В ответ на травмирование тканей тела запускается сложнейший механизм восстановления прежнего функционирования и целостности систем органов. Этот процесс получил название регенерации тканей. Выделяют три этапа развития этого механизма. Их длительность индивидуальна для каждого человека и напрямую зависит от его возраста и состояния иммунной системы.

Прогноз о времени заживления того или иного повреждения также выставляется на основе наблюдений за характером травмы и зависит от степени ее тяжести. Все виды ран подразделяются на два типа в соответствии с глубиной повреждения:

Простые – нарушается целостность кожных покровов, жировой ткани, а также структуры прилегающих мышц.
Сложные раны характеризуются повреждениями внутренних органов, крупных вен и артерий, переломами костей.

Этапы регенерации одинаковы для любого повреждения вне зависимости от его происхождения и типа.

Шулепин Иван Владимирович, врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория

Общий стаж работы более 25 лет. В 1994 г. окончил Московский институт медико-социальной реабилилитологии, в 1997 г. прошел ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» в Центральном научно-исследовательском институте травмотологии и ортопедии им. Н.Н. Прифова.

Способностью к восстановлению структуры обладают все системы органов человека. Однако скорость их регенерации различается. При повреждениях особенно быстро восстанавливается кожный покров. На репаративные изменения других систем уходит значительно больше времени.

Интересный факт! До недавнего времени ученые были уверены, что нервные окончания не обладают способностью к восстановлению. Но современные исследования доказали, что ЦНС образует новые нейроны, хоть и крайне медленно.

Выделяют следующие фазы репаративной регенерации поврежденных тканей:

Воспалительная стадия;
Стадия грануляции;
Этап формирования рубца;

Каждая из этих фаз имеет выраженные внешние проявления, постепенно сменяющие друг друга по мере заживления раны.

Особенности протекания стадии воспаления

Сразу же после нарушения целостности тканей запускается сложный ферментативный механизм, приводящий к свертыванию крови и прекращению кровотечения. Выделяют два этапа этого процесса:

Первичный гемостаз характеризуется резким сужением сосудов в поврежденной области и механическим закупориванием разорванных стенок капилляров агрегатами тромбоцитов, которые образуют своеобразную пробку. Среднее время для этой фазы – 3 минуты.
Вторичный гемостаз протекает с участием белка фибрина, который образует тромбы и сгущает кровь. В результате его образования кровь изменят консистенцию, становясь творожистой, и теряет свою текучесть. Процесс возникновения сгустка фибрина занимает 10-12 минут.

В зависимости от глубины повреждения и характера кровотечения на рану накладываю швы или же ограничиваются повязкой. Если травмированный участок не был инфицирован патогенной микрофлорой, вслед за остановкой кровотечения начинается постепенная регенерация ткани.

Внешние проявления стадии воспаления:

Отечность. Возникает вследствие усиленного выделения плазмы разрушенных клеток в межклеточное пространство.
Локальное повышение температуры. Травмирование тканей приводит к резкому нарушению циркуляции крови, что и ведет к изменению температурного баланса.
Покраснение поврежденного участка. Это явление также объясняется изменениями в микроциркуляции и увеличением проницаемости капиллярных стенок.

Обычно фаза воспаления протекает в течение 5-7 дней.

Все наложенные швы снимаются после ее окончания, если отсутствуют гнойные выделения и наблюдаются явные признаки заживления травмированного участка. Постепенно начинается образование новых тканей, и процесс восстановления перетекает в стадию грануляции.

Характеристики грануляционного этапа

Воспалительная реакция, характерная для поврежденного участка, сменяется процессами очищения раны и отслаиванием отмерших клеток. Одновременно с этим происходит образование грануляционной ткани. Ее формирование начинается на периферии раны, и только потом новообразование достигает центра травмированного участка.

В молодой ткани активно идут восстановительные процессы, прежде всего рост новых капилляров. Они достигают раневой поверхности, и затем, формируя петли, возвращаются вглубь ткани. Поврежденная поверхность становится зернистой, ярко-красного цвета. Вследствие своего внешнего вида ткань и получила название грануляционной.

Внешний вид грануляционного покрова может различаться в зависимости от места локализации травмы. На коже и слизистых оболочках она выглядит как нежнозернистый, красный участок, поверхность которого нередко покрывается налетом. В толще внутренних органов грануляционная ткань легко узнаваема по своему насыщенному цвету и более крупной структуре.

Новообразованная ткань очень нежная, при небрежном касании можно легко вызвать кровотечение в силу большого количества формирующихся капилляров.

Интересно! В толще грануляционного образования отсутствуют нервные окончания, поэтому прикосновение к ней не вызывает болезненных ощущений.

