– диффузное язвенно-воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся развитием тяжелых местных и системных осложнений. Клиника неспецифического язвенного колита характеризуется схваткообразными болями в животе, диареей с примесью крови, кишечным кровотечением, внекишечными проявлениями. Язвенный колит диагностируется по результатам колоноскопии, ирригоскопии, КТ, эндоскопической биопсии. Лечение неспецифического язвенного колита может быть консервативным (диета, физиотерапия, медикаменты) и хирургическим (резекция пораженного участка толстой кишки).

Неспецифический язвенный колит – разновидность хронических воспалительных заболеваний толстого кишечника неясной этиологии. Характеризуется склонностью к изъязвлению слизистой. Заболевание протекает циклически, обострения сменяются ремиссиями. Наиболее характерные клинические признаки – диарея с прожилками крови, боль в животе спастического характера. Длительно существующих неспецифический язвенный колит повышает риск возникновения злокачественных образований в толстом кишечнике.

Заболеваемость неспецифическим язвенным колитом составляет порядка 50-80 случаев на 100 тысяч населения. При этом ежегодно выявляется 3-15 новых случаев заболевания на каждых 100 тыс. жителей. К развитию данной патологии женщины более склонны, чем мужчины, у них НЯК встречается на 30% чаще. Для неспецифического язвенного колита характерно первичное выявление в двух возрастных группах: у молодых людей (15-25 лет) и лиц старшего возраста (55-65 лет). Но помимо этого, заболевание может возникнуть и в любом другом возрасте. В отличии от болезни Крона, при язвенном колите страдает слизистая оболочка только толстой ободочной и прямой кишки.

Причины развития неспецифического язвенного колита

В настоящее время этиология неспецифического язвенного колита неизвестна. По предположениям исследователей в патогенезе данного заболевания могут играть роль иммунные и генетически обусловленные факторы. Одна из теорий возникновения неспецифического язвенного колита предполагает, что причиной могут служить вирусы или бактерии, активизирующие иммунную систему, либо аутоиммунные нарушения (сенсибилизация иммунитета против собственных клеток).

Кроме того, отмечено, что неспецифический язвенный колит чаще встречается у людей, близкие родственники которых страдают этим заболеванием. В настоящее время также выявлены гены, которые вероятно могут отвечать за наследственную предрасположенность к язвенному колиту.

Классификация неспецифического язвенного колита

Язвенный колит различают по локализации и распространенности процесса. Левосторонний колит характеризуется поражением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, проктит проявляется воспалением в прямой кишке, при тотальном колите поражен весь толстый кишечник.

Симптомы неспецифического язвенного колита

Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразно, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса.

При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита.

При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела.

Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком.

Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). Предполагается, что возникновение этого состояния связано с блокадой рецепторов гладкой мускулатуры кишечника избытком оксида азота, что вызывает тотальное расслабление мышечного слоя толстого кишечника.

В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит.

Диагностика неспецифического язвенного колита

Основным диагностическим методом, выявляющим язвенный колит, является колоноскопия, позволяющая детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография.

Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования.

Лечение неспецифического язвенного колита

Поскольку причины, вызывающие неспецифический язвенный колит, до конца не выяснены, задачи терапии данного заболевания – это снижение интенсивности воспалительного процесса, стихание клинической симптоматики и профилактика обострений и осложнений. При своевременном правильном лечении и строгом следовании рекомендациям врача, возможно добиться стойкой ремиссии и улучшения качества жизни пациента.

Лечение язвенного колита производят терапевтическими и хирургическими методами в зависимости от течения заболевания и состояния больного. Одним из немаловажных элементов симптоматической терапии неспецифического язвенного колита является диетическое питание.

При тяжелом течении заболевания в разгар клинических проявлений проктолог может порекомендовать полный отказ от приема пищи, ограничившись употреблением воды. Чаще всего больные при обострении теряют аппетит и переносят запрет довольно легко. В случае необходимости назначается парентеральное питание. Иногда больных переводят на парентеральное питание с целью более быстрого облегчения состояния при тяжело протекающем колите. Прием пищи возобновляют сразу после того, как аппетит восстанавливается.

Рекомендации по диете при язвенном колите направлены на прекращение диареи и снижение раздражение компонентами пищи слизистой оболочки кишечника. Из пищевого рациона удаляются продукты, содержащие пищевые волокна, клетчатку, острые, кислые блюда, алкогольные напитки, грубая пища. Кроме того, пациентам, страдающим хроническими воспалениями кишечника, рекомендовано повышение содержания в рационе белка (из расчета 1,5-2 грамма на килограмм тела в сутки).

Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: противодиарейные, обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии.

В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев.

Детям кортикостероидные гормоны назначают с особой осторожностью. Противовоспалительная гормонотерапия может вызвать ряд тяжелых побочных эффектов: артериальную гипертензию, глюкоземию, остеопороз и др. Из физиотерапевтических методов лечения при язвенном колите может применяться диадинамотерапия, СМТ, интерференцтерапия и др.

Показаниями к хирургическому лечению является неэффективность диеты и консервативной терапии, развитие осложнений (массированного кровотечения, перфорации толстой кишки, при подозрение на возникновение злокачественного новообразования и т. д.). Резекция толстого кишечника с последующим созданием илеоректального анастомоза (соединения свободного конца подвздошной кишки с анальным каналом) является наиболее распространенной хирургической методикой лечения неспецифического язвенного колита. В некоторых случаях удалению подвергается ограниченный в пределах здоровых тканей участок пораженного кишечника (сегментарная резекция).

Осложнения неспецифического язвенного колита

Довольно распространенным и серьезным осложнением неспецифического язвенного колита является токсический мегаколон — расширение толстой кишки в результате паралича мускулатуры стенки кишечника на пораженном участке. При токсическом мегаколоне отмечают интенсивные боли и вздутие в животе, повышение температуры тела, слабость.

Кроме того, неспецифический язвенный колит может осложняться массированным кишечным кровотечением, разрывом кишечника, сужением просвета толстой кишки, обезвоживанием в результате большой потери жидкости с диареей и раком толстого кишечника.

Профилактика и прогноз неспецифического язвенного колита

Специфической профилактики НЯК на данный момент нет, поскольку причины, вызывающие это заболевание, до конца не ясны. Профилактическими мерами возникновения рецидивов обострения является соблюдение предписаний врача по образу жизни (рекомендации по питанию, аналогичные таковым при болезни Крона, снижение количества стрессовых ситуаций и физического перенапряжения, психотерапия) и регулярное диспансерное наблюдение. Неплохой эффект в плане стабилизации состояния дает санаторно-курортное лечение.

