Тяжелые патологии печени, приводящие к перерождению клеток органа на рубцовую ткань называются циррозом. Заболевание носит необратимый характер и трудно поддается лечению.

Различают несколько разновидностей цирроза, которые отличаются причинами возникновения болезни и степенью прогрессирования. Что такое цирроз и на какие признаки начала этой патологии обратить внимание, расскажет вам наша статья.

Код по МКБ-10

В Международном болезней цирроз занимает сразу несколько позиций.

Обозначение цирроза согласно МКБ:

• К 70.3 - алкогольный цирроз печени.
• Р 78.3 - врожденный цирроз печени.
• К 74.3 - первичный .
• К 74.4 - вторичный билиарный цирроз.
• К 74.5 - билиарный цирроз неуточненный.
• К 74.6 - другой и неуточненный цирроз печени.
• К 71.7 - цирроз с токсическим поражением печени.

Причины заболевания

Статистические данные утверждают, что смертность от цирроза печени достигает 1% в мире. Чаще всего пациентами выступают мужчины (соотношение 3:1), старше 40 лет, но встречаются случаи и детской заболеваемости.

Основные причины возникновения:

• Заражение вирусными гепатитами.
• Злоупотребление и .
• Аутоиммунные заболевания.
• Токсическое отравление печени.
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов.
• Хронические заболевания желчевыводящих протоков.
• Невыясненные причины.

Во многих случаях выясняется комплексное воздействие сразу нескольких факторов. Это систематическое недоедание, злоупотребление «вредными» продуктами, тяжелая физическая нагрузка и стрессы.

У детей цирроз часто развивается на фоне внутриутробных инфекций и тяжелых патологий развития. Доказано вредное влияние употребления алкоголя во время беременности и грудного вскармливания, когда даже незначительные порции спиртного приводили к дисфункции печени с развитием цирроза.

Виды

В зависимости от причин возникновения и степени поражения печени, различают следующие разновидности этого заболевания.

Классификация цирроза:

• Алкогольный.
• Вирусный.
• Первичный билиарный.
• Вторичный билиарный.
• Лекарственный.
• Врожденный.
• Обменно – алиментарный.
• Застойный.

Примерно в 20% случаев возникновение цирроза носит неясную этиологию.

Как быстро развивается патология?

Прогрессирование заболевания происходит с разной скоростью и зависит от многих показателей.

К ним относятся:

1. Причины появления болезни.
2. Возраст пациента.
3. Соблюдение медицинских рекомендаций.
4. Дополнительные проблемы со здоровьем.
5. Употребление алкоголя и наркотических веществ.

Иногда заболевание очень быстро прогрессирует, и пациенты не проживают и нескольких месяцев после постановки диагноза. В основном, при адекватном лечении, соблюдении и рекомендаций врача, у пациентов с циррозом печени есть все шансы на 5 – 20 лет жизни.

Проявления заболевания

Развитие цирроза на проходит бессимптомно и обнаружить болезнь можно только при регулярных обследованиях или случайно (например, при госпитализации с другим заболеванием).

Вместе с тем, при значительном объеме пораженных клеток, постепенно проявляются первые тревожные признаки, на которые необходимо обязательно обратить внимание.

Симптоматика цирроза:

• Боли с правой стороны в подреберье. Появляются периодически, обычно после употребления алкоголя или слишком тяжелой (жирной, острой) пищи. Со временем частота и интенсивность приступов нарастает.
• Отеки появляются не только вечером, но и в течении дня. Зачастую у пациентов с циррозом возникает увеличение живота вследствие отечности брюшной полости ().
• Повышение температуры, причем значения невысокие (37 – 37,5 градусов), но такие состояния держаться довольно долго.
• Расстройства пищеварения: рвота, или запоры.
• Неприятный запах изо рта, характерный для заболеваний печени.
• , проявляющийся вследствие дисфункции печени и возникающий по всему телу без точной локализации.
• Покраснение ладоней и стоп - один из самых характерных признаков цирроза.

На фото изображены ладони больного при циррозе печени

• Вздутие живота и метеоризм.
• Понижение давления происходит вследствие портальной гипертензии - частого .
• Общая интоксикация организма, которая имеет множество проявлений. Чаще всего пациент чувствует апатию, снижение концентрации внимания, памяти. При тяжелых поражениях мозга (), больной может показывать агрессию и нетипичное поведение, периоды апатии сменяются возбуждением.
• Носовые кровотечения.
• Потеря веса, диспропорцию телосложения (выпирающий живот и истощенные конечности).
• Пожелтение кожи и склер глаз, как один из признаков печеночной дисфункции.

