Повреждения шеи бывают закрытыми и открытыми .

Закрытая (тупая ) травма шеи может быть вызвана ударом твердым предметом по передней поверхности шеи, а также возникает при повешении и удушении.

Клиническая картина . Травма шеи сопровождается более или менее выраженными кровоизлияниями вследствие повреждения сосудов. В зависимости от места приложения силы, ее мощности следует всегда иметь в виду возможность повреждения органов шеи, и в частности хрящей гортани.

При повреждениях боковых отделов шеи, и в частности области кивательной мышцы, необходимо учитывать возможные повреждения ветвей шейного и плечевого сплетения, которые в средней трети этой мышцы выходят по заднему краю на ее переднюю поверхность. Повреждение влечет за собой двигательные и чувствительные параличи (=полное отсутствие произвольных движений)соответствующих отделов шеи и верхней конечности.

При повреждении мышцы пострадавшие жалуются на боли в области травмы. Голова наклонена в сторону повреждения, лицо несколько повернуто. При осмотре определяется припухлость. Большие кровоизлияния в глубине шеи, вблизи пищевода и трахеи могут нагнаиваться.

Лечение консервативное. Сводится к созданию покоя, наложению повязки, симптоматической терапии, физиолечению.

Раны шеи в мирное время встречаются редко. Ранения шеи описаны и протекают тяжело вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Резаные раны обычно наносятся при попытке самоубийства. Они имеют поперечное направление, располагаются ниже подъязычной кости. Особенность этих ран состоит в повреждении вен и значительном кровотечении, а также ранении стенки трахеи.

При ранениях шеи одновременно с кровотечением возможна воздушная эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не спадаются, так как сращены с плотными фасциями. Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

Классифицируют по виду ранящего оружия.

Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных повреждаются кожа, поверхностная фасция, поверхностные крупные кровеносные сосуды, нервы, грудной проток.

Из крупных артерий шеи чаще всего ранятся a. Carotiscommunis, =сонная артерия (изолированно или же вместе с v. Jugularisinterna, =внутренняя яремная вена иn. Vagus, =блуждающий нерв ).

Не являясь редкими, ранения общей сонной артерии в то же время нечасто служат объектом хирургического вмешательства в силу того, быстро приводят к смерти. При резаных ранах, нанесенных обычно с целью самоубийства, общие сонные артерии обычно ускользают от разреза, хотя рана может проникать в глубину до позвоночника. Эта способность ускользать объясняется легкой подвижностью артерий в рыхлой клетчатке (из – за эластичности и смещения их вглубь при запрокидывании головы назад в момент нанесения ранения). При этом выпячивающаяся вперед гортань и трахея принимают удар на себя. При ранении артерии небольших размеров ткани, окружающие место сосуда, играют роль тампона, препятствующего истечению крови наружу. Сама излившаяся кровь вокруг сосуда усиливает эту тампонаду, сдавливая сосуд. Падение АД вследствие кровопотери в свою очередь является моментом, благоприятствующим остановке кровотечения. Гематомы могут сдавливать дыхательные пути и затем нагнаиваться.

Диагноз ранения общей сонной артерии может быть поставлен легко при наличии кровотечения и затруднен при его прекращении.

Неотложная помощь при ранениях шеи:

€ С целью обезболивания ввести внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола ;

€ Остановить кровотечение в зависимости от его вида: при венозном кровотечении наложить тугую повязку, при артериальном кровотечении – наложить жгут или использовать другие методы временной остановки кровотечения;

€ При развитии геморрагического шока необходима инфузионная терапия кровозамещающими растворами;

€ Госпитализировать пострадавшего в лечебно – профилактическое учреждение.

Лечение оперативное. Заключается в наложении сосудистого шва или перевязке артерии выше или места повреждения вместе с яремной веной. Производится блокада симпатических узлов.

Могут быть ранения a. Subclavia (= Подключичная артерия) , что приводит к нарушению питания конечности и a. Vertebralis (= позвоночная артерия) . В этих случаях лечение оперативное.

Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.

Общие сведения о сонной артерии

Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.

Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.

Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца.

При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.

Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть.

Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.

Признаки ранения сонной артерии

Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.

Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.

Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.

Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.

Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.

Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:

пальцевое прижатие;
наложение жгута;
тампонада;
перевязка;
наложение давящей повязки.

Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.

Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.

Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.

Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.

Наложение жгута

Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.

Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха.

Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.

Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.

Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине.

После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.

Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.

Медицинская помощь

Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:

Наложение сосудистого шва.
Перевязка.

Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную.

По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова.

Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи).

Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.

Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.

Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.

При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!

Как уже упоминалось, имеют поперечное или косое направление. При попытках самоубийства эти раны (иногда - множественные) располагаются высоко, между подъязычной костью и хрящами гортани.

Они редко затрагивают крупные сосуды , чаще повреждается верхняя щитовидная артерия с одной или с обеих сторон. По выражению Г. Тилльманса «самоубийца, намеревающийся перерезать шею бритвой, обычно не попадает на надлежащее место».

Кроме того, при запрокидывании головы сонные артерии и внутренние яремные вены натягиваются и уходят на несколько сантиметров вглубь и латерально под прикрытие грудино-ключично-сосцевидных мышц, так что даже при пересечении гортани и трахеи сосуды остаются неповрежденными. Мы наблюдали нескольких пациентов, у которых вследствие суицидальных действий имелись поперечные раны «от уха до уха» с пересечением гортаноглотки и поверхностной (в виде своеобразной пунктирной линии) поперечной раной предпозвоночной фасции.

Сосудисто-нервные пучки шеи с обеих сторон при этом были целы.
В связи с этим Г. Тилльманс замечает, что «самоубийцы, имеющие познания в анатомии, приканчивают свою жизнь путем вкола в общую сонную артерию». Тем не менее глубина поперечных ран бывает различной, от поверхностных до пересекающих гортаноглотку, трахею и пищевод.

Анатомические границы и области шеи :
а - вид спереди : 1 - подбородочный треугольник; 2 - подчелюстной треугольник; 3 - подподъязычная область; 4 - сонный треугольник; 5 - лопаточно-трахеальный треугольник; 6 - грудино-ключично-сосцевидная область;
б - вид сбоку : 1 - подбородочный треугольник; 2 - подчелюстной треугольник; 3 - зачелюстная ямка; 4 - сонный треугольник; 5 - грудино-ключично-сосцевидная область; 6 - боковой треугольник шеи; 7 - надключичная область

При внимательном изучении морфологии раны можно заметить, что часто один из углов раны имеет большую глубину, а далее рана постепенно становится мельче, что зависит от того, какой рукой суицидент наносил повреждение. При нанесении удара правой рукой наибольшая глубина раны расположена на левой половине шеи, при нанесении левой рукой - наоборот, на правой стороне шеи. Если резаная рана нанесена другим лицом, глубина ее, как правило, одинакова на всем протяжении.

Резаные раны передней поверхности третьей зоны шеи с пересечением щитоподъязычной мембраны, а иногда и надгортанника, приводят к смещению его свободного края вверх вместе с подъязычной костью вследствие тяги мышц дна полости рта. Образуется зияющий дефект гортани, через который видна ее задняя стенка, а смещение надгортанника создает определенные трудности для анестезиолога в ходе оротрахеальной интубации.

Такой же зияющий дефект возникает и при пересечении конической связки между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща (вторая зона).

Повреждения язычной, наружной челюстной, наружной и внутренней сонных артерий и яремных вен быстро приводят к смерти от наружного кровотечения и аспирации крови. Язык может оказаться отсеченным от основания и, западая кзади, также вызвать асфиксию.

Такие раны имеют весьма драматический внешний вид , не только в связи с большим расхождением краев, но и с выбрасыванием при частом кашле пузырящейся слюны и слизи с примесью крови. Если задняя стенка трахеи (мембранозная часть) сохранена, расхождение раны не превышает 1,5-2 см. Однако при пересечении трахеи ниже уровня щитовидной железы (в первой зоне шеи) ее дистальный отдел уходит глубоко, более чем на 4 см, в средостение, а проксимальный вместе с гортанью подтягивается вверх к телу подъязычной кости.

Если при этом пересекается и пищевод , на дне раны видна предпозвоночная фасция, покрывающая передние поверхности тел шейных позвонков. Такая ситуация создает большие технические трудности для наложения первичных швов на пищевод и трахею.

Раны шеи можно классифицировать по виду ранящего оружия: колотые, резаные, огнестрельные . Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных ранах шеи повреждаются: кожа, поверхностная фасция, поверхностные кровеносные сосуды шеи. При глубоких - крупные кровеносные сосуды, нервы, пищевод, трахея.

Клиническая картина

Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

Повреждение вен шеи встречаются реже , чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением - воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счёт затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Первая помощь

Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальцевое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая повязка; иммобилизация головы. Больной подлежит направлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавливают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Возможна остановка кровотечения тампонадой раны, причем при профузных кровотечениях необходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому - это попадание в дыхательные пути большого количества крови, поэтому первая помощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока крови, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпитализации для первичной хирургической обработки ввиду возможности повреждения органов шеи.

Лечение

В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.

При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

Уход в послеоперационном периоде

Пациенты с ранениями шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Их помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения.

Пациентам с ранением пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введённый в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений. приводящих к асфиксии.

Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадёжной фиксации, может развиться отёк слизистой трахеи в результате травматизации её трахеотомической трубкой, нагноение раны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент сам позвать помощь не может. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем, обёрнутым стерильной салфеткой.

См. хирургические заболевания и повреждения шеи, гортани, трахеи и пищевода

Саенко И. А.

Источники:

Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.
Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

вреждениямИ, обусловлена анатомической структурой шеи. К счастью, число этих повреждений невелико, так как поверхность шеи составляет незначительную часть поверхности тела. Кроме того, благодаря защитному рефлексу шея также защищена от повреждений.

Лечение поверхностной неосложненной раны является простым и не отличается от лечения других таких же ран.

В противоположность этому лечение глубоких повреждений шеи представляет собой весьма ответственную задачу, так как даже при кажущемся незначительным входном отверстии может быть скрыто тяжелое сочетанное повреждение многих органов. Поэтому тяжесть повреждения определяется не размерами раны, а сочетан-ностью и опасностью этих повреждений для жизни.

Исход повреждения зависит от своевременности и правильности проведенных мероприятий. Даже самое маленькое (всего с булавочную головку) отверстие в пищеводе или трахее, если его не заметить, открывает широкие возможности для проникновения инфекции из глубины. В этих случаях воспалительный процесс очень быстро распространяется на средостение, ставя под угрозу жизнь больного. Поэтому лечение сложного повреждения шеи должно быть поручено хирургу, хорошо знающему анатомию, опытному диагносту и оператору в этой области.

Если сравнивать друг с другом травматические и операционные повреждения, то можно установить в основном различия только в зависимости от причин возникновения, от вида ранящего предмета. Травматические повреждения в области шеи наносятся или тупым воздействием, или острым предметом. Во время оперативного вмешательства повреждение может наступить при грубом действии крючками или пальцем, а также острием или боковой поверхностью инструмента. Все эти повреждения чреваты опасными последствиями. Их устранение должно производиться достаточно квалифицированно.

Повреждения магистральных арокерий и вен шеи

При повреждении шеи одной из самых больших опасностей является кровотечение. Глубоко проникающее повреждение часто достигает магистральных сосудов. Пострадавшему грозит опасная для жизни кровопотеря в течение нескольких минут еще до того, как что-нибудь может быть предпринято. Если удастся временно остановить кровотечение (прижатие пальцем и т. д.) и больного успеют доставить в операционную, то есть еще надежда спасти его.

При глубоком повреждении шеи необходима немедленная и тщательная ревизия при широком доступе. Повреждение магистральных сосудов шеи может не сопровождаться наружным

кровотечением, однако больной остается в опасном для жизни положении. Мягкие ткани шеи, расположенные многослойно друг за другом, затрудняют истечение крови. Однако между тканями может образоваться пульсирующая гематома. Сдавливая окружающие жизненно важные коммуникации, эта гематома становится опасной (удушье). Из пульсирующей гематомы со временем образуется ложная аневризма (aneurysma spu-rium), также опасная для жизни больного. Эти осложнения могут быть предотвращены, если пострадавшего сразу же оперировать из широкого доступа, обнаруживая источник кровотечения и надежно его устраняя.

Повреждения артерий шеи

Кровотечение из общей и внутренней сонных артерий может быть остановлено наложением лигатуры только в том случае, если нет никакой другой возможности устранить повреждение (шов сосуда, пластика заплатой и пластическое замещение утраченного участка). Такая необходимость возникает только в весьма редких и исключительных случаях. По данным Moore, В. Н. Шевкуненко, Д. Я. Ярошевича, перевязка общей сонной артерии смертельна в 12-38% случаев, а в 23-50% случаев она связана с тяжелыми мозговыми расстройствами. Если общая или внутренняя сонные артерии перевязываются у пострадавшего, находящегося в шоковом состоянии, то прогноз становится еще хуже: смертельные исходы возрастают до 60%, а частота мозговых расстройств до 75%.

Небольшие повреждения магистральных сосудов устраняют пристеночным швом или закрытием дефекта заплатой из вены. При значительном дефекте сосуда возникает необходимость в автовенозной или аллопластике.

Весьма опасны для жизни пострадавшего колотые ранения, проникающие в подключичную область, сповреждением подключичной артерии. Если при этом еще повреждается и плевра, то может возникнуть смертельное истечение крови в плевральную полость. Для остановки кровотечения из подключичной артерии необходим достаточно широкий доступ. Он достигается рас-пиливанием ключицы(пилой Джигли), экзарти-куляцией грудинного конца ключицы и отведением его в сторону или проведением торакото-мии.

Кровотечения из небольших сосудов останавливают лигированием. Такому же лигированию подлежит и наружная сонная артерия. Здесь следует упомянуть, что остановка кровотечения в полости рта и носа, а также из языка при повреждениях или вследствие болезненного процесса лицевой части головы сопряжены с большими трудностями или даже невозможны. В таких случаях методом выбора является нахождение и перевязка на участке вне пределов повреждения наружной сонной артерии(рис. 2-13).

Рис. 2~13. Основной участок, кровоснабжаемый наружной сонной артерией

Рис. 2-14. Выделение и перевязка наружной сонной артерии в пределах треугольника сонной артерии

Наружную сонную артерию находят в сонном треугольнике(рис. 2-14). Разрез проводится от сосцевидного отростка по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до уровня нижнего края щитовидного хряща. Можно производить и косой разрез. После рассечения платиз-

мы и поверхностной фасции мышца оттягивается крючком кнаружи. Впадающая во внутреннюю яремную вену лицевая вена пересекает операционное поле, ее перевязывают между двумя лигатурами. Лигатура центральной культи не должна находиться слишком близко от яремной вены, так как повторная перевязка ее в случае соскальзывания лигатуры при короткой культе будет затруднена. Тупо препарируя, достигают сосудистого влагалища, которое рассекается продольно. Внутреннюю яремную вену отводят крючком кнаружи, отпрепаровывают общую сонную артерию, стараясь не повредить проходящий в сосудистом влагалище позади сосудов блуждающий нерв. Поднимаясь по ходу общей сонной артерии, находят ее разветвление: медиальная ветвь является наружной сонной артерией. Для исключения ошибки поднимаются вверх по ходу этого сосуда и находят ближайшую из боковых ветвей, что подтверждает правильность выбранного сосуда, так как внутренняя сонная артерия не имеет ветвей.

Повреждения вен шеи

Повреждения магистральных вен шеи(рис. 2-15) опасны не столько из-закровотечения, сколько из-за возможности возникновениявоздушной эмболии. Во время входа в зияющую вену, лежащую в полости раны, с характерным хлюпающим звуком сокращениями сердца засасывается воздух. Небольшая эмболия причиняет только проходящее недомогание, не дающее осложнений. Если возникает более обширное проникновение воздуха в правую полость сердца, может наступить мгновенная смерть. Поэтому при повреждении магистральных вен следует в первую очередь предупредить возможность возникнове-