Когда в организме появляется 2 и более плазмоцитомы, то заболевание перетекает в миеломную болезнь (она же множественная миелома).

В случаях плазмоцитомы развивается одиночная опухоль кости, затем обычно она становится множественной. Со временем поражение переходит в другие места костного мозга.

Миелома фиксируется значительно чаще, чем плазмоцитома. При ней развиваются поражения в клетках костного мозга, позвонках, клетках ребер, грудины и черепа. Постепенно появляются узлы опухолевой ткани, которые уничтожают окружающую их костную ткань.

Причины появления болезни

Этиология заболевания точно не установлена. Даже в организме здорового человека постоянно присутствует небольшое количество плазматических клеток.

Большинство специалистов считает, что возникновению плазмоцитомы наиболее способствуют следующие факторы:

• дефект Т-клеточной супрессии,
• генная предрасположенность,
• активность М-белков и антител lg,
• радиоактивное облучение,
• столбняк, туберкулез, пиелонефрит и прочие инфекции, которые стимулируют выработку антител.

Латентный период, во время которого развивается плазмоцитома, составляет 10 и более лет. В это время болезнь никак не проявляет себя, но ее можно выявить случайно. В общих анализах крови будет постоянно повышен показатель СОЭ.

Обычно болезнь наблюдается у пожилых людей, у лиц моложе 40 лет заболевание встречается крайне редко. По статистике мужчины более подвержены раку костей, чем женщины.

Какие бывают формы болезни

Существует несколько разновидностей злокачественной опухоли:

• солитарная плазмоцитома – заболевание, при котором «нездоровые» плазмоциты не распространяются по организму, а образуют одиночную (солитарную) опухоль. Может наблюдаться экстрамедуллярная плазмоцитома – единичная опухоль, но она находится не в костях, а в мягких тканях. Данная болезнь поддается лечению. Заболевание может протекать по-разному. У некоторых людей оно быстро перетекает в множественную миелому. Другие пациенты долгое время наблюдаются у гематолога и лечат одиночную опухоль,

• множественная опухоль – вид злокачественного образования, при котором в организме развиваются опухоли в нескольких костях, внутри которых есть костный мозг. Это заболевание подразделяется на следующие виды:

1. диффузная разновидность – в данном случае плазмоциты концентрируются по всему костному мозгу, а не локализуются в определенных очагах. Злокачественные клетки прогрессивно растут во всех частях костного мозга,
2. множественно - очаговая миелома – заболевание, при котором развивается несколько очагов поражения. Плазмоциты концентрируются в определенных местах, остальной костный мозг изменяется под действием опухолей,
3. диффузно-очаговая миелома – разновидность злокачественного заболевания, которое сочетает в себе и диффузную, и очаговую миелому. Плазмоциты располагаются не только на определенных участках, но и по всему костному мозгу.

Симптомы

Начальная стадия заболевания протекает бессимптомно. Распознать болезнь можно только на основе общего анализа крови. Показатель СОЭ будет значительно превышать норму.

По мере развития плазмоцитомы состояние начинает ухудшаться, появляются симптомы. Больной начинает чувствовать недомогание, теряет вес. У него ощущается постоянная слабость и боль в костях, локализующаяся в области ребер и позвоночника. Она проявляется при движениях, может иметь постоянный характер. Болевой синдром является главным признаком заболевания.

Все остальные симптомы – анемия, сгущение крови, дисфункция в работе почек являются последствиями плазмоцитомы.

Специфические симптомы болезни следующие:

• кровотечения из носа,
• менингит,
• пневмококковая инфекция,
• опоясывающий лишай,
• патологические переломы,
• мягкость костей (в половине случаев это касается шейки бедра).

Симптомы всех видов миеломной болезни схожи друг с другом.

Прогноз течения злокачественного заболевания

Продолжительность жизни больного зависит от того, на какой стадии было обнаружено заболевание. Но прогноз в любом случае неутешителен. При современном лечении прогноз срока жизни продлевается на 4 года.

Обычно больные миеломной болезнью умирают от разрастания опухоли, почечной недостаточности, сепсиса, в результате инфаркта или инсульта, таков неутешительный прогноз.

15 % пациентов, у которых зафиксирована миелома, умирает в течение первых 3 месяцев. Через 2 – 5 лет образуется терминальная степень заболевания. Она проходит в течение полугода. 45 % всех больных не доживают до этого периода и умирают.

Осложнения болезни

1. В 40 % случаев фиксируются почечные осложнения в виде уремической комы и почечной недостаточности, изменяется мочевой pH.
2. В 10 – 30 % случаев происходят неврологические осложнения. В результате переломов позвоночного столба возникают параличи. Наблюдаются невриты, в редких случаях встречается периферическая невропатия.
3. Инфекционные осложнения выражены бронхитическими и бронхолегочными эпизодами.
4. Зачастую фиксируются осложнения геморрагического характера, выраженные гингиворрагиями, сетчатковой геморрагией, гематемезом.

Лечение

Лечение заключается в продлении жизни больного. На сегодняшний день не существует возможности полностью вылечить болезнь, как другие разновидности рака. Прогноз течения болезни пессимистичен. Но можно приостановить развитие опухоли, добиться ремиссии, продлив срок жизни пациента.

При лечении применяются специальные цитостатистические методы, останавливающие развитие опухоли, и симптоматическая терапия, нацеленная на коррекцию работы жизненно-важных органов и систем.

К цитостатистическим методам относится химиотерапия и лучевая терапия. Химиотерапия может проводиться с помощью одного или нескольких препаратов. Лечение проводится следующими препаратами:

• циклофосфамид – его вводят внутривенно, можно принимать внутрь или вводить внутримышечно,
• мелфалан – лекарственный препарат, который принимают внутрь и вводят внутривенно, дозировка определяется врачом,
• сарколизин – средство, которое применяют при множественной миеломе. Его принимают внутрь и вводят внутривенно.

Если химиотерапия оказалась успешной, то врачи проводят пересадку собственных клеток костного мозга. Во время пункции забирается костный мозг, из него выделяются стволовые клетки и подсаживаются обратно. Лечение химическими препаратами позволяет добиться ремиссии в 40 % случаев и частичной ремиссии в 50 %.

При наличии одной опухоли применяется лучевая терапия (или радиотерапия). Лечение заключается в воздействии на опухоль ионизирующими лучами. Они негативно влияют на раковые клетки. Радиотерапия проводится пять дней в неделю в течение 4 – 5 недель. Лучевая терапия зачастую проводится при множественной миеломе наряду с химиотерапией.

Если у пациента единичная опухоль, то возможно хирургическое вмешательство. Оно подразумевает под собой удаление пораженной кости. В данном случае есть вероятность полного излечивания больного.

Симптоматическое лечение нацелено на устранение болей. Терапия нормализует свертываемость крови, устраняет почечную недостаточность и сдавливание внутренних органов.

Ремиссия

Если химиотерапия проходит удачно, то за ней наступает ремиссионный период. Лечение химическими препаратами наряду с поддерживающей терапией позволяет продлить время жизни на 2 – 3 года. Очень редко фиксируются случаи, когда больной живет около десяти лет. Полностью излечиться можно только при наличии солитарной плазмоцитомы (единичной опухоли).

Без терапии продолжительность жизни меньше двух лет.

При использовании данного сайта, вы подтверждаете свое согласие на использование файлов cookie в соответствии с настоящим уведомлением в отношении данного типа файлов. Если вы не согласны с тем, чтобы мы использовали данный тип файлов, то вы должны соответствующим образом установить настройки вашего браузера или не использовать сайт.

Плазмоцитома

Плазмоцитома – это сравнительно редкая, но опасная опухоль, которая из одной кости может распространиться по всему организму. Относится она к гемопоэтическим новообразованиям, которые происходят из клеток костного мозга и лимфатических узлов.

Что такое плазмоцитома: особенности онкоопухоли

Плазмоцитома образуется из плазмоцитов – клеток красного костного мозга. Плазмоциты вырабатывают иммуноглобулины, то есть антитела, и являются предшественниками лимфоцитов. Эти клетки выполняют очень важную функцию – защищают организм от патологических микробов (вирусов, бактерий и т.д.). При развитии онкопроцесса, происходит сбой в этой сложной системе, и возникают атипичные плазмоциты, которые воспроизводят себе подобных и образуют конгломерат.

В отличие от множественной миеломы, при которой патологические клетки находятся сразу во многих местах костного мозга и внутренних органах, опухоль при плазмоцитоме находится в одной кости, поэтому она называется солитарной. Как правило, спустя время солитарная плазмоцитома превращается в множественную плазмоцитому (или миелому). Связано это с обильной системой кровоснабжения, по которой клетки рака могут мигрировать в другие части организма. Но встречаются случаи, когда генерализации не происходит и болезнь длительное время остается на начальном уровне. В зависимости от характера опухоли (единичная или множественная) подбирается определенная тактика лечения.

От чего возникает плазмоцитома?

Ученые выявили, что у больных плазмоцитомой присутствуют генетические нарушения в определенных хромосомах, отвечающих за плазмоциты. Другой вопрос – почему происходят эти нарушения? Этого уже никто не знает. ДНК человека формируется во внутриутробном периоде. Возможно, на развитие генетических аномалий влияют болезни матери, употребление алкоголя, курение, а также внешние агенты (радиоактивное излучение, химикаты и т.д.).

Большую роль в развитии гемобластозов играет состояние иммунитета. Хорошая защита организма не даст развиться опухоли, даже если появиться одна патологическая клетка. У людей с сифилисом, туберкулезом, СПИДом и другими недугами, негативно влияющими на иммунитет, нет надежды на собственный организм. Поэтому у них часто диагностируют онкологию.

Точные причины плазмоцитомы никто назвать не в силах. Мы можем только перечислить факторы, которые способствуют развитию болезни. Среди них присутствует ионизирующее облучение и плохая наследственность (то есть наличие онкобольных в семье). В зоне риска находятся пожилые люди, которые составляют 90% больных плазмоцитомой. Также стоит отметить, что мужчины немного больше подвержены данной болезни, чем женщины.

Классификация плазмоцитомы

В общем, этот вид гемобластозов подразделяется на 2 вида:

• плазмоцитома кости. Развивается такая болезнь в костном мозге в костях позвоночника, черепа, грудной клетки, таза, иногда – в длинных трубчатых костях. Рост опухоли приводит к деформации кости и разрушению костной ткани. Выходя за ее пределы, онкология распространяется на соседние структуры и может задеть жизненно важные органы;
• экстрамедуллярная плазмоцитома. Встречается очень редко (2% случаев). К ней относятся опухоли, состоящие из плазмомиеломных клеток, которые поражают внутренние органы. Ее диагностируют в лимфоузлах, миндалинах. Существует экстрамедуллярная плазмоцитома легких. У женщин встречается плазмоцитома молочной железы. Подобные новообразования способны метастазировать по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Симптомы плазмоцитомы

Симптомы плазмоцитомы варьируются, в зависимости от ее вида и расположения. Медленнорастущие новообразования могут не проявлять себя годами. Их находят либо случайно на плановом осмотре, либо когда опухоль достигает больших размеров.

Одним из проявлений плазмоцитомы кости может стать патологический перелом. На фоне таких травм иногда и удается обнаружить онкологию. Общее состояние человека остается удовлетворительным. Изменения в плазме крови и моче, как правило, не наблюдаются.

На 2 и 3 стадии происходят выраженные изменения в кости и прорастание плазмоцитомы в окружающие мягкие ткани, что сопровождается:

• болями разной интенсивности (они связаны с воздействием на нервные окончания);
• возникновением внешней опухлости на кости. На ощупь она мягкая, размер - досм.

Плазмоцитома позвоночника проявляет себя в виде болей в спине, иррадиирующих в конечности. Они могут быть настолько сильными, что человек вынужден находиться в постели. При сдавливании спинного мозга возможны такие неврологические симптомы, как онемение и нарушение чувствительности в ногах или руках, мышечная слабость, паралич.

Плазмоцитома костей черепа приводит к развитию внутричерепного давления, головным болям, головокружению. Могут пострадать различные функции головного мозга, в зависимости от расположения опухоли.

Симптомы плазмоцитомы легких – это постоянный кашель, затрудненность дыхания, боль в груди. Позднее появляется мокрота с примесью крови.

Когда опухоль костного мозга начинает вести себя агрессивно и быстро расти, возможно, прибавление новых клинических симптомов:

Разрушение кости, возникающее из-за активации остеокластов, сопровождается синдромами гиперкальциемии и гиперкальцинурии, то есть повышением содержания кальция в крови и моче. Это довольно опасные явления, которые негативно влияют на функционирование почек. На гиперкальциемию может указывать тошнота, рвота, потеря сознания. При множественной миеломе показатели кальция настолько ухудшаются, что возникает почечная недостаточность, а за ней – кома и смерть.

Онкологические процессы в костном мозге влияют на состояние крови. Часто увеличивается ее вязкость. Это можно определить по таким симптомам, как головная боль, сонливость, общая и мышечная слабость, шум в ушах, снижение остроты зрения и слуха, парестезии, кровоточивость слизистых оболочек. Снижение иммунной защиты приводит к тому, что человек начинает постоянно болеть. Присоединяются различные инфекции. При этом даже легкая простуда может перерасти в тяжелые воспалительные процессы.

Диагностика заболевания

При первом обследовании врач расспрашивает пациента о его жалобах и проводит внешний осмотр. Некоторые опухоли можно заметить невооруженным глазом и прощупать. Доктор обращает внимание на размер и консистенцию новообразования, степень его болезненности и подвижности. Кожа вокруг может быть горячей, вены – увеличенными.

Всем больным необходимо сдать общие анализы крови и мочи. По ним будет видно, в каком состоянии почки, есть ли анемия или сдвиги в лейкоцитарной формуле, что указывает на воспалительные процессы. При онкологии обычно повышена СОЭ (>60 мм в час), количество гемоглобина - менее 100 г/л, возможен лейкоцитоз или лейкопения.

Для диагностики плазмоцитомы назначают рентген поврежденной кости, чтобы установить характер, локализацию и границы образования. Солитарные опухоли выглядят на рентгене, как единичный очаг деструкции. Возможно, истончение коркового слоя кости и прорастание в окружающие ткани. Более точные методики исследования (КТ и МРТ) помогут определить степень распространенности опухоли. Для обнаружения метастазов сканируют не только пораженную кость, но и другие части скелета, и отдаленные органы. В первую очередь проверяют легкие.

Чтобы отличить плазмоцитому от множественной миеломы необходимо провести миелографию костного мозга, исследование периферической крови и функциональной активности почек.

• наличие атипичных плазмоцитов в костном мозге от 10% и более (обычно это число доходит до 20-30%);
• высокое содержание парапротеинов (IgA>30 г/л, IgG>50 г/л) в крови;
• белок B-J в моче (больше 4 г в сутки);
• много кальция в моче и крови > 12 мг/100 мл (гиперкальциемия);
• гипохромная анемия;
• почечная недостаточность.

При солитарной форме болезни этих признаков обычно нет, хотя иногда встречается небольшой сдвиг данных показателей. В частности, при плазмоцитоме кости может слегка повыситься уровень кальция и парапротеинов в крови (IgA - до 30 г/л, IgG - до 50 г/л). Уровень миеломных плазмоцитов составляет до 5%. Почки остаются в норме.