При определяются увеличенные размеры печени. В некоторых случаях ее край может даже выпирать. Для подтверждения диагноза необходимо также пройти полное обследование и сдать необходимые анализы, чтобы точно определить причину патологии.

Симптомы у мужчин

Учитывая, что мужичины чаще, чем женщины болеют этим заболеванием, насторожить должны следующие характерные признаки.

Особенности проявления цирроза у мужчин:

• Увеличиваются молочные железы.
• Начинает резко расти живот.
• Часто наблюдается снижение либидо.
• Возникают проблемы с потенцией.
• Выпадают волосы на лобке в подмышечных впадинах.
• Меняется поведение, часто происходят приступы агрессии.

Разумеется, такие признаки могут возникнуть и на фоне других заболеваний, например, проблемах в эндокринной системе.

Вкупе с характерными проявлениями цирроза (пожелтение кожи, «печеночный» запах изо рта и прочее), можно заподозрить цирроз. Точный диагноз помогут поставить дополнительные анализы и инструментальные обследования.

У детей

К сожалению, эту патологию все чаще диагностируют в детском возрасте. Причины развития цирроза могут быть самыми разнообразными, чаще всего это наследственные болезни, патологии развития и отравления токсическими веществами.

Чаще всего он проявляется желтушностью кожи и склер, кожным зудом и общее истощение ребенка. На животе отчетливо проступает сосудистый рисунок, он резко увеличен, что особенно заметно на фоне резкой потери веса.

Заболевание развивается в течении нескольких месяцев и даже лет, за исключением цирроза печени у новорожденных, который появляется в результате наследственных заболеваний и патологий внутриутробного развития.

Основные синдромы

Нарушения печеночной функции приводит к развитию дополнительных синдромов. Наиболее распространенными являются гепаторенальный и геморрагический.

В первом случае имеет место еще и дисфункция почек, которая происходит под влиянием интоксикации организма. Такая патология имеет две формы: скрытую, когда только анализы помогут определить дисфункцию почечной системы.

Второй тип гепаторенального синдрома имеет более быстрое развития и характеризуется снижением физической активности пациента, повышенной утомляемостью и кожными высыпаниями.

Геморрагический синдром развивается нарушениями кроветворной функции печени и нормальной свертываемости крови.

В этом случае нередки обильные кровотечения, долго сходящие синяки и образование гематом без видимых причин. У женщин наблюдаются длительные и болезненные менструации, а также частые носовые кровотечения и долгое заживление ран и ссадин.

Последствия

Поражения печени и постепенная гибель ее клеток приводят не только к появлению вышеперечисленных симптомов. Со временем происходят и другие необратимые процессы в организме, конечным результатом которых является смерть.

Осложнения при циррозе:

1. Развитие бактериальной инфекции ( , перитонит).
2. Развитие .
3. Печеночная энцефалопатия и .

При полном отказе печени быстро ухудшается состояние пациента и наступает кома и смерть.

Как проверить печень на цирроз?

Методы отличаются разнообразием и проводятся согласно показания врача. Обычно даже простой анализ крови дает сигнал к подробному исследованию печеночных функций.

Методы обнаружения цирроза:

• В крови повышен уровень билирубина, значений АЛТ, АСТ, лейкоцитов и щелочной фосфатазы.
• Нарушается нормальная свертываемость крови (протромбиновый индекс).
• показывает изменение структуры, увеличение размеров печени и нарушения работы желчевыводящих протоков.

Определить цирроз также помогут специальные исследования - и . Обычно при любых дисфункциях печени происходят нарушения работы других органов, а также поражается мозг.

Диагностика на ранних стадиях поможет замедлить прогрессирование болезни и даст пациенту шанс на дополнительное время жизни.

Стандарты лечения

Основные методы лечения:

1. Специальная диета , включающая строгий контроль и отказ от жирной, острой и тяжелой для желудка пищи. Также придется отказаться от вредных привычек, покупных сладостей и других гастрономических «нарушений». Диета снижает нагрузку на пораженный орган и способствует нормальной работе желудочно – кишечного тракта.
2. Переливание крови. Проводится при сильном геморрагическом синдроме.
3. Прием гепатопротекторов. Это специальные препарата, позволяющие усилить работу печеночных клеток и восстановить их функцию.
4. Глюкокортикоиды используются для замедления патологических процессов в клетках печени.
5. Витаминные комплексы , компенсирующие нехватку ценных веществ в организме.
6. Ферменты поджелудочной железы , обеспечивающие нормальный процесс пищеварения.
7. Адсорбенты , снимающие симптомы интоксикации организма.
8. Прокинетики , которые устраняют вздутие и стимулирующие моторику кишечника.
9. Препараты с желчными кислотами помогают выделению желчи и улучшают работу печени.
10. Мочегонное средство поможет выведению лишней жидкости при асците. В тяжелых случаях используется инструментальное выведение при помощи пункции.
11. Пробиотики помогают наладить процессы пищеварения.
12. используется для кардинального лечения пациентов с циррозом. Такое хирургическое вмешательство характеризуется как одно из самых сложных, имеет противопоказания и высокую стоимость. По ряду причин подходит не всем пациентам.