При нетяжелом течении без осложнения прогноз благоприятный. Порядка 80% пациентов, принимающих 5-ацетилсалицилаты в качестве поддерживающие терапии, не отмечают рецидивов и осложнений заболевания на протяжении года. У больных неспецифическим язвенным колитом происходят рецидивы 1 раз в пять лет, в 4% обострения отсутствуют в течение 15-ти лет. К хирургическому лечению прибегают в 20% случаев. Вероятность развития злокачественной опухоли у больных НЯК колеблется в пределах 3-10% случаев.

А ещё у нас есть

Колит язвенный неспецифический - это болезнь ЖКТ, а именно толстой кишки, в которой протекает воспалительный процесс. В результате патогенного воспаления на некоторых участках кишечника образуется некроз и язвы. Но поскольку это заболевание хронического характера, оно имеет свойство прогрессировать.

Воспаление не затрагивает тонкую кишку, но частично поражает лишь некоторые зоны толстого кишечника. Сначала манифестирует болезнь в сигмовидной или в прямой кишке, затем в ходе воспаления происходит его распространение на другие близлежащие участки.

Можно ли вылечить неспецифический язвенный колит?

Этот вопрос все больше становится актуальным на фоне возрастающего количества пациентов с этим диагнозом. Заболевания, относящиеся к хроническому разряду, как правило, не подлежат полному исцелению. Колит язвенный неспецифический относится именно к указанному типу, но это не сводится к тому, что нужно отказываться от лечения и пускать все на самотек.

Это расстройство ЖКТ возможно контролировать, если своевременно обратиться за врачебной помощью. Специалист, в свою очередь, проведет диагностические мероприятия, соберет результаты анализов, и на основе их сможет составить план лечения. Оно поможет значительно облегчить состояние пациента. Сделать это нужно незамедлительно, поскольку это заболевание имеет периоды обострения.

Если на протяжении долгого периода времени полностью игнорировать свое состояние, тогда возможно появление обострений, вплоть до летательного исхода. Правильная технология лечения и диетическое питание поможет предотвратить повторные приступы совместно со вспышками рецидивов. Поэтому если все сделано грамотно, курсовое лечение соблюдается в точности, качество жизни человека сохраняется без значительного усугубления. Но при всем этом, стойкая ремиссия может давать о себе знать на протяжении многих лет.

Симптоматика

Прежде чем перейти к описанию симптомов, каждый пациент должен знать, что они, прежде всего, зависят от места локализации воспалительного процесса и его интенсивности. А условно они подразделяются на кишечные и внекишечные симптомы. Сейчас их будем рассматривать максимально подробно, чтобы ни у кого не возникло каких-либо вопросов. Но стоит иметь в виду, что этот материал в первую очередь дан для ознакомления, чтобы человек знал, что происходит в его организме, и какие признаки характерны его состоянию.

Кишечные симптомы

Диарея

В испражнениях могут прослеживаться примеси слизи и кровавые сгустки. Если в кале присутствует гной, он имеет довольно специфический запах. Совсем не обязательно, что они будут наблюдаться при каждом акте дефекации, это может быть между перерывами. Частота опорожнения кишечника примерно до двадцати раз за день. За сутки пациент может потерять примерно триста миллилитров крови. Если заболевание протекает в более мягкой форме, дефекации происходят дважды в сутки - утром и поздним вечером.

Болевые синдромы

Боль зависит от интенсивности, а по характеру бывает - резкой, слабой. В некоторых случаях не получается избавиться от болевых приступов с помощью лекарственных препаратов. Это уже говорит о том, что началось обострение.

Боли, как правило, локализуются в левой стороне брюшной полости, либо в подвздошной области. Они усугубляются перед опорожнением кишечника, но после дефекации проходят, состояние немного стабилизируется. Также боль может побеспокоить человека после приема пищи, снять ее с помощью обезболивающих средств. Но любой медикаментозный препарат надо принимать только после консультации с медицинским работником.

Высокая температура, признаки интоксикации

Температура в этом случае не повышается до субфебрильных цифр на градуснике.

Общие признаки интоксикация:

• изнеможение;
• головокружение;
• депрессивное состояние;
• смена настроения. Это проявляется в виде раздражительности и плаксивости;
• уменьшение аппетита. На этом фоне происходит снижение массы тела. Это состояние способно довести до анорексии.

Эти признаки проявляют себя в том случае, если недуг проходит в тяжелой степени.

Тенезма (ложные позы на дефекацию)

Если кишечник пустой, до этого уже были позывы в туалет, может произойти выделение гноя или слизи. Кроме этого, недержание кала, выраженный симптом метеоризма.

Жидкий стул сменяется запором

Подобный признак свидетельствует о том, что в слизистой оболочке, которая выстилает толстый кишечник, началось прогрессирующее воспаление.

Очень важно знать, что неспецифический язвенный колит способен эволюционировать по-разному. Смотря, с какого периода, было начато лечение, сразу после получения заключения о состоянии здоровья или никаких не было принятых мер. Иногда язвенный колит может развиваться стремительно. Эта форма называется фульминантной. О ней будет немного рассказано далее по тексту, а более подробно о ней можно узнать в кабинете у врача.

Внекишечные симптомы

Эритемы, некроз

При повышенной циркуляции в крови патогенных микробов и имманентных комплексов для борьбы с ними, возможно появление узловатой эритемы, гангреной пиодермии. Это подкожные узелки, которые с легкостью обнаруживаются при пальпации. Также может быть очаговый дерматит, пустулезные и уртикарные высыпания.

Поражение ротоглотки

Встречается у десяти процентов пациентов. Проявляется это из-за распространения афт после того, как наблюдается ремиссия. Параллельно этому во рту развивает язвенный стоматит, глоссит, гингивит.

Болезнь глаз

Наблюдается это явление крайне редко. По статистике, хориодит, конъюнктивит, кератит, неврит, анофтальм, наблюдается меньше, чем у восьми процентов. При своевременно лечении, обращении за врачебной помощью - все проходит бесследно. В запущенных случаях, конечно, могут наблюдаться рецидивы. Подобные вспышки контролируются специалистами в условиях госпитализации. В домашних условиях эти меры не осуществимы.

Поражение суставов

Предшественниками язвенного колита, являются - артрит, спондилит, сакроилет. Также возможно поражение суставной ткани. Чаще других внутренних органов, подвергаются легкие.

Нарушения в эндокринной системе

Очень редко пациенты жалуются на гломерулонефрит, васкулит, остеопороз. На фоне нарушениях эндокринной системы, случаются сбои желчевыводящих путей и в работе печени.

На практике не редко встречается развитие гемолитической анемии, аутоиммунного тиреоидина.