Минимальный объем исследований, которые нужно пройти до начала лечения:

• рентгенограмма всех костей скелета;
• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, эритроцитов;
• общий анализ мочи;
• анализ суточной потери белка в моче и электрофорез белков;
• биохимический анализ крови с подсчетом количества белков, креатинина, мочевины, кальция, остаточного азота и щелочной фосфатазы;
• биопсия костного мозга для анализа уровня плазмоцитов.

Статистика по диагностике плазмоцитомы весьма печальна. Лишь у 15% больных обнаруживают солитарную форму. У остальных на момент постановления диагноза уже присутствует генерализованая миелома.

Лечение плазмоцитомы

Комплекс терапевтических мер при солитарной плазмоцитоме:

• хирургическое удаление новообразования и ортопедические восстановительные операции;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• применение глюкокортикостероидов и анаболических стероидов.

Хирургическое лечение плазмоцитомы солитарного типа дает положительные результаты. С его помощью можно добиться полной ремиссии. При множественной миеломе операцию не проводят, так как опухолевые клетки находятся в разных частях тела, поэтому излечить ее невозможно.

План операции намечается исходя из данных исследования КТ и МРТ, на основании размера плазмоцитомы и степени ее распространенности. При небольшой плазмоцитоме кости удаляют ее сегмент. При обширном поражении в доступных местах (на ребре, тазовых костях, ногах и руках) проводят тотальную резекцию кости вместе с мышечным футляром. Иногда даже такой подход является недостаточным и приходится ампутировать конечность.

Подобные вмешательства требуют последующей установки протезов и пластической операции по устранению дефектов. Если опухоль ведет себя спокойно, без общего ухудшения состояния, без синдромов парапротеинемии и гиперкальциемии, то врачи могут использовать выжидательную тактику и не назначать цитостатическое лечение плазмоцитомы. В противных случаях, обязательно используют полихимиотерапию и/или облучения.

Дополнение хирургического лечения пред- и послеоперационной химиотерапией позволяет увеличить продолжительность жизни пациенту на 30-40%.

Среди эффективных препаратов - Сарколизин, Циклофосфан, Винкристин, Адриамицин. Вместе с цитостатиками назначают глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон), чтобы уменьшить побочные эффекты. Врач подбирает определенную дозу и комбинацию нескольких препаратов.

Наиболее приемлемыми являются следующие схемы:

1. Сарказолин внутрь + Преднизолон (с 1 по 4 день), Винкристин (на 9 или 14 день курса), Неробол (принимать внутрь каждый месяц на протяжении 2 недель).
2. Циклофосфан внутривенно + Преднизолон (с 1 по 4 день), Винкристин (на 9 или 14 день), а также Неробол по предыдущей схеме.

Если препараты были подобраны правильно, то должно наблюдаться уменьшение массы новообразования, а на рентгене - заживление костной ткани. Также по мере лечения приходит в норму уровень белков в сыворотке крови и моче.

Важно! Всем больным с плазмоцитомой показано обильное питье. Для костной и экстрамедуллярной плазмоцитомы эффективна локальная лучевая терапия с суммарной очаговой дозой вГр..

Лучевая терапия помогает частично снять боль и укрепить костную ткань.

• сдавливании спинного мозга и нервов позвоночника;
• высоком риске возникновения переломов в опорных частях скелета (седалищная кость, бедренная, плечевая, голень, крестцово-копчиковый отдел).

В большинстве случаев, когда новообразование расположено в позвоночнике или черепе, оперативное вмешательство является опасным и его не проводят. Тогда химио-лучевая терапия используется в качестве основной. Таким больным могут предложить испробовать радиохирургию - методику лечения плазмоцитомы при помощи ионизирующего излучения высокой мощности. Проводится такая процедура с помощью установок Кибер-нож и Гамма-нож за 1-3 раза. При этом не делают никаких разрезов. Также больной не чувствует боли. Луч, под контролем современной аппаратуры, направляется строго на область опухоли и уничтожает ее клетки. Окружающая здоровая ткань не страдает.

Симптоматическая терапия плазмоцитомы включает:

• обезболивание путем введения анальгетических средств;
• назначение антибиотиков для устранения инфекции;
• повышение иммунного статуса (для этого существуют специальные препараты на основе интерферона);
• повышение уровня гемоглобина в крови;
• очищение организма от избытка кальция при гиперкальциемии (включает гидрацию организма, обильное питье и прием витамина D);
• укрепление костной ткани, с целью предупреждения переломов. В этом помогают бисфосфонаты (Клодронат, Памидронат) и кальцитонин;
• плазмаферез (при синдроме повышенной вязкости крови).

Даже после удаления новообразования и прохождения курса цитостатической терапии болезнь может вернуться снова и даже начать прогрессировать, трансформироваться в миелому. Поэтому пациенты должны регулярно обследоваться, чтобы вовремя обнаружить рецидив плазмоцитомы.

Метастазирование и рецидив плазмоцитомы

Метастазы при плазмоцитоме присутствуют редко. Их можно наблюдать только в запущенной стадии, когда онкология достигает больших размеров и проникает в кровь. Метастазирование плазмоцитомы происходит по кровеносным сосудам. Вторичные опухоли могут оседать в костях скелета и внутренних органах. Если лечение первичного узла было успешным, то проводят операцию по удалению метастазов. Распространение онкологии хорошо подавляют химиопрепараты.

Рецидив плазмоцитомы может возникнуть в любое время. С меньшей вероятностью это произойдет после прохождения радикального лечения, включающего тотальную резекцию новообразования и полихимиотерапию. При обнаружении рецидива назначают повторную операцию и терапию второй линии.

Прогноз жизни

При обнаружении у пациента солитарной плазмоцитомы кости - прогноз на излечение довольно благоприятен. Такую опухоль можно удалить и, после прохождения курса химиопрепаратов, у человека появится шанс на полноценную и здоровую жизнь. Прогноз будет зависеть от локализации, стадии и вида плазмоцитомы, а также от общего состояния человека и опытности врача, который делает операцию.

Стоит отметить, что при тотальном удалении новообразования, выживаемость примерно на 10-20% выше, нежели при неполном. Есть данные, что лечение проходит успешнее при экстрамедуллярных плазмоцитомах, чем при раке костей. На прогноз также влияет ответ на химиотерапию.

Конечно, всегда остается риск развития миеломной болезни. Когда это случится - никто не знает. Некоторые живут десятки лет. У других прогрессирование недуга происходит за пару лет или даже месяцев. После подтверждения множественной миеломы большинство больных умирают в течение первых 3 лет.

Профилактика онкоопухоли

В последние десятилетия отмечается скачок опухолей гемопоэтической системы. Поэтому ученые всеми силами стараются найти более эффективные методы борьбы с данной патологией, а также способы ее предотвратить. Пока что действенной профилактики плазмоцитомы не существует. Самое основное, что может предпринять каждый - узнать ее симптомы, а при обнаружении таковых у себя - пройти обследование. Раннее выявление болезни значительно повышает шансы на выздоровление.

Информативное видео

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Нет комментариев и отзывов для “ Плазмоцитома ”

Добавить комментарий Отменить ответ

Разновидности рака

Народные средства

Опухоли

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Плазмоцитома

Такая болезнь, как плазмоцитома вызывает достаточно большой интерес в области иммунологических исследований, так как отличается выработкой огромного количества иммуноглобулинов с однородной структурой.

Плазмоцитома относится к злокачественным опухолям, состоящих из плазматических клеток, растущих в мягких тканях или в пределах осевого скелета.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

За последние годы это заболевание стало проявляться намного чаще. При чем, у мужчин заболеваемость на плазмоцитому выше. Обычно болезнь диагностируется у пациентов старше 25 лет, но пик заболеваемости приходится налет.

Причины плазмоцитомы

Врачи все еще не выяснили до конца, какие именно причины провоцируют В-лимфоциты мутировать в миеломные клетки.

Факторы риска

Были выявлены основные факторы риска этого заболевания:

1. Пожилые мужчины и мужчины среднего возраста – пламоцитома начинает развиваться, когда снижается количество мужского гормона тестостерона в организме.
2. На людей в возрасте до 40 лет приходится лишь 1% пациентов с этим заболеванием, поэтому можно утверждать, что болезнь чаще поражает после 50 лет.
3. Наследственность – около 15% пациентов с плазмоцитомой выросли в семьях, где у родственников были зарегистрированы случаи мутаций В-лимфоцитов.
4. Люди с лишним весом – при ожирении происходит снижение обмена веществ, что может приводить к развитию данной болезни.
5. Облучение радиоактивными веществами.

Патогенез

Плазмоцитома может возникнуть в любой части тела. Одиночная плазмоцитома кости возникает из клеток плазмы, расположенных в костном мозге, в то время как экстрамедуллярная плазмоцитома, как полагают, возникает из плазматических клеток, расположенных на слизистых оболочках. Оба варианта болезни - различные группы новообразований с точки зрения расположения, опухолевой прогрессии и общей выживаемости. Некоторые авторы рассматривают одиночную плазмоцитому кости как маргинальную клеточную лимфому с обширной плазмацитарной дифференцировкой.

Цитогенетические исследования обнаруживают периодические потери в хромосоме 13, хромосомного плеча 1р и хромосомного плеча 14Q, а также участков в хромосомных плечах 19p, 9q и 1Q. Интерлейкин 6 (IL-6) по-прежнему считается основным фактором риска прогрессирования расстройств, вызванных плазматическими клетками.

Некоторые гематологи рассматривают одиночную плазмоцитому кости как промежуточный этап в эволюции от моноклональной гаммапатии неясной этиологии до множественной миеломы.

Симптомы плазмоцитомы

При плазмоцитоме или миеломной болезни сильнее всего страдают почки, суставы и иммунитет больного. Основные симптомы зависят от того, на какой стадии протекает болезнь. Примечательно, что в 10% случаев пациент не замечает никаких необычных симптомов, так как парапротеин не вырабатывается клетками.

При небольшом количестве злокачественных клеток плазмоцитома никак не проявляет себя. Но при достижении критического уровня данных клеток происходит синтез парапротеина с развитием следующей клинической симптоматики:

1. Ломит суставы – появляются болевые ощущения в костях.
2. Болят сухожилья– в них откладываются патологический белок, который нарушает основные функции органов и раздражает их рецепторы.
3. Боли в области сердца
4. Частые переломы костей.
5. Сниженный иммунитет - угнетаются защитные силы организма, так как костный мозг вырабатывает слишком мало лейкоцитов.
6. Большое количество кальция из разрушенных костных тканей попадает в кровь.
7. Нарушение работы почек.
8. Анемия.
9. ДВС-синдром с развитием гипокоагуляции.

Формы

Есть три отдельные группы заболевания, определенные Международной рабочей группой по миеломе: одиночная плазмоцитома кости (SPB), внекостная, или экстрамедуллярная плазмоцитома (EP) и мультифокальная форма множественной миеломы, которая является либо первичной или рецидивирующей.

Для упрощения, одиночные плазмоцитомы можно разделить на 2 группы в зависимости от местоположения:

• Плазмоцитома костной системы.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома.

Наиболее распространенной из них является одиночная плазмоцитома кости. На нее приходится около 3-5% от всех злокачественных опухолей, вызванных плазматическими клетками. Встречается в виде литических повреждений внутри осевого скелета. Экстрамедуллярная плазмоцитома наиболее часто встречаются в верхних дыхательных путей (85%), но может локализоваться в любой мягкой ткани. Примерно в половине случаев наблюдается парапротеинемия.

Солитарная плазмоцитома

Солитарной плазмоцитомой называют опухоль, которая состоит из плазматических клеток. Это заболевание костных тканей является локальным, в чем и состоит его главное отличие от множественной плазмоцитомы. У некоторых больных сначала развивается солитарная миеломная болезнь, которая потом может трансформироваться в множественную.

При солитарной плазмоцитоме поражается кость на каком-то одном участке. При проведении лабораторных обследований у больного диагностируется нарушение работы почечной системы, гиперкальциемия.

В некоторых случаях болезнь протекает совершенно незаметно, даже без изменений основных клинических показателей. При этом прогноз для больного является более благоприятным, чем при множественной миеломной болезни.

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Экстрамедуллярная плазмоцитома является тяжелым заболеванием, при котором клетки плазмы трансформируются в злокачественные опухоли с быстрым распространением по организму. Как правило, подобная опухоль развивается в костях, хотя в некоторых случаях может локализоваться и в других тканях организма. Если опухоль поражает только плазматические клетки, то диагностируется изолированная плазмоцитома. При многочисленных плазмоцитомах можно говорить о множественной миеломной болезни.

Плазмоцитома позвоночника

Плазмоцитома позвоночника отличается следующими симптомами:

1. Сильными болевыми ощущениями в позвоночнике. При этом боль может нарастать постепенно, одновременно с увеличением опухоли. В некоторых случаях болезненные ощущения локализируются в одном месте, в других – отдают в руки или ноги. Такие боли не проходят после принятия безрецептурных анальгетиков.
2. У пациента меняется чувствительность кожных покровов ног или рук. Часто происходит полное онемение, ощущение покалывания, гипер- или гипоэстезия, повышение температуры тела, жар или наоборот ощущение холода.
3. Больному трудно передвигаться. Меняется походка, могут появляться проблемы с ходьбой.
4. Затрудненное мочеиспускание и опорожнение кишечника.
5. Анемия, частая утомляемость, слабость во всем теле.

Плазмоцитома кости

При созревании В-лимфоцитов у больных на плазмоцитому кости под воздействием определенных факторов происходит сбой - вместо плазмоцитов образуется миеломная клетка. Она отличается злокачественными свойствами. Мутировавшая клетка начинает клонировать саму себя, что увеличивает количество миеломных клеток. Когда эти клетки начинают скапливаться, развивается плазмоцитома кости.

Миеломная клетка образуется в костном мозге и начинает прорастать из него. В костной ткани она активно делится. Как только эти клетки попадают в костную ткань, они начинают активировать остеокласты, разрушающие ее и создающие пустоты внутри костей.

Болезнь протекает медленно. В некоторых случаях может пройти около двадцати лет с момента мутации В-лимфоцита до диагностирования заболевания.

Плазмоцитома легких

Плазмоцитома легких является сравнительно редким заболеванием. Чаще всего она поражает мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. Обычно атипичные плазматические клетки прорастают в крупных бронхах. При диагностировании можно увидеть четко ограниченные, округлые серовато-желтые однородные узелки.

При плазмоцитоме легких не поражается костный мозг. Метастазы распространяются гематогенным путем. Иногда в процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Чаще всего болезнь протекает бессимптомно, но в редких случаях возможны такие признаки:

1. Частый кашель с выделением мокроты.
2. Болезненные ощущения в области груди.
3. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При исследованиях крови никаких изменений не выявляется. Лечение заключается в проведении операции с удалением патологических очагов.

Диагностика плазмоцитомы

Диагностика плазмоцитомы проводится с помощью следующих методов:

1. Собирается анамнез – специалист расспрашивает больного о характере болей, когда они появились, какие еще симптомы он может выделить.
2. Врач осматривает пациента – на этой стадии можно выявить основные признаки плазмоцитомы (пульс учащается, кожные покровы бледные, множественные гематомы, опухолевые уплотнения на мышцах и костях).
3. Проведение общего анализа крови – при миеломной болезни показатели будут следующими:

• СОЭ – не ниже 60 мм в час.
• Снижение количества эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, моноцитов и нейтрофилов в сыворотке крови.
• Сниженный уровень гемоглобина (меньше, чем 100 г/л).
• Можно обнаружить несколько плазматических клеток.