Только совместная работа врача и пациента, а также строгие ограничения и изменения привычного образа жизни помогут замедлить развитие болезни. Тщательная забота о здоровье, а также полноценный рацион обеспечат силы для борьбы.

Сколько можно прожить?

Прогноз при разных формах цирроза может отличаться кардинально. В мире не существует двух одинаковых случаев болезни, поэтому к каждому пациенту применяется индивидуальный подход.

Существует специальная шкала оценки состояния больного и прогнозирование возможного периода жизни.

Расчет осуществляется по системе Чайлда – Пью, в которой анализируются основные жизненные показатели, наличие асцита и печеночной энцефалопатии.

Пациенты с классом А могут рассчитывать на 15 – 20 лет жизни, если к сопутствующим симптомам не добавятся новые. Класс В характеризует меньшие шансы, примерно 5 – 7 лет при должном лечении.

Класс С определяет максимально тяжелое развитие болезни, продолжительность жизни таких пациентов редко превышает три года.

Профилактика

Должных методов предупреждения цирроза до сих пор не придумано. Разумеется, здоровый образ жизни, отказ от алкоголя и достаточное питание, помогут снизить факторы риска, но не могут гарантированно предупредить болезнь.

Существует определенная зависимость наследственных факторов, поэтому, если в семье уже были случаи цирроза (не алкогольного), следует регулярно проходить обследования и, хотя бы раз в год исследовать кровь на характерные изменения.

Какие вопросы беспокоят пациентов:

1. Можно ли заразиться циррозом печени от больного? Цирроз не относится к инфекционным заболеваниям, но при обнаружении вирусного происхождения болезни (если причиной развития стал вирусный гепатит), необходимо принять меры по изолированию пациента.
2. Можно ли вылечить цирроз печени? К сожалению, на данном этапе развития медицины, способов эффективного лечения цирроза не придумано. Исключением является трансплантация печени, но и в этом случае велик риск рецидива заболевания.
3. Какой врач лечит и где? При подозрении на возникновение цирроза, необходимо обратиться к участковому терапевту и пройти обследование. Дальнейшее лечение лучше проводить у специалиста врача – гепатолога и в стационарных условиях.
4. Можно ли загорать? Активное облучение ультрафиолетом при этом заболевании крайне нежелательно. Дело в том, что при дисфункции печени в организме происходят необратимые последствия, а дополнительный стресс приведет к появлению новых проблем. Кроме того, при циррозе в коже накапливаются желчные кислоты, которые вызывают зуд и болезненность, а на солнце или в солярии дискомфорт только усилиться.
5. Чем отличается фиброз и гепатит от цирроза печени? При любых поражениях печени происходит угнетение ее функций и гибель печеночных клеток – гепатоцитов. и цирроз характеризуется также разрастанием соединительной ткани и перерождением гепатитов. Отличием является необратимость процесса при циррозе, но вместе с тем, фиброз печени на последних стадиях приводит к развитию цирроза.
6. Дают ли инвалидность при циррозе печени? При этом заболевании возможно оформить инвалидность и получать пенсию по временной нетрудоспособности. Обычно на первой стадии присваивается третья группа, при развитии второй и третьей - вторая группа. На термальной (последней) стадии пациент получает первую группу. Оформление соответствующих документов проводится в установленном порядке на основании заключения специалистов и врачебной комиссии.

Цирроз - тяжелая патология печени, при которой происходят необратимые изменения в структуре и нарушаются функции органа.

Начало заболевания обычно проходит бессимптомно, поэтому к врачу обращаются пациенты уже на запущенных . Зная основную симптоматику и возможные причины развития этой страшной болезни, можно вовремя распознать тревожные сигналы организма и задержать прогрессирование недуга.

Видео-программа про алкогольный цирроз печени:

Цирроз печени (ЦП) — диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и образованием узлов регенерации, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов и нарушающих нормальную архитектонику печени.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота — 2-3% населения (на основании данных вскрытия), наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет.

