, что положительный терапевтический эффект от назначения фосфора в рыбьем жире детям, больным рахитом, зависит не от фосфора, а от рыбьего жира, с которым его дают. Этим он подтвердил экспериментальные данные А. А. Киселя, о которых говорилось выше.

М. С. Маслов в своей диссертации "О биологическом значении фосфора для растущего организма", написанной в 1913 г. отметил громадное значение для растущего организма фосфатов, связь обмена их с внутриклеточными ферментными системами и вред для растущего организма длительного однообразного молочного кормления, вызывающего обеднение организма фосфором и снижение активности внутриклеточных ферментов.

Многочисленные исследования рентгенологов значительно обогатили наши знания о динамике костных изменений у детей, страдающих рахитом; рентгенограммы, особенно повторные, имеют большое значение для диагноза, оценки активности процесса и эффективности проводимой терапии.

Социальная значимость рахита была ясна отечественным педиатрам. На V Пироговском съезде о рахите среди крестьянских детей докладывал Н. И. Быстров; на VI и IX Пироговских съездах о рахите как о социальном заболевании говорил А. А. Кисель.

Начало новой эры в изучении и понимании этиологии и патогенеза рахита относится к 1919 г. В этом году Хульдшинский показал, что рахит у детей излечивается под влиянием лучей искусственного горного солнца (кварцевая лампа), a Мелланби в эксперименте на собаках доказал, что тяжелый рахит, вызванный у них специальной рахитогенной диетой, излечивается рыбьим жиром.

Иверсен и Ленструп в 1919 году установили наличие гипофосфатемии при рахите. Мак Коллуму с сотрудниками в 1921 году при помощи специальной диеты удалось вызвать рахит у молодых крыс; использование этих животных значительно облегчило изучение экспериментального рахита. Хесс выяснил, что антирахитической активностью обладают не все ультрафиолетовые лучи, а лишь имеющие длину 280-310 ммк. В 1924 г. Хесс и Стенбок показали, что под влиянием облучения ультрафиолетовыми лучами некоторые сорта пищи приобретают новое для них свойство - антирахитическую активность; несколько позже Хессу удалось выяснить, что это связано с наличием в них липоидов, особенно холестерина. Дальнейшие исследования Хесса уточнили, что антирахитические свойства приобретает эргостерин, содержащийся в небольшом количестве в холестерине.

Уже Мелланби заподозрил, что положительный эффект рыбьего жира при лечении рахита объясняется наличием в нем какого-то витамина, а в 1922 г. Мак Колум с сотрудниками доказал, что этот эффект зависит не от влияния содержащегося в нем антиксерофтальмического фактора, разрушающегося при пропускании воздуха через подогретый рыбий жир, а от другого, специфического по отношению к рахиту витамина, который и оказывает терапевтический эффект при лечении детей, больных рахитом, а также и экспериментального рахита животных. Этот витамин был назван витамином D. Только в 1936 г. Виндаус установил структурную формулу витамина D2 и D3.

Все эти исследования позволили поставить на совершенно новую и теоретически обоснованную почву профилактику и лечение рахита детей.

С этого же времени особенно широко развернулись исследования экспериментального рахита животных.

В связи с этими успехами появилось большое количество работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных рахиту. Надо упомянуть монографии и отдельные статьи отечественных авторов - А. Н. Антонова, С. О. Дулицкого, Е. Д. Заблудовской, П. В. Кускова, Е. М. Лепского, М. С. Маслова, П. С. Медовикова, К. А. Святкиной, И. Я. Серебрийского, Г. Н. Сперанского, А. Ф. Тура, А. М. Хвуль, И. В. Цимблера, С. Я. Шаферштейна и многих других.

Выше уже были названы появившиеся в последнее время большие монографические работы М. Н. Бессоновой, Е. М. Лепского с сотрудниками. Несмотря на столь плодотворную многовековую работу ученых и врачей, клиницистов и теоретиков - экспериментаторов всего мира над проблемой рахита, многие вопросы клиники, этиологии, патогенеза, профилактики и лечения рахита все же, как уже было сказано выше, не могут считаться окончательно решенными.

Рахит еще называется болезнью активного роста, так как возникает он исключительно у малышей в раннем возрасте, когда идет активный рост скелета и возникает временное несоответствие между количеством поступающего кальция и витамина D, и потреблением этих веществ организмом. Рахит был уделом малышей еще в древности, его знали в Греции, и название его пошло именно от греческого слова «рахис», обозначавшего хребет или позвоночный столб, так как при тяжелой его форме проявляются деформации в виде горба.

В 17 веке рахит стали называть «Английская болезнь» из-за того, что стал крайне часто встречаться в среде детей работников, которые жили вблизи заводов, в зоне постоянного смога, и которые из-за этого не получали солнца и ультрафиолета. Ученый, который изучал болезнь, описал полную клинику рахита по результатам осмотра и вскрытий уже тогда догадывался о причинах, но точно установить их не смог. Но дал название нескольким симптомам. В двадцатом веке была выявлена причина, прежде всего было установлено, что от рахита спасает применение рыбьего жира, а потом было установлено и какой из компонентов рыбьего жира помогает лечить рахит. Таким образом был открыт витамин D и тогда настала эра лечения рахита, и теперь уже тяжелых эпизодов рахита почти не бывает.

Но не менее серьезными были и первые годы лечения рахита витамином D, так как первые дозы, которые применялись, были очень большими, появились тяжелые осложнения - гипервитаминоз D, пока не было выяснено, в чем роль витамина и каковы его свойства, какие дозы являются лечебными и какие для профилактики. Однако, до сих пор работы по рахиту остаются актуальными и многое еще изучается.

Статистика заболеваемости

К концу XX века рахит диагностировался все реже из-за обязательной профилактики, которая велась во всех странах на государственном уровне. Детям всего мира давали рыбий жир, следили за тем, чтобы они достаточно времени проводили на солнце. Но в последние 15 лет число зарегистрированных случаев рахита у госпитализированных детей увеличилось в четыре раза даже в такой развитой стране, как Великобритания- с 183 случаев в 1995 году до 762 случаев в 2011 году. О такой же тенденции заявили исследователи из Детского национального медицинского центра в Вашингтоне. По словам экспертов, реальное число детей с рахитом в мире неизвестно, так как масштабного обследования не проводилось.

Наши заблуждения опровергает зав. кафедрой педиатрии РМАПО, доктор медицинских наук, профессор Ирина Захарова.

Заблуждение первое: рахит возникает из-за недостатка витамина D

На самом деле . Рахит и дефицит витамина D - не синонимы. Эту болезнь вызывает не только нехватка витамина D, но и недостаток кальция и фосфора. Главная защита - правильное соотношение между кальцием и фосфором в молоке или искусственной смеси, которые получает младенец. Идеальным для малыша является грудное молоко, где кальция в 2 раза больше, чем фосфора. А еще в грудном молоке есть специальные белки, регулирующие усвоение кальция. Поэтому младенцы, которые растут на мамином молоке, реже болеют рахитом.

Второе важное условие - движение. Малыш обязательно должен иметь возможность махать ручками и сучить ножками. Ему надо делать массаж. Если по каким-либо причинам он ограничен в движении, например, у него зафиксированы ножки из-за врожденного подвывиха бедра, риск развития рахита сразу возрастает. Вот в Африке, казалось бы, сколько солнца! Значит, у младенцев вырабатывается достаточно витамина D, однако детей, страдающих рахитом, там тоже немало. Причина в том, что африканские женщины традиционно своих младенцев до 4-х месяцев пеленают «столбиком».

И только на третьем месте среди условий профилактики стоит витамин D.

Заблуждение второе: все младенцы, растущие на заменителях грудного молока, болеют рахитом

На самом деле . Не все. Конечно, грудное молоко защищает малыша лучше. Однако в современных искусственных смесях есть профилактическая доза витамина D. Кроме того, есть смеси, в которых соотношение между кальцием и фосфором «правильное». Появились смеси с бета-пальмити-новой кислотой, помогающей лучше усвоить кальций. Покупая искусственную смесь, мама должна прочитать на банке состав и вспомнить формулу «кальция в два раза больше фосфора». Сбалансированный состав грудной смеси, массаж, долгие прогулки на воздухе, профилактические дозы витамина D - все это может защитить от рахита и «искусственника».

А маме, кормящей грудью, стоит позаботиться о качестве своего питания. Ей необходимо съедать не менее 100 г творога в день, выпивать 750 мл молока или кисломолочных продуктов, принимать поливитамины… Исследования, проведенные нашими учеными в Екатеринбурге, показали, что у многих мам грудное молоко, увы, бедно кальцием.

Заблуждение третье: рахит - болезнь бедных слоев общества

На самом деле . Рахит - болезнь растущего организма, он встречается у 50-60% малышей. Если младенец очень быстро прибавляет в весе, его костям не хватает кальция, фосфора, витамина D, которые он получает с пищей. Рахит - состояние временное.

Сбалансированное питание, правильное лечение - и через несколько месяцев ребенок здоров.

Заблуждение четвертое: все дети северных стран болеют рахитом

На самом деле . Да, в тех регионах, где мало солнца, много пасмурных дней или долгая ночь, риск заболеть рахитом у детей повышается. Теоретически у всех детей северных народов должен быть рахит. Но природа устроила мудро: северные народы за тысячелетия адаптировались к полярной ночи, и теперь у них потребность в витамине D меньше, чем у южных. А вот дети выходцев из южных регионов, которые родились на севере, куда пере-ехали их родители, часто и тяжело болеют рахитом.

К рискам появления этого заболевания относят также:

• Жизнь в мегаполисе. Смог над городом плохо пропускает лучи Дорно - солнечные лучи определенной длины, под влиянием которых в коже вырабатывается витамин.
• Рождение осенью, когда мало солнечных дней. Дети, рожденные весной или в начале лета, реже заболевают рахитом.
• Очень юный или, напротив, немолодой возраст мамы. Пик накопления костной массы у женщины - 25 лет. Мама, не достигшая 17 лет, сама еще имеет недостаточно кальция в костях и не может дать нужное количество малышу. А мама под сорок уже начала терять кальций, ей тоже непросто обеспечить им ребенка.

Заблуждение пятое: первый признак рахита - вытертый затылок

На самом деле . Когда у младенца на затылке вытерлись волосы - дело зашло далеко. Первый симптом - у малыша потеют голова и лобик во время еды. И появляется этот симптом в месяц-два. Мама держит голову ребенка на своей руке, и во время кормления ее рука становится влажной.

Второй симптом - пот ребенка становится «кислым». Мама целует малыша и чувствует это. Нарушается кислотно-щелочной баланс в организме, возникает потница, избавиться от которой одними купаниями трудно. А вот если начать принимать витамин D, кислотно-щелочное равновесие быстро восстановится, и потница пройдет.

Третий симптом - запоры, они появляются в результате общей гипотонии мышц, в том числе и мышц кишечника. И в это же время можно заметить «красный дермографизм» - дотронулся до кожи ребенка, а на ней остается красный след, который через минуту-другую тает.

Если вы видите эти признаки у своего малыша, обязательно скажите об этом педиатру. Позже появляются пугливость, вздрагивание в ответ на звуки, ребенок становится беспокойным, все время вертит головой, волосики на затылке вытираются и затылок становится лысым. А уж такие симптомы, как плоский затылок, «лягушачий живот» говорят о запущенном случае.

Кстати

Легкомысленное отношение к рахиту может аукнуться не только кривоватыми ногами. Ребенок впоследствии будет страдать искривлениями позвоночника, плоскостопием, слабостью связочного аппарата (суставы его будут разболтаны). Слабая дыхательная мускулатура и деформации грудной клетки могут быть причинами частых бронхитов. Нелеченый рахит портит молочные и постоянные зубы. А в школьном возрасте приводит к близорукости - мышцы глазного яблока ведь тоже ослабли.

Довольно часто у детей регистрируются различные нарушения минерального и основного обмена. Они вызывают у малышей стойкие функциональные нарушения. Одним из таких заболеваний считается рахит.

Что это такое?

Системное заболевание у детей, вызванное нарушением кальциево-фосфорного обмена, называется рахитом. Несоответствие между большой потребностью в минералах на фоне активного роста ребенка приводит к появлению у него выраженного дефицита биологически активных веществ, необходимых для физиологического развития. Стойкие нарушения обмена приводят к развитию у малыша заболевания - рахита.

Диагностировать болезнь можно уже у детей до года. Точной статистики данного заболевания нет. Обычно это связано с тем, что легкие формы болезни остаются долгое время незамеченными и не попадают в статистические документы при формировании медицинских отчетов. По данным некоторых исследователей, заболеваемость рахитом в общей популяции колеблется от 25 до 60%.

История изучения данного заболевания началась еще в середине XVII века. Первые указание на эту детскую болезнь составил анатом Р. Сишоп. При формировании названия заболевания используется греческое слово, что в точном переводе означает «хребет спины». Это не случайно. По сути, название обозначает патогенез развития заболевания и указывает на преимущественную локализацию патологического процесса.

В течение нескольких столетий ученые активно занимались изучением рахита. И к концу XX века медицинская общественность уже считала, что имеет все необходимые знания об этом детском заболевании. В это время появились научные исследования, которые доказывали достоверную связь между развитием заболевания и наличием у малыша дефицита групп витаминов.

Заметить интерес к этой болезни можно гораздо раньше, чем в XVII веке. На картинах художников Средневековья запечатлены малыши с искривленной грудной клеткой и изогнутым позвоночником. Весьма вероятно, что так авторы хотели изобразить детей, страдающих рахитом. В более ранний период времени люди не знали о том, что существует такое заболевание и с чем оно связано. Появление на свет малышей с искривлением позвоночника означало, что это «дьявольское проклятие» для всей семьи и очень дурной знак.

Важно отметить, что распространенность этим заболеванием разная. Так, в неблагоприятных условиях северных городов и стран регистрируется большое количество случаев рахита у грудничков и малышей более старшего возраста.

В настоящее время появляется все больше научных исследований, которые свидетельствуют о том, что автомобильные выхлопы и загрязнения атмосферного воздуха также являются факторами, влияющими на повышение заболеваемости рахитом у детей.

Причины

Уже в XXI веке врачи и ученые пришли к единому мнению, что рахит возникает вследствие недостаточного содержания в детском организме витамина D. Обычно он поступает вместе с определенной пищей, которую кушает ребенок. Также этот полезный витамин вырабатывается внутри организма при воздействии солнечного света или искусственного излучения ультрафиолетового спектра. Витамин D или как его еще называют «токоферол» очень важен для участия в кальциево-фолиевом обмене, а значит, жизненно необходим для всех биологических реакций.

Вызвать снижение или выраженный дефицит этого необходимого вещества у малыша могут следующие причины:

• Сниженное поступление вместе с пищей. Обычно это происходит при не рациональном, а также неправильно подобранном питании. У малышей-грудничков часто проблемы с витамином D происходят на этапе введения прикормов, когда ребенок не получает всех необходимых продуктов.
• Недостаточное облучение ультрафиолетовыми лучами. Дети, проживающие в северных городах, имеют более высокий риск заболеть рахитом, чем их южные маленькие сверстники. Если с малышом мало гуляют на улице, а детская комната постоянно занавешена слишком плотными шторами, то у ребенка часто возникает выраженный и стойкий дефицит витамина D.
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Некоторые из этих патологий, особенно энтерит, могут способствовать нарушению процесса всасывания витаминов из пищи во время переваривания. У грудничков такие патологии бывают, как правило, врожденными.
• Различные заболевания у будущей мамы. Недостаток витамина D может наблюдаться даже в периоде внутриутробного развития. Обычно к этому приводят хронические заболевания будущей матери, и недостаточное поступление витаминов вместе с пищей.

• Недоношенность. Рожденные значительно раньше установленного срока малыши находятся в зоне риска по развитию различных заболеваний с нарушенным обменом витаминов. Эта особенность обусловлена тем, что у недоношенного ребенка многие системы организма еще окончательно не сформировались.

Анатомические дефекты, приводящие к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, часто способствуют нарушению всасывания витамина D из материнского молока или питательных смесей для кормления.

Первые признаки у новорожденных

Клинические проявления рахита проявляются у недоношенных малышей уже в 1-3 месяца. Они могут быть выражены в разной степени. У некоторых деток неблагоприятные симптомы проявляются достаточно ярко. Обычно диагностика болезни в такой ситуации не вызывает у врачей трудностей. В этом случае диагноз рахит устанавливается уже в первые 6 месяцев после рождения малыша.

Заподозрить болезнь у новорожденного малыша можно по следующим клиническим признакам:

• Изменение поведения. Малыш становится легко возбудимым, чрезмерно бурно реагирует на любые обращенные к нему воздействия. У ребенка нарушается сон. Обычно это проявляется тем, что малыш часто просыпается среди ночи или практически не спит. Уложить спать новорожденных малышей, имеющих выраженные признаки рахита, достаточно сложная задача.

• Появление повышенной тревожности. Малыш становится очень пугливым. Его могут напугать любые звуки: звонок в дверь, открытие или закрытие дверей, падение предмета на пол и другие. Ребенок обычно реагирует на такие внешние раздражители довольно остро: он начинает сильно плакать и даже кричать. Часто малыши пугаются ночных звуков, поэтому также часто просыпаются среди ночи.
• Медленное физическое развитие. Нарушение в обмене кальция на фоне сниженного содержания кальциферола приводит к патологиям в формировании и развитии костной ткани. Позвоночник и кости заболевшего рахитом ребенка растут несколько медленнее, чем у его здоровых сверстников. Обычно этот клинический признак у новорожденных врачи выявляют при проведении регулярных клинических обследований.
• Появление неприятного запаха кожи. Многие детские врачи говорят, что чистая и здоровая кожа ребенка «пахнет» материнским молоком. В случае рахита этот запах меняется и становится весьма неприятным, кислым. Это обусловлено измененным химическим составом пота вследствие изменения содержания различных веществ из-за нарушенного обмена веществ в организме. Едкий пот раздражает кожу малыша, вызывая появление потницы и раздражения на коже.

• Нарушенный рост волос на голове. Обычно это можно наблюдать у малышей в 2-4 месяца. Сильная потливость приводит к появлению зуда. Маленький ребенок еще не осознает, как ему можно почесать кожу, поэтому он начинает тереться головой о подушку. Это приводит к тому, что волосы на затылке у него растут хуже.
• Формирование нарушений строения тела. Это начальная стадия будущих выраженных костных патологий, которые будут формироваться при стойком и вовремя не устраненном рахите.

Заметить первые признаки у новорожденного малыша достаточно сложно. Обычно эти изменения выявляются специалистом.

Симптоматика

В своем развитии заболевание проходит несколько последовательных стадий. Начальный период обычно составляет от ½ до 1 месяца. В это время появляются первые не специфичные клинические проявления, которые часто «пропускаются» врачами и родителями, так как выражены они незначительно. Если течение болезни подострое, то данный период может составлять 1.5-3 месяца. В это время у ребенка не возникает никаких патологических изменений во внутренних органах.

Если это время упущено, то развитие болезни переходит на новый уровень. Он называется разгаром. Это время весьма неблагоприятное, так как у малыша уже формируются стойкие патологии в работе многих внутренних органов и появляются выраженные нарушения архитектуры строения костной ткани. Период разгара болезни обычно возникает после 6 месяцев жизни ребенка. У малыша появляются вегетативные и нервно-мышечные проявления, начинает формироваться рахит головы и грудной клетки.

Заболевший ребенок становится малоподвижным, практически не играет с любимыми игрушками или избегает активных игр. Малыши, как правило, позже встают на ножки и поздно начинают ползать. Их также сильно продолжает беспокоить выраженная потливость, появляется гипотония мышц и связок. К концу года обычно у ребенка появляются первые видимые признаки остеомаляции (разрушения костной ткани).

Изменения конфигурации головы приводит к появлению классического внешнего вида при рахите когда наблюдается асимметрия головы и значительно уплощенный затылок. Грудная клетка также вовлекается в процесс. Нижняя треть грудины становится вдавленной, что провоцирует появление, так называемой груди сапожника. В некоторых случаях она может сильно выступать вперед («куриная грудь»).

Грудь сапожника

Тазовые кости также вовлекаются в системный патологический процесс. Появляется выраженная деформация таза. Для рахита характерно поражение костей, которые растут наиболее активно. Они искривляются и появляются различные деформации, которые вызывают у малыша многочисленные ортопедические патологические состояния. Нарушения костной ткани приводят к выраженным патологиям с прорезыванием зубов и формированием неправильного прикуса.

Еще один классический симптом заболевания - изменение архитектуры позвоночника. Позвоночный столб становится измененным, появляются его различные искривления – кифозы, лордозы и сколиозы. Патологии, возникающие в связках на фоне избыточной мышечной слабости, способствуют формированию избыточной подвижности в суставах. Выраженная гипотония мышц, образующих переднюю брюшную стенку, приводит к уплощению и «распластыванию» живота. Этот симптом врачи также называют «лягушачьим животиком».

Выраженные костные дефекты приводят к появлению не только ортопедических проблем. Уплощенная грудная клетка способствует формированию патологий дыхания и снижению вентиляционной способности легких. Сдавливание внутренних органов вызывает нарушение их кровоснабжения, что в конечном итоге приводит к развитию у ребенка множественных хронических заболеваний. Самые частые патологии возникают в печени и желудочно-кишечном тракте.

Если признаки рахита были замечены, и было назначено лечение, то основные вегетативные и нервно-мышечные нарушения начинают проходить.

Этот период заболевания называется реконвалесценцией. В это время, как правило, у ребенка восстанавливается мышечный тонус, нормализуется работа суставов, улучшается общее самочувствие. Показатели работы внутренних органов в этот период также приходят в норму. У малыша нормализуются лабораторные анализы.

Детские врачи отмечают, что остаточные проявления заболевания остаются у ребенка до возраста 2-3 лет. Они проявляются несколько сниженным мышечным тонусом и подвижностью в суставах. Других же клинических и лабораторных изменений не регистрируется. При правильно подобранной реабилитации, остаточные симптомы рахита проходят, и ребенок возвращается к обычной жизни.

Диагностика

Определить клинические признаки рахита, даже на ранней стадии, совсем несложная задача, так как обычно они выражены достаточно ярко. Каждый день участковые педиатры выявляют новые случаи заболевания у малышей. Появление неврологических и вегетативных нарушений у ребенка должны мотивировать родителей обратиться к врачу для консультации. Доктор проведет необходимое клиническое обследование и порекомендует необходимые дополнительные анализы для установления верного диагноза.

Для того чтобы установить степень выраженности нарушенного обмена, врачи прибегают к следующим лабораторным тестам:

• Определение количества кальция. В норме он составляет 2.5-2.7 ммоль/л. Если его нижние показатели нормы снижены и составляют 2 ммоль/л, то это говорит о наличии у ребенка признаков нарушенного кальциево-фосфорного обмена.
• Определение содержания фосфора. В норме оно составляет 1.3-2.3 ммоль/л. При рахите этот показатель значительно снижается. При тяжелом течении заболевания он может снизиться до 0.5 ммоль/л.
• Определение щелочной фосфатазы. Это биологически активное вещество необходимо для переноса и взаимодействия между ионами кальция и фосфора. Нормальное значение этого фермента составляет до 200 ЕД/л. Превышение в анализах над нормой говорит о том, что у малыша есть признаки нарушений с обменом фосфора и кальция.

При появлении костных дефектов врачи прибегают к установлению степени их выраженности. Для этого они применяют метод рентгенографии костей. С помощью этого исследования можно определить плотность костной ткани и выявить различные аномалии, которые появились в результате течения заболевания. При избыточном накоплении кальция в костях рентгенография показывает участки с такими уплотнениями. Хорошо диагностируются изменения, возникшие в плоских и трубчатых костях.

Х-образные ноги

Килевидная грудная клетка

С помощью проведения рентгенографии можно увидеть специфические изменения, характерные для рахита. К ним относятся: «рахитические четки», патологические искривления в области грудной клетки и позвоночного столба, «рахитические браслеты» (патологические костные дефекты в области запястий), а также деформации костей нижних конечностей.

Также можно прибегнуть к проведению компьютерной томографии. Этот метод также достаточно точно показывает все изменения, возникшие в костной ткани. Компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью, что обеспечивает высокую точность полученных результатов. Метод обладает существенной лучевой нагрузкой, поэтому должен проводиться только по строгим показаниям. К проведению исследования существуют также противопоказания, наличие которых у ребенка определяется лечащим врачом.

Ребра при рахите

Для установления диагноза следует проводить комплексную диагностику. В некоторых случаях она включает в себя назначение сразу нескольких диагностических тестов. Сложные клинические ситуации требуют более тщательного и внимательного отношения.

Значимость правильной диагностики огромна. Вовремя установленный диагноз позволит сохранять отличное качество жизни малыша и предотвратит развитие опасных неблагоприятных осложнений.

Последствия

Рахит - это совсем небезобидное заболевание. Он также может быть опасен. При несвоевременной диагностике и отсутствии лечения эта детская патология приводит к развитию неблагоприятных последствий. К ним относятся: искривления конечностей, нарушенный прикус, хронические заболевания внутренних органов, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, отставание в физическом развитии, нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Для того чтобы предотвратить развитие данных последствий заболевания, следует внимательно следить за самочувствием малыша и регулярно проходить осмотры у педиатра. Появление первых признаков болезни должно стать поводом для назначения комплекса лечения, в течение которого проводится обязательный контроль за его эффективностью.

Положительный эффект от терапии проявляется улучшением самочувствия ребенка, а также нормализацией показателей кальциевого обмена в лабораторных анализах.

Увеличение головы

Лечение

Терапия рахита - комплексная. Она включает в себя комбинирование разных терапевтических методов. В ходе лечения состояние малыша оценивают сразу несколько медицинских специалистов разных специальностей: педиатр, невролог, ортопед, стоматолог, врач ЛФК, детский массажист. Только такая комплексность терапии может привести к стойкому положительному эффекту от проведенного лечения.

Для устранения неблагоприятных симптомов заболевания применяются следующие способы терапии:

• Медикаментозное лечение. Сводится к компенсации нарушенного обмена кальция и фосфора. Для реализации этой цели врачи назначают заболевшему ребенку различные лекарственные препараты, содержащие в своем составе витамин D. Подбор препаратов и их дозировок проводится с учетом возраста малыша, а также степени выраженности у него функциональных нарушений.
• Нормализация режима дня. Для синтеза витамина D обязательно нужна регулярная инсоляция. Ежедневные прогулки на свежем воздухе являются необходимым условием лечения малышей, у которых обнаружен рахит. Для прогулок следует выбирать комфортную одежду, чтобы не вызвать переохлаждение или перегревание малыша.

Особенно эффективно для лечения гулять с ребенком во время яркого солнечного дня.

• Сохранение грудного вскармливания как можно дольше. Материнское молоко - это уникальный питательный продукт, который создан природой. В нем содержатся все необходимые витамины и микроэлементы, которые нужны для роста и развития маленького человечка. Если сохранить грудные кормления невозможно по ряду медицинских причин, то тогда следует подобрать для малыша адаптированные питательные смеси. Они также должны содержать достаточное количество витамина D.
• Проведение массажа. Помогает устранить выраженные нервно-мышечные проявления. Специальные тактики проведения детского массажа позволяют бороться с гипотонусом. Обычно после курса массажа самочувствие малыша заметно улучшается, и ребенок начинает чувствовать себя гораздо лучше.

• Составление графика прикормов с учетом возраста малыша. Малышам, которые имеют выраженные признаки рахита, врачи назначают специальную диету. Она включает в себя употребление продуктов, содержащих витамин D.
• Лечебная гимнастика. Является необходимой и важной составляющей лечения. Регулярные занятия помогают ребенку справиться с различными нервно-мышечными нарушениями, улучшают осанку и способствуют тому, что малыш начинает вставать самостоятельно и ползать. Обычно занятия проводятся совместно с инструктором ЛФК. Однако их также можно проводить и в домашних условиях.
• Лечение сопутствующих заболеваний. Терапия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта необходима для устранения выраженных нарушений обмена веществ. Лечением таких патологий занимается детский гастроэнтеролог.
• Физиотерапевтические процедуры. Назначаются обычно малышам, не имеющих противопоказаний к их проведению. Для нормализации кальциево-фосфорного обмена применяются различные методы ультрафиолетового облучения. Проводятся такие процедуры в поликлинике, в кабинете физиолечения. Количество посещений определяется детским врачом.

Лекарства

Для нормализации уровня кальция в детском организме при рахите требуется обязательное назначение дополнительных продуктов и лекарственных препаратов, содержащих активный его метаболит - кальциферол (витамин D) . В детской практике предпочтение врачи отдают водорастворимым формам. В них витамин D содержится в самом оптимальном для всасывания в кишечнике состоянии.

Одним из таких лекарственных средств является «Аквадетрим». В среднем, общий курс лечения препаратами, содержащими витамин D, длится 1-2 месяца. За это время нормализуются показатели кальциево-фосфорного обмена, а также улучшаются лабораторные показатели. После лечебного интенсивного курса полностью от приема витамина D не отказываются, а используют его в профилактических дозировках.

Если окончание лечебного курса попадает на зимнее время года, то в некоторых случаях после окончания основного лечения врачи рекомендуют продолжать принимать витамин D еще на протяжении месяца для окончательного устранения симптомов дефицита кальция в детском организме.

Обычно такой способ терапии применяется при тяжелом и стойком течении рахита. Чтобы избежать передозировки кальциферола в организме ребенка, ему обязательно проводится определение уровня кальция в крови несколько раз за все лечение.

Массаж

Для нормализации сниженного нервно-мышечного тонуса, а также улучшения общего самочувствия малыша, ему назначается курс лечебного оздоровительного массажа. Обычно длительность одной процедуры у грудничков составляет 20-30 минут. Этого времени вполне достаточно специалисту для проработки пораженных участков тела.

Длительность курса рассчитывается индивидуально лечащим врачом с учетом возраста малыша и степени выраженности у него неблагоприятных симптомов заболевания.

В течение процедуры лечебного детского массажа специалист проводит несколько последовательных действий:

• Поглаживания. Этот прием помогает успокоить ребенка и настроить его на нужный лад. Обычно поглаживания применяют в самом начале процедуры. Они помогают малышу чувствовать себя более спокойно. Лучше, чтобы во время всей процедуры мама находилась рядом. Это поможет грудничку чувствовать себя наиболее комфортно.
• Растирания . Этот прием оказывает выраженное воздействие на мышцы и помогает снять гипотонус. Растирания помогают улучшить обменные процессы и активизируют кровоснабжение внутренних органов.
• Разминания . Этот прием оказывает более глубокое проникновение. Он помогает хорошо промассировать поврежденные мышцы и устраняет все патологические нарушения, которые возникли в них в ходе заболевания. Во время активного разминания происходит расслабление различных групп мышц: рук, ног, животика, спины, шеи. Все движения массажиста обычно очень слаженные, степень надавливания небольшая, но вполне достаточная для проработки мышц.
• Вибрация. Помогает улучшить обменные процессы, способствует нормализации гипотонуса, устраняет болезненность в мышцах. Этот прием может выполняться в двух режимах: прерывисто и непрерывно. Прерывистый способ помогает повысить тонус и уменьшает атрофию мышц, а непрерывный - устраняет выраженный спазм и активизирует скелетную мускулатуру для совершения дальнейших движений.

Профилактика

Предупреждением рахита занимаются детские специалисты во всех странах мира. Особое значение заболеванию отводится в северных государствах, где уровень солнечной инсоляции в течение года достаточно низок. В некоторых европейских странах существуют государственные программы поддержки семей и детей. Они предусматривают бесплатное предоставление всем детям лекарственных препаратов, содержащих витамин D, для профилактики появления рахита.

Малыши, которые еще не получают прикорм, должны получать витамин D вместе с молоком матери. Кормящей мамочке следует помнить, что ее питание во время лактации является очень важным. В составе рациона лактирующей женщины обязательно должны присутствовать продукты, содержащие достаточное количество кальциферола. К ним относятся: творог, сыр, кисломолочные продукты, куриный желток, мясо. Женщина во время лактации обязательно должна включать блюда, содержащие эти продукты, в свой ежедневный рацион.

Прогулки на свежем воздухе - также являются важными для профилактики рахита. Ультрафиолетовое излучение помогает вырабатываться витамину D внутри детского организма в достаточном количестве. Мамочки должны выходить с ребенком на улицу ежедневно. Особенно не стоит пропускать хорошие солнечные дни. Солнечный свет поможет малышу иметь крепкие кости и активное здоровье на долгие годы.

Активные занятия с ребенком снижают вероятность развития различных ортопедических патологий. Для формирования прочных костей малыш должен не только получать полноценное питание, но и активно двигаться. Такие занятия не только улучшают психоэмоциональную связь между мамой и малышом, но и помогают крохе не болеть заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Активные игры развивают физическое развитие и способствуют хорошему росту.

Очень важно помнить, что многие формы рахита могут быть врожденными . Планирование здоровой беременности очень важно. Будущая мама должна помнить, что во время вынашивания малыша ей следует качественно и полноценно питаться, избегать нервных стрессов, а также обязательно гулять на свежем воздухе. Всем беременным женщинам врачи назначают поливитаминные комплексы. Такая простая профилактика позволяет будущим мамам в дальнейшем родить здоровых малышей.

О том, что такое рахит у детей, смотрите в следующем видео.

• Рахит
• Доктор Комаровский
• У грудничков

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Педиатрический факультет Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми. Заведующий кафедрой: проф. В.А.Филин Преподаватель: ассистент С.С.Галаева. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года. Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнения основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Куратор: студентка III курса 332 группы Мещенкова Наталья Владимировна Москва, 2001г. Паспортная часть 1. Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна. 2. Дата рождения – 21.11.1996г. 3. Возраст – 4 года. 4. Пол – женский. 5. Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274. 6. Детское учреждение – детский сад №755. 7. Сведения о родителях: Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка. Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр. 8. Данные о группе крови отсутствуют. 9. Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок. 10. Дата поступления – 06.03.2001 г. 11. Дата курации – 27.03.2001 г. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнение основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Анамнез. 1. Анамнез заболевания. 1) Жалобы. Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 380С. На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания. 2) Anamnesis morbi Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит. 05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии. 2. Anamnesis vitae. 1) Семейный анамнез. 2) Акушерский анамнез. Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15- й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку). Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см. Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов. 3) Период новорожденности. Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром. К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день. 4) Период грудного возраста. В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте). Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить. Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали. 1 мес. – ринит, хронический тонзиллит. 4,5 мес. – приступ ложного крупа. 5 мес. – рахит. С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём жирной пищи, с 1 года начались запоры. 5) Анамнез жизни в старшем возрасте. Посещает детский сад. Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес). 6) Социальный анамнез. Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9 человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно- гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая, отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается. Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается. 7) Аллергологический анамнез. Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание) на плесень. Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры. Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок. Заключение по анамнезу. На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза. Status praesens. I. Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка. Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем. . Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось). . Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. . Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления). На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести. II. Оценка и заключение по физическому развитию. Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней. Возрастная группа – 4 года. 1 возрастной интервал – 6 месяцев. 1) Формулы. |Показатели |Фактич.|Расчет |Норма |Разница|Воз.инт|Оценка | | | | | | |. | | |Рост, см |90,5 |130 - (4х7) |102 |-11,5 |-3,2 |Оч.низ. | |Вес, кг |12,7 |19 – (1х2) |17 |-4,7 |-4,8 |Оч.низ. | |Окр. груди, см |50 |63 - (6х1,5) |54 |-4 |-5,4 |Оч.низ. | |Окр.головы, см |48 |50 - (1х1) |49 |-1 |-2 |Ниже ср.| . Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах). . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.) Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). 2) Центильная оценка. |Показатели |Фактич.|Центиль |Коридор |Трактовка | |Рост, см |90,5 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Вес, кг |12,7 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Окр. груди, см |50 |3-10 |2 |«низкие величины» | |Окр.головы, см |48 |3-10 |2 |«низкие величины» | Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах). 3) Соматотип. Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10). Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному. . По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам. . По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Зубная формула: кол-во 20, молочные; |2012 |2102 | |2012 |2102 | Соответствует 4 годам. . Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно- психическое развитие соответствует возрасту. Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии. IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту. Сознание ясное. Физическая, двигательная активность без изменений. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут. Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение). Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший. Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту. V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы. . Анамнез. Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было. . Осмотр. 1) Кожа. Цвет бледно-розовый. Кожа чистая. Следов расчесов нет. Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет. Симптом печёночных ладоней отрицательный. Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические. Сыпь отсутствует. 2) Видимые слизистые. Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. 3) Придатки кожи (волосы, ногти). Волосы светло-русой окраски, нормального типа. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют. 4) Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой слабо выражен. Распределен равномерно. Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют. . Пальпация. 1) Кожа. Кожа эластичная. Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм; в локтевом сгибе – 1 мм; на передней поверхности грудной клетки над ребрами – 2 мм. Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная. Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична. Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный. Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный. 2) Подкожно-жировая клетчатка. Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм; над трицепсом – 5 мм; под лопаткой – 3 мм; над подвздошной костью – 10 мм. Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки). Консистенция не плотная, не отечная. Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий. . Оценка состояния питания и гармоничности физического развития. При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг. Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании. Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте. Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено. VI. Костно-мышечная система. Костная система. . Анамнез. Жалоб на момент курации нет. . Осмотр общий. Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая. Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость. Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют. Рост – 90,5 см. Телосложение непропорциональное: . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.). . Исследование отдельных частей скелета. Кости черепа. Осмотр. Форма головы округлая. Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала). Череп симметричен. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2: 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов. Пальпация. Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Перкуссия. При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук. Грудная клетка. Осмотр. Грудная клетка конической формы, симметричная. Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала). Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2: 3. Пальпация. Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается. Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Перкуссия. При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук. Позвоночник. Сколиоз не выявлен. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет. Верхние и нижние конечности. Осмотр. При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Пальпация. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Синдром “плавающего надколенника” отрицательный. Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено. Антропометрия суставов. Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см; левый – 16см / 15см / 14,5см. Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см; левый – 27см / 24см / 22,5см. Мышечная система. . Осмотр. Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. . Пальпация. Пальпация мышц безболезненна. Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке). Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей). При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц. Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён. Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено. VII. Система органов дыхания. . Анамнез. Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания. . Осмотр. Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто- гнойная слизь. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Грудная клетка: грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25). Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1. Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова. . Перкуссия. Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук: Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени). Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени) Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева); сзади - на уровне СVII, остистого отростка. Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см. Нижняя граница легких | |Справа |Слева | |по среднеключичной линии |VI ребро |- | |по средней подмышечной линии |VII ребро |IX ребро | |по лопаточной линии | X ребро | |по околопозвоночной линии |Остистый отросток ThXI | Заключение: границы легких соответствуют возрастной норме. Подвижность нижнего края легких | |Справа |Слева | | |Вдох |Выдох |Суммарн |Вдох |Выдох |Суммарн | |По лопаточной линии |3,0 |2,0 |5,0 |3,0 |2,0 |5,0 | |По задней подмышечной |3,0 |2,5 |5,5 |3,0 |2,5 |5,5 | |линии | | | | | | | Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный. Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный. При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук. . Аускультация. Основные дыхательные шумы. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен. Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. VIII. Сердечно-сосудистая система. . Анамнез. Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет. . Осмотр. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются. ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет. Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует. Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет. Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет. . Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S ~ 1 см2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет. Исследование периферических артерий Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие. При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту. Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин) Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии; 98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии. Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст. Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст. Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст. Исследование вен Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет. . Перкуссия. Относительная тупость сердца Границы относительной тупости сердца: o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии; o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии; o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см) Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Абсолютная тупость сердца Границы абсолютной тупости сердца: o правый внутренний край: левый край грудины; o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии; o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см) Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья. Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме. . Аускультация. ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный. В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет. В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет. Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено. IX. Пищеварительная система. Желудочно-кишечный тракт. . Анамнез. Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды. Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось. . Осмотр. Осмотр полости рта. Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Осмотр живота. Кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается. . Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено. Зоны гиперстензии не отмечаются. Окружность живота в области пупка = 49 см. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна. Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется. . Перкуссия. Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя – отрицательный. . Аускультация. Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено. Печень и желчный пузырь. Анамнез. После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос. Желтушности кожи и слизистых не обнаружено. Кожный зуд отсутствует. . Осмотр. Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует. . Пальпация. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Желчный пузырь. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный. Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный. Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный. Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный. Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный. . Перкуссия. Размеры печени по М.Г. Курлову: . 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см. . 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см. . 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см. Заключение: размеры печени соответствуют норме. Границы печени по В.П.Образцову: Верхняя граница. по правой передней подмышечной линии: VII ребро по правой среднеключичной линии: VI ребро Нижняя граница. по правой передней подмышечной линии: X ребро по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края рёберной дуги по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече- чевидного отростка до пупка Заключение: границы печени соответствуют норме. . Аускультация. Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует. Поджелудочная железа. . Анамнез. Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота. Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна. Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула). X. Кроветворная система. . Анамнез. Жалоб нет. . Осмотр. Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый. Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов и объем движения в суставах без изменений. . Пальпация. Группы лимфоузлов. a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные. b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные. d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные. Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются. Селезенка. Не пальпируется. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Плоские кости. При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено. . Перкуссия. Селезенка. Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро) поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии. Нижний полюс - XI ребро Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра. Печень. Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система). Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено. XI. Мочеполовая система. . Анамнез. Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет. Головные боли, субфебрильная температура не отмечались. Болезненности при мочеиспускании нет. Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл). Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается. Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл). Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет. АД = 100/60 мм рт.ст. . Осмотр. При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу. Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. . Пальпация. Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет. Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный. Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный. Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются. Перкуссия. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом поколачивания - отрицательный. Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту. XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов. Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г. Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая. Заключение: антрулогастрит, бульбит. Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001. Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42). Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена. Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N. Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N. Мочевой пузырь: контуры N. Заключение: синдром холестаза. Результаты клинических анализов. I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,89x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л Тромбоциты 234x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 10,6x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 9% 1-6 % сегментоядерные 76% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 10% 40-45% моноциты 4% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 % Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,11x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л Тромбоциты 287x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 3,9x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 12% 1-6 % сегментоядерные 15% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 69% 40-45% моноциты 3% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 34% 30-45 % II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1 Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5 Об.белок 67 г/л 54-87 г/л Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55 Креатинин 59 мкмоль/л 44-90 Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5 Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3 (-липопротеиды 39 ед. 35-55 K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3 Na+ 143 ммоль/л 140-160 Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3 Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений. III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,015 (1008- 1026) Реакция (pH) кислая Белок нет Эпителий плоский един. в п.з. Лейкоциты 14-16 в п.з. Эритроциты 12-14 в п.з.(измен) Слизь много Общий анализ мочи от 30.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,018 (1008- 1026) Реакция (pH) слабощелочная Белок нет Глюкоза нет Эпителий плоский в умерен кол- ве Лейкоциты 6-8 в п.з. Эритроциты 2-3 в п.з. Слизь немного IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г. Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5) Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0) Са 0,00 мг/сут (60-160) Р 0,00 г/сут (0,8) Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено. V. Анализ кала от 28.03.2001г. Форма оформленный Цвет светло-коричневый Реакция на скрытую кровь отрицательная Мышечные волокна немного Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г Яйца глист не обнаружены. ЭКГ от 12.03.2001г. Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Консультация ЛОР: От 19.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые. Заключение: острый ринит. От 26.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, чистые. Уши: AS – N, AD – б/л розовая. Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ. От 30.03.2001г. Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого. Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит. Консультация невролога: Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома. Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка. Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо- невротический синдром. XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения). 1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации. Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения: . дыхательной системы: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту). . пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления) 2) Заключение по физическому развитию ребенка. . физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). . Развитие вторичных половых признаков: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту). 3) Характер основного заболевания. Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность. 4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт. Диагноз поставлен на основании: . Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание). . Лабораторных и инструментальных данных: На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит. 5) Другие системы органов: . Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001 . Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах). . Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г. . ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит). . Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).