1. Проведение биохимического анализа крови – при плазмоцитоме будет обнаружено:

• Увеличение количества общего белка (гиперпротеинемия).
• Снижение альбумина(гипоальбуминемия).
• Повышение мочевой кислоты.
• Повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия).
• Повышение креатинина и мочевины.

1. Проведение миелограммы – в процессе изучается строение клеток, которые находятся в костном мозге. В грудине с помощью особого инструмента делается прокол, из которого извлекается небольшое количество костного мозга. При миеломной болезни показатели будут следующими:

• Высокий уровень плазматических клеток.
• В клетках обнаружено большое количество цитоплазмы.
• Нормальное кроветворение угнетено.
• Есть незрелые нетипичные клетки.

1. Исследование лабораторных маркеров плазмоцитомы – кровь из вены в обязательном порядке берут ранним утром. Иногда можно использовать мочу. При плазмоцитоме в крови будут обнаружены парапротеины.
2. Проведение общего анализа мочи – определение физико-химических характеристик мочи больного.
3. Проведение рентгенографии костей – с помощью этого метода можно обнаружить места их поражения, а также поставить окончательный диагноз.
4. Проведение спиральной компьютерной томографии – делают целую серию из рентгеновских снимков, благодаря чему можно увидеть: где именно разрушена и в каком месте произошла деформация костей или позвоночника, в каких мягких тканях присутствуют опухоли.

Диагностические критерии одиночной плазмоцитомы кости

Критерии определения одиночной плазмоцитомы кости разные. Некоторые гематологи включают пациентов с наличием более, чем одного очага поражения и повышенным уровнем миеломного белка и исключают пациентов, у которых болезнь прогрессировала в течение 2-х лет или при наличии патологического белка после лучевой терапии. На основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ), проточной цитометрии и полимеразной цепной реакции (ПЦР), в настоящее время используются следующие диагностические критерии:

• Разрушение костной ткани в одном месте под воздействием клонов плазматических клеток.
• Отсутствие анемии, гиперкальциемии или нарушения функции почек.
• Низкие уровни концентрации в сыворотке или моче моноклонального белка

Диагностические критерии экстрамедуллярной плазмоцитомы

• Определение моноклональных плазматических клеток с помощью тканевой биопсии.
• Инфильтрация костного мозга клетками плазмы не более 5% от общего числа ядросодержащих клеток.
• Отсутствие остеолитических поражений костей или других тканей.
• Отсутствие гиперкальциемии или почечной недостаточности.
• Низкая концентрация сывороточного белка М, если он присутствует.

Дифференциальная диагностика

Скелетные формы заболевания часто прогрессируют во множественную миелому на протяжении 2-4 лет. Из-за их клеточного сходства, плазмоцитомы должны быть дифференцированы от множественной миеломы. Для SPB и экстрамедуллярной плазмацитомы характерным является наличие только одной локализации поражения (либо в кости или в мягких тканях), нормальной структуры костного мозга (

Новейшие исследования по теме Плазмоцитома

Прием перед зачатием гормональных веществ, которые предназначены для стимуляции яичников, более чем в два раза повышает риск развития у ребенка лейкоза

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Множественная миелома - наиболее частое заболевание среди плазмоклеточных опухолей, развитие которых связано с пролиферацией и накоплением иммуноглобулин-секретирующих терминально дифференцированных моноклональных В-клеток. Характерным признаком заболевания является продукция миеломными клетками патологического белка - парапротеина, который образует на электрофореграмме белков крови (или мочи) компактную узкую полосу (μ-градиент), расположенную преимущественно в области от α2- до γ-глобулинов.

В развитых странах мира миеломной болезнью ежегодно заболевают в среднем 4 человека на 100 тыс. населения. В Украине заболеваемость множественной миеломой составляет 2,4 случая на 100 тыс. человек. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины, а темнокожие - чаще представителей других рас. Частота заболеваемости множественной миеломой в последние десятилетия, наряду с неходжкинскими лимфомами и острыми миелобластными лейкемиями, заметно возрастает. Миеломой болеют, как правило, люди в возрасте старше 40 лет, средний возраст больных - около 70 лет.

Что провоцирует Множественная миелома (плазмоцитома, миеломная болезнь)

Причины развития миеломной болезни остаются неизвестной.

Патогенез (что происходит?) во время Множественной миеломы (плазмоцитомы, миеломной болезни)

Миелома относится к опухолям с низкой пролиферативной активностью злокачественных клеток. Вероятно, предшественники миеломных клеток происходят из герминальных центров лимфатических узлов, мигрируя через кровь в костный мозг. Опухолевая пролиферация при миеломной болезни является следствием клональной экспансии постгерминальных В-клеток, которые, в отличие от нормальных, имеют инвариабельный тип гипермутации генов иммуноглобулинов и которым, благодаря способности связываться с антигенами (аффинитету), удалось избежать природного отбора в герминальных центрах и запрограммированной клеточной смерти.

Считают, что в патогенезе миеломной болезни большое значение имеет взаимодействие неопластических клеток с их стромальным микроокружением в костном мозге, которое играет решающую роль в процессах опухолевой адгезии и неоангиогенеза, нарушениях баланса между остеобластами и остеокластами, а также в паракринной стимуляции опухолевого роста путем продукции разнообразных цитокинов. Последние играют важную роль в патогенезе миеломной болезни - в первую очередь интерлейкин-6 (ИЛ-6) и его растворенные рецепторы (sИЛ-6), повышенное содержание которых в плазме крови связывают с прогрессированием и более агрессивным течением заболевания. ИЛ-6, являющийся для миеломных клеток ростовым и антиапоптическим фактором, продуцируется не только этими клетками (аутокринный путь), но и их микроокружением (паракринный путь); он непосредственно причастен к пролиферации и дифференциации миеломных клеток и их предшественников.

Вместе с другими цитокинами - прежде всего ИЛ-1β, ФНП-α и ИЛ-11 - ИЛ- 6 стимулирует чрезмерную активность остеокластов, что вызывает резорбцию костной ткани, характерную для рассматриваемого заболевания. Важное значение в патогенезе поражений костей при миеломной болезни придают усилению взаимодействия между рецептором (RANK) активатора ядерного фактора-В (NF-κВ), который экспрессируется остеокластами и хондроцитами, и его лигандом (RANKL), который экспрессируется остеобластами, активированными Т-клетками и стромой костного мозга, в результате чего стимулируются вызревание и активация остеокластов. С другой стороны, остеопротегерин (OPG), молекулы которого, секретируясь клетками стромы, могут конкурентно связываться с RANKL вместо RANK, противодействует дифференциации и активации остеокластов. Другим остеокластактивирующим фактором является хемокин - макрофагальный воспалительный протеин-1α (MIP-1α), который к тому же может стимулировать пролиферацию, миграцию и выживание миеломных клеток, одновременно угнетая эритропоэз при миеломной болезни.

Показано, что в возникновении и прогрессировании миеломной болезни существенное значение имеет степень неоангиогенеза, связанного с повышенной продукцией неопластическими клетками ангиогенных цитокинов, таких как сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (VEGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF), фактор роста гепатоцитов (HGF). Последние могут выступать как аутокринные стимуляторы роста миеломных клеток, так и паракринные сигналы к продукции других цитокинов - таких как ИЛ-6, которые обеспечивают преимущества в выживании и самовоспроизведении опухолевого клона, могут активировать остеокласты с усилением резорбции костей и угнетать иммунный ответ, в частности функцию дендритических клеток.

Симптомы Множественной миеломы (плазмоцитомы, миеломной болезни)

Наиболее частыми проявлениями множественной миеломы являются: боль в костях (особенно позвоночника, ребер, таза, плечевых и бедренных) и их патологические переломы, в частности компрессионные переломы позвоночника (вследствие чего рост больных иногда уменьшается), признаки гиперкальциемии, поражения почек, нормохромная анемия, бактериальные инфекции (преимущественно грамположительные, в частности пневмококковая). Реже встречаются геморрагические проявления, гипервискозный синдром, амилоидоз.

Костная боль при миеломе обусловлена повышенной резорбцией костей вследствие инфильтрации миеломными клетками и активации остеокластов. Наблюдается системный остеопороз с остеолитическими очагами без краевого нового костеобразования, характерного для метастазов. Наиболее часто деструктивные процессы развиваются в плоских костях и позвоночнике, а также в проксимальных отделах длинных трубчатых костей. Компрессии чаще всего подвергаются торакальный и люмбальный отделы позвоночника, случаются деформации по типу "рыбьего рта".

Не исключается развитие компрессии спинного мозга в результате проникновения опухолевых масс через межпозвонковые отверстия из параспинальных участков или путем прорастания непосредственно из пораженного позвонка. Клинические проявления компрессии: радикулярная боль, усиливающаяся при кашле и чихании, моторные и сенсорные нарушения функций мочевого пузыря и кишок, параплегия.

Гиперкальциемия непосредственно связана с продукцией миеломными клетками остеокластактивирующего фактора и повышенной костной резорбцией. Важным является уровень не общего, а ионизированного кальция: длительная бессимптомная гиперкальциемия может быть вызвана связыванием кальция парапротеином, когда уровень ионизированного кальция остается нормальным. Симптомы гиперкальциемии: полиурия, запоры, тошнота и рвота, летаргия, мозговые нарушения, дегидратация, кома.

Миеломная нефропатия, являющаяся своеобразной формой нефротического синдрома, - один из наиболее частых и весомейших неблагоприятных прогностических признаков при этом заболевании. Главными факторами ее развития являются протеинурия, гиперкальциемия, а также гиперурикемия, инфекции, амилоидоз. Амилоидоз чаще наблюдается при секреции λ-цепей при миеломе Бенс-Джонса. Клинически миеломная нефропатия протекает в виде резистентной протеинурии с нарастающей почечной недостаточностью. Классические нефротические симптомы (отеки, артериальная гипертензия, ретинопатия) для "миеломной почки" не характерны.

Анемия при множественной миеломе преимущественно нормохромная и обусловлена главным образом нарушениями цитокиновой регуляции гемопоэза и поражением костного мозга с вытеснением ростков нормального гемопоэза миеломными клетками. Другим существенным компонентом анемического синдрома при миеломной болезни является недостаточная продукция эритропоэтина (у большей половины больных), в частности в случаях почечной недостаточности.
Наиболее характерный признак в общем анализе крови при миеломной болезни - резкое повышение СОЭ, как правило, до 60...80 мм/ч, что является следствием выраженной парапротеинемии. При значительном повышении СОЭ во всех случаях необходимо исследовать протеинограмму белков крови. В случаях миеломы Бенс-Джонса, которая сопровождается выделением легких цепей парапротеина с мочой и может протекать без парапротеинемии, и редкой несекретирующей миеломе повышение СОЭ не характерно.

Частые бактериальные инфекции при множественной миеломе являются проявлением иммунодефицита, в основе которого прежде всего лежит синдром недостаточности продукции антител и опсонизации бактерий, что коррелирует с низким содержанием в крови нормальных иммуноглобулинов. Наиболее часто наблюдаются инфекции мочевыделительной системы, связанные с многофакторным поражением почек при этом заболевании, а также пневмококковая пневмония и другие инфекции, вызванные преимущественно инкапсулированными формами бактерий. Инфекционные осложнения занимают одно из ведущих мест среди непосредственных причин смерти больных миеломой.

Геморрагические проявления при миеломной болезни могут быть связаны с приобретенным дефицитом факторов свертывания, в частности фактора VIII, вследствие антительной активности парапротеина и с нарушением функции тромбоцитов, которые обволакиваются парапротеином. Гипервискозный синдром, появляющийся в результате возрастания вязкости плазмы, кроме геморрагических проявлений (синяки и пурпура на коже, кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, матки и др.), сопровождается неврологическими расстройствами, офтальмологическими симптомами, признаками гиперволемии.

Диагностика Множественной миеломы (плазмоцитомы, миеломной болезни)

Главными критериями диагностики миеломной болезни являются: выявление плазмоцитомы при тканевой биопсии; свыше 30 % плазматических клеток в костном мозге (в большинстве случаев с признаками анаплазии, в частности многоядерные плазмоциты); наличие μ-градиента в сыворотке крови (> 35 г/л для IgG или > 20 г/л для IgA) либо в суточной моче (> 10 г в сутки). Второстепенными диагностическими критериями выступают: 10...30 % плазмоцитов в костном мозге; выявление μ-градиента, однако ниже названных показателей; наличие очагов остеолиза; определение остаточных, резко сниженных концентраций нормальных сывороточных иммуноглобулинов (IgM < 0,5 г/л, IgA < 1,0 г/л или IgG < 6,0 г/л в зависимости от класса парапротеина). Кроме характерной клинической картины диагноз миеломной болезни базируется на наличии хотя бы одного из главных и одного из второстепенных критериев или же не менее трех критериев второго порядка, но при условии обязательного выявления μ-градиента и плазмоцитоза костного мозга.

Парапротеин в крови и моче определяют в основном методом электрофореза, однако более точным является метод иммунофиксации, позволяющий выявить парапротеин в крови в дозе 0,2 г/л, а в моче - в дозе 0,04 г/л, несмотря на нормальные результаты исследования белков методом электрофореза или нормальные уровни иммуноглобулинов в сыворотке. Особенно ценным этот метод является при отслеживании результатов лечения, в частности полного ответа на лечение.

Международная группа по изучению миеломы, возглавляемая Durie и Kyle, для постановки диагноза множественной миеломы считает достаточным наличие лишь 3 критериев.

Диагностические критерии множественной миеломы

Большие критерии:

• наличие плазмоцитов в биоптате тканей
• плазмоциты в костном мозге > 30 %
• моноклональный белок в сыворотке крови:
  • > 35,0 г/л IgG
  • > 20,0 г/л IgA
  • ≥ 1,0 г/24 ч κ или λ легких цепей в моче (протеинурия Бенс-Джонса)

Малые критерии:

• плазмоциты в костном мозге 10-30 %
• моноклональный белок в меньшем количестве, чем при критериях больших
• очаги остеолизиса в костях
• содержание нормальных иммуноглобулинов: IgM <0,5 г/л; IgA < 1,0 г/л; IgG < 6,0 г/л.

Подтверждение диагноза:

1 большой критерий + 1 малый критерий, или 3 критерия малых, но обязательно 1-й + 2-й.

Диагностические критерии множественной миеломы:

• плазмоциты в костном мозге ≥ 10 % или наличие плазмоцитомы в биоптате тканей
• наличие моноклонального протеина в крови или моче (при его отсутствии требуется наличие ≥ 30 % плазмоцитов в костном мозге)
• наличие одного из ассоциированных с миеломной болезнью признаков дисфункций органов:
  • гиперкальциемия  > 105 мг/л
  • повышение креатинина  > 20 мг/л
  • снижение гемоглобина  < 100 г/л
  • наличие остеопороза или литических поражений костей*. 

*При наличии солитарной плазмоцитомы или только остеопороза (без переломов) требуется присутствие ≥ 30 % плазмоцитов в костном мозге.