Причины

Этиология . Хронические вирусные гепатиты (B, C, D) . Алкоголизм. Метаболические нарушения (недостаточность a 1 - антитрипсина, болезнь Уилсона-Коновалова, гемохроматоз, гликогеноз типа IV, галактоземия) . Аутоиммунный гепатит. Длительный холестаз (первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) . Лекарственный гепатит (метотраксат, амиодарон) . Нарушение венозного оттока (Бадда-Киари синдром, веноокклюзионные заболевания) . Хроническая недостаточность кровообращения (правожелудочковая недостаточность, стеноз трёхстворчатого клапана, констриктивный перикардит) . Криптогенный цирроз (до 20%).

Патогенез . При длительном воздействии повреждающего фактора вслед за некрозом гепатоцитов развивается фиброз. В участках гибели гепатоцитов образуются узлы регенерации, нарушающие архитектонику печени. Вокруг синусоидов в пространстве Диссе формируется межклеточный коллагеновый матрикс, происходит «капилляризация синусоидов».

Патоморфология . Мелкоузловой ЦП.. Широкие септы.. Мелкие узлы регенерации почти одинакового размера. Крупноузловой ЦП.. Септы и узлы разных размеров.. Внутри крупных узлов есть нормальные дольки. Смешанный ЦП.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина . В анамнезе — указания на возможные причины ЦП. Потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Часто возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подрёберной области. Печёночные знаки — телеангиэктазии (звёздочки, паучки) в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений (печёночные ладони), побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек», красный (лакированный) язык. Повышение температуры тела. Портальная гипертензия — увеличение селезёнки и/или гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения редки) . Печёночная недостаточность — геморрагический синдром (кровоточивость слизистой оболочки носа и дёсен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия. Анемия: микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно - кишечных кровотечениях), макроцитарная анемия вследствие нарушения обмена витамина В 12 и фолиевой кислоты, гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной селезёнкой. Эндокринные нарушения — дисменорея, аменорея, маточные кровотечения, выкидыши или бесплодие, нарушения вторичного оволосения, акне, гинекомастия, атрофия яичек. Изменения печени: уплотнение с деформацией поверхности (при мелкоузловой форме часто не наблюдают) и заострением переднего края; первоначально увеличиваются обе доли (не более чем на 3-10 см), далее — преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, в конечных стадиях уменьшаются обе доли.

Осложнения . Асцит. Варикозное расширение вен (чаще отмечают в пищеводе и геморроидальном сплетении) . Печёночная энцефалопатия (обратимый синдром с характерными перепадами настроения, спутанностью сознания, сонливостью, дезориентацией и комой) . Гепаторенальный синдром (прогрессирующая функциональная почечная недостаточность, возникающая у больных с тяжёлой патологией печени, летальность — 90-100%) . Нарушения коагуляции.

Диагностика

Лабораторные исследования . ОАК: умеренная нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитопения и лейкопения развиваются при гипреспленизме. Повышение концентрации билирубина и аминотрансфераз, снижение концентрации протромбина и холестерина, диспротеинемия (увеличение количества g - глобулина, гипоальбуминемия) — показатели недостаточности синтетической и экскреторной функции печени. Определение маркёров вирусных гепатитов (с помощью ИФА, ПЦР) . Определение аутоантител (АНАТ, к гладким мышцам, к микросомам печени и почек) . Определение содержания железа в сыворотке и в печени. Определение активности a 1 - антитрипсина в сыворотке крови. Определение суточной экскреции меди с мочой и количественное определение содержания меди в ткани печени. Для оценки функции гепатоцитов при ЦП применяют прогностическую систему критериев Чайлда (3 группы), учитывающую наличие желтухи, асцита, энцефалопатии, концентрацию альбуминов в сыворотке крови и качество питания.. Группа A: концентрация билирубина в сыворотке крови менее 2 мг%, концентрация альбумина в сыворотке крови более 3,5 г%, асцит отсутсвует, неврологических нарушений нет, питание хорошее.. Группа B: концентрация билирубина 2,0-3,0 мг%, концентрация альбумина 3,0-3,5 г%, асцит легко поддаётся лечению, неврологические нарушения минимальные, питание среднее.. Группа C: концентрация билирубина более 3,0 мг%, концентрация альбумина менее 3,0 г%, асцит плохо поддаётся лечению, кома, питание сниженное (истощение).

