Места проекции клапанов на груднуюстенку и точки выслушивания. Тоны сердца Места проекции и выслушивания клапанов сердца

Прежде чем говорить о точках аускультации следует упомянуть о
проекции отверстий на переднюю поверхность грудной стенки.
1. Отверстие лёгочной артерии проецируется по линии, слегка нак-
лонной вниз и влево, почти горизонтальной, которая проходит по верхне-
му краю 3 рёберного хряща.
2. Акртальное отверстие расположено ниже предыдущего. Оно проеци-
руется на линию, которая начинается от места прикрепления 3 рёберного
хряща к грудине слева, идёт вниз и кнутри и пересекает срединную линию
на уровне средней части 3 рёберного промежутка.
3. Правое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется на грудину
на середине линии, соединяющей хрящ 5 правого ребра и хрящ 3 левого
ребра.
4. Левое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется выше и слева
- 4 -

от предыдущего и соответствует краю грудины на уровне 3 межрёберного
промежутка.
Таким образом, все отверстия проецируются довольно близко друг от
друга, так что их выслушивание затруднено. В то же время каждое от-
верстие имеет зону наилучшего выслушивания на грудной клетке. Сущест-
вует5 точек выслушивания:
1. Митральная точка соответствует верхушке сердца. Здесь выслуши-
вают шумы, связанные с поражением митрального отверстия и его клапана.
2. Аортальная точка располагается во 2 межреберье справа у края
грудины, где выслушиваются аортальные шумы.
3. Лёгочная точка располагается в 2 межреберье слева от грудины.
4. Трикуспидальная точка находится у основания мечевидного от-
ростка.
5. Пятая точка (точка Боткина-Эрба) соответствует левому краю
грудины у места прикрепления хряща 3-4 ребра. В этой точке выслушива-
ется аортальный клапан в начальных стадиях его поражения.
Порядок выслушивания сердца. Врач располагается справа от больно-
го, лицом к нему. Вначале выслушивают митральный клапан, для чего сте-
тоскоп ставят на область верхушки сердца (первая точка), затем выс-
лушивают аортальный клапан во 2 межреберье справа (вторая точка),
клапан лёгочной артерии во 2 межреберье слева (третья точка), трёхс-
творчатый клапан у основания мечевидного отростка (четвёртая точка)
и, наконец, повторно выслушивают аорту в 4 межреберье в точке Ботки-
на-Эрба у края грудины (пятая точка). Такая последовательность выс-
лушивания обусловлена частотой поражения клапанов.
Затем выслушивают всю половину грудной клетки слева спереди, в
подмышечной области, по правому краю грудины и в межлопаточном прост-
ранстве.
Звуковые явления с аорты отчётливее выявляются при вертикальном
положении больного, с митрального клапана - при положении больного на
левом боку под углом 45 .
При помощи аускультации сердца можно получить представление о
ритмичной и неритмичной деятельности сердца. При наличии мерцательной
аритмии определяют дефицит пульса или его отсутствие. Обнаруживают па-
тологические изменения тонов сердца и появление шумов. Аускультация
распространяется также и на сосуды, над которыми в определённых усло-
виях могут выслушиваться тоны и шумы.
Таким образом, при аускультации сердца определяют:
- 5 -

Сердце - полый мышечный орган, имеющий форму конуса, 250-360 г, у новорожденных - 25 г.

Расположено в грудной полости, позади грудины, в области переднего средостения: 2/3 в левой половине, 1/3 в правой. Широкое основание направлено вверх и кзади, а суженная часть верхушкой вниз, кпереди и влево. Сердце имеет 2 поверхности: переднюю грудинно-реберную и нижнюю диафрагмальную.

Положение сердца в грудной клетке (перикард вскрыт). 1 - левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra); 2 - левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra); 3 - дуга аорты (arcus aortae); 4 - легочный ствол (truncus pulmonalis); 5 - левый желудочек (ventriculus sinister); 6 - верхушка сердца (apex cordis); 7 - правый желудочек (ventriculus dexter); 8 - правое предсердие (atrium dextrum); 9 - перикард (pericardium); 10 - верхняя полая вена (v. cava superior); 11 - плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus); 12 - правая подключичная артерия (a. subclavia dextra)

Строение Стенки сердца 3 слоя: внутренний ЭНДОКАРД (уплощенный тонкий гладкий эндотелий) - выстилает изнутри, из него образуются клапаны; МИОКАРД (сердечная исчерченная мышечная ткань - сокращения непроизвольные). Мускулатура желудочков развита лучше, чем предсердий. Поверхностный слой мускулатуры предсердий состоит из поперечных (циркулярных) волокон, общих для обоих предсердий, и глубокий из вертикально (продольно) расположенных волокон, самостоятельных для каждого предсердия. В желудочках 3 слоя мышц: поверхностный и глубокий общие для желудочков, средний круговой слой отдельный для каждого желудочка. Из глубокого образуются мясистые перекладины и сосочковые мышцы. Мышечные пучки бедные миофибриллами, но богатые саркоплазмой (более светлые), вдоль которых расположено сплетение безмякотных нервных волокон и нервных клеток - проводящая система сердца. Она образует узлы и пучки в предсердиях и желудочках. ЭПИКАРД (эпителиальные клетки, внутренний листок околосердечной серозной оболочки) - покрывает наружную поверхность и ближайшие участки аорты, легочного ствола, полых вен. ПЕРИКАРД - наружный листок околосердечной сумки. Между внутренним листком перикарда (эпикардом) и наружным есть щелевидная перикардиальная полость.

Сердце; продольный разрез. 1 - верхняя полая вена (v. cava superior); 2 - правое предсердие (atrium dextrum); 3 - правый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis dextra); 4 - правый желудочек (ventriculus dexter); 5 - межжелудочковая перегородка (septum interventriculare); 6 - левый желудочек (ventriculus sinister); 7 - сосочковые мышцы (mm. papillares); 8 - сухожильные хорды (chordae tendineae); 9 - левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventricularis sinistra); 10 - левое предсердие (atrium sinistrum); 11 - легочные вены (vv. pulmonales); 12 - дуга аорты (arcus aortae)

Мышечный слой сердца (по Р. Д. Синельникову) . 1 - vv. pulmonales; 2 - auricula sinistra; 3 - наружный мышечный слой левого желудочка; 4 - средний мышечный слой; 5 - глубокий мышечный слой; 6 - sulcus interventricularis anterior; 7 - valva trunci pulmonalis; 8 - valva aortae; 9 - atrium dextrum; 10 - v. cava superior

На переднюю грудную стенку границы сердца проецируются :

Верхняя граница - верхний край хрящей 3-й пары рёбер.

Левая граница по дуге от хряща 3-го левого ребра до проекции верхушки.

Верхушка в левом пятом межреберье на 1-2 см медиальнее левой среднеключичной линии.

Правая граница на 2 см правее правого края грудины.

Нижняя от верхнего края хряща 5 правого ребра к проекции верхушки.

У новорожденных сердце почти целиком слева и лежит горизонтально.

У детей до года верхушка на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, в 4-м межрёберном промежутке.

Проекция на переднюю поверхность грудной стенки сердца, створчатых и полулунных клапанов . 1 - проекция легочного ствола; 2 - проекция левого предсердно-желудочкового (двустворчатого) клапана; 3 - верхушка сердца; 4 - проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 - проекция полулунного клапана аорты. Стрелками показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов

Камеры, отверстия . Сердце продольной перегородкой разделено на левую и правую половины. Вверху каждой половины есть предсердие, внизу - желудочек. Предсердия сообщаются с желудочками через предсердно-желудочковое отверстие. Выпячивания предсердий образуют правое и левое ушки предсердия. Стенки левого желудочка толще стенок правого (лучше развит миокард). Внутри правого желудочка есть 3 (чаще) сосочковые мышцы, в левом - 2. В правое предсердие поступает кровь из верхней (впадает сверху), нижней полых (сзади снизу) вен, вен венечной пазухи сердца (ниже нижней полой вены). В левое впадают 4 легочные вены. Из правого желудочка выходит легочный ствол, из левого - аорта.

Клапаны сердца (створки из складок эндокарда) закрывают предсердно-желудочковые отверстия. Правый - 3-х створчатый, левый - 2-х створчатый (митральный). Сухожильными нитями края створок соединены с сосочковыми мышцами (из-за чего не выворачиваются, нет обратного тока крови). Около отверстий легочного ствола и аорты полулунные клапаны в виде 3-х карманов, открывающихся по направлению тока крови. ↓ давление в желудочках, тогда в карманы поступает кровь, края смыкаются → нет тока крови обратно в сердце.

Клапаны и соединительнотканные прослойки сердца . 1 - ostium atrioventriculares dextrum; 2 - anulus fibrosus dextra; 3 - ventriculus dexter; 4 - valva atrioventricularis dextra; 5 - trigonum fibrosum dextrum; 6 - ostium atrioventriculare sinistrum: 7 - valva atrioventricularis sinistra; 8 - anulus fibrosus sinister; 9 - trigonum fibrosum sinistrum; 10 - valva aortae; 11 - valva trunci pulmonalis

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку .

Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана - слева от грудины в области прикрепления III ребра.

Проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.

Проекция клапана легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

Проекция клапана аорты - посреди грудины на уровне хрящей III ребер.

Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку (А - проекция клапана аорты; Л - проекция клапана легочного ствола; М - проекция митрального клапана; Т - проекция трехстворчатого клапана) и основные точки выслушивания шумов сердца: 1 - верхушка сердца (проводятся шумы с митрального клапана); 2 - второе межреберье у правого края грудины (клапан аорты); 3 - второе межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола); 4 - тело грудины над мечевидным отростком (трехстворчатый клапан); 5 - точка Боткина-Эрба - четвертое межреберье слева от грудины (проводятся диастолический шум аортальной недостаточности и шумы митрального клапана); римскими цифрами обозначены ребра.

Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов в связи с очень близким их расположением друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен. Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекции клапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по сердечной мышце и по току крови. Поэтому клиническими исследованиями установлены точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.

Точка аускультации митрального клапана (1 точка)- область верхушечного толчка, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана аорты (2 точка) - второе межреберье справа у края грудины , где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана легочного ствола (3 точка) - место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины.

Точка аускультации трехстворчатого клапана (4 точка) - нижний конец грудины у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка).

При недостаточности аортального клапана шум лучше выслушивается при аускультации точки, расположенной (5 точка аускультации - точка Боткина-Эрба) слева от грудины в месте прикрепления III - IV ребер.

6. Правила аускультации сердца.

1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний).

2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох - выдох», «задержите дыхание».

3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении лежа на правом боку.

Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
II межреберье слева у края грудины;
нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
точка Боткина - Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Образование и компоненты I тона (англ.):

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

II тон сердца (англ.):

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку .

Проекция клапана легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

Проекция клапана аорты - посреди грудины на уровне хрящей III ребер.