Согласно клинической симптоматике и лабораторным данным выделяют вялотекущую (Indolent) и тлеющую (Smoldering) миеломы, которые соответствуют стадии IA по Durie-Salmon.

Критерии диагностики MGUS, тлеющей и вялотекущей миеломы

Вялотекущая миелома (Indolent):

• плазмоцитоз костного мозга >30 %
• отсутствие костных поражений или ограниченные костные поражения
• (≤3 литических поражения) без компрессионных переломов
• уровень парапротеина: IgG ≤70 г/л, IgА ≤50 г/л
• отсутствие симптомов или ассоциированных признаков болезни:
  • общее состояние (performance status)  >70 %
  • гемоглобин  >100 г/л
  • сывороточный кальций - в норме 
  • сывороточный креатинин  <20 мг/л
  • отсутствие инфекций. 

Тлеющая миелома (Smoldering):

• критерии такие же, как и при вялотекущей миеломе, за исключением:
• отсутствие костных поражений ≤30 %, но >10 % плазматических клеток в костном мозге.

Моноклональная гаммапатия неопределенного генеза (MGUS):

• уровень парапротеина: IgG в крови ≤30 г/л, IgА в крови ≤20 г/л, BJ-протеин в моче ≤1 г/24 ч
• <10 % плазматических клеток в костном мозге
• отсутствие костных поражений и других симптомов, связанных с болезнью, прежде всего анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности
• отсутствие клинических и лабораторных признаков амилоидоза или болезни отложения легких цепей иммуноглобулинов.

Эти понятия объединяет наличие моноклонального парапротеина в крови и/или моче и моноклональных плазмоцитов в костном мозге и/или тканевом биоптате, при отсутствии связанных с миеломой нарушений, таких как: кальций > 2,75 мм/л, гемоглобин < 100 г/л, креатинин > 173 мм/л, а также литические и остеопоротические костные поражения, гипервискозный синдром, амилоидоз, рецидивирующие бактериальные инфекции (более 2 раз в год).

Еще более важным является понятие моноклональной гаммапатии неизвестного значения (MGUS), объединяющей бессимптомные моноклональные гаммапатии, с плазмоцитозом костного мозга < 10 % и определенным уровнем μ-градиента в крови (для IgG < 35 г/л, для IgA < 20 г/л) или в моче (протеинурия Бенс-Джонса < 1 г/сут). При этом отсутствуют признаки поражения скелета, нормальными должны быть уровни гемоглобина, креатинина и кальция в крови. Чтобы окончательно дифференцировать моноклональную гаммапатию неизвестного значения и IА стадию миеломной болезни, следует прибегнуть к динамическому наблюдению (не меньше одного года) с регулярным измерением содержания парапротеина. Как показали многочисленные продолжительные исследования, риск трансформации MGUS в миелому или другие лимфопролиферативные процессы с наличным парапротеином через 10 лет составляет 15-20 %, а через 20-25 лет - 30-40 %: при этом риск трансформации коррелирует с содержанием парапротеина у впервые выявленного больного с MGUS. В целом, около 1/4 больных с MGUS в будущем болеют активной миеломой, макроглобулинемией, амилоидозом или другими лимфопролиферативными заболеваниями.

Следует помнить, что секреция парапротеина кроме плазмоклеточных опухолей (множественная миелома, солитарная костная и экстрамедуллярная плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей), нередко встречается при других лимфопролиферативных процессах (хронической лимфолейкемии, неходжкинских лимфомах), системных заболеваниях соединительной ткани, первичном амилоидозе, раковых опухолях (толстой кишки, легких, простаты), поражениях печени, саркоидозе, болезни Гоше, синдроме Сегрена, болезни холодовых агглютининов.

Важно дифференцировать моноклональные гаммапатии опухолевого происхождения или потенциально опухолевые и поликлональные (с увеличением секреции обоих типов легких цепей), которые наблюдаются преимущественно при воспалительных или реактивных процессах.

При многих заболеваниях (онкологических, аутоиммунного и воспалительного характера, гепатитах) отмечается реактивная плазмоклеточная реакция в костном мозге, которая, в отличие от миеломы, чаще всего не сочетается с наличием парапротеина (чаще сопровождается поликлональной гиперглобулинемией).

Миеломную болезнь следует дифференцировать с метастазами рака в кости, фиброзной остеодистрофией (болезнью Реклинггаузена), болезнью Педжета, костной ангиомой. В случае отсутствия патогномоничных изменений в протеинограмме белков крови и мочи таких больных следует прибегнуть к биопсии кости в участке поражения.

При редкой несекретирующей форме миеломной болезни парапротеин можно выявить лишь в самих опухолевых клетках, хотя достаточно характерным остается снижение содержания нормальных иммуноглобулинов в сыворотке крови. Нередки диагностические ошибки при выявлении миеломы Бенс-Джонса, когда секретируются моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов: всем больным с невыясненной протеинурией следует проводить электрофорез белков мочи.

К группе плазмоклеточных опухолей относятся также солитарная костная плазмоцитома, экстрамедулярная плазмоцитома, множественные (±рецидивирующие) солитарные плазмоцитомы как костей, так и мягких тканей: всех их объединяет отсутствие поражения костного мозга, парапротеина в сыворотке и моче, иных поражений скелета и клинических проявлений, связанных с миеломой, прежде всего, анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности, несмотря на очевидные гистологические доказательства наличия плазмоклеточной опухоли.

Отдельно выделяют плазмоклеточную лейкемию, которую констатируют при условии ≥ 2,0 х 109/л плазматических клеток в периферической крови и > 20 % плазмоцитов в костном мозге. В отличие от вторичных "лейкемизированных" форм, первичные плазмоклеточные лейкемии возникают у лиц более молодого возраста и характеризуются более частым наличием гепатоспленомегалии и лимфаденопатии, литических поражений костей, большим количеством тромбоцитов, более низкими уровнем парапротеина в сыворотке и, наконец, более длительной выживаемостью, чем при активной множественной миеломе

Стадии

Общепризнанной является система стадирования множественной миеломы по B.Durie и S.Salmon (1975), основанная на корреляции массы опухолевых клеток с клиническими и лабораторными показателями и, соответственно, прогнозом заболевания. Благодаря внедрению в широкую клиническую практику методов ядерно-магнитного резонанса и позитронэмиссионной томографии, в настоящее время делаются попытки модифицировать классическую систему стадирования под названием Durie-Salmon PLUS.

Иная система стадирования множественной миеломы, недавно предложенная группой SWOG, базируется на определении двух параметров: β2-микроглобулина и альбумина в сыворотке. β2-микроглобулин - это низкомолекулярный белок, который продуцируется всеми ядерными клетками и экскретируется с мочой: определяется радиоиммунным методом - при миеломе этот показатель имеет достаточно важное прогностическое значение, поскольку, с одной стороны, отражает опухолевую массу, а с другой - связан с нарушением функции почек вследствие гиперпродукции парапротеина, проходящего через почечные клубочки. Сывороточный альбумин является непрямым индикатором содержания ИЛ-6 - важного ростового и остеокластактивирующего фактора при миеломной болезни, функции печени и общего состояния пациента. Подобная система стадирования предложена также другой группой исследователей - международной рабочей группой по изучению миеломы (IMWG).

Прогностические факторы

Признанными прогностическими факторами течения миеломной болезни, которые могут влиять на выбор лечения, кроме факторов системы стадирования (уровень гемоглобина, кальция, креатинина, степень поражения скелета), возраста и общего состояния больного (по шкале ECOG) является пролиферативный индекс (plasma cell labeling index), определяющий процент плазмоцитов в S-фазе клеточного цикла, содержание С-реактивного белка, коррелирующее с уровнем ИЛ-6 в крови и его растворенных рецепоторов (sИЛ-6), аномалии 11-й и 13-й хромосом, концентрация ЛДГ и β2-микроглобулина в сыворотке, уровень альбумина и количество тромбоцитов в периферической крови, наличие экстрамедуллярных плазмоцитом, секреция белка Бенс-Джонса и λ-тип легких цепей, изменения в экспрессии определенных поверхностных антигенов на поверхности миеломных клеток и гиперэкспрессия ангиогенных цитокинов (VEGF, HGF, bFGF).

Негативные прогностическме факторы при множественной миеломе:

• пожилой возраст больного (>65 лет)
• плохое общее состояние (ECOG)
• почечная недостаточность
• гиперкальциемия
• снижение уровня гемоглобина
• снижение количества тромбоцитов
• множественные костные поражения, особенно позвоночника
• наличие экстрамедуллярных плазмоцитом
• пониженное содержание альбумина
• повышенный уровень β2-микроглобулина (>2,5 мг/л)
• повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
• высокое содержание С-реактивного протеина (>4,0 мг/л)
• высокий пролиферативный индекс клеток (>1 %)
• плазмобластная морфология миеломных клеток
• аномалии 11-й и 13-й хромосом
• тип λ моноклонального белка
• наличие белка Бенс-Джонса
• повышенный уровень ИЛ-6 и его растворенных рецепторов (sИЛ-6)
• повышенное содержание ангиогенных цитокинов (VEGF, HGF, bFGF)
• повышение экспрессии CD44, CD28 и снижение CD56
• повышенный уровень растворенного CD138.

International Myeloma Working Group, кроме стадирования по содержанию β2- микроглобулина и альбумина в сыворотке, к наиболее значимым негативным факторам выживаемости, согласно мультивариантному анализу, относят повышение уровня креатинина и ЛДГ, тромбоцитопению, возраст более 65 лет и плохое общее состояние согласно ECOG.

Таким образом, план обследования при миеломной болезни может включать не только диагностические и стадийные процедуры, но и исследования, направленные на установление прогностической группы риска, которая может влиять на выбор лечения.

План обследования при миеломной болезни

План обследования больных с подозрением на миеломную болезнь:

• общий анализ крови с акцентом на уровень СОЭ и гемоглобина;
• общий анализ мочи с определением белка Бенс-Джонса;
• определение белка и белковых фракций сыворотки крови или суточной мочи (электрофорез и/или иммунофиксация);
• количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови (нефелометрия);
• аспирационная биопсия костного мозга с подсчетом миелограммы;
• гистологическое исследование костного мозга путем трепанобиопсии;
• полноценное рентгенологическое обследование скелета.

План дополнительного обследования больных с установленным диагнозом миеломной болезни:

• определение содержания креатинина и/или мочевины в крови;
• определение содержания кальция и других электролитов сыворотки крови;
• определение содержания С-реактивного протеина в крови;
• определение уровня β2-микроглобулина в сыворотке;
• определение содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
• цитогенетическое исследование плазматических клеток;
• иммунофенотипичное исследование мононуклеарных клеток периферической крови;
• определение индекса пролиферации плазматических клеток;
• опредение уровня ИЛ-6 и его растворенных рецепторов (sИЛ-6) в крови;
• определение содержания ангиогенных цитокинов (VEGF, HGF, bFGF);
• проведение ядерно-магнитного резонансного исследования и/или позитронэмиссионной томографии (ПЭT).

Лечение Множественной миеломы (плазмоцитомы, миеломной болезни)

Миеломная болезнь в стадии IА, "тлеющая" или "вялотекущая" миелома, чаще всего не требуют немедленной терапии. Показаниями к началу лечения является появление симптомов заболевания, связанных с увеличением содержания парапротеина, гипервискозным и геморрагическим синдромом, прогрессией остеолитических поражений (костная боль, компрессия позвоночника и спинного мозга, переломы костей), гиперкальциемией, нарушением функции почек, амилоидозом, развитием выраженного анемического синдрома, появлением инфекционных осложнений.

Компрессия спинного мозга требует, по возможности, хирургического вмешательства (ламинэктомии, кифопластики) в сочетании с пульс-терапией дексаметазоном, а также локального облучения, а патологические переломы костей - ортопедической фиксации.

При множественной миеломе лучевая терапия является паллиативным методом лечения локальных костных поражений, особенно с выраженным болевым синдромом. Доза облучения не превышает, как правило, 20...24 Гр (5...7 сеансов в течение одной-полутора недель). Большие суммарные дозы (35…50 Гр) могут быть оправданными лишь для лечения солитарной плазмоцитомы (костной или мягких тканей). Специальными показаниями для лучевой терапии служат поражения костей лицевого черепа и его основы.

Основным методом лечения больных множественнойй миеломой, у которых не планируется проведение высокодозной терапии, является цитостатическая терапия циклонеспецифическими средствами, особенно алкилирующими агентами (мелфаланом, циклофосфамидом) в сочетании с кортикостероидными гормонами. Следует помнить, что отдаленным последствием побочного действия алкилирующих препаратов может быть возникновение вторичной острой миелолейкемии или миелодиспластического синдрома, а также накопление токсического действия на костный мозг с нарушением продукции стволовых клеток, что в дальнейшем может стать преградой на пути к проведению аутологической трансплантации.

С другой стороны, в большинстве рандомизированных исследований не выявлено преимуществ перед комбинацией алкерана с преднизолоном (MP) в выживаемости больных с миеломной болезнью при использовании схем комбинированной химиотерапии, что и подтвердили недавно опубликованные результаты мета-анализа 27 трайлов с включением 6633 больных. Чаще всего используют следующие схемы полихимиотерапии: протокол М2, альтернирующие - AB/CM, VMCP/VBAP. В любом случае при применении традиционного лечения (алкерана с преднизолоном или традиционной полихимиотерапии) частота достижения полной ремиссии с исчезновением парапротеина в крови или моче не превышает 5 %.

Для лечения первичнорезистентной миеломы и рефрактерных рецидивов, а также в случае развития почечной недостаточности или при необходимости достижения быстрого эффекта, широко применяется 4-дневная комбинация VAD (винкристин + доксорубицин + дексаметазон) путем продолжительной (круглосуточной) инфузии. Эта же комбинация (3-4 курса) используется как предварительная циторедуктивная терапия перед проведением высокодозной химиотерапии (в основном мелфаланом в дозе 140-200 мг/м2) с последующей аутологической трансплантацией. Опубликован ряд сообщений о том, що не менее эффективной, чем VAD, может быть пульсовая монотерапия кортикостероидными гормонами (прежде всего дексаметазоном) в высоких дозах, особенно в случаях гемоцитопений, истощения костного мозга, явлений почечной недостаточности. Ответ на комбинацию VAD или дексаметазон в случаях резистентности и рецидивов колеблется в пределах 30-50 %.

Ученые из Арканзасского университета (2000 г.) получили сравнительно высокие показатели ответа на применение в качестве терапии спасения ("salvage"-терапии) заавансированной миеломной болезни схем полихимиотерапии с включением цисплатина: DCEP, EDAP, DT-PACE (с использованием G-CSF после лечения).

В последние годы все большее признание получает применение талидомида в дозе от 100 до 600 мг/сут (max - 800  мг/ сут) в качестве "терапии спасения" при рефрактерных формах миеломной болезни. Механизмы действия талидомида разнообразны и до конца еще не выяснены: основным является угнетение опухолевого ангиогенеза, прежде всего за счет ингибиции проангиогенных цитокинов VEGF и bFGF-2 и их рецепторов на миеломных клетках. Рассматриваются также как вероятное терапевтическое действие талидомида модуляция иммунного ответа (активация естественных киллеров, повышение продукции ИЛ-2 и интерферона-γ) и стимуляция апоптоза миеломных клеток, угнетающее влияние на процессы адгезии между стромой и опухолевыми клетками и секрецией цитокинов, которые могут стимулировать опухолевую пролиферацию или избежание апоптоза миеломными клетками.

Все больше появляется свидетельств успешного сочетания талидомида с дексаметазоном, мелфаланом или схемами полихимиотерапии. Так, сочетание талидомида с пульс-терапией высокими дозами дексаметазона с успехом заменяет схему VAD в качестве циторедукции перед аутологической трансплантацией; при этом не нужно прибегать к длительной 4-суточной инфузии с риском развития тромбоза в связи с применением катетера.

Талидомид в целом хорошо переносится больными; среди побочных эффектов чаще других наблюдаются сонливость, склонность к запорам, периферическая нейропатия. Этих недостатков нет у производных талидомида - иммуномодуляторов, основным побочным действием которых является миелосупрессия.
Другим антиангиогенным препаратом, который может использоваться при миеломной болезни, является очищенный препарат акульего хряща (который составляет 6 % общей массы тела акулы - Neovastal), угнетающий опухолевый ангиогенез путем блокирования связывания VEGF с клетками сосудистого эндотелия и ингибирующего действия на матричные металлопротеиназы (MMP-2, MMP-9).

Еще одно интересное направление в лечении множественной миеломы заключается в попытках применения протеасомного ингибитора бортезомиба. Протеасомы - это внутриклеточные белки, промоторы NF-κB - протеина, который, связываясь с ДНК клеток, способен влиять на процессы ангиогенеза, рост клеток, экспрессию молекул адгезии, гиперпродукцию цитокинов, в частности ИЛ-6. Бортезомиб может непосредственно угнетать пролиферацию и индуцировать апоптоз в опухолевых клетках, преодолевая резистентность к нему, вызванную чрезмерной продукцией ИЛ-6. Кроме того, PS-341 блокирует процессы взаимодействия миеломных клеток со стромальным микроокружением, угнетая экспрессию молекул адгезии на клеточной поверхности.

Доказана также эффективность триоксида мышьяка в лечении миеломной болезни, поскольку он, демонстрируя синергизм с дексаметазоном, способен индуцировать апоптоз в миеломных клетках, угнетенный под влиянием ИЛ-6 блокирует активацию связанного с ДНК белка NF-κB, препятствуя тем самым взаимодействию миеломных клеток со стромальным микроокружением, процессам опухолевой адгезии и неоангиогенеза. Триоксид мышьяка способен стимулировать поверхностные молекулы на миеломных клетках, что способствует их распознаванию иммунной системой.

Zarnestra является ингибитором фарнезилтрансферазы - фермента, стимулирующего рост опухолевых клеток путем активации гена RAS, который присутствует в большинстве миеломных клеток. Принципом противоопухолевого действия вакцин при миеломе, как и при других опухолях, является стимуляция иммунного ответа с помощью объединения миеломных клеток либо их составляющих или продуктов (белков, идиотипов, ДНК и т. п.) со стимуляторами иммунитета, такими как дендритные клетки и др. Как и при других опухолях, применяют антисенсовые олигонуклеотиды, т. е. химически модифицированные фрагменты ДНК, которые соответственно выборочно блокируют продукцию тех или иных белковых продуктов генов, в частности антиапоптического BCL-2.

Наиболее популярной системой оценки ответа на лечение при миеломной болезни в последнее время признаны критерии по Blade, тогда как в случае применения методов трансплантации используются более жесткие параметры.

Стремление к проведению высокодозной химиотерапии с аутологической трансплантацией периферических стволовых клеток является оптимальным выбором лечения у больных моложе 65-70 лет, как первичных, так и с рецидивами заболевания. Применение этого метода лечения у впервые выявленных больных множественной миеломой увеличивает медиану выживания до 5 лет и более с достижением полного ответа на лечение у более чем 20 % больных (против 5 % при традиционной химиотерапии): при рецидивах заболевания, химиочувствительных и химиорезистентных, показатели соответственно ухудшаются. Опубликованы свидетельства преимуществ результатов "тандемных" трансплантаций над ординарной при миеломной болезни, целью которых является достижение высшего процента полных ремиссий на молекулярном уровне путем эскалации дозы цитостатических препаратов без перекрестной резистентности и интенсификации химиотерапии. В случае планирования высокодозной терапии с аутотрансплантацией приоритет в качестве "дебалкизирующей" терапии следует отдавать дексаметазону, схеме VAD и схемам полихимиотерапии с содержанием цисплатина; все указанные опции можно сочетать с талидомидом или его производными.

Упомянутые выше ученые из Арканзасского университета достигли 41 % полных и 42 % - частичных ремиссий благодаря применению так называемой тотальной терапии. Программа тотальной терапии состояла из нескольких отличных индукционных режимов полихимиотерапии (VAD; EDAP), тандемной высокодозной терапии с аутотрансплантацией и поддерживающей терапии интерфероном до возникновения рецидива. Среднее время до прогрессирования заболевания составило в этих исследованиях 52 месяца, медиана общей выживаемости - 68 месяцев, а свободной от событий выживаемости (event-free survival) - 43 месяца. Факторами прогноза, способствующими этим высоким показателям, были низкое содержание β2-микроглобулина и отсутствие делеции 13-й хромосомы.

Несмотря на незначительные показатели смертности, связанной с аутологической трансплантацией (в лучших центрах - около 3 %), высокодозная цитостатическая терапия не приводит к достижению у больных множественной миеломой "плато" в показателях выживаемости без проявлений болезни (disease-free survival). С другой стороны, аллогенная трансплантация костного мозга не нашла на сегодняшний день широкого применения при миеломной болезни из-за преимущественно пожилого возраста больных (в среднем - около 70 лет), ограниченного выбора пригодных гистосовместимых доноров (< 10 %) и на удивление высоких показателей смертности после аллогенной трансплантации при миеломе (до 50 %). Напротив, все чаще прибегают к немиелоаблативной ("мини"-) аллотрансплантации с целью достижения такого уровня иммуносупрессии, который является достаточным для приживления донорской ткани с развитием в дальнейшем эффекта "трансплантат-против-опухоли" (но не "трансплантат-против-хозяина"): получены первые обнадеживающие результаты. В частности, группа ECOG осуществляет попытку следующего "тандема" - сочетания высокодозной терапии с аутотрансплантацией с целью максимальной циторедукции и последующей "мини"-аллотрансплантации для ликвидации минимальной резидуальной болезни: пилотные исследования показали более 50 % полного ответа на лечение.

Миеломная болезнь относится к опухолям с малой фракцией растущих клеток: лишь незначительная их часть пребывает в клеточном цикле (течение миеломы подобно хронической миелолейкемии). Именно при этих заболеваниях заметное место в качестве поддерживающей терапии в случае достижения ремиссии может занимать длительное применение интерферона-α в дозе, по меньшей мере, 3 млн МЕ три раза в неделю в течение нескольких лет. Несмотря на отдельные обнадеживающие результаты, проведенный в 2001 г. мета-анализ 24 трайлов с включением свыше 4 тыс. больных множественной миеломой не выявил достаточно значимых преимуществ в отдаленных показателях выживаемости, общего и безрецидивного (relapse-free survival), при применении интерферона.

Ведущее место в профилактике и лечении системного остеопороза и остеолитических поражений при миеломной болезни занимают препараты класса бифосфонатов (клодронат per os или внутривенно, памидронат и золедронат внутривенно), обладающие прежде всего способностью угнетать патологическую гиперактивность остеокластов и их вызревание. В результате длительного (в течение года и более) применения этих препаратов прекращается резорбция костей, уменьшается костная боль, снижается частота вероятных переломов и случаев гиперкальциемии. Применение бифосфонатов показано всем больным с миеломной болезнью, которые имеют литические поражения костей, признаки остеопороза и костную боль: продолжительность лечения остается неопределенной. Появляется все больше свидетельств того, что бифосфонаты помимо угнетения остеокластов оказывают прямое противоопухолевое действие на миеломные клетки, в частности путем угнетения секреции ИЛ-6 клетками стромы костного мозга, стимуляцию антимиеломной активности γ/δ Т-клеток, индукцию апоптоза в миеломных клетках.

Клодронат применяется в традиционной дозе 1600 мг/сут per os ежедневно, а памидронат - в дозе 90 мг внутривенно капельно в течение 4 часов ежемесячно. Инфузия золедроната, который считается в 100-1000 раз более мощным бифосфонатом, чем памидронат, продолжается лишь 45 мин в дозе 4 мг. Следует помнить о возможном нефротоксическом влиянии бифосфонатов, уменьшая их дозу или прекращая введение в зависимости от степени почечной недостаточности (уровня креатинина в крови).

У многих больных широко применяют методы экстракорпорального очищения крови (плазмаферез, гемосорбция и др.), особенно при гипервискозном синдроме, почечной недостаточности, слишком высоком уровне парапротеина в крови (> 130 г/л). При гиперкальциемии кроме кортикостероидной терапии осуществляют гидратацию с последующим назначением диуретиков и немедленным применением бифосфонатов внутривенно.

Кроме заместительных трансфузий эритромассы для лечения анемии у больных миеломной болезнью широко используют препараты рекомбинантного эритропоэтина в дозе от 30 тыс. до 40 тыс. МЕ в неделю в течение не менее одного-полутора месяцев, что позволяет существенно уменьшить количество аллогенных заместительных гемотрансфузий с соответствующими рисками и быстрее достичь нормализации или существенного повышения уровня гемоглобина; ответ на эритропоэтин достигается у 60-80 % больных с множественной миеломой, независимо от степени поражения почек.

Прогноз при миеломной болезни

Современное лечение продлевает жизнь больных миеломной боленью в среднем до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения. Длительность жизни во многом зависит от чувствительности к лечению цитостатическими средствами, больные с первичной резистентностью к лечению имеют среднюю выживаемость менее года. При длительном лечении цитостатическими средствами учащаются случаи развития острых лейкозов (около 2-5%), редко острый лейкоз развивается у нелеченых больных.

Продолжительность жизни больных зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль.
Причинами смерти могут быть прогрессирование миеломы, почетная недостаточность, сепсис, часть больных умирает от инфаркта миокарда, инсульта и других причин.

Профилактика Множественной миеломы (плазмоцитомы, миеломной болезни)

К каким докторам следует обращаться если у Вас Множественная миелома (плазмоцитома, миеломная болезнь)

26.11.2018

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

31.07.2018

В Санкт-Петербурге СПИД-Центр в партнерстве с Городским центром по лечению гемофилии и при поддержке Общества больных гемофилией Санкт-Петербурга запустил пилотный информационно-диагностический проект для пациентов с гемофилией, инфицированных гепатитом С.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Такая болезнь, как плазмоцитома вызывает достаточно большой интерес в области иммунологических исследований, так как отличается выработкой огромного количества иммуноглобулинов с однородной структурой.

Плазмоцитома относится к злокачественным опухолям, состоящих из плазматических клеток, растущих в мягких тканях или в пределах осевого скелета.

Код по МКБ-10

C90 Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования

Эпидемиология

За последние годы это заболевание стало проявляться намного чаще. При чем, у мужчин заболеваемость на плазмоцитому выше. Обычно болезнь диагностируется у пациентов старше 25 лет, но пик заболеваемости приходится на 55-60 лет.

Причины плазмоцитомы

Врачи все еще не выяснили до конца, какие именно причины провоцируют В-лимфоциты мутировать в миеломные клетки.

Факторы риска

Были выявлены основные факторы риска этого заболевания:

1. Пожилые мужчины и мужчины среднего возраста – пламоцитома начинает развиваться, когда снижается количество мужского гормона тестостерона в организме.
2. На людей в возрасте до 40 лет приходится лишь 1% пациентов с этим заболеванием, поэтому можно утверждать, что болезнь чаще поражает после 50 лет.
3. Наследственность – около 15% пациентов с плазмоцитомой выросли в семьях, где у родственников были зарегистрированы случаи мутаций В-лимфоцитов.
4. Люди с лишним весом – при ожирении происходит снижение обмена веществ, что может приводить к развитию данной болезни.
5. Облучение радиоактивными веществами.

Патогенез

Плазмоцитома может возникнуть в любой части тела. Одиночная плазмоцитома кости возникает из клеток плазмы, расположенных в костном мозге, в то время как экстрамедуллярная плазмоцитома, как полагают, возникает из плазматических клеток, расположенных на слизистых оболочках. Оба варианта болезни - различные группы новообразований с точки зрения расположения, опухолевой прогрессии и общей выживаемости. Некоторые авторы рассматривают одиночную плазмоцитому кости как маргинальную клеточную лимфому с обширной плазмацитарной дифференцировкой.

Цитогенетические исследования обнаруживают периодические потери в хромосоме 13, хромосомного плеча 1р и хромосомного плеча 14Q, а также участков в хромосомных плечах 19p, 9q и 1Q. Интерлейкин 6 (IL-6) по-прежнему считается основным фактором риска прогрессирования расстройств, вызванных плазматическими клетками.

Некоторые гематологи рассматривают одиночную плазмоцитому кости как промежуточный этап в эволюции от моноклональной гаммапатии неясной этиологии до множественной миеломы.

Симптомы плазмоцитомы

При плазмоцитоме или миеломной болезни сильнее всего страдают почки, суставы и иммунитет больного. Основные симптомы зависят от того, на какой стадии протекает болезнь. Примечательно, что в 10% случаев пациент не замечает никаких необычных симптомов, так как парапротеин не вырабатывается клетками.

При небольшом количестве злокачественных клеток плазмоцитома никак не проявляет себя. Но при достижении критического уровня данных клеток происходит синтез парапротеина с развитием следующей клинической симптоматики:

1. Ломит суставы – появляются болевые ощущения в костях.
2. Болят сухожилья– в них откладываются патологический белок, который нарушает основные функции органов и раздражает их рецепторы.
3. Боли в области сердца
4. Частые переломы костей.
5. Сниженный иммунитет - угнетаются защитные силы организма, так как костный мозг вырабатывает слишком мало лейкоцитов.
6. Большое количество кальция из разрушенных костных тканей попадает в кровь.
7. Нарушение работы почек.
8. Анемия.
9. ДВС-синдром с развитием гипокоагуляции.

Формы

Есть три отдельные группы заболевания, определенные Международной рабочей группой по миеломе: одиночная плазмоцитома кости (SPB), внекостная, или экстрамедуллярная плазмоцитома (EP) и мультифокальная форма множественной миеломы, которая является либо первичной или рецидивирующей.

Для упрощения, одиночные плазмоцитомы можно разделить на 2 группы в зависимости от местоположения:

• Плазмоцитома костной системы.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома.

Наиболее распространенной из них является одиночная плазмоцитома кости. На нее приходится около 3-5% от всех злокачественных опухолей, вызванных плазматическими клетками. Встречается в виде литических повреждений внутри осевого скелета. Экстрамедуллярная плазмоцитома наиболее часто встречаются в верхних дыхательных путей (85%), но может локализоваться в любой мягкой ткани. Примерно в половине случаев наблюдается парапротеинемия.

Солитарная плазмоцитома

Солитарной плазмоцитомой называют опухоль, которая состоит из плазматических клеток. Это заболевание костных тканей является локальным, в чем и состоит его главное отличие от множественной плазмоцитомы. У некоторых больных сначала развивается солитарная миеломная болезнь, которая потом может трансформироваться в множественную.

При солитарной плазмоцитоме поражается кость на каком-то одном участке. При проведении лабораторных обследований у больного диагностируется нарушение работы почечной системы, гиперкальциемия.

В некоторых случаях болезнь протекает совершенно незаметно, даже без изменений основных клинических показателей. При этом прогноз для больного является более благоприятным, чем при множественной миеломной болезни.

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Экстрамедуллярная плазмоцитома является тяжелым заболеванием, при котором клетки плазмы трансформируются в злокачественные опухоли с быстрым распространением по организму. Как правило, подобная опухоль развивается в костях, хотя в некоторых случаях может локализоваться и в других тканях организма. Если опухоль поражает только плазматические клетки, то диагностируется изолированная плазмоцитома. При многочисленных плазмоцитомах можно говорить о множественной миеломной болезни.

Плазмоцитома позвоночника

Плазмоцитома позвоночника отличается следующими симптомами:

1. Сильными болевыми ощущениями в позвоночнике. При этом боль может нарастать постепенно, одновременно с увеличением опухоли. В некоторых случаях болезненные ощущения локализируются в одном месте, в других – отдают в руки или ноги. Такие боли не проходят после принятия безрецептурных анальгетиков.
2. У пациента меняется чувствительность кожных покровов ног или рук. Часто происходит полное онемение, ощущение покалывания, гипер- или гипоэстезия, повышение температуры тела, жар или наоборот ощущение холода.
3. Больному трудно передвигаться. Меняется походка, могут появляться проблемы с ходьбой.
4. Затрудненное мочеиспускание и опорожнение кишечника.
5. Анемия, частая утомляемость, слабость во всем теле.

Плазмоцитома кости

При созревании В-лимфоцитов у больных на плазмоцитому кости под воздействием определенных факторов происходит сбой - вместо плазмоцитов образуется миеломная клетка. Она отличается злокачественными свойствами. Мутировавшая клетка начинает клонировать саму себя, что увеличивает количество миеломных клеток. Когда эти клетки начинают скапливаться, развивается плазмоцитома кости.

Миеломная клетка образуется в костном мозге и начинает прорастать из него. В костной ткани она активно делится. Как только эти клетки попадают в костную ткань, они начинают активировать остеокласты, разрушающие ее и создающие пустоты внутри костей.

Болезнь протекает медленно. В некоторых случаях может пройти около двадцати лет с момента мутации В-лимфоцита до диагностирования заболевания.

Плазмоцитома легких

Плазмоцитома легких является сравнительно редким заболеванием. Чаще всего она поражает мужчин в возрасте от 50 до 70 лет. Обычно атипичные плазматические клетки прорастают в крупных бронхах. При диагностировании можно увидеть четко ограниченные, округлые серовато-желтые однородные узелки.

При плазмоцитоме легких не поражается костный мозг. Метастазы распространяются гематогенным путем. Иногда в процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Чаще всего болезнь протекает бессимптомно, но в редких случаях возможны такие признаки:

1. Частый кашель с выделением мокроты.
2. Болезненные ощущения в области груди.
3. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При исследованиях крови никаких изменений не выявляется. Лечение заключается в проведении операции с удалением патологических очагов.

Диагностика плазмоцитомы

Диагностика плазмоцитомы проводится с помощью следующих методов:

1. Собирается анамнез – специалист расспрашивает больного о характере болей, когда они появились, какие еще симптомы он может выделить.
2. Врач осматривает пациента – на этой стадии можно выявить основные признаки плазмоцитомы (пульс учащается, кожные покровы бледные, множественные гематомы, опухолевые уплотнения на мышцах и костях).
3. Проведение общего анализа крови – при миеломной болезни показатели будут следующими:

• СОЭ – не ниже 60 мм в час.
• Снижение количества эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, моноцитов и нейтрофилов в сыворотке крови.
• Сниженный уровень гемоглобина (меньше, чем 100 г/л).
• Можно обнаружить несколько плазматических клеток.

1. Проведение биохимического анализа крови – при плазмоцитоме будет обнаружено:

• Увеличение количества общего белка (гиперпротеинемия).
• Снижение альбумина(гипоальбуминемия).
• Повышение мочевой кислоты.
• Повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия).
• Повышение креатинина и мочевины.

1. Проведение миелограммы – в процессе изучается строение клеток, которые находятся в костном мозге. В грудине с помощью особого инструмента делается прокол, из которого извлекается небольшое количество костного мозга. При миеломной болезни показатели будут следующими:

• Высокий уровень плазматических клеток.
• В клетках обнаружено большое количество цитоплазмы.
• Нормальное кроветворение угнетено.
• Есть незрелые нетипичные клетки.

1. Исследование лабораторных маркеров плазмоцитомы – кровь из вены в обязательном порядке берут ранним утром. Иногда можно использовать мочу. При плазмоцитоме в крови будут обнаружены парапротеины.
2. Проведение общего анализа мочи – определение физико-химических характеристик мочи больного.
3. Проведение рентгенографии костей – с помощью этого метода можно обнаружить места их поражения, а также поставить окончательный диагноз.
4. Проведение спиральной компьютерной томографии – делают целую серию из рентгеновских снимков, благодаря чему можно увидеть: где именно разрушена и в каком месте произошла деформация костей или позвоночника, в каких мягких тканях присутствуют опухоли.

Диагностические критерии одиночной плазмоцитомы кости

Критерии определения одиночной плазмоцитомы кости разные. Некоторые гематологи включают пациентов с наличием более, чем одного очага поражения и повышенным уровнем миеломного белка и исключают пациентов, у которых болезнь прогрессировала в течение 2-х лет или при наличии патологического белка после лучевой терапии. На основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ), проточной цитометрии и полимеразной цепной реакции (ПЦР), в настоящее время используются следующие диагностические критерии:

• Разрушение костной ткани в одном месте под воздействием клонов плазматических клеток.
• Отсутствие анемии, гиперкальциемии или нарушения функции почек.
• Низкие уровни концентрации в сыворотке или моче моноклонального белка

Диагностические критерии экстрамедуллярной плазмоцитомы

• Определение моноклональных плазматических клеток с помощью тканевой биопсии.
• Инфильтрация костного мозга клетками плазмы не более 5% от общего числа ядросодержащих клеток.
• Отсутствие остеолитических поражений костей или других тканей.
• Отсутствие гиперкальциемии или почечной недостаточности.
• Низкая концентрация сывороточного белка М, если он присутствует.

Дифференциальная диагностика

Скелетные формы заболевания часто прогрессируют во множественную миелому на протяжении 2-4 лет. Из-за их клеточного сходства, плазмоцитомы должны быть дифференцированы от множественной миеломы. Для SPB и экстрамедуллярной плазмацитомы характерным является наличие только одной локализации поражения (либо в кости или в мягких тканях), нормальной структуры костного мозга (

Для устранения основных симптомов плазмоцитомы назначают различные обезболивающие средства, а также процедуры:

1. Магнитотурботрон – лечение проводится с помощью низкочастотного магнитного поля.
2. Электросон – лечение проводится с помощью низкочастотных импульсных токов.

При миеломной болезни также необходимо лечить сопутствующие заболевания: почечную недостаточность и нарушение обмена кальция.

Лечение одиночной плазмоцитомы кости

Большинство онкологов используют приблизительно 40 Гр при поражении позвоночника и 45 Гр при других костных поражениях. При поражениях размером более 5 см, следует рассматривать мощность в 50 Гр.

Как сообщается в исследовании Liebross и др. связь между дозой облучения и исчезновением моноклонального белка отсутствует.

Хирургическое лечение противопоказано при отсутствии структурной неустойчивости или неврологического расстройств. Химиотерапия может рассматриваться как предпочтительный метод терапии для пациентов, которые не реагируют на лучевую терапию.

Лечение экстрамедуллярной плазмоцитомы

Лечение экстрамедуллярной плазмоцитомы проводится на основании радиочувствительности опухоли.

Комбинированная терапия (хирургическое вмешательство и лучевая терапия) является общепринятым лечением в зависимости от резектабельности поражения. Комбинированное лечение может обеспечить наилучшие результаты.

Оптимальная доза облучения при локальном поражении составляет 40-50 Гр (в зависимости от размера опухоли) и проводится в течение 4-6 недель.

Из-за высокой скорости поражения лимфатических узлов, эти зоны должны также должны включатся в поле излучения.

Химиотерапия может рассматриваться для пациентов с рефрактерной формой болезни или при рецидиве плазмоцитомы.

Прогноз

Полное выздоровление при плазмоцитоме практически невозможно. Только при единичных опухолях и своевременном лечении можно говорить о полном излечении. При этом используются такие методы: удаление кости, которая была повреждена; пересадка костной ткани; трансплантация стволовых клеток.

Если пациент будет соблюдать некоторые условия, то может наступить достаточно длительная ремиссия:

1. При миеломной болезни не было диагностировано тяжелых сопутствующих заболеваний.
2. Больной проявляет высокую чувствительность к цитостатическим препаратам.
3. При лечении не обнаружено тяжелых побочных эффектов.

При правильно подобранном лечении из химиотерапии и стероидных препаратов ремиссия может длиться два-четыре года. В редких случаях больные могут прожить после диагноза и лечения десять лет.

В среднем, при химиотерапии 90% пациентов проживают более двух лет. Если лечения не проводить длительность жизни не превысит двух лет.

Важно знать!

В клиническом анализе крови при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе) обнаруживают умеренный нейтрофилёз и лимфопению, практически у всех больных выявляют повышение СОЭ. Возможны умеренная эозинофилия и тромбоцитоз (эти изменения не имеют прямого диагностического значения).

Статистика утверждает, что солитарная в последние годы стала диагностироваться чаще, и в процентном соотношении больше болеют мужчины. В основном, заболеванием страдают люди, чей возраст старше двадцати пяти, но пик отмечен после шестидесяти. На сто тысяч населения заболевает примерно три человека.

Латентный период заболевания в некоторых случаях длится более десяти лет, изменения обнаруживаются случайно, это увеличенная СОЭ, протеинурия, что позволяет врачу предположить наличие у пациента плазмоцитомы. Нет достоверных данных, объясняющих этиологию заболевания, но его развитию могут способствовать следующие факторы:

• Наличие у пациента генетической предрасположенности
• Воздействие антигенной хронической стимуляции
• Дефекты Т-клеточной антигенной супрессии
• Возможные повреждения генома (вирусами, химическими веществами, и прочее)

Примерно две трети случаев болезни характерны обнаружением в периферической крови плазматических клеток, то есть, имеет место плазмоклеточный лейкоз. продолжает развиваться, и в ходе этого патологического процесса возникает рарефикация коры мозга, в последующем появляются признаки остеопороза. Нередко следствием таких нарушений являются спонтанные переломы конечностей, позвоночника, ребер. При этом гиперкальциемия может быть обусловлена пролиферацией клеток. Кальций откладывается в тканях и в том случае, если при солитарной плазмоцитоме параллельно имеется почечная недостаточность.

Симптомы солитарной плазмоцитомы

Главным образом, симптоматика болезни определяется двумя факторами. Это процесс заселения ткани плазматическими быстрорастущими клетками, а так же свойствами веществ, имеющих белковую природу. Чтобы определить тип плазмацитомы, используются принятые клинические критерии. Длительность бессимптомного периода может продолжаться от пяти лет, а в некоторых случаях до пятнадцати лет. При этом общее состояние пациента остается удовлетворительным, клинические проявления, свидетельствующие о поражениях костной системы и внутренних органов, отсутствуют. Если имеется развернутая клиническая стадия, то возникают признаки, которые характерны:

• Общая выраженная слабость
• Пониженная трудоспособность
• Отсутствие аппетита
• Снижение массы тела
• Головокружение

Внекостные очаги заболевания выявляются в сорока-восьмидесяти процентах случаев, в органах, богатых лимфоидной тканью. Например, это пищеварительный тракт, печень, поджелудочная железа, надпочечники, и прочее. Нарушенный процесс синтеза белка является причиной клинической симптоматики, возникает протеинурия, снижаются функции почек, нарушается коагуляция крови. Важно учитывать, что течение заболевания варьирует. Могут возникать формы, которые обнаруживаются лишь изменением данных на электрофореграмме, и данная особенность наблюдается в течение года. Отмечены случаи, когда развитие солитарной плазмоцитомы происходит из-за прогрессирования процесса. Кроме того, заболевание способно принимать генерализованный характер, исключительные случаи представлены лейкемической формой.

Лечение солитарной плазмоцитомы

При данном заболевании нередко назначается лучевое лечение, так как в определенной мере пролиферирующая плазматическая клетка проявляет чувствительность к лучевому воздействию. Имеется зависимость от того, насколько зрелыми являются летки, при этом имеются и индивидуальные различия. Индивидуальная доза лучевого лечения назначается, учитывая данные факторы. В то же время, среди прочих лечебных мероприятий при данном заболевании лидирующее значение отведено химиотерапии. В частности, получают выраженный клинический эффект, используя определенные цитостатики.

Наступление ремиссий отмечается в семидесяти процентах случаев, кроме того, длительность такой ремиссии определяется несколькими годами, что является хорошим показателем. При терапии посредством цитостатиков можно продлить жизнь пациента примерно до пятидесяти месяцев, но такое лечение связано с опасностью возникновения лейкоза, возникающего в шести процентах случаев.

Миеломная болезнь (плазмоцитома ) – злокачественная опухоль костного мозга, состоящая из плазматических клеток, которые в результате мутации превратились в злокачественные миеломные клетки. В пораженных костях костный мозг может полностью состоять из таких атипичных клеток. Болезнь относится к парапротеинемическим лейкозам , которые часто называют «рак крови».

При миеломной болезни злокачественные клетки не выходят в кровь. Но они вырабатывают видоизмененные иммуноглобулины – парапротеины, которые поступают в кровяное русло. Эти белки откладываются в тканях в виде особого вещества – амилоида и нарушают работу органов (почек, сердца, суставов).

Проявления миеломной болезни : боли в костях, патологические переломы, тромбозы и кровотечения. Начальные стадии плазмоцитомы протекают бессимптомно и выявляются случайно: на рентгене или при значительном повышении белка в моче.

Локализация. Опухоль образуется преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз, лопатки) и в позвонках. Вокруг злокачественных клеток появляются полости с ровными краями. Это результат лизиса (растворения) костной ткани остеокластами – особыми клетками, которые отвечают за разрушение застаревших костных клеток.

Причины возникновения миеломной болезни окончательно не выяснены. Заболевание преимущественно обнаруживается у людей подвергшихся радиоактивному облучению.

Статистика . Миеломная болезнь – наиболее распространенное заболевание среди плазмоклеточных опухолей: 1% от всех онкологических заболеваний и 10% от онкологических болезней крови. Ежегодно миеломная болезнь обнаруживается у 3 человек на 100 тысяч населения. Статистика заболеваемости выше у людей с черным цветом кожи. Большинство заболевших – мужчины старше 60 лет. Люди до 40 лет болеют исключительно редко.

Что такое плазмоциты?

Плазмоциты или плазматические клетки – клетки, продуцирующие антитела для обеспечения иммунитета . По сути, это лейкоциты , образующиеся из В-лимфоцитов. Они обнаруживаются в красном костном мозге, лимфатических узлах, кишечнике, небных миндалинах.

У здоровых людей плазмоциты составляют 5% от всех клеток костного мозга. Если их количество превысило 10%, то это уже говорит о развитии болезни.

Функции плазмоцитов – производство антител-иммуноглобулинов, обеспечивающих иммунитет в жидкостях (крови, лимфе, слюне). Плазмоциты являются одноклеточными железами, которые вырабатывают сотни иммуноглобулинов за секунду.

Как образуются плазмоциты ? Этот процесс состоит из нескольких этапов:

• Предшественники плазмоцитов – В-лимфоциты образуются из стволовых клеток в печени и костном мозге. Это происходит в эмбриональный период, до рождения ребенка.
• В-лимфоциты с током крови попадают в лимфатические узлы и селезенку, лимфоидную ткань кишечника, где происходит их созревание.
• Здесь В-лимфоцит «знакомится» с антигеном (частью бактерии или вируса). Посредниками в этом процессе становятся другие иммунные клетки: моноциты , макрофаги, гистиоциты и дендритные клетки. Впоследствии, В-лимфоцит будет вырабатывать иммуноглобулины для обезвреживания только одного антигена. Например, вируса гриппа .
• В-лимфоцит активируется – начинает выделять антитела. На этом этапе он превращается в иммунобласт.
• Иммунобласт активно делится – клонируется. Он образует множество идентичных клеток, способных выделять одинаковые антитела.
• В результате последней дифференцировки клонированные клетки превращаются в одинаковые плазмоциты или плазматические клетки. Они вырабатывают иммуноглобулины и с их помощью защищают организм от чужеродных антигенов (вирусов и бактерий).

Что такое миеломная болезнь?

На одной из стадий созревания В-лимфоцитов происходит сбой и вместо плазмоцита образуется миеломная клетка, которая имеет злокачественные свойства. Все миеломные клетки происходят из одной мутировавшей клетки, которая многократно клонировалась. Скопление этих клеток называется плазмоцитомой. Такие опухоли могут образовываться внутри костей или мышц, они бывают единичные (солитарные) или множественные.

Злокачественная клетка образуется в костном мозге и прорастает в костную ткань. Там миеломные клетки активно делятся, их количество увеличиваются. Сами они обычно не выходят в кровь, но выделяют большое количество патологического иммуноглобулина парапротеина. Это патологический иммуноглобулин, который не принимает участия в иммунной защите, а откладывается в тканях и может быть обнаружен при анализе крови.

Попадая в костную ткань, миеломные клетки начинают взаимодействовать со своим окружением. Они активируют остеокласты, которые разрушают хрящи и костную ткань, образуя пустоты.

Миеломные клетки также выделяют особые белковые молекулы – цитокины. Эти вещества выполняют ряд функций:

• Стимулируют рост миеломных клеток . Чем больше в организме миеломных клеток, тем быстрее появляются новые очаги болезни.
• Угнетают иммунитет , в задачи которого входит уничтожение опухолевых клеток. Результатом становятся частые бактериальные инфекции.
• Активизируют остеокласты , которые разрушают кости. Это приводит к боли в костях и патологическим переломам.
• Стимулируют рост фибробластов , секретирующих фиброген и эластин. Это повышает вязкость плазмы крови и вызывает появление синяков и кровотечений.
• Вызывают рост клеток печени – гепатоцитов. При этом нарушается образование протромбина и фибриногена, ведущее к снижению свертываемости крови.
• Нарушают белковый обмен (особенно при миеломе Бенс-Джонса), что провоцирует поражение почек.

Течение болезни медленное. С момента появления первых миеломных клеток до развития яркой клинической картины проходит 20-30 лет. Однако после появления первых симптомов болезни, в течение 2-х лет может привести к летальному исходу, если не будет назначено правильное лечение.

Причины миеломной болезни

Причины миеломной болезни до конца не выяснены. Среди врачей нет однозначного мнения, что провоцирует мутацию В-лимфоцита в миеломную клетку.

У кого повышен риск развития миеломной болезни?

• Мужчины . Миеломная болезнь развивается, когда уровень мужских половых гормонов снижается с возрастом. Женщины болеют значительно реже.
• Возраст 50-70 лет . Люди младше 40 лет составляют лишь 1% больных. Это обясняется тем, что с возрастом иммунитет слабее выявляет и уничтожает раковые клетки.
• Генетическая предрасположенность . У 15% больных родственники также страдают от этой формы лейкоза. Такая особенность вызвана мутацией гена, который отвечает за созревание В-лимфоцитов.
• Ожирение нарушает обмен веществ, снижает иммунитет, что создает условия для появления злокачественных клеток.
• Радиоактивное облучение (ликвидаторы аварии на ЧАЭС, люди прошедшие лучевую терапию) и длительное воздействие токсинов (асбест, мышьяк, никотин). Эти факторы повышают вероятность мутации в процессе формирования плазмоцита. В результате он превращается в миеломную клетку, которая дает начало опухоли.

Симптомы миеломной болезни

При плазмоцитоме в первую очередь страдают кости, почки и иммунная система. Симптомы миеломной болезни зависят от стадии развития опухоли. У 10% больных клетки не вырабатывают парапротеины и болезнь протекает бессимптомно.

Пока злокачественных клеток не много, болезнь себя не проявляет. Но постепенно их количество увеличивается, и они заменяют нормальные клетки костного мозга. При этом в кровь поступает большое количество парапротеинов, которые негативно влияют на организм.

Симптомы:

• Боли в костях. Под воздействием миеломных клеток в кости образуются полости. Костная ткань богата болевыми рецепторами, при их раздражении развивается ноющая боль. Она становится сильной и острой при повреждении надкостницы.


• Боли в сердце, суставах, мышечных сухожильях связаны с отложением в них патологических белков. Эти вещества нарушают функционирование органов и раздражают чувствительные рецепторы.
• Патологические переломы. Под воздействием злокачественных клеток в кости образуются пустоты. Развивается остеопороз , кость становится хрупкой и ломается даже при незначительной нагрузке. Чаще всего происходят переломы бедренных костей, ребер и позвонков.
• Снижение иммунитета. Нарушается функция костного мозга: он вырабатывает недостаточно лейкоцитов, что приводит к угнетению защитных сил организма. Количество нормальных иммуноглобулинов в крови уменьшается. Часто возникают бактериальные инфекции: отит, ангина, бронхит. Болезни затяжные и плохо поддаются лечению.
• Гиперкальциемия . Из разрушенной костной ткани большое количество кальция попадает в кровь. Это сопровождается запорами , болью в животе, тошнотой , выделением большого количества мочи, эмоциональными расстройствами, слабостью , заторможенностью.
• Нарушение функции почек – миеломная нефропатия вызвана тем, что кальций откладывается в почечных протоках в виде камней. Также почки страдают от нарушения белкового обмена. Парапротеины (белки, вырабатываемые раковыми клетками) поступают через почечный фильтр, и откладывается в канальцах нефронов. При этом почка сморщивается (нефросклероз). Кроме того нарушается отток мочи из почек. Жидкость застаивается в почечных чашечках и лоханках, при этом атрофируется паренхима органа. При миеломной нефропатии отеки отсутствуют, артериальное давление не повышено.
• Анемия , преимущественно нормохромная – цветовой показатель (соотношение гемоглобина к количеству эритроцитов) остается в норме 0,8 -1,05. При повреждении костного мозга снижается выработка эритроцитов . При этом пропорционально уменьшается концентрация гемоглобина в крови. Поскольку гемоглобин отвечает за транспортировку кислорода, то при анемии клетки ощущают кислородное голодание. Это проявляется быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания. При нагрузке возникает одышка , сердцебиение, головная боль, бледность кожи.
• Нарушения свертываемости крови. Повышается вязкость плазмы. Это приводит к спонтанному склеиванию эритроцитов в виде монетных столбиков, что может вызвать образование тромбов. Снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) приводит к спонтанным кровотечениям: носовым и десенным. Если повреждаются мелкие капилляры, то кровь выходит под кожу – образуются синяки и кровоподтеки.

Диагностика миеломной болезни

1. Сбор анамнеза. Врач анализирует, как давно появились боли в костях, онеменеие, утомляемость, слабость, кровотечения, кровоизлияния. Учитывается наличие хронических заболеваний и вредных привычек. На основе результатов лабораторных и инструментальных исследований ставиться диагноз, определяется форма и стадия миеломной болезни, назначается лечение.
2. Осмотр . Выявляет внешние признаки миеломной болезни:
   • опухоли на разных участках тела, преимущественно на костях и мышцах.
   • кровоизлияния, возникшие в результате нарушения свертываемости крови.
   • бледность кожных покровов – признак анемии.
   • учащенный пульс – попытка сердца компенсировать недостаток гемоглобина ускоренной работой.
3. Общий анализ крови . Лабораторное исследование, которое позволяет оценить общее состояние системы кроветворения, функции крови и наличие различных заболеваний. Забор крови осуществляется утром натощак. Для исследования берут 1 мл крови из пальца или из вены. Врач-лаборант изучает каплю крови под микроскопом, существуют автоматические анализаторы.

   О миеломной болезни свидетельствуют такие показатели:

   • повышение СОЭ – свыше 60-70 мм/час
   • снижено количество эритроцитов – мужчины менее 4 10^12 клеток/л, женщины менее 3,7 10^12 клеток/л.
   • снижено количество ретикулоцитов – менее 0,88% (из 100% эритроцитов)
   • снижено количество тромбоцитов – менее 180 10^9 клеток/л.
   • снижено количество лейкоцитов – менее 4 10^9 клеток/л.
   • снижен уровень нейтрофилов – менее 1500 в 1 мкл (менее 55% от всех лейкоцитов)
   • повышен уровень моноцитов – свыше 0,7 10^9 (более 8% от всех лейкоцитов)
   • гемоглобин снижен – менее 100 г/л
   • в крови могут обнаружиться 1-2 плазматические клетки.
   Из-за угнетения кроветворной функции костного мозга уменьшается количество кровяных клеток (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов). Общее количество белка увеличивается за счет парапротеинов. Высокий уровень СОЭ свидетельствует о наличии злокачественной патологии.
4. Биохимический анализ крови позволяет оценить работу отдельных органов и систем по наличию того или иного вещества в крови.

   Кровь забирается в утренние часы натощак, до приема лекарств и других исследований (рентгена, МРТ). Кровь берут из вены. В лаборатории в пробирки с кровью добавляют химические реагенты, которые вступают в реакцию с определяемыми веществами. Миеломную болезнь подтверждают:

   • увеличение общего белка – свыше 90-100 г/л
   
   
   • альбумин снижен мене 38 г/л
   
   
   • уровень кальция повышен – свыше 2,75 ммоль/литр.
   
   
   • мочевая кислота повышена – мужчины свыше 416,5 мкмоль/л, женщины свыше 339,2 мкмоль/л
   
   
   • креатинин повышен – мужчины свыше 115 мкмоль/л, женщины свыше 97 мкмоль/л
   
   
   • уровень мочевины повышен – более 6,4 ммоль/л
   Выявленные отклонения свидетельствуют о повышении белка в крови за счет патологических парапротеинов, выделяемых миеломными клетками. Высокие уровни мочевой кислоты и креатинина указывают на поражение почек.


5. Миелограмма (трепанобиопсия) – изучение особенностей строения клеток костного мозга. С помощью специального прибора – трепана или иглы И. А. Кассирского делают пункцию (прокол) грудины или подвздошной кости. Извлекают образец клеток костного мозга. Из полученной паренхимы готовят мазок и под микроскопом изучают качественный и количественный состав клеток, их типы, соотношение, степень созревания.
   
   Результаты при миеломной болезни:
   • большое количество плазматических клеток – свыше 12%. Это указывает, на их аномальное деление и вероятность онкологических изменений.
   • обнаруживаются клетки с большим количеством цитоплазмы, которая интенсивно окрашивается. В цитоплазме могут содержаться вакуоли. В ядерном хроматине заметен характерный рисунок, напоминающий колесо. Данные клетки не типичны для костного мозга здорового человека.
   • угнетение нормального кроветворения
   • большое количество незрелых нетипичных клеток
   Изменения свидетельствуют, что нарушена нормальная работа костного мозга. Его функциональные клетки заменены злокачественными плазматическими клетками.
6. Лабораторные маркеры миеломной болезни

   Для исследования берут кровь из вены в утренние часы. В ряде случаев может быть использована моча. В сыворотке крови обнаруживаются парапротеины, выделяемые миеломными клетками. В крови здоровых людей этих измененных иммуноглобулинов не обнаруживается.

   Парапротеины обнаруживаются с помощью иммуноэлектрофореза. Кровь добавляют в гель на основе агара. К противоположным участкам предметного стекла подсоединяют анод и катод, после чего проводят электрофорез. Под воздействием электрического поля антигены (белки плазмы крови и парапротеины) перемещаются и располагаются на стекле в виде характерных дуг - узкой полосы моноклонового белка. Для лучшей визуализации и повышения чувствительности в гель добавляют краситель и сыворотку с антигенами.
   
   В зависимости от варианта миеломы выявляют:

   • парапротеин класса IgG
   • парапротеин класса IgА
   • парапротеин класса IgD
   • парапротеин класса IgЕ
   • бета-2 микроглобулин
   Данный анализ считается самым чувствительным и точным исследованием для определения миеломной болезни.
7. Общий анализ мочи – лабораторное исследование мочи, в ходе которого определяют физико-химические характеристики мочи и под микроскопом изучают ее осадок. Для исследования необходимо собрать среднюю порцию утренней мочи. Это делают после обмывания половых органов. В течение 1-2 часов мочу требуется доставить в лабораторию, иначе в ней размножаться бактерии и результаты анализа будут искаженными.

   При миеломной болезни в моче обнаруживается:

   • повышение относительной плотности – в моче содержится большое количество молекул (в основном белка)
   • наличие эритроцитов
   • повышено содержание белка (протеинурия)
   • присутствуют цилиндры в моче
   • белок Бенс-Джонса (фрагменты парапротеина) – свыше 12 г/сут (выпадает в осадок при нагревании)

   Изменения в моче свидетельствуют о поражении почек парапротеинами и нарушении белкового обмена в организме.

8. Рентгенография костей метод рентгенологического исследования костей. Цель выявить участки поражения костей и подтвердить диагноз «миеломная болезнь». Для того чтобы получить полное представление о степени поражения делают снимки с передней и боковой проекции.

   Изменения на рентгене при миеломной болезни:

   • признаки очагового или диффузного остеопороза (снижение плотности костной ткани)
   • «дырявый череп» – круглые очаги разрушения в черепе
   • плечевые кости – отверстия в виде сот или «мыльных пузырей»
   • ребра и лопатки имеют отверстия, «изъеденные молью» или «сделанные пробойником»
   • позвонки сдавливаются и укорачиваются. Они приобретают вид «рыбьих позвонков»

   При рентгенографии запрещено использование контрастных веществ. Так как йод, входящий в их состав, образует нерастворимый комплекс с белками выделяемыми миеломными клетками. Это вещество сильно повреждает почки.



9. Спиральная компьютерная томография (СКТ) – исследование, основанное на серии рентгеновских снимков, сделанных с разных ракурсов. На их основе компьютер составляет послойные «срезы» человеческого тела.
   • очаги разрушения кости
   • опухоли мягких тканей
   • деформация костей и позвонков
   • ущемление спинного мозга в результате разрушения позвонков
   Томография помогает выявить все очаги поражения костей и оценить распространенность миеломной болезни.

Лечение миеломной болезни

Для лечения миеломной болезни используется несколько методов:

• химиотерапия – лечение с помощью токсинов, пагубно действующих на миеломные клетки
• трансплантация костного мозга или стволовых клеток
• лучевая терапия – лечение единичных плазмоцитом с помощью ионизирующего облучения
• хирургическое лечение – удаление поврежденной кости при единичных плазмоцитомах

Лечение миеломной болезни химиотерапией

Химиотерапия является основным методом лечения единичных и множественных плазмоцитом.
Монохимиотерапия – лечение одним химиотерапевтическим препаратом.

Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения
Мелфалан Эффективность при назначении составляет 50%.	Углеродные соединения встраиваются в молекулу ДНК миеломных клеток. Это приводит к перекрестному связыванию двух цепочек ДНК и злокачественные клетки прекращают размножаться.	По 0,15 – 0,2 мг на килограмм массы тела в течение 4-х дней. Интервал между курсами лечения 4 недели. Препарат принимают внутрь или внутривенно.
Циклофосфамид (циклофосфан) Эфективность при монотерапии приближается к 50%	Действующее вещество встраивается в ДНК злокачественной клетки и заменяет собой одно из звеньев молекулы. При этом нарушается процесс деления клеток. Вызывает гибель миеломных клеток.	Внутрь по 50–200 мг на протяжении 2-3 недель. Внутримышечно по 200–400 мг. Инъекции делают 2-3 раза в неделю. Курс 3-4 недели. Внутривенно по 600 мг на 1 кв. м поверхности тела. Курс лечения одна инъекция в 2 недели. Необходимо 3 дозы.
Леналидомид Эффективен у 60% больных. Повышает выживаемость до 42 месяцев.	Повышает иммунную защиту против злокачественных клеток – активирует Т-киллеры. Препятствует образованию новых кровяных сосудов (капилляров) питающих опухоли.	Капсулу 25 мг проглатывать, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости. Употребляют ежедневно в одно и то же время после еды. Курс лечения 3 недели, перерыв 7 дней. Перед повторным курсом необходима коррекция дозы. Ее пошагово снижают: 25, 15, 10, 5 мг. Препарат принимают совместно с дексаметазоном (по 40 мг 1 раз в день)

Химиотерапевтические препараты может назначать только врач-химиотерапевт, имеющий опыт в применении цитостатиков. Во время лечения необходим постоянный контроль за состоянием пациента и показателями периферической крови.

Полихимиотерапия – лечение миеломной болезни с помощью комплекса противоопухолевых средств.

В полихимиотерапии самыми эффективными признаны схемы VAD и VBMCP. На протяжении 6 месяцев после установки диагноза проводят 3 курса полихимиотерапии.

Схема VAD

Препараты	Механизм лечебного действия	Способ применения
Винкристин	Препарат блокирует белок, необходимый для постройки внутриклеточного скелета (микротрубочек) миеломных клеток. Останавливает деление клеток.	По 0,4 мг/день 1-4 дня. Препарат вводят постоянно внутривенно на протяжении суток.
Адриамицин (доксорубицин)	Подавляет рост и размножение клеток. При его применении образуются свободные радикалы. Они воздействуют на мембраны клеток, угнетают синтез нуклеиновых кислот (ДНК) несущих наследственную информацию.	Вводят внутривенно из расчета 9 мг/м² поверхности тела в день. Курс лечения 1-4 дня в виде постоянной капельницы.
Дексаметазон	Назначается в качестве профилактики побочных эффектов при химиотерапии.	Принимают внутрь или внутривенно по 40 мг/день. Дни 1-4, 9-12, 17-20.

Схема VBMCP

Препараты	Механизм лечебного действия	Способ применения
Кармустин	Угнетает обменные процессы в клетке, нарушает энергообеспечение и деление злокачественных клеток.	Вводится внутривенно капельно в первый день лечения. Дозу подбирают индивидуально из расчета 100-200 мг/м 2 поверхности тела. Следующая доза через 6 недель (по результатам анализа крови).
Винкристин	Блокирует митотическое деление клеток.	Препарат вводят внутривенно капельно по 1,4 мг/м² поверхности тела. Водят в первый день лечения.
Циклофосфамид	Оказывает токсическое действие на злокачественные клетки, обладает противоопухолевым эффектом. Нарушают целостность цепочек ДНК и размножение миеломных клеток.	Назначают индивидуально. Примерная дозировка по 400 мг/м² внутривенно в 1-й день лечения.
Мелфалан	Останавливает синтез белка, необходимого для размножения миеломных клеток. Разрушает их молекулы ДНК.	Применяют внутрь по 8 мг/м². Дни лечения с 1-го по 7-й.
Преднизолон	Кортикостероиды применяют для уменьшения побочного действия химиопрепаратов и профилактики гиперкальцемии.	Применяют внутрь по 40 мг/м² в дни с 1-го по 7-й.

После достижения ремиссии в течение длительного периода назначают интерферон альфа 3 раза в неделю по 3 млн ЕД в для поддержания организма.

Химиотерапия угнетает кроветворение, поэтому периодически требуется трансфузия (вливание) эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы.

Эффективность полихимиотерапии при миеломной болезни : у 41% больных удается достичь полного исчезновения симптомов (полная ремиссия). У 50% симптомы значительно уменьшились (частичная ремиссия).

К сожалению, у значительной части больных, даже после успешного лечения возникает рецидив. Это связано с тем, что в состав опухоли входят разнообразные клетки. Одни из них погибают во время курса химиотерапии, другие остаются и со временем дают начало новой опухоли. Обострение миеломной болезни лечат препаратами с большей активностью.

Устранение симптомов миеломной болезни

1. Обезболивание

   Обезболивание при миеломной болезни проводится трехступенчато:

   I ступень – нестероидные противовоспалительные препараты (спазган, седалгин, индометацин, ибупрофен) используют для лечения слабой боли.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Спазган	Оказывает обезболивающее, спазмолитическое и жаропонижающее действие. Препарат блокирует окончания парасимпатических нервных волокон, обеспечивая устранение спазмов и обезболивание. Назначают при болях в костях и внутренних органах.	По 1 таблетке 2 раза в день независимо от приема пищи.
   Седалгин	Обезболивающее средней силы с успокаивающим эффектом. Рекомендовано при сдавливании нервного корешка и боли по ходу спинномозгового нерва.	По 1-2 таблетки 2-3 раза в день.
   Индометацин	Блокирует синтез простагландинов, веществ ответственных за появление боли. Один из сильнейших нестероидных обезболивающих препаратов.	Принимают внутрь по 25 мг 2-3 раза в день после еды. При необходимости доза может быть увеличена до 150 мг в сутки.
   Ибупрофен	Замедляет синтез простагландинов и фермента циклооксигеназы, чем ослабляет воспаление и боль. Эффективен при болях в костях и суставах.	В таблетках по 0,2 г 3-4 раза в день. Для профилактики раздражения слизистой оболочки желудка, рекомендовано принимать после еды.

   
   II ступень – слабые опиоиды, они же наркотические анальгетики (кодеин, трамундин, трамадол, дигидрокодеин, просидол). Для усиления обезболивающего эффекта используют совместно с нестероидными противовоспалительными препаратами (парацетамол , диклофенак , кеторолак). Назначают при нарастании болевого синдрома.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Кодеин	Оказывают болеутоляющий эффект. Выделяемый из препаратов морфин связывается с опиодными рецепторами центральной нервной системы и блокирует прохождение болевых импульсов	По 0,015 г 4 раза в день. Максимальная суточная доза 0,06-0,09 г.
   Трамадол		По 0, 05 – 0,1 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,4 г.
   Дигидрокодеин		По 0,06 – 0,12 г. Действие препарата длится до 12 часов, принимают 2 - 3 раза в день.
   Просидол	Активирует обезболивающую систему на разных уровнях ЦНС. Изменяет восприятие боли на эмоциональном уровне.	Таблетки для рассасывания под языком по 0,01–0,02 г. Максимальная доза 0,05–0,25 г в сутки.

   
   Внимание! При длительном применении вызывают привыкание и наркотическую зависимость.

   III ступень – опиоиды сильного действия (морфин, омнопон, бупренорфин, налоксон, дюрагезик) предпочтительнее для лечения выраженной боли.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Морфин	Подавляет сильную боль. Вещество блокирует прохождение болевых импульсов через рецепторы нервной системы. Оказывает успокаивающее действие .	По 0,01 г 4-5 раз в сутки.
   Омнопон	Связываются с опиодными рецепторами нервной системы и подавляют чувствительность к боли.	По 0,02–0,04 г 3-4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,12 г.
   Бупренорфин		По 0,2-0,4 мг. Эффективен в меньших концентрациях, чем морфин. Суточная доза не должна превышать 1,2-1,6 мг.
   Налоксон	Вытесняет химические вещества, которые связываются с болевым рецептором. Связывается с опиатными рецепторами и блокирует их работу.	Принимают по 0,4 мг не более 2-х раз в день.

   
   Строго соблюдайте дозировку и рекомендации врача. Это снижает риск развития побочных эффектов и зависимости.

   Процедуры для обезболивания при миеломной болезни

   1. Магнитотурботрон . Лечение магнитным полем низкой частоты оказывает положительное воздействие на организм:
      • вызывает противовоспалительный и обезболивающий эффект
      • замедляет митотическое деление злокачественных миеломных клеток
      • повышает иммунитет и активирует естественную противоопухолевую защиту
      • уменьшает побочные эффекты химиотерапии.
      Продолжительность 10-15 минут. Курс 10 сеансов. Желательно повторять лечение 2 раза в год.
   2. Электросон . Воздействие на структуры мозга импульсными токами низкой или звуковой частоты (1-130 Гц), прямоугольной формы, малого напряжения и силы. Раздражение рефлекторных зон на коже век и затылка, а также непосредственное влияние тока на мозг вызывает:
      • дремоту и сонливость
      • снижает чувствительность к боли
      • оказывает успокаивающее действие
      Длительность процедуры 30-90 минут. Курс лечения 10-15 сеансов.
2. Нарушение обмена кальция

   Для нормализации состава крови необходимо употреблять 3-4 литра жидкости в сутки. При этом излишки кальция вымываются из организма с мочой. Ее количество должно составлять 3-4 литра в сутки. 2 раза в сутки определяют количество электролитов, чтобы поддерживать в норме ионы калия и магния.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Ибандронат натрия (Ибандроновая кислота)	Подавляет разрушение кости, уменьшает концентрацию кальция в крови. Предотвращает появление метастазов в кости.	Назначают короткими курсами. Вводят внутривенно по 2-4 мг в сутки.
   Кальцитонин	Регулирует обмен кальция в костной ткани. Подавляет разрушение костей, способствует выведению кальция с мочой.	Вводят подкожно или внутримышечно 6–12 ч по 4–8 МЕ/кг. Курс 2-4 недели. После чего дозу уменьшают и продолжают лечение 6 недель.
   Преднизолон	Пульс-терапия высокими дозами для подавления воспалительных реакций. Тормозит активность В-лимфоцитов и миеломных клеток.	40 мг/м² принимают внутрь. Курс 5-7 дней.
   Витамин D (эргокальциферол)	Для профилактики остеопороза и разрушения кости.	300-500 ME в сутки в течение 45 дней.
   Андрогены: метандростенолон	Нормализует обмен белков и укрепляет костную ткань в сочетании с витамином D.	Принимают внутрь по 0,005-0,01 г в день перед едой. Курс до 6 недель.

3. Лечение почечной недостаточности при миеломной болезни

   Повреждение большого числа нефронов приводит к нарушению функции почек. В основе лечения почечной недостаточности лежит борьба с основным заболеванием. Цель: уменьшить количество миеломных клеток и их парапротеинов, которые откладываются в почках. Также назначают препараты, поддерживающие почки, и средства для выведения токсинов.

   Препарат	Механизм действия	Способ применения
   Хофитол	Увеличивает выделение мочевины с мочой, способствует очищению крови.	5-10 мл препарата вводят внутривенно или внутримышечно. 12 инъекций на курс.
   Ретаболил	Анаболический препарат назначают для снижения уровня азота в крови. С его помощью азот из мочевины используется в организме для синтеза белка.	Внутримышечно вводят по 1 мл 1 раз в неделю. Курс 2-3 недели.
   Натрия цитрат	Применяют для борьбы с нарушением кислотно-щелочного баланса и повышенной кислотностью крови. Одновременно снижается количество кальция в крови.	Принимают в таблетках по 1,5-2 г 3 раза в день после еды. Суточная доза не должна превышать 4-8 г.
   Празозин	Периферический вазодилататор снижает артериальное давление, повышает почечный кровоток и улучшает клубочковую фильтрацию	Первую дозу принимают на ночь, лежа в постели. Возможно сильное снижение давления вплоть до обморочного состояния. В дальнейшем по 0.5-1 мг 2-3 раза в день
   Каптоприл	Ингибитор АПФ снижает сопротивление сосудов, расширяет их просвет. Нормализует внутриклубочковое кровообращение в почках. Способствует их нормальной работе и скорейшему выведению кальция.	По 0.25-0.5 мг/кг 2 раза в день натощак. Можно под язык.
   Клубочковые диуретики (мочегонные) не рекомендуются при лечении миеломной болезни.

   
   Питьевой режим – около 3-х литров в день. Количество выделяемой мочи должно быть в пределах 2-2,5 литра.
   Если нет отеков , то нет необходимости ограничивать потребление соли. Это может привести к нарушению электролитного баланса (слабости, потере аппетита, обезвоживанию).

   Рекомендована диета с низким содержанием белка до 40-60 г в сутки. Ограничивают потребление мяса, рыбы, яиц.
   При высоком уровне мочевины в крови рекомендован гемодиализ – очищение крови вне организма с помощью аппарата «искусственная почка».

Прогноз при миеломной болезни?

Выздоровление при миеломной болезни случается редко. От единичной опухоли можно избавиться с помощью трех вариантов лечения:

1. Пересадка костного мозга
2. Удаление поврежденной кости
3. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток совместно с химиотерапией мелфаланом. Метод довольно токсичен и связан с высокой смертностью (5-10%).

Длительная ремиссия (ослабление симптомов) возможна при соблюдении нескольких условий:

• болезнь выявлена на ранних стадиях
• пациент не имеет тяжелых сопутствующих заболеваний
• хорошая чувствительность к лечению цитостатическими средствами
• организм хорошо переносит лечение и не возникло тяжелых побочных эффектов

Врачи индивидуально подбирают лечение, которое позволяет контролировать болезнь. Комплексное использование химиотерапии и стероидных гормонов позволяет добиться ремиссии сроком на 2-4 года. Есть случаи, когда пациенты живут до 10-ти лет.

Среди пожилых людей химиотерапия низкими дозами и дексаметазон обеспечивают 2-хлетнюю выживаемость у 90% больных. Без лечения продолжительность жизни таких больных не превышает 2-х лет.