Инструментальные исследования . ФЭГДС позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода и желудка. При УЗИ можно выявить повышение эхогенности ткани печени, неравномерную плотность паренхимы, асцит. При сцинтиграфии выявляют снижение поглощения и неравномерное распределение радиофармпрепарата в печени, поглощение его селезёнкой. КТ позволяет выявить неровность поверхности печени, развитие коллатеральных сосудов, асцит. Биопсия печени обязательна, но пункционная биопсия иглой может оказаться неудачной, биоптат часто состоит из мелких фрагментов; если проводят лапароскопию, биопсию нужно выполнить во время этой процедуры. Методы исследования сосудов при подозрении на портальную гипертензию (см. Гипертензия портальная).

Дифференциальная диагностика . Цирроз - рак и первичный рак печени. Заболевания, сопровождаемые малосимптомным увеличением печени (жировая печень, гепатиты, амилоидоз, гликогенозы) . Миелопролиферативные и онкологические заболевания. Констриктивный перикардит, сопровождаемый увеличением печени и асцитом. Альвеолярный эхинококкоз. Метаболические энцефалопатии — почечная, сердечно - лёгочная, лекарственная. Заболевания, сопровождаемые кровотечениями из верхних отделов ЖКТ и/или асцитом.

Лечение

Лечение . Этиотропное лечение (если существует) . Режим и ограничения диеты не имеют существенного значения при компенсированном ЦП.. Употребление алкоголя необходимо полностью исключить.. При развитии асцита и отёков ограничивают приём жидкости и натрия.. При развитии энцефалопатии ограничивают потребление белка. Необходимо исключить приём гепатотоксичных препаратов. Эффективность препаратов, препятствующих развитию фиброза, не доказана. Оперативное лечение — трансплантация печени.. Если больному планируют трансплантация печени, необходимо воздержаться от других операций на верхних отделах брюшной полости, т.к. после них трансплантацию выполнить сложнее.. Возможность трансплантации печени должна быть рассмотрена при появлении первых признаков декомпенсации.. Выживаемость после трансплантации печени: 1 - летняя — 85%, 5 - летняя — 70%.

Осложнения . Портальная гипертензия. Асцит. Гепаторенальный синдром. Спонтанный бактериальный перитонит. Печёночная энцефалопатия. Первичный рак печени. Грыжи передней брюшной стенки при асците. Поражения почек (циротический гломерулосклероз и др.) . Бактериальные инфекции, в т.ч. сепсис.

Течение и прогноз заболевания . Благоприятный фактор — возможность проведения этиотропной терапии, женский пол. Прогнозе в наибольшей степени зависит от выраженности печёночной недостаточности, неблагоприятные прогностические факторы — спонтанная декомпенсация (желтуха, асцит, энцефалопатия и др.), отсутствие улучшения через 1 мес лечения в стационаре, маленькие размеры печени, стойкая артериальная гипотензия, концентрация альбумина в сыворотке крови менее 25 г/л, концентрация натрия в сыворотке крови менее 120 ммоль/л (если это не связано с диуретической терапией), стойкая гипопротромбинемия. После возникновения осложнений первоначально хороший прогноз значительно ухудшается, 5 - летняя выживаемость — 16%.

МКБ-10 . K74 Фиброз и цирроз печени

ПРИЛОЖЕНИЯ

Псевдоцирроз печени Пика — клинико - морфологический синдром, характеризующийся портальной гипертензией, расширением печёночных вен, асцитом, умеренным фиброзом печени; наблюдают при констриктивном перикардите со сдавлением устья нижней полой вены. Синонимы: синдром Пика, псевдоцирроз печени перикардитический, цирроз печени перикардитический ложный.

Цирроз печени алкогольный — мелкоузловой цирроз печени. Клиническая картина : раннее возникновение портальной гипертензии, асцита, варикозного расширения вен геморроидального сплетения, пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца (голова медузы); неврологические или соматические проявления алкоголизма; желтуха и лабораторно - биохимические изменения возникают в более позднем периоде; наиболее частые осложнения — профузные пищеводно - желудочные и повторные геморроидальные кровотечения. Течение благоприятное после прекращения приёма спиртных напитков; в терминальной стадии болезнь неуклонно прогрессирует. МКБ-10 . K70 .3 Алкогольный цирроз печени.

Цирроз печени крупноузловой наблюдают при вирусном циррозе, болезни Уилсона-Коновалова, при циррозе печени, обусловленном недостаточностью a 1 - антитрипсина. Клиническая картина : быстрое клинически выраженное прогрессирование, печёночная недостаточность развивается при отсутствии признаков предшествующей портальной гипертензии, клиническая картина в периоды обострений напоминает картину острого гепатита (желтуха, астеновегетативный и диспептический синдромы, лихорадка). Синоним : некротический цирроз печени. МКБ-10 . K74 .6 Другой и неуточнённый цирроз печени.