Неспецифический язвенный колит, признаки

Чтобы не перепутать начальные симптомы с другими аналогичными заболеваниями ЖКТ, необходимо знать, какие признаки характерны колиту.

Болезнь может развиваться по нескольким сценариям:

1. Жидкий стул. Через некоторое время в стуле можно обнаружить слизь и кровянистые выделения.
2. Анальное кровотечение. Может обнажиться сразу после манифестации воспаления. Стул при этом будет не жидким, а более оформленным.
3. Одновременное течение первых 2-х признаков.

Заболевание начинает прогрессировать с поноса, который обуславливается развитием обширного воспаления в толстой кишке. На фоне этого, она уже не в том состоянии, чтобы адсорбировать воду и натрий. Кровь, появляется по тому, что на слизистой оболочке образуются язвы, образующие рыхлую соединительную ткань, пронизанная сосудистой сеткой. Симптомы могут снисходить к минимуму, но затем снова набирают силу.

Помимо жидкого стула, начальными симптомами могут быть: жар и боли, с преимущественной локализацией в левом боку. У пациента могут ощущаться боли в суставах, поскольку поражаются мягкие ткани при ускоренном темпе развития недуга.

Итак, четыре признака, с помощью которых можно самостоятельно выявить язвенный колит неспецифический. Это - понос с кровью, дискомфорт брюшной области, высокая температура, боли и ломота в суставах, мышцах.

Причины болезни

Этиологический вопрос до сих пор остается открытым для изучения причин, которые способствуют развитию неспецифического язвенного колита.

На сегодняшний день известны факторы риска, оказывающие провоцирующее действие на развитие воспаления:

1. Генетическая предрасположенность . Риск того, что близкий человек будет, страдать от язвенного колита возрастает, если в семье уже были выявлены подобные диагнозы.
2. Инфекционная природа заболевания . Кишечный тракт - орган, в котором находится множественное количество полезных и патогенных микроорганизмов. В большинстве случаев, именно вторые начинают провоцировать воспаление.
3. Аутоиммунные механизмы . Язвенный колит связан с сезонными обострениями. Лечить можно гормональными препаратами. Ученые после проведения нескольких исследований, доказали, что чем тяжелее протекает воспалительный процесс в кишечнике, тем больше усложняются изменения иммунитета.
4. Нарушение рациона повседневного питания . В сутки человек должен кушать по пять раз, маленькими частями. Меню должно быть разнообразным, включая свежие фрукты и овощи. Между прочим, это полезно не только для уже заболевших людей, но и вполне для здоровых.
5. Постоянные стрессы, депрессия и другие психотравмирующие факторы . Но поскольку в жизни бывают такие ситуации, которые просто невозможно контролировать, лучшим вариантом будет обращение к психологу. Он, в свою очередь, выслушает причины, которые способствуют выплеску негативных эмоций, и назначит подходящее лекарство. Это могут быть успокоительные отвары, настои, либо таблетированные средства.

Специалисты приходят к единогласному выводу, язвенный колит может появиться из-за влияния многих факторов. Но главная роль, достается - кишечным патогенным бактериям.

Виды язвенного колита

В медицине существует несколько форм данного недуга, которые подразделяются лишь по месту локализации и интенсивности.

В зависимости от локализации, он может быть:

• Левосторонним. Симптомы - понос с кровью, боли с левой стороны, нарушение аппетита. Последнее приводит к развитию дистрофии. Эта форма отличается тем, что поражена в основном ободочная кишка;
• Тотальным. Симптомы - непрекращающиеся боли, диарея с примесями крови, обезвоживание, снижение артериального давления, геморрагический шок. Эта форма считается самой опасной для жизни пациента. В случае замедления с лечением, могут появиться необратимые последствия в виде осложнений;
• Дистальным. Симптоматика - резкая боль в левой подвздошной зоне, слизь и кровь в испражнениях, метеоризм, запоры. Характеризуется в основном воспалением в сигмовидной и в прямой кишке одновременно.

Кроме того, это может быть «Панколит» (воспаление всей прямой кишки) и «Проктит».

В зависимости от степени развития, ему свойственно быть хроническим непрерывным, острым (молниеносным) или хроническим рецидивирующим колитом.

Диагностика

Выявление диагноза происходит не в домашних условиях, а в специальной лаборатории. Для этого нужно будет сдать:

1. Общий анализ крови. По нему можно узнать количество лейкоцитов и признаки анемии.
2. Биохимический анализ крови. Указывает на число иммуноглобулинов, содержание альбуминов, магния и кальция.
3. Иммунологический анализ крови. С помощью этого, специалистам удается выявить цитоплазматических антител.

Эндоскопия, колоноскопия и ректоскопия указывают на наличие отечности, гиперемии, кровотечения в просвете кишки. Если это исследование проводится в период ремиссии, наблюдается атрофия слизистой кишечника.

Помимо этого, ученые разрабатывают новые типы обследования. Одним из таких, является - капсульная. В некоторых случаях она способна заменить коноскопию. Эта процедура не вызывает дискомфорта и не является болезненной. Однако, визуализации хуже, чем при осмотре прямой кишки.

Лечение

Терапия проводится симптоматическими методами, потому что воздействовать на очаг воспаления медикаментозным способом не предоставляется возможным. Основной целью специалистом, является - снятие воспаления, предупреждение осложнений и установление состояния к устойчивой ремиссии.

Консервативные методы борьбы с недугом

Диетическое питание

Придерживаться диеты нужно обязательно, когда болезнь протекает в острой форме. Пациент полностью ограничивает себя в еде, старается больше пить чистую воду. Когда острая форма будет вылечена, можно переходить на белковое питание - яйца, творог, не жирные мясные/рыбные продукты. Также полезно потребление различных кашей, ягодных компотов. В особо тяжелых случаях, пациента переводят на искусственное кормление.

Другие способы лечения:

• прием витаминов;
• прием противовоспалительных препаратов;
• прием кортикостероидов гормональных средств. Предварительно нужно проконсультироваться с врачом;
• прием симптоматических и антибактериальных лекарств.

Помимо этого используется физиотерапевтические способы влияния на заболевание. Особая действенность обнаружено лечение током, интерференцтерапия и некоторые другие.

Операция, необходима при профузном кровотечении, прободении стенки кишки, скоплении гноя, наличии токсического мегаколона.

Неспецифический язвенный колит

Лекция для студентов 5 курса

Д.м.н. Чурин Б.В.

Понятие

НЯК- это хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее, в основном, слизистую прямой и толстой кишок.

Актуальность

Заболевание достаточно распространено, особенно в промышленно развитых странах. В США заболеваемость составляет 225,5 на 100.000 населения. В Ирландии- 122, в Израиле- 138. В Московской области- 20,6.

Вероятно, низкая заболеваемость в Московской области обусловлена плохой ее диагностикой, особенно лёгких форм.

Следует отметить, что в развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости, как у детей, так и у взрослых.

С 1956 по 1964 г. в Норвегии заболеваемость увеличилась в 2 раза, а в США- в 3 раза. Заболевание может начаться в любом возрасте, даже у грудных детей. Часто НЯК трудно поддается консервативному лечению. В течение 10 лет болезни 20% пациентов подвергается колонэктомии. В течение 25 лет болезни летальность достигает 40%. Тяжелая форма развития болезни уже во время первого приступа дает 30% летальности.

Тотальный колит может развиться в раннем детстве (даже у детей до года).

Правильный диагноз НЯК в России лишь в 25% устанавливается в течение 1 года болезни, в остальных случаях диагностика задерживается на 3- 12 лет.

Историческая справка

Первое сообщение о НЯК принадлежит К. Ракитянскому, описавшему в 1842 году морфологическую картину заболевания. В 1888 году заболевание выделено в самостоятельную нозологическую форму Уайтом. А.С. Казаченко ввел термин неспецифического язвенного колита.

Этиология

Не известна. Наибольший интерес представляет инфекционная теория. Однако, попытки выделить возбудителя успехом не увенчались.

У родственников больных 1 степени родства риск развития НЯК в 10 раз выше, чем в общей популяции. Если НЯК страдают оба родителя, то риск развития его у ребенка к 20 летнему возрасту достигает 52%.

Выявлена положительная ассоциация между HLA DR2 и определенными локусами хромосом 2 и 6 (в меньшей степени 3, 7, 12,16) и развитием НЯК.

Патологическая анатомия при НЯК

Основной патологический процесс происходит в слизистой оболочке толстой кишки. Прямая кишка поражается в 99%, в 25% имеет место панколит, при этом выраженность воспаления нарастает в дистальном направлении. Иногда при тотальном колите поражается подвздошная кишка, при этом протяженность ее воспаления не превышает 10 см.

Слизистая оболочка изъязвляется, язвы лишь при тяжелом течении проникают до мышечной оболочки. Язвы округлые и звездчатые, различных размеров, местами сливаются в обширные язвенные поля с полным отсутствием слизистой оболочки. Зияющих кровеносных сосудов в язвах обычно нет, потеря крови происходит путем диапедеза. Появляются псевдополипы (воспалительные).

Т.к. стенка кишки поражается неглубоко, то и не развивается значительный фиброз и редко суживается просвет кишки.

Тем не менее при значительной активности панколита со временем исчезают гаустры и укорачивается толстая кишка (иногда на 1/3), просвет ее уменьшается.

Одним из тяжелых исходов НЯК является токсическая дилятация толстой кишки, когда слизистая оболочка исчезает и истончается стенка толстой кишки, воспаление в этом случае распространяется до серозной оболочки, просвет кишки существенно расширяется и могут быть в ней перфорации.

Основной морфологический признак любого хронического колита (в отличие от острого)- изменение структуры желез, последние становятся атрофичными, укороченными, их количество уменьшается. Всегда имеет место метаплазия- также признак хронизации процесса.

Псевдополипы (один из характерных признаков НЯК) представляют собой либо островки слизистой оболочки, либо грануляционную ткань. Они варьируют по форме и размерам. Размер полипов обычно 2- 10 мм. Характерна многоочаговость дисплазии слизистой толстой кишки.

Криптиты и абсцессы крипт также относятся к важным признакам НЯК. При этом крипты лишаются эпителия и бокаловидных клеток (продуцирующих слизь), а подслизистый слой становится отечным.

Микроскопическая картина зависит от степени выраженности и протяженности поражения слизистой оболочки. При легкой форме проктосигмоидита в фазу ремиссии признаки воспаления могут отсутствовать, а в фазу обострения в собственной пластинке слизистой оболочки формируется инфильтрат из лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов, который не распространяется на подслизистую оболочку.

Стадия выраженных изменений представлена выше.

При вскрытии крипт- абсцессов образуются язвы. В фазу ремиссии слизистая оболочка восстанавливается, но остается атрофия и очаги дисплазии слизистой оболочки.

Следует заметить, что гистологические признаки острой дизентерии, болезни Крона толстой кишки и НЯК на ранних этапах его развития очень схожи.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - заболевание неиз­вестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирую- щего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого ки­шечника с образованием язв, геморрагии и гноя.

Этиология и патогенез

Этиология НЯК неизвестна. Предположительными этиологи­ческими факторами являются инфекция (вирусы, бактерии), нера­циональное питание (диета с низким содержанием пищевых воло­кон). Многими последний фактор рассматривается как предраспо­лагающий к развитию болезни.

Основными патогенетическими факторами являются:

Дисбактериоз кишечника - нарушение нормального состава микрофлоры в толстом кишечнике, что оказывает местное ток­сическое и аллергизирующее влияние, а также способствует развитию неиммунного воспаления толстой кишки;

Нарушение нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтести­нальной эндокринной системы;

Значительное повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка и бактериальных антигенов;

Повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с последующим образованием аутоантител к стенке кишечника. Антигены некоторых штаммов Е. СоИ индуцируют синтез анти­тел к ткани толстой кишки;

Образование иммунных комплексов, локализующихся в стенке толстой кишки, с развитием в ней иммунного воспаления;

Развитие внекишечных проявлений болезни вследствие много­гранной аутоиммунной патологии.

Этиопатогенез НЯК представлен на рис. 13.

Патоморфология

При НЯК развивается выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки. Прогрессирующая деструкция эпителия и слияние воспалительных инфильтратов обусловливают развитие язв слизистой оболочки.

У 70-80% больных развивается характерный признак НЯК - микроабсцессы крипт толстой кишки. При хроническом течении отмечаются дисплазия кишечного эпителия и фиброз стенки киш­ки.

Наиболее часто при НЯК поражаются дистальные участки обо­дочной кишки и прямая кишка, причем последняя вовлекается в

патологический процесс почти в 100% случаев. У 25% больных наблюдается развитие панколита.

Классификация

Классификация неспецифического язвенного колита приведена в табл. 25.

Табл. 25.Классификация неспецифического язвенного колита

(В. Д. Федоров, М. X. Левитан, 1982; Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986; Г. А. Григорьева, 1996)

Активность вое* Наличие паления (по дан- осложне-

ным эндоскопии) ний

Молниеносное

Хроническое

рецидиви­

Хроническое

непрерывное

Тотальный колит с ретроградным илеитом или без него

Левосторонний

Дистальный колит (проктосигмоидит,

Минимальная

Умеренная

Выраженная

Системные

Клиническая картина

Частота возникновения (первичная заболеваемость) составляет

Генетические влияния, повышенная семейная пред­расположенность

Диетический фактор? Пищевые аллергены, дефицит пищевой клетчатки

Инфекции?

Бактерии,

окружающей

Иммунологический I дефект? I

Нарушение регуляции, ______ к

патологическая ^4 иммунотолерантность I

Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки I

Рис. 13. Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Ра1к, 1998).

4- 10 заболеваний на 100 ООО жителей в год, встречаемость (чис­ленность больных) - 40-117 больных на 100 000 населения. У большинства больных заболевание впервые диагностируется в воз­расте 15-30 лет.

Основными симптомами НЯК являются следующие.

1. Диарея с кровью, слизью и гноем. При выраженной клинической картине заболевания характерен частый жидкий стул с приме­сью крови, слизи, гноя. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении до 30-40, преимущественно ночью и утром. У многих больных количество крови в кале бывает весьма значительным, иногда дефекация происходит почти чистой кровью. Количест­во крови, теряемой больными в течение суток, может составить от 100 до 300 мл. Каловые массы содержат большое количество гноя и могут иметь зловонный запах.

Начало заболевания может быть различным в зависимости от времени появления крови в кале; возможны следующие ва­рианты:

Вначале появляется диарея, а через несколько дней слизь и кровь;

Заболевание сразу начинается с ректального кровотечения, при этом стул может быть оформленным или кашицеобраз­ным;

Одновременно начинаются диарея и ректальное кровотече­ние, при этом у больных выражены остальные симптомы заболевания (боли в животе, интоксикация).

Диарея и кровотечение считаются основными клинически­ми проявлениями НЯК. Диарея обусловлена обширным воспа­лительным поражением слизистой оболочки толстой кишки и резким снижением ее способности реабсорбировать воду и на­трий. Кровотечение является следствием изъязвления слизи­стой оболочки толстой кишки и развития рыхлой соединитель­ной ткани с обильно развитой сосудистой сетью.

2. Боли в животе. Постоянный симптом НЯК. Боли носят схват­кообразный характер и локализуются преимущественно в про­екции отделов толстой кишки, чаще всего в области сигмовид­ной, поперечной ободочной, прямой кишки, реже - в области слепой кишки, в околопупочной области. Обычно боли усили­ваются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают по­сле стула. Возможно усиление боли после еды.

Следует заметить, что чрезвычайно сильные боли и сим­птомы перитонита для НЯК нехарактерны, так как воспали­тельный процесс при этом заболевании ограничивается слизи­стой оболочкой и подслизистым слоем. При осложненном те­чении НЯК воспалительный процесс распространяется на глу­бокие слои кишечной стенки (см. далее).

3. Болезненность живота при пальпации. Характерный признак НЯК. При пальпации определяется четко выраженная болез­ненность в области сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в толстом кишечнике, тем значительнее боль при пальпации его отделов. Симптомов раздражения брюшины, мышечного напряжения при неосложненном течении заболевания, как правило, не наблюдается, однако при тяжелом течении воз­можно появление резистентное™ мышц передней брюшной стенки.

4. Интоксикационный синдром. Характерен для тяжелого течения НЯК и острых молниеносных форм заболевания. Синдром ин­токсикации проявляется резкой слабостью, адинамией, повы­шением температуры тела (нередко до высоких цифр), похуда­нием, снижением или даже полным отсутствием аппетита, тошнотой, состоянием депрессии, выраженной эмоциональной лабильностью, плаксивостью, раздражительностью.

5. Синдром системных проявлений. Системные проявления НЯК характерны для тяжелого течения заболевания и в некоторых случаях встречаются при форме средней тяжести. К типичным системным проявлениям относятся:

Полиартрит - обычно поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы, интенсивность боли и степень огра­ничения движений в суставах, как правило, невелики. С насту­плением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, деформаций и нарушений функции суставов не развивается. У некоторых больных развиваются преходящий спондилоартрит и сакроилеит. Сакроилеит встречается чаще и протекает тяжелее при более обширных и тяжелых поражениях толстого кишеч­ника. Симптомы сакроилеита могут предшествовать за много лет клиническим проявлениям НЯК;

Узловатая эритема - развивается у 2-3% больных, проявляется множественными узлами, чаще на разгибательной поверхности голени. Кожа над узлами имеет багрово-фиолетовую окраску, затем становится зеленоватой, желтоватой и далее приобретает нормальный цвет;

Поражение кожи - возможно развитие гангренозной пиодер­мии (при тяжелом септическом течении заболевания); изъязв­лений кожи; очагового дерматита; постулезных и уртикарных высыпаний. Особенно тяжело протекает гангренозная пиодер­мий;

Поражения глаз - отмечены у 1.5-3.5% больных, характерно развитие ирита, иридоциклита, увеита, эписклерита, кератита и даже панофтальмита;

Поражения печени и внепеченочных желчных протоков имеют большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. При НЯК наблюдаются следующие формы

поражения печени: жировая дистрофия, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени. По данным Ю. В. Балтайтис и соавт. (1986), поражения печени практиче­ски не изменяются под влиянием консервативной терапии НЯК, а при тяжелых формах прогрессируют и приводят к раз­витию цирроза печени. После колэктомии изменения в печени регрессируют. Характерным поражение^ внепеченочных желч­ных путей является склерозирующртй холангит (см. соответ­ствующую главу); /

Поражение слизистой оболочки яолости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита, гингивита, проте­кающих с очень сильными болями; возможен язвенный стома­тит;

Нефротический синдром - редкое осложнение НЯК. Его сим­птоматика описана в гл. «Нефротический синдром»;

Аутоиммунный тиреоидит (его симптоматика изложена в соот­ветствующей главе);

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Развитие синдрома системных проявлений обусловлено ауто­иммунными нарушениями и отражает активность и тяжесть пато­логического процесса при язвенном колите.

6. Дистрофический синдром. Развитие дистрофического синдрома характерно для хронической формы, а также острого течения НЯК. Дистрофический синдром проявляется значительным по­худанием, бледностью и сухостью кожи, гиповитаминозами, выпадением волос, изменениями ногтей.

Клинические формы течения

Большинство гастроэнтерологов различает следующие формы течения НЯК: острую (включая молниеносную) и хроническую (рецидивирующую, непрерывную).

Острое течение

Острая форма заболевания характеризуется быстрым развитием клинической картины, тяжестью общих и местных проявлений, ранним развитием осложнений, вовлечением в патологический процесс всей толстой кишки. Острое течение язвенного колита характеризуется тяжелой диареей, значительным кишечным кро­вотечением. При выраженной диарее выделения из прямой кишки почти не содержат кала, из прямой кишки выделяются кровь, слизь, гной, тканевой детрит каждые 15-20 минут. Развивается тяжелое истощение (потеря массы может достигать 40-50%). Боль­ные адинамичны, бледны, резко выражены симптомы интоксика­ции (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта; тахикардия; повышение температуры тела; отсутствие аппетита; тошнота). При пальпации живота отмечается выраженная болезненность отделов толстого кишечника. Для острого течения заболевания характерны

осложнения (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, перитонит - см. ниже).

Молниеносная форма (фульминантная)- является самым тяже­лым вариантом течения НЯК и обычно требует хирургического лечения. Она характеризуется внезапным началом, бурным разви­тием клинической картины (иногда в течение нескольких дней или 1-2 недель). При молниеносной форме наблюдаются резко выраженная диарея, значительное кишечное кровотечение, высо­кая температура тела, тяжелая интоксикация, часто развиваются опасные для жизни осложнения. При молниеносной форме НЯК отмечается тотальное поражение толстой кишки и быстрое разви­тие системных проявлений заболевания.

Хронические формы

Хроническая непрерывная форма диагностируется, если через 6 месяцев после первоначальных проявлений не наступает ремиссии процесса (Ю. В. Балтайтис и соавт., 1986). При этой форме обост­рения следуют друг за другом часто, ремиссии очень нестабиль­ные, кратковременные, быстро формируются системные проявле­ния заболевания, часто развиваются осложнения.

Хроническая рецидивирующая форма встречается наиболее часто и характеризуется ремиссиями продолжительностью 3-6 месяцев и более, сменяющимися обострениями различной степени выражен­ности.

Степени тяжести

При НЯК тяжесть заболевания обусловлена степенью вовлече­ния в патологический процесс отделов толстого кишечника. Наи­более часто встречается проктосигмоидит (70% больных), изолиро­ванное поражение прямой кишки регистрируется у 5% больных, тотальный колит - у 16% пациентов.

В табл. 26 представлены степени тяжести НЯК.

Осложнения

1. Перфорация толстой кишки. Одно из наиболее тяжелых ослож­нений НЯК, наблюдается у 19% больных с тяжелым течением заболевания. Перфорировать могут язвы толстой кишки, воз­можны также множественные перфорации перерастянутой и истонченной толстой кишки на фоне ее токсической дилата- ции.

Перфорации происходят в свободную брюшную полость и могут быть прикрытыми.

Основными симптомами перфорации толстой кишки явля­ются:

Появление внезапной резкой боли в животе;

Появление локального или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки;

Резкое ухудшение состояния больного и усугубление сим­птомов интоксикации;

Выявление свободного газа в брюшной полости при обзор­ной рентгеноскопии брюшной полости;

Появление или усиление тахикардии;

Наличие токсической зернистости нейтрофилов;

Выраженный лейкоцитоз.

Перитонит может развиться без перфорации вследствие транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки. Уточнить диагноз перфорации толстой кишки и перитонита можно с помощью лапароскопии.

2. Токсическая дилатация толстой кишки. Очень тяжелое осло­жнение, характеризующееся чрезмерным ее расширением. Раз­витию этого осложнения способствуют сужение дистальных от­делов толстой кишки, вовлечение в патологический процесс нервно-мышечного аппарата кишечной стенки, гладкомышеч­ных клеток кишки, потеря мышечного тонуса, токсемия, изъ­язвление слизистой оболочки кишки.

Развитию этого осложнения могут также способствовать глюко- кортикоиды, холинолитики, слабительные средства.

Основными симптомами токсической дилатации толстой кишки являются:

Усиление болей в животе;

Нарастание симптомов интоксикации, заторможенность больных, спутанность сознания;

Повышение температуры тела до 38-39°С;

Снижение тонуса передней брюшной стенки и прощупыва­

ние (пальпировать осторожно!) резко расширенного тол­стого кишечника; ^

Ослабление или исчезновение перистальтических кишечных шумов;

Выявление раздутых участков толстой кишки при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Токсическая дилатация толстого кишечника имеет неблаго­приятный прогноз. Летальность при этом осложнении 28-32%.

3. Кишечное кровотечение. Примесь крови в кале при НЯК явля­ется постоянным проявлением этого заболевания. О кишечном кровотечении как осложнении НЯК следует говорить, когда из прямой кишки выделяются сгустки крови. Источником крово­течения являются:

Васкулиты на дне и краях язв; эти васкулиты сопровожда­ются фибриноидным некрозом стенки сосудов;

Табл. 26. Степени тяжести неспецифического язвенного колита Признаки Легкая степень тяжести Форма средней степени тяжести Тяжелая Распространен­ Проктит, прокто­ Левостороннее, Субтотальное, ность сигмоидит субтотальное тотальное поражения Количество де­ Менее 4 5-6 Более 6 фекаций в сутки Примесь крови Прожилки крови Значительное количе­ Выделение кровя­ в кале ство крови, смешан­ной с калом нисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгуст­ков крови Изменения Небольшой отек Стек и набухание сли­ Резкий отек и кон­ кишечной слизистой обо­ зистой оболочки, от­ тактная кровоточи­ стенки лочки, сосуды сутствие сосудистого вость слизистой подслизистого рисунка, поверхност­ оболочки. Выра­ слоя не просве­ ные язвы, покрытые женная зернис­ чиваются, не­ фибрином, эрозии, тость, язвы и эро­ значительная воспалительные по­ зии слизистой обо­ контактная кро­ липы, выраженная лочки, большое воточивость, контактная кровоточи­ количество гнойно­ отсутствие кро­ вость, слизь и гной в кровянистого со­ ви и гноя в про­ просвете кишки в не­ держимого в про­ свете кишки большом количестве свете кишки Потеря массы Менее 10% 10-20% Более 20% тела Температура тела Менее 37°С 37.1-38-С Более 38°С Частота пульса в Менее 80 80-100 Более 100 1 минуту Системные про­ Нет Могут быть Есть явления (артрал- гии, увеит, ири- доциклит, нев­рит, поражения кожи и др) Местные Нет Нет Есть осложнения Общий белок Более 65 65-60 Менее 60 сыворотки крови, г/л СОЭ, мм/ч Менее 26 26-30 Больше 30 НЬ, г/л Более 111 105-111 Менее 105 Гематокрит Более 0.35 0.25-0 34 Менее 0 25

Клиническая картина выраженного кровотечения анало­гична описанной в гл. «Осложнения язвенной болезни».

4. Стриктуры толстой кишки. Эго осложнение развивается при длительности течения НЯК более 5 лет. Стиктуры развиваются на небольшом протяжении кишечной стенки, поражая участок длиной 2-3 см. Клинически они проявляются клиникой ки­шечной непроходимости различной степени выраженности. В диагностике этого осложнения важную роль играют ирриго- скопия и фиброколоноскопия.

5. Воспалительные полипы. Это осложнение НЯК развивается у 35-38% больных. В диагностике воспалительных полипов большую роль играет ирригоскопия, при этом выявляются множественные дефекты наполнения правильной формы по ходу толстой кишки. Диагноз верифицируется с помощью ко- лоноскопии и биопсии с последующим гистологическим ис­следованием биоптатов.

6. Рак толстой кишки. В настоящее время сформировалась точка зрения, что НЯК является предраковым заболеванием. Г. А. Григорьева (1996) указывает, что наибольший риск разви­тия рака толстой кишки имеют пациенты с тотальными и суб- тотальными формами язвенного колита с длительностью забо­левания не менее 7 лет, а также больные с левосторонней ло­кализацией процесса в толстой кишке и продолжительностью болезни более 15 лет. Симптоматика рака толстой кишки из­ложена в гл. «Хронический неязвенный колит» (раздел «Диффе­ренциальный диагноз»). Основой диагностики является колоно- скопия с прицельной множественной биопсией слизистой обо­лочки толстой кишки.

Лабораторные и инструментальные данные

1. ОАК. Для НЯК характерно развитие анемии различной степе­ни выраженности. При массивном кишечном кровотечении развивается острая постгеморрагическая анемия. При постоян­ной небольшой кровопотере при хроническом течен2й*-забож?’-

вания развивается хроническая железодефицитная анемия. У некоторых больных развивается аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением аутоантител к эритроцитам. В анализе периферической крови при этом появляется ретику- лоцитоз. Для острого течения и обострения хронической фор­мы НЯК характерно развитие лейкоцитоза, значительного уве­личения СОЭ.

2. ОАМ. При тяжелом течении заболевания и системных его про­явлениях обнаруживаются протеинурия, микрогематурия.

3. БАК: снижается содержание общего белка, альбумина, возмож­но увеличение содержания а2- и у-глобулинов, при поражении печени наблюдается гипербилирубинемия, увеличение актив­ности аланиновой аминотрансферазы; при развитии склерози- рующего холангита - у-глютамилтранспептидазы; при разви-

тии желеюдефицитной анемии характерно снижение содержа­ния железа. .

4. Копрологический анализ. Степень воспалительно-деструктив­ного процесса в слизистой оболочке толстого кишечника отра­жается на выраженности изменений копроцитограммы. Для НЯК характерно обнаружение в кале при микроскопическом исследовании большого количества лейкоцитов, эритроцитов, больших скоплений клеток кишечного эпителия. Реакция на растворимый белок в кале (реакция Трибуле) резко положи­тельна.

Бактериологическое исследование кала выявляет дисбактериоз:

Появление микроорганизмов протея, гемолизирующих эше- рихий, стафилококков, грибов рода СапёШа;

Появление в большом количестве штаммов кишечной па­лочки со слабо выраженными ферментативными свойства­ми, лактонегативных энтеробактерий.

Макроскопически исследование кала выявляет характерные изменения - кашицеобразный или жидкий характер кала, кровь, большое количество слизи, гной.

5. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, колоно- скопия) и гистологическое исследование биоптатов оболочки толстой кишки.

П. Я. Григорьев и А. В. Вдовенко (1998) описывают эндо­скопические изменения в зависимости от степени тяжести хронического НЯК следующим образом.

Легкая степень тяжести:

Диффузная гиперемия слизистой оболочки;

Отсутствие сосудистого рисунка;

Единичные поверхностные язвы;

Локализация патологического процесса преимущественно в прямой кишке.

Форма средней тяжести:

«зернистая» слизистая оболочка толстого кишечника;

Легкая контактная кровоточивость;

Множественные несливающиеся поверхностные язвы непра­вильной формы, покрытые слизью, фибрином, гноем;

Локализация патологического процесса преимущественно в левых отделах толстой кишки.

Тяжелая форма:

Резко выраженное некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой кишки;

Выраженная гнойная экссудация;

Спонтанные кровоизлияния;

Микроабсцессы;

Псевдополипы;

Патологический процесс захватывает практически все отде­лы толстой кишки.

Колоноскопическое исследование выявляет также ригид­ность кишечной стенки, сужение толстой кишки.

При гистологическом исследовании биоптатов обнаружива­ется наличие воспалительных инфильтратов только в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. В ранней стадии и периоде обострения язвенного колита в воспалительном ин­фильтрате преобладают лимфоциты, при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы. В области дна язв обнаруживаются грануляционная ткань, фибрин.

6. Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоско- пия). Для НЯК характерны отек, изменение рельефа (зерни­стость) слизистой оболочки толстой кишки, псевдополипоз, от­сутствие гаустрации, ригидность, сужение, укорочение и утол­щение кишки; язвенные дефекты. Зернистость слизистой обо­лочки считается ранним рентгенологическим признаком НЯК. В связи с отеком поверхность слизистой оболочки становится неровной.

В случае токсической дилатации толстой кишки ирригоско- пия не проводится из-за опасности перфорации. В этой ситуа­ции рекомендуется обзорная рентгенография брюшной полос­ти, при этом нередко удается увидеть растянутые сегменты толстой кишки.

Дифференциальный диагноз

1. Дизентерия. В начале развития НЯК имеет общие черты с бак­териальной дизентерией: острое начало, диарея с кровью, боли в животе, повышение температуры тела, интоксикация, иногда полиартралгии. Важнейшую роль в постановке диагноза дизен­терии играет бактериологическое исследование кала - посев свежих испражнений на дифференциальные питательные сре­ды (выделение шигелл возможно уже через 48-72 ч). Сущест­вуют экспресс-методы определения шигелл в испражнениях (с использованием люминесцентной микроскопии и реакции угольной агломерации), позволяющие сделать заключение о наличии возбудителя дизентерии уже через 2-3 ч.

2. Амебиаз. Сходство НЯК и амебиаза заключается в наличии диареи с примесью слизи и крови, повышении температуры тела, симптомах интоксикации. Характерными отличительны­ми признаками амебиаза являются следующие:

Кал в виде «малинового желе» (из-за примеси крови в кале);

Скопление стекловидной слизи в кале в виде «лягушачьей и* ры»;

Обнаружение тканевой игистолитической формы амебы в кале; кал следует исследовать не позднее 10-15 минут после дефека­ции);

Характерная ректороманоскопическая картина: на фоне мало- измененной слизистой оболочки толстой кишки выявляются участки гиперемии, язвы различного размера с подрытыми краями, заполненные творожистыми некротическими массами; на стенке и в просвете толстой кишки большое количество слизи, смешанной с кровью;

Обнаружение Еп1ашоеЬа Ы$1о1у1юа в биопсийном материале (в некротических массах, окружающих язвы слизистой оболочки).

3. Гранулематозный колит (болезнь Крона толстой кишки) - см. гл. «Болезнь Крона»),

4. Ишемический колит - см. соответствующую главу.

5. Псевдомембранозный колит - см. соответствующую главу.

Программа обследования

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Копрологический анализ: копроцитограмма, бактериологиче­ский анализ, исследование кала на дизентерию и протозойную инфекцию (амебиаз, балантидиаз).

4. Эндоскопическое исследование: ректороманоскопия (при дис­тальных формах заболевания), фиброколоноскопия (предпоч­тительнее) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

5. Обзорная рентгенография брюшной полости: только при тяже­лой форме заболевания для выявления признаков токсической дилатации толстой кишки.

6. Ирригоскопия: производится после стихания острых проявле­ний болезни при невозможности выполнить колоноскопию (при отсутствии подозрений в отношении токсической дилата­ции толстой кишки).

82 83 84 85 86 87 88 89 ..

Неспецифический язвенный колит кишечника

Первое описание неспецифического язвенного колита принадлежит К.Ракитанскому (1842). Причины возникновения этого заболевания до конца не изучены. Ни в научных изысканиях, ни на практике не получили подтверждения инфекционная, пищевая, аллергическая, психогенная, наследственная и другие теории. Наиболее обнадеживающим в последнее время явилось изучение этиопатогенеза заболевания

под углом зрения возникающих в организме аутоиммунных сдвигов, существование которых доказывается выявлением в крови циркулирующих антител.

Воспаление при язвенном колите обычно начинается с прямой кишки. В редких случаях оно ограничивается только этим отделом. Чаще процесс распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы или всю ободочную кишку. Иногда в процесс вовлекается и дистальный отдел подвздошной кишки.

Воспалительный процесс при неспецифическом язвенном колите локализуется преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки. При этом складки слизистой значительно утолщены или почти полностью сглажены вследствие выраженного отека и полнокровия. Поверхность складок покрыта полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями и тонким слоем фибрина. В слизистой оболочке обнаруживается большое количество мелких язв диаметром 1-3 мм, а также крупные язвы неправильной формы с подрытыми краями. Среди язв определяются выступающие над уровнем слизистой оболочки полиповидные образования (псевдополипы). Форма и величина их весьма разнообразны. Нередко они перекидываются через поля изъязвлений в виде мостиков.

Первые, улавливаемые при микроскопическом исследовании, изменения пораженной слизистой оболочки проявляются приливами крови, дилатацией капилляров мукозы и суб-мукозы, отеком. В начальной фазе воспалительная инфильтрация ограничивается лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется, почему в ранних стадиях болезни невозможно определить степень выраженности воспалительного процесса в кишке со стороны ее серозного покрова.. В развитии воспалительной инфильтрации стенки кишки принимают участие лейкоциты, лимфоциты, эозинофильные и плазматические клетки.

При электронно-микроскопическом исследовании на ранней стадии неспецифического язвенного колита наблюдается

повреждение микроворсинок каемчатых эпителиоцитов, приводящее к нарушению клеточного барьера.

Нередко в кишке удается выявить так называемые крипт-абсцессы, возникающие вследствие облитерации дистальных отделов либеркюновых желез. При изъязвлении эпителия, выстилающего крипт-абсцессы, последние вскрываются с образованием небольших язв. Вскрытие нескольких слившихся крипт-абсцессов приводит к формированию более крупных язвенных дефектов. При тяжелых формах поражения изъязвление может распространиться глубоко в стенку кишки. В этом случае язвенный дефект проникает до ее серозного покрова. Сверху он покрыт тонким слоем грануляционной ткани. Регенерация эпителия в местах повреждения слизистой оболочки бывает неполной в связи с тем, что эпителиальный слой не формирует полноценных крипт и почти не содержит бокаловидных клеток.

Клиническая картина при неспецифическом язвенном колите зависит от его формы, наличия или отсутствия осложнений заболевания.

При острой форме заболевания отмечается жидкий стул до 40 раз в сутки с выделением крови и слизи, а иногда с примесью гноя. Больные жалуются на боли по всему животу, тенезмы, рвоту, высокую температуру. Состояние их тяжелое, прогрессирует снижение артериального давления, нарастает тахикардия. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение гемоглобина, нарушение водно-электролитного баланса. Острая форма неспецифического язвенного колита часто сопровождается массивным кровотечением, перфорацией стенки кишки. Смерть наступает в первые дни заболевания.

Хроническое рецидивирующее течение наблюдается при среднетяжелых формах заболевания. В этом случае патологический процесс развивается, как правило, постепенно. Периоды обострения сменяются ремиссиями различной продолжительности (недели, месяцы и даже годы). Обострение

патологического процесса провоцируют: эмоциональный стресс, переутомление, погрешности в диете, антибиотики, слабительные.

Для любой формы неспецифического язвенного колита характерно наличие анемии, жировой дистрофии печени, ги-поальбуминемии, гипокалиемии и др.

Язвенный колит называют многоликой болезнью в связи с большим многообразием клинического течения. При этом некоторые авторы, считая, что невозможно четко прогнозировать развитие симптомов заболевания, вместе с тем отмечают, что первичные проявления данного заболевания, как правило, определяют судьбу больного.

Исход первичных проявлений болезни определяется суммой факторов, важнейшими из которых являются тяжесть первоначальных симптомов, распространенность поражения толстой кишки и возраст больного. По тяжести течения различают три формы язвенного колита.

Тяжелая форма характеризуется наличием профузных поносов с макроскопически выявляемой кровью в стуле. Число дефекаций более 6 раз в сутки. У таких больных отмечаются тахикардия, анемия, высокая СОЭ, повышение температуры тела до 39-400.

При легкой форме клинические проявления отличаются значительно меньшей интенсивностью. Так, число дефекаций не превышает 4 раз в сутки, кровь и другие примеси в стуле обнаруживаются в незначительном количестве. Нет тахикардии, анемии, повышения температуры тела. СОЭ в пределах нормы. Промежуточное положение между этими двумя формами занимает среднетяжелая форма.