Грануляционная ткань, выстилающая рану, состоит из шести четко выраженных слоев:

Лейкоцитарно-некротический слой. Формируется из слущивающихся клеток. Покрывает рану на протяжении долго времени до полного формирования рубца.
Слой сосудов и капилляров. Если заживание раны затягивается, в этом слое образуются толстые коллагеновые волокна, которые параллельны поверхности поврежденного участка.
Пласт вертикальных сосудов. Капилляры этого слоя окружает аморфная ткань. В нем активно синтезируются фибробласты – клетки, формирующие волокна соединительной ткани.
Слой созревания. В нем развиваются клетки, составляющие основу поверхностных пластов. Здесь фибробласты, образовавшиеся в глубоколежащих слоях, принимают окончательную форму.
Слой горизонтальных фибробластов увеличивается по мере заживления раны. Состоит из молодых фибробластов и большого количества коллагеновых волокон.
Фиброзный слой – барьер, защищающий внутреннюю среду организма от внешних факторов. Обладает выраженными бактерицидными свойствами, блокирует воздействие болезнетворных микроорганизмов.

Основная роль в формировании грануляционного образования принадлежит фибробластам – клеткам, участвующим в синтезации коллагена. При достаточном его накоплении стадия грануляции переходит в новую фазу – образование рубца.

Стадии заживления раны. Наглядная картинка. Ежедневный фотоотчет в течение двух недель

Стадия формирования рубца

Самая длительная фаза процесса заживления раны.

На формирование плотного рубца уходит около года.

Первоначально он сохраняет насыщенно-красный цвет, однако затем приобретает окраску кожу. Это объясняется уменьшением количества кровеносных сосудов в соединительной ткани после завершения стадии грануляции раны.

Интересно! Плотность рубцовой ткани очень высока. Она составляет более 80% от плотности здоровой кожи.

Однако вновь образовавшаяся ткань не обладает способностью к растяжению. Сформировавшись на кожных покровах в области суставов, она может мешать нормальному сгибанию конечностей, приводя к ограничению подвижности индивидуума.

Время протекания каждой фазы заживления зависит от многих факторов. Наибольшее влияние оказывает возраст пациента. Наблюдения показали, что стадия формирования рубцовой фазы проходит намного быстрее у детей допубертатного периода.

Инфицирование раны приводит к увеличению сроков заживления. Слабый иммунитет, заболевания пациенты также оказывают негативное влияние на процесс регенерации.

Значение фазы грануляции для репарации тканей

Грануляционный этап формирования новой ткани – сложный процесс, в котором принимают участие несколько групп клеток. В ее состав входят:

Плазмоциты – клетки, синтезирующие антитела, которые, в свою очередь, отвечают за иммунный ответ организма.
Гистиоциты. Выполняют защитную функцию, инактивируя чужеродные объекты, попадающие в новообразующийся слой ткани.
Фибробласты, отвечающие за секретирование предшественника белка коллагена.
Лейкоциты – защищают организм от любых патогенных агентов.
Тучные клетки – один из компонентов сформировавшейся соединительной ткани.

Весь цикл созревания грануляционной ткани занимает 20-30 дней.

Следует помнить, что это временное образование, которое будет заменено плотной рубцовой тканью. Большую ее часть составляют заново формирующиеся капилляры. С течением времени тонкие стенки сосудов покрываются новыми клетками, которые продолжают делиться, образуя плотный слой, затягивающий место повреждения.

Лечение травмированных участков в фазе грануляции

Грануляционная ткань имеет нежную, рыхлую структуру. Ее легко повредить, неаккуратно прикоснувшись или небрежно меняя повязку. При обработке раны следует быть максимально осторожным.

Не допускается протирание поверхности поврежденного участка ватными дисками, тампонами.

Допустимо лишь орошение раны теплыми бактерицидными растворами. Выделяют несколько видов лечения травмированной ткани:

Физиотерапевтическое;
Медикаментозное;
Лечение в домашних условиях;

При выборе метода лечения необходимо принимать во внимание характер раны, а также особенности ее заживления.

Физиотерапевтический метод лечения

Из специфических способов ускорения регенерации следует выделить метод ультрафиолетового облучения. При его использовании происходит очищение поверхности поврежденного участка от патогенной микрофлоры, а процессы регенерации значительно ускоряются. Особенно актуален такой метода будет при медленно формирующейся, вялогранулирующей ткани. Показания к применению облучения:

Инфицирование раны;
Обильные гнойные выделения;
Ослабленный иммунитет и, как следствие, нарушение механизмов репарации;

Однако для скорейшего заживления повреждения используют и другие методы лечения. Чаще всего прибегают к медикаментозным способам обработки поверхности раны.

Применение лекарственных препаратов на стадии грануляции

Правильно подобранное медикаментозное средство способствует более быстрой эпителизации раны. Как правило, при гипергрануляции врачи рекомендуют использовать гелевые формы препаратов. Тогда как при излишне быстром подсыхании поверхности поврежденного участка применяют мази.

Основные лекарственные средства, применяемые на стадии грануляции:

Одним из самых популярных препаратов, назначаемых на этой стадии, является Солкосерил . Грануляция швов, заживление поврежденных участков после ожогов и другие травмы кожного покрова сопровождаются появлениями неэстетичных рубцов. Солкосерил способствует формированию более однородной соединительной ткани, которая выглядит намного естественней.

Домашнее лечение раны в фазе грануляции

К народным способам лечения травм стоит прибегать лишь при небольших повреждениях кожного покрова (незначительные порезы на пальцах, ожоги первой степени, легкие обморожения).

Наиболее известным средством, способствующим регенерации клеток, издавна является масло зверобоя.

Для приготовления масла смешивают 300 мл подсолнечного масла с 30-50 граммами высушенной травы зверобоя. Полученную смесь кипятят на водяной бане не более 30 минут.

Охлажденным маслом зверобоя пропитывают марлевые повязки и накладывают их на поврежденный участок.

Варианты дальнейшего развития стадии грануляции

Если первая и вторая стадия заживления раны прошли без осложнений, то постепенно поврежденный участок полностью покрывается плотной рубцовой тканью и процесс регенерации успешно завершается.

Однако иногда механизмы восстановления тканей дают сбой. Например, происходит некротизация областей, прилегающих к ране.

Такое состояние чрезвычайно опасно для больного и требует немедленного хирургического вмешательства.

Проводится некроэктомия – операция по иссечению омертвевшей ткани.

Если рана оказалась инфицирована патогенной микрофлорой, процесс ее заживления может затянуться надолго. Для восстановления нормальной регенерации тканей применяются антибиотики.

Грануляционная стадия заживления поврежденного участка – сложный адаптационный механизм, направленный на скорейшее отделение внутренней среды организма от неблагоприятных внешних воздействий. Она обеспечивает формирование новых слоев ткани взамен поврежденных. Благодаря стадии грануляции восстанавливается трофика травмированного участка и обеспечивается защита других, более глубоколежащих тканей.

Система заживления ран нашего организма. Важнейший этап грануляции.

Организм является сложнейшей биологической системой, которая обладает естественной способностью к регенерации. Одним из показательных доказательств существования механизма самовосстановления является заживление раны.

Каждая рана имеет естественный репаративный потенциал, который представлен в виде четкого, давно изученного исследователями, стадийного механизма заживления, основанного на физиологических процессах. То есть, если при лечении раны мероприятия и препараты будут способствовать физиологическому течению стадийного раневого процесса, рана заживет в кратчайшие сроки. Именно учет физиологии раневого процесса и есть самым главным условием эффективного лечения ран.

Как известно, заживление раны может проходить путем первичного и вторичного натяжения. В первом случае за счет прилегания краев раны, ее линейности и минимальной площади раневой поверхности рана, как правило, заживает быстро и без воспаления. Поэтому при возможности любую рану стараются подвергнуть хирургическому лечению методом наложения кожного шва . Лечение такой обработанной раны в подавляющем большинстве случаев не представляет особых трудностей.

В случае же обширных ран, при несмыкании краев раны и наличии участков некроза тканей заживление происходит путем вторичного натяжения. Именно при ведении таких ран, заживающих вторичным натяжением, следует крайне тщательно учитывать стадию раневого процесса, осуществляя дифференцированное лечение.

Лечение ран: стадии течения раневого процесса

Независимо от типа раны и степени повреждения тканей, раневой процесс проходит три физиологические стадии заживления в соответствии с морфологическими изменениями на уровне клеток и тканей. Еще Н.И. Пирогов выделил 3 стадии. Сегодня же чаще всего используется подход М.И. Кузина к стадийности раневого процесса.

Стадия 1. Стадия экссудации (сосудистой реакции и воспаления)

Рана на стадии экссудации характеризуется перифокальным отеком, незначительной гиперемией и специфическим отделяемым.

На стадии экссудации все физиологические процессы нацелены на отделение поврежденных тканей, которые уже не подлежат восстановлению и потенциально могут стать источником инфицирования и интоксикации. Таким образом, воспалительный процесс на стадии экссудации способствует удалению мертвых тканей и очищению раны. Все процессы в ране на этой стадии обусловлены активацией сложных ферментативно-катализаторных систем (калликреин-кинина, фактора Хагемана, фибриногена, С-реактивного белка, простагландинов, биогенных аминов и пр.)

Раневое отделяемое на стадии экссудации, как правило, поначалу серозное, серозно-фибринозное, со сгустками крови. Затем отделяемое становится гнойным, содержит лейкоциты и клетки некротизированных тканей.

Если на любой из стадий раневого процесса происходит присоединение инфекции, отделяемого становится больше, и оно приобретает вид, цвет и запах, характерные для определенного вида микроорганизмов.

Стадия 2. Стадия пролиферации (регенерации)

В идеальных условиях при заживлении раны первичным натяжением стадия пролиферации (в частности, синтез клетками коллагена) начинается уже на второй день.

При заживлении раны вторичным натяжением, на стадии регенерации на наиболее очистившихся участках начинают появляться очажки деления клеток - грануляционная ткань. Обычно они бледно-розового цвета, влажные, легко травмирующиеся и поэтому требующие защиты от повреждающих факторов.

По мере прогрессирования грануляций, постепенно начинается параллельное уменьшение площади (размеров) раны за счет ее перехода в зоне краев раны в третью стадию.

Отделяемое из раны на стадии регенерации скудное, серозно-геморрагическое, а при малейшей травматизации грануляционной ткани отделяемое становится геморрагическим.

Стадия 3. Стадия эпителизации (стадия дифференцирования)

Иногда стадию эпителизации называют стадией формирования шрама или окончательного заживления, а также стадией образования и реорганизации рубца. Отделяемое уже отсутствует или практически отсутствует, рана сухая. Отделяемое может возникнуть в случае травматизации раны, а также при присоединении инфекции.

Дополнительно следует учитывать, что раневой процесс в одной и той же ране (особенно если она имеет большую площадь) практически всегда характеризуется одномоментной полистадийностью. То есть, стадии обычно плавно переходят от одной к другой, и не всегда можно во время такого перехода четко сказать, на какой стадии находится рана. Ведь иногда на одних участках рана находится в одной стадии, а на других - в другой.

Чаще всего эпителизация начинается по краям раны или с зоны так называемых островков эпителизации. При этом остальная часть раны может находиться в стадии пролиферации.

Также нередко очищение раны происходит не одновременно по всей поверхности. В некоторых случаях края раны очищаются медленнее, чем центральная часть, если по краю осталось больше поврежденных тканей. Поэтому и дифференцированное лечение раны должно учитывать возможность наличия сразу нескольких стадий заживления одной раны, и не тормозить прогресс.

Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса: выбор препарата в оптимальной лекарственной форме

Чтобы понимать, каким образом медицинское сопровождение раны может быть максимально физиологичным, стимулирующим естественные процессы заживления раны, надо представлять суть изменений, происходящих на разных стадиях раневого процесса.

Так, хотя мы и говорим о стадии экссудации как о первом этапе заживления раны, она, по сути, является стадией распада (некроза) тканей, для которой свойственно воспаление.

Каковы же потребности раны на стадии экссудации?

Предупреждение высыхания поверхности раны.
Возможность свободного выделения экссудата.
Улучшение трофики раны для предупреждения усиленного некроза.
Стимуляция начала формирования грануляционной ткани (перехода на вторую стадию).
Механическая помощь в удалении некротизированных тканей.
Предупреждение проникновения инфекции внутрь раны.

Механическое удаление некротизированных тканей и предупреждение проникновения инфекции достигается первичной хирургической обработкой раны и, в дальнейшем, частыми перевязками с применением стерильного перевязочного материала и промываниями раны и антисептиков. Остальные потребности раны могут быть удовлетворены только путем применения наиболее эффективного на этой стадии препарата для местного лечения раны.

Требования к препарату для местного лечения ран на ранней стадии довольно просты. Препарат должен иметь гидрофильную основу, длительно удерживать влагу и быть удобным в применении. К лекарственным формам, отвечающим данным требованиям, относятся растворы и гели. Растворы, к сожалению, не способны долго удерживать влагу, поэтому при применении растворов надо делать перевязки каждые 1,5-2ч. То есть, они не очень удобны в применении.

Значительно перспективнее в этом смысле гели. Они просты в применении, лучше удерживают влагу, обеспечивают отток экссудата, не создают жировой пленки. Действующее вещество гелевого препарата для лечения раны на первой стадии должно обладать трофическим действием, что обезопасит рану от чрезмерного некроза и простимулирует ее переход ко второй стадии.

На второй стадии (пролиферации) по мере очищения раны начинается образование новой ткани, на основе которой и начинается заживление. Эта новая, грануляционная, ткань очень чувствительна к повреждениям и нарушению трофики. Она может регрессировать и даже разрушаться. Поэтому при ведении раны ее надо максимально защищать. Для этого на островки грануляционной ткани и на края раны, где также идут наиболее интенсивные процессы пролиферации, следует наносить препарат с тем же трофическим действием, стимулирующим синтез коллагена и деление клеток, но уже на мазевой основе.

По мере прогрессирования второй стадии раневого процесса, все большая и большая часть поверхности раны должна обрабатываться с применением мази. И в результате, когда рана станет сухой и значительно уменьшится в размерах за счет краевой эпителизации, надо полностью перейти к применению мази. Благодаря созданию жировой пленки на поверхности участков эпителизации, мазь защитит молодые клетки кожи от пересыхания и обеспечит им большую устойчивость к факторам внешней среды.

В этой стадии также важно стимулировать разрешенную двигательную активность пациента: данная тактика оправдана тем, что активизация больного также усиливает кровообращение в области раны, что улучшает процессы заживления.

Если рана велика по площади, за счет довольно медленного митоза клеток эпидермиса краев раны будет сложно добиться полной эпителизации. Так, в среднем, эпидермис может расти на 1мм в месяц. Поэтому при больших чистых раневых поверхностях на второй-третьей стадии нередко прибегают к аутопересадке кожи, что позволит получить новые, дополнительные, участки эпителизации раны и ускорить ее полное заживление.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Порой лечение ран является длительным процессом. Продолжительность заживления (и, соответственно, курса лечения) зависит от характера раны, ее площади, состояния организма, инфицированности раны и прочих факторов. Поэтому при ведении раны врач должен постоянно анализировать, на какой стадии раневого процесса она находится в данный момент.

Так, если в процессе заживления возник регресс, следует прекратить применение мази и опять вернуться к назначению, допустим, гелевых форм лекарственных препаратов и ждать очищения раны и появления новых грануляций. При появлении же сухих участков, напротив, необходимо обрабатывать их мазями.

Дифференцированное лечение ран является одним из главных условий их заживления. А правильный выбор препаратов для лечения ран непосредственно обеспечивает скорейшее заживление раны.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Лекарственное соединение	На какой стадии раневого процесса применяется	Форма выпуска	Удобство применения	Особенности
1. Ацербин	1, 2, 3	Раствор	-	Универсальность
1. Ацербин	1, 2, 3	Мазь	+	Универсальность
2. Гемодериват крови молочных телят	1, 2, 3	Гель, мазь	+	Универсальность
3. Гиалуронат цинка	2	Раствор	-
3. Гиалуронат цинка	2	Гель	+
4.Декспантенол	1, 3	Мазь, крем, аэрозоль	+	Применение ограничено стадией раны
5.Декспантенол с мирамистином	1	Гель	+	Применение ограничено стадией раны
6.Декспантенол с хлоргексидина биглюконатом	2	Крем	+	Применение ограничено стадией раны
7. Карипазим	2	Порошок для приготовления раствора ex tempore	-	Применение ограничено стадией раны
8. Эбермин	2, 3	Мазь	+	Применение ограничено стадией раны

Примечание. При лечении неинфицированных ран на первых двух стадиях раневого процесса перед применением местных средств рану следует промывать водным раствором одного из антисептиков для профилактики инфицирования. Кроме того, кожу вокруг раны в начале каждой перевязки обрабатывают спиртовым раствором антисептиков.

Быстрое заживление рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, мазевая основа.

Показания:

Венозные язвы
Ожоги
Травмы
Обморожения

Быстрое заживление без рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, гидрофильная основа.

Показания:

На этапе мокнутия для лечения эрозий, язв, различного происхождения, в том числе и лучевых
Пролежни, ожоги
Трофические язвы атеросклеротического и/или диабетического происхождения

Грануляционная ткань.

Здоровые грануляции не кровоточат, розово-красного цвета, равномерно зернистого вида, довольно плотной консистенции и отделяют небольшое количество мутного серовато-белого гнойного экссудата, который содержит погибшие клеточные элементы местной ткани, сегментоядерные лейкоциты в разной стадии фагоцитарной деятельности, гнойные тельца, детрит, нередко примесь эритроцитов, ту или иную микрофлору и продукты ее жизнедеятельности. В этот момент в экссудат мигрируют белые кровяные тельца и клетки физиологической системы соединительной ткани, врастают фибробласты и сосудистые капилляры. Так как в зияющей ране новообразованные капилляры не могут соединяться с капиллярами противоположной стороны раны, то они загибаются и образуют петли. Каждая капиллярная петля служит как бы каркасом для указанных выше клеток, из которых формируется новая гранула. С каждым днем появляются новые многочисленные гранулы, которыми и заполняется в конечном итоге вся полость.

Грануляционная ткань всегда возникает на границе между мертвой и живой тканью. Чем лучше кровообращение в поврежденной ткани, тем быстрее растут грануляции. Иногда они появляются на поверхности раны в разные сроки и развиваются неравномерно. Это зависит от наличия в отдельных участках раны омертвевшей ткани и от различных сроков ее отторжения.

Грануляционная ткань состоит из многочисленных тесно расположенных гранул. В состав каждой гранулы входит петлевидный сосудистый капилляр, клетки физиологической системы соединительной ткани (гистиоциты, полибласты и пр.), фибробласты, лимфоциты, тончайшие фибриллы соединительной ткани й сегментоядерные лейкоциты. Лимфатических сосудов, эластических волокон и нервных окончаний грануляции не имеют.

Грануляционная ткань имеет огромное биологическое значение в процессе заживления ран. Она служит:

для защиты организма от распространения инфекции по окружности раны и проникновения вторичной инфекции; для отторжения мертвых тканей от живых; для заполнения полости раны или дефекта и развития рубцовой ткани.

Неповрежденная грануляционная ткань - стойкий защитный барьер, препятствующий всасыванию в организм ядовитых продуктов тканевого распада, микробов и продуктов их жизнедеятельности. Она связывает, разжижает и обезвреживает токсины и ядовитые продукты тканевого распада, подавляет жизнедеятельность микробов, продуцирует антитела. Микробы, находящиеся в гнойном экссудате, на поверхности грануляций или проникшие в грануляционную ткань, погибают или в значительной мере теряют свою вирулентность.

Заражение у подопытного животного гранулирующей раны палочками сибирской язвы не вызывает никаких признаков инфекции и интоксикации, если животному предоставить полный покой и защитить рану повязкой. Если же смена повязки сопровождается хотя бы ничтожным повреждением грануляций, то возникают токсические явления вследствие всасывания бактерий. Однако та же грануляционная ткань обладает свойством выделять наружу циркулирующие в организме бактерии, вирусы и токсины. Например, если ввести кролику в яичко тестикулярную эмульсию, содержащую бледную спирохету, то можно обнаружить у него сифилитическое поражение гранулирующей раневой поверхности. При лептоспирозе у лошадей в гнойном экссудате на поверхности гранулирующей раны появляются лептоспиры, причем экссудат принимает желтушную окраску. Доказано также, что введенные в кровь подопытному животному клетки куриной саркомы могут проникать через грануляционную ткань.

Защитное действие грануляций обусловлено наличием диализирующей мембраны, биологической активностью сегментоядерных лейкоцитов и клеток физиологической системы соединительной ткани, а также защитными свойствами сыворотки. Таким образом, грануляционная ткань, защищая организм от интоксикации ядовитыми продуктами тканевого распада и жизнедеятельности микробов, выполняет функции биологического фильтра и провизорной кожи.

Между заживлением ран первичным и вторичным натяжением, несмотря на клинические особенности каждого вида, много общего в морфологическом отношении. Как в том, так и в другом случае развивается новая ткань, в состав которой входят одни и те же виды клеток. Эти клетки и питающие их сосуды образуются в одинаковой последовательности и подвергаются в конечном итоге одним и тем же изменениям. Различие лишь количественное, но не качественное: при заживлении первичным натяжением, когда поверхности раны соприкасаются между собой, размножение клеток ограничено, тогда как при заживлении вторичным натяжением размножающиеся в изобилии клетки образуют вместе с петлевидными капиллярами гранулы на всей поверхности раны.

Если создать в гранулирующей ране условия для первичного натяжения, то оно может наступить даже в том случае, когда рана уже покрылась мощным слоем грануляций. Для этого требуется только ликвидировать раневую инфекцию и сблизить швом гранулирующие поверхности. В этом случае сосуды прилегающих друг к другу поверхностей прорастут навстречу друг другу и соединятся между собой так же, как это происходит при заживлении первичным натяжением. Заживление первичным натяжением сближенных швом поверхностей гранулирующей раны обозначали раньше как заживление третичным натяжением.

Заживление раны вторичным натяжением продолжается от 10-14 дней до нескольких недель и даже месяцев. Небольшие гранулирующие раны заживают гораздо медленнее, чем большие раны, срастающиеся первичным натяжением. Продолжительность заживления гранулирующих ран зависит от величины их зияния, васкуляризации поврежденных тканей, быстроты отторжения нежизнеспособных клеток и омертвевшей ткани, регенераторных свойств и общего состояния организма животного.

Регенеративный процесс, даже при нормальных условиях заживления, протекает вначале быстрее, чем в дальнейшем. В первую треть времени лечения рана закрывается на две трети своего протяжения, а для закрытия остальной трети раны требуется две трети времени.

Заживление под струпом.

По сравнению с описанными выше формами этот вид заживления не специфичен. Он приближается к заживлению раны то первичным, то вторичным натяжением.

При отсутствии раневой инфекции заживление под струпом происходит без образования гноя. Вновь образующийся кожный эпителий внедряется между грануляционной тканью и покрывающей ее первоначально массой свернувшегося фибрина. Сгустки фибрина содержат остатки эритроцитов, обломки клеток местной ткани и лейкоцитов и довольно долго сохраняют связь с кожным эпителием. Эта связь нарушается по мере того, как эпителиальные клетки превращаются в многослойный ороговевающий эпителий. Струп вместе с поверхностными ороговевшими эпителиальными чешуйками отпадает самостоятельно по окончании эпидермиза- ции, поэтому не следует удалять его насильственно.

Заживление под струпом наблюдается при ожогах, поверхностных ссадинах, прижигании раскаленным железом и после некоторых операций (например, после ампутации ушных раковин у собак).

Лечение гранулирующих ран

О шве на гранулирующие раны еще в 1905 г. упоминал М. А. Заусайлов.

Д-р Суханов из Ковровской районной больницы сообщил в 1934 г. о 85 случаях наложения глухого или вторичного шва на гранулирующие раны.

Эти наблюдения относились к ушиванию освободившихся от гноя гранулирующих полостей и небольших гранулирующих послеоперационных ран. Применял этот шов д-р Голкин из Белорусского университета, Заблудовский и другие хирурги. Мы применяли сшивание гранулирующих ран простым швом в войну 1914-1916 гг. Систематическое применение пластиночных швов на гранулирующие раны лица и других частей тела начато нами в Великую отечественную войну с 1941 г. в ЦИТО. Применял этот шов также проф. Энтин.

Каждая операционная рана, края которой сближены швом до полного соприкосновения, заживает, как известно, тонким рубцом между склеивающимися поверхностями - первичным натяжением. Рана же с разошедшимися краями заживает путем развития грануляций на ее поверхности, будет ли то свежая чистая неинфицированная рана или рана, очистившаяся от некротических налетов.

Поверхности гранулирующей раны, будет ли это слой кожи с подкожной клетчаткой и несколько пересеченных слоев мягких тканей будучи приведены в соприкосновение соответствующим швом, быстро заживают довольно гладким рубцом. Незначительное количество остающихся на гранулирующей поверхности микроорганизмов не препятствует заживлению, так как грануляционная ткань обладает, так сказать, аутоантитоксическими свойствами.

Способность гранулирующих ран заживать при плотном соприкосновении их поверхностей необходимо использовать для ускорения заживления раны. Если же рана не может быть закрыта полностью ввиду дефекта тканей, нужно уменьшить размер раны за счет тех участков, где края раны могут быть сведены до соприкосновения.

Чем раньше будет закрыта разошедшаяся рана, тем раньше можно ожидать наступления функционального и косметического эффекта. Раны, предоставленные самим себе, заживают рубцом, часто стягивая соседние ткани и органы, что вызывает рубцовые контрактуры челюстей или обезображивает лицо. Непременными условиями гладкого заживления сшитой гранулирующей раны являются:

1) сравнительно ранний срок наложения швов от начала ранения, когда рана покрыта еще тонким слоем Здоровых грануляций, т. е. на 8-й, 10-й, 12-й день после ранения;

2) не поврежденный слой грануляций, так как рану сшивают без освежения краев кожи и поверхности раны от грануляций;

3) плотное соприкосновение поверхностей;

4) правильная техника шва.

Сшиванию подлежат следующие раны в период гранулирования.

1) зияющие раны на лице, не проникающие в полость рта и в придаточные полости как кожные, так и кожно-мышечные, проникающие в более глубокие мягкие ткани;

2) зияющие раны, проникающие в полость рта без дефекта тканей, т. е. раны, которые могут быть сближены до полного соприкосновения, не вызывая сужения полости рта и не ограничивая подвижности нижней челюсти;

3) лоскутные раны, причем в толщу лоскута могут входить или только кожные покровы, или несколько слоев тканей: кожа, мышцы, слизистая со включением отломков кости нижней челюсти или всей костной части подбородка, переднего отдела верхней челюсти и т. д.;

4) лоскутные и проникающие раны, хотя и с недостатком мягких тканей, но которые могут быть сужены частично за счет соприкасающихся поверхностей;

5) все раны головы, шеи и других частей тела, края которых могут быть сближены путем умеренного или более значительного, но не чрезмерного натяжения;

6) глубокие карманы, очистившиеся от гноя, например, в области дна полости рта, под языком, которые должны быть ушиты до соприкосновения стенок кетгутовыми швами.

Противопоказанием к наложению швов на всем протяжении раны служат: 1) незакончившаяся секвестрация отломков при остеомиэлите и незакончившееся отторжение некротизиро-ванных мягких тканей в глубоких карманах раны; 2) невозможность стянуть края раны без ущерба для подвижной нижней челюсти или без уменьшения полости рта и без значительного смещения органов носа, губ, век; 3) изъязвления по краям раны; 4) неразрешившиеся флегмоны в глубине или поблизости раны и другие процессы, мешающие заживлению раны.

Техника наложения шва. Перед наложением швов должна быть проведена подготовка раны. При челюстных ранах она производится путем систематического, несколько раз в день, орошения полости рта раствором марганцовокислого калия 1:500-1: 1 000. Для ускорения очистки раны очень полезно пропитывать некротизирующиеся поверхности раны концентрированным раствором (4-5%) марганцовокислого калия, который нейтрализует токсины, убивает бактерийную флору и совершенно не повреждает слизистой, здоровых обнаженных тканей и грануляций при полном отсутствии общего токсического действия, как показали клинические и лабораторные исследования. За день до сшивания рану и глубокие карманы промывают несколько раз гипертоническим раствором сернокислой магнезии или хлористого натрия.

Края гранулирующей раны в период сшивания обычно еще отечны, не вполне свободны от инфильтрирующих элементов, поэтому несколько хрупки и при простом шве легко могут прорезываться при затягивании шва. Чтобы избежать этого, применяют матрацный или петельный пластиночный шов, лучше всего из тонкой лигатурной проволоки. Берут большую, довольно толстую, круто согнутую иглу, к ушку которой припасовывают тонкую проволоку по длине желобка (не закручивают).

Иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 1 -1,5 см от краев раны. При глубоких ранах игла проникает через всю толщу края раны до дна, если дело идет о ране, непроникающей в полость рта (рис. 26, а).

Там, где имеется плоская рана с разошедшимися краями, лигатура ложится на дно, проходя только толщу краев.

Если дело идет о стенке полости рта, то игла проникает через всю толщу лоскута и выкалывается над самой слизистой, где она сохранилась, затем вкалывается над слизистой с другой стороны раны и выкалывается на таком же расстоянии от края на коже; второй укол иглой делают рядом с первым вы-колом на коже, отступая 1 -1,3-1,5 см, и проводят в обратном направлении, причем лигатура образует на этой стороне петлю, на другой остаются два конца. То же удобнее проделать двумя иглами.

Под образовавшуюся петлю подкладывают овальную металлическую пластинку длиной в 1,5-2 см, смотря по величине раны, с двумя прорезями на концах вместо дырочек, что очень удобно; петлю натягивают за концы лигатуры, которые закручивают или завязывают над такой же пластинкой с другой стороны; при сближении пластинок сближают края раны. Чтобы предотвратить пролежни, под металлические пластинки подкладывают резиновую подкладку такой же формы, только несколько большей величины, вырезанную из стенки резиновой грелки. Промежуточные швы для выравнивания сближенных краев раны накладывают волосом или тонким шелком. Пластиночные швы, в зависимости от величины раны и натяжения ее краев, снимают на 8-10-й день. Небольшое гнойное выделение из щелей раны не препятствует заживлению.

Глубокие карманы ушивают кетгутом небольшой крутой иглой, которая проводится под слоем грануляций без всякого дренажа.

Самым благоприятным сроком для сшивания гранулирующей раны нужно считать 6-8-12 и даже 14 дней, когда рана покрыта свежими здоровыми грануляциями, не подвергающимися уплотнению в глубине раны. Через 2 недели рана с краев начинает эпителизироваться, края ее начинают заворачиваться внутрь и плотно фиксироваться к глубоким тканям, поэтому свободное стягивание раны затрудняется.

Сближение и сшивание краев гранулирующих ран в более поздние сроки (через 2½-3 недели после ранения и позже), т. е. ран с уплотнившимися грануляциями и начавшейся эпителизацией краев, производят после освежения и мобилизации краев раны, для чего перпендикулярным сечением иссекают край кожи и плоско срезают наползающий эпителий, края раны мобилизуют до подвижности кровавым путем у дна раны; к этому времени они довольно плотно фиксируются к подлежащим тканям. При здоровых грануляциях оставшуюся гранулирующую поверхность не освежают. При наличии больных грануляций (рыхлых, отечных, гангренисцирующихся с поверхности) от сшивания нужно воздержаться, а сначала вылечить больные грануляции: выскабливанием, ляписом, гипертоническими растворами, и только после этого применять описанный пластиночный шов с освежением краев раны.

Эти более поздние швы протекают в общем так же гладко, как и предыдущие, и ускоряют затянувшееся заживление раны.

Несомненно, ткани вокруг заживающей или только что зажившей раны обладают невосприимчивостью и сопротивляемостью к той инфекции, от которой очистилась рана. Очевидно, скрытая в заживающих огнестрельных ранах инфекция практически в большинстве случаев не активна, и переоценивать ее значение в данном случае нет основания.

Только по истечении 6-12 месяцев скрытая инфекция может активизироваться, например, на месте удаления инкапсулированных инородных тел при обнажении костных отломков для пересадки кости.

Шов с иссечением краев и мобилизацией раны является уже переходом к ранним пластическим операциям, которые возможны, проверены на практике и рекомендуются на основании приведенных выше соображений.

Развитие грануляционной ткани

Через 2 суток на отдельных участках раны, свободных от некротизированной ткани и кровяных сгустков, можно обнаружить розово-красные узелки - гранулы величиной с просяное зерно. В продолжение 3-го дня количество гранул увеличивается настолько, что на 4-й или 5-й день уже вся поверхность раны (например, резаной) бывает покрыта грануляциями, т. е. юной соединительной грануляционной тканью.

Здоровые грануляции не кровоточат, имеют розово-красный цвет, равномерно зернистый вид, довольно плотную консистенцию и отделяют небольшое количество мутного серовато-белого гнойного экссудата. Он содержит погибшие клеточные элементы местной ткани, сегментоядерные лейкоциты в различной стадии их фагоцитарной деятельности, гнойные тельца, детрит, нередко примесь эритроцитов, ту или иную микрофлору и продукты ее жизнедеятельности. В этот экссудат эмигрируют белые кровяные тельца, клетки ретикулоэндотелиальной системы, врастают фибробласты и сосудистые капилляры. Так как в зияющей ране новообразованные капилляры не могут соединяться с капиллярами противоположной стороны раны, то они загибаются и образуют петли. Каждая капиллярная петля служит как бы каркасом для указанных выше клеток, из которых формируется новая гранула. С каждым днем появляются новые многочисленные гранулы, которыми и заполняется в конечном итоге вся полость раны.

Грануляционная ткань всегда возникает на границе между мертвой и живой тканью. Чем лучше кровообращение в поврежденной ткани, тем быстрее растут грануляции. Иногда грануляции появляются на поверхности раны в разные сроки и развиваются неравномерно. Это зависит от наличия в отдельных участках раны омертвевшей ткани и различных сроков ее отторжения.

Грануляционная ткань становится хорошо видимой после полного очищения раны от омертвевшей ткани и осторожного удаления с поверхности раны воспалительного экссудата. При отсутствии причин, препятствующих процессу заживления, грануляционная ткань, заполнившая всю полость раны, не выходит за ее пределы. Достигнув уровня кожи, грануляции уменьшаются в объеме, становятся несколько бледнее и покрываются кожным эпителием, разрастающимся от периферии к центру раны. Рубец, образующийся после заживления раны вторичным натяжением, бледно-красного цвета и несколько выступает над поверхностью кожи. По мере запустевания в нем сосудов, развития волокнистой рубцовой ткани и ороговения поверхностного слоя кожного эпителия, рубец бледнеет, уплотняется и становится уже. Иногда наблюдается избыточное развитие рубцовой ткани - гипертрофия рубца.