Аббревиатурой МКБ называется система, по которой классифицируются все известные науке болезни и патологии. На сегодняшний день действует система МКБ 10. Смена названия связана с десятком пересмотров и дополнений с момента ее принятия мировым сообществом еще на заре 20 века.

Каждый код по МКБ 10 несет в себе зашифрованное название определенной болезни или патологии. Зная, как работает система можно легко найти любую болезнь. В данной статье рассмотрим примеры шифрования, подробнее остановимся на циррозах их классификации и описании.

Для чего нужна система шифрования?

Внедрение системы МКБ 10 позволило довести до автоматизма обработку болезней. Если разобраться в принципе присваивания букв и цифр, то можно в считанные минуты найти нужную болезнь.

Сегодня поговорим о проблемах органов пищеварения, которые в вышеописанной системе зашифрованы под буквой «К». Далее в коде отображаются цифры, которые отвечают за определенный орган или их совокупность и патологии, которые с ними связаны. Болезни, влияющие на работу печени, обозначаются сочетанием букв и цифр в промежутке К70-К77.

После того, как медики стали использовать подобную систему, процесс ведения больничных на много облегчился, потому что вместо названия болезни просто прописывался шифр по МКБ 10. Такое решение максимально упростит учет большой массы данных по самым разным болезням в электронном виде, что является просто идеальным методом анализирования объема заболевших по отдельным заболеваниям в больших масштабах городов, стран и т.п.

Классификация цирроза печени по МКБ 10

Циррозом называется хроническое заболевание печени, при котором клетки органа перерождаются и больше не могут выполнять свое прямое назначение. Если данное заболевание не диагностировать на начальной стадии и не заняться лечением, то оно быстро прогрессирует и отличается необратимостью. Чаще всего катализаторами развития цирроза выступают чрезмерное увлечение алкоголем и наличие в организме вируса гепатита.

Важно! Прогноз на будущее для людей с диагнозом цирроз не очень хороший. Удивительно, но при алкогольном циррозе процент выживаемости выше, в сравнении с вирусным. Если больной полностью прекратит принимать алкогольные напитки и серьезно отнесется к лечению, то в течении 5 лет он может попасть в 70% излечившихся.

По системе МКБ 10 цирроз делится на несколько отдельных групп:

• алкогольный цирроз (К70.3). Проблема с печенью, вызываемая чрезмерным употреблением алкогольных напитков специально вынесена в группу отдельных заболеваний. Цирроз развивается под разрушительным воздействием этанола и неважно, в каких напитках он поступает в организм. Клетки печени гибнут и заменяются рубцовой тканью с образованием небольших узелков. В процессе развития заболевания строение печени полностью меняется и доходит до того, что она просто перестает функционировать;
• первичный билиарный цирроз (К74.3). Возникает как следствие развития аутоиммунного заболевания, когда иммунитет начинает борьбу со своими же клетками и разрушает желчные протоки в печени. Вследствие этого активизируется процесс застоя желчи, что окончательно отравляет клетки печени. В основном данный вид цирроза диагностируется у женской половины населения после 50 лет;
• вторичный билиарный цирроз (К74.4). Возникает в процессе агрессивного воздействия желчи, которая не может выйти из-за забитых протоков. Желчные протоки могут быть нарушены после хирургического вмешательства или в результате образования камней, которые закрывают протоки. Причины обструкции убираются только в процессе операции, иначе разрушительный процесс приведет к непоправимым последствиям;
• билиарный неуточненный цирроз (К74.5). В эту группу попадает цирроз вирусной этиологии или инфекционной в том случае, когда болезнь отличается по признакам от первичной или вторичной билиарной формы;
• неуточненный цирроз (К74.6). Если этиология болезни и ее признаки не подходят ни к одной из вышеперечисленных групп, то ее относят к неуточненным циррозам. Добавочные цифры после точки позволяют провести дальнейшее классифицирование каждого случая.

Этиология цирроза бывает определенного, неопределенного и смешанного генеза. Часто врачи регистрируют несколько причин, которые влияют на развитие цирроза, например, вирусный гепатит с алкогольной зависимостью. К слову скажем, что именно злоупотребление алкоголем самая часто встречающаяся причина, по которой у больных диагностируется развитие цирроза.

Именно система МКБ стала международным стандартом по классификации не только болезней, но и эпидемиологических целей. С его помощью Всемирная организация здравоохранения может анализировать и контролировать с ее помощью состояние здоровья каждой группы населения. Система учета МКБ 10 дает возможность фиксировать частоту определенных заболеваний или патологий и их взаимосвязь с разными факторами.

Это может вам пригодиться:

Цирроз печени относится к очень тяжелым заболеваниям, которые нередко завершаются летальным исходом. Осложнения патологии вызывают поражение многих органов, и, несмотря на бурное развитие современной медицины, количество трагических последствий продолжает расти. Большинство исследователей связывают этот факт со злоупотреблением алкоголем и ухудшением качества продуктов. Приоритетное влияние спиртного подтверждает и тот факт, что болезнь значительно чаще поражает мужчин, чем женщин.

Показать всё

Сущность патологии

Печень в человеческом организме играет роль природного фильтра, который очищает кровь от всевозможных токсинов.

Одновременно, являясь самой большой железой, этот орган выполняет ряд важнейших функций, среди которых:

• производство желчи, необходимой для пищеварения;
• участие в синтезе важнейших белков, жиров и углеводов;
• регулирование свертываемости крови;
• формирование антител;
• накопление и перераспределение витаминов.

Печень обладает уникальным свойством самостоятельной регенерации при поражении. Однако даже этот специфический механизм самовосстановления, заложенный природой, не может справиться с огромным потоком токсических веществ. При определенных агрессивных воздействиях эндогенных и экзогенных факторов может начаться необратимое разрушение печеночных клеток (гепатоцитов), что ведет к выраженным дисфункциям органа.

Цирроз печени представляет собой прогрессирующую болезнь хронического характера, при которой происходит диффузное распространение фиброзной соединительной ткани взамен волокон печеночной паренхимы. Патология сопровождается:

• некрозом гепатоцитов;
• необратимой перестройкой архитектоники печеночной структуры и ее сосудистой системы;
• нарастанием функциональной недостаточности и портальной гипертензии.



Орган значительно изменяется в размерах, а его основа становится плотной с шероховатой и бугристой поверхностью.

Понятие цирроз печени появилось еще в 19 в. и после этого находится под постоянным контролем медиков всего мира. В международной классификации МКБ 10 патология имеет код категории К74 , алкогольная разновидность болезни - К70. Наиболее часто цирроз фиксируется у мужчин старше 45 лет. Средняя частота заболеваемости во всем мире достигает 2,5-3,5%, причем в ряде регионов планеты превышает 10%.

Цирроз печени развивается в зависимости от этиологических особенностей, но конечный результат однотипен для всех разновидностей. В механизме патогенеза особо выделяется роль повторных некрозов гепатоцитов, формирования рубцов и нарушения кровообращения в паренхиме. На определенной стадии в печени появляется большой узел-регенерат, оказывающий компрессионное воздействие на сосуды (особенно печеночные вены) и окружающие ткани.

В результате нарушения кровяного оттока развивается портальная гипертензия и формируются анастомозы между печеночными и воротной венами. Жидкость начинает циркулировать по новому пути, минуя паренхиму, ухудшая ее кровоснабжение. Одновременно с гематогенным фактором активно разрастается соединительная ткань. Все это создает патологический процесс, ведущий к печеночной недостаточности.



Этиологический механизм

Цирроз печени можно смело отнести к полиэтиологической патологии с учетом многочисленности факторов, способных вызвать некроз гепатоцитов. Можно назвать только важнейшие причины, запускающие этиологический механизм болезни:



Помимо первичного цирроза печени, поражение может стать вторичным процессом - проявлением следующих болезней: туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса, коллагенозы, эндокринно-обменных патологий.



Классификация недуга

Для облегчения диагностирования болезни и последующего лечения принято классифицировать цирроз печени по ряду показателей. По клинико-морфологическим признакам выделяются основные виды патологии: портальный, билиарный, постнекротический, застойный (сердечный) и смешанный цирроз. При этом все типы, в свою очередь, подразделяются на активную (прогрессирующую) и неактивную (стационарную) формы.



Общая классификация учитывает этиологический принцип, морфологический, клинический и функциональный критерии. По данному механизму выделяются циррозы, порожденные такими факторами: вирусный, алкогольный, ятрогенный, алиментарный, холестатический, токсический и токсико-аллергический, сердечно-сосудистый, гемохроматоз.

По морфологии процесса и виду поражения принято различать такие варианты поражения:

• мелкоузловой, или микромодулярный (портальный), цирроз с поражением в виде узлов размером до 10 мм с расположением на одной дольке;
• крупноузловой, или макромодулярный (постнекротический), цирроз с узлами-регенератами размером до 5,5-6 см с локализацией в нескольких дольках;
• смешанный тип - конгломерат мелких и крупных узлов.

По тому, как поражение влияет на печеночные функции, выделяются компенсированный и декомпенсированный цирроз. В течении болезни можно зафиксировать 3 характерные фазы: начальная стадия, сформировавшийся цирроз и дистрофический этап.





Симптоматическое проявление болезни

Цирроз печени является хроническим прогрессирующим заболеванием и в процессе своего развития проходит несколько стадий. Выделяются следующие из них:

1. 1. Начальный этап (1 стадия). В этом раннем периоде болезнь часто развивается без явных проявлений. Только у половины пациентов можно заметить возникновение таких первых признаков цирроза печени: редкие периоды возникновения болевого синдрома в районе правого подреберья с усилением при физической нагрузке и после употребления жирной или жареной пищи, а также алкоголя; горечь и сухость во рту после утреннего подъема; небольшое снижение массы тела; быстрая утомляемость; раздражительность; нестабильность стула и метеоризм. Возможно небольшое проявление желтухи на кожном покрове.
2. 2. Субкомпенсированная стадия (вторая). На этом этапе растет число погибших гепатоцитов, что отражается на функциональных способностях органа, однако процесс имеет обратимый характер, а ткани еще способны к самовосстановлению. Начинают более явно выражаться болезненные симптомы: общая слабость, снижение трудоспособности, тошнота, заметное похудение. Мужчины обнаруживают признаки гинекомастии. В анализах определяется падение уровня билирубина, альбумина. Протромбический индекс может упасть до значений 36-38. На данной стадии терапия легко переводит болезнь в компенсированную форму.
3. 3. Декомпенсированная (терминальная) стадия (третья). Прогрессирующая болезнь приводит к печеночной недостаточности, функциональные нарушения приобретают необратимый характер. Явно выражены такие первые признаки цирроза печени: желтизна кожного покрова, значительный болевой синдром в области органа, развитие асцита. Падение протромбического индекса и содержания альбумина достигает критических значений. Уже на этой стадии возможна печеночная кома, внутренние кровотечения. Больной человек должен находиться под постоянным врачебным контролем, но терапия не всегда эффективна.
4. 4. Заключительная, или 4, стадия. На этом этапе лечение уже не дает положительного результата, а все меры направлены только на максимально возможное продление жизни. Боли становятся очень сильными, что требует использования обезболивающих препаратов наркотического типа.



В целом, развитие болезни сопровождается следующими характерными симптомами:

• болевой синдром в правом боку в форме коликов или ноющего типа с нарастанием по мере прогрессирования патологии;
• тошнота и рвота, возможно с кровяными примесями;
• кожный зуд;
• прогрессирующее похудение вплоть до полного истощения на последних стадиях;
• снижение мышечного тонуса с постепенной их атрофией;
• признаки желтухи на коже, глазах, в полости рта, на ладонях и подошве;
• появление липидных пятен возле верхних век (ксантелазмы);
• деформация пальцев рук (барабанные палочки) и ногтевых пластин;
• болезненность и припухлость суставов;
• набухание вен в области живота;
• появление сосудистых звездочек на верхней части тела;
• ангиомы на носу и в глазах;
• краснота ладоней;
• отек и пигментация языка;
• асцит; нездоровый цвет лица;
• похудение конечности при выпадении живота в переднем направлении;
• частые носовые кровотечения;
• увеличение размеров селезенки;
• неврологические признаки.

Температура при циррозе печени повышается.

Как оценить степень тяжести заболевания?

Для того чтобы определить степень тяжести цирроза печени, часто используется классификация Чайлда-Туркота-Пью. Оценка проводится по бальной системе с учетом таких параметром, как наличие асцита и энцефалопатии, уровень билирубина, значение протромбированного индекса и времени. Баллы начисляются по следующей системе:

1. 1. Асцит: отсутствие (1 балл); присутствует, но поддается терапии (2 балла); не излечим (3 балла).
2. 2. Билирубин: менее 33 мкмоль/л (1 балл); до 50 мкмоль/л (2 балла); свыше 51 мкмоль/л (3 балла).
3. 3. Печеночная энцефалопатия: отсутствие (1 балл); легкая степень (2 балла); патология 3-4 степени (3 балла).
4. 4. Альбумин: не менее 2,8 (2 балла); менее 2,8 (3 балла).
5. 5. Протромботический индекс (ПТИ) и время (ПТВ): ПТИ свыше 61 при ПТВ - 1-4 (1 балл); ПТИ - более 41 при ПТВ - 4-6 (2 балла); ПТИ - менее 40 при ПТВ выше 6 (3 балла).

Степень тяжести цирроза оценивается по такой шкале: сумма баллов до 6 - 1 степень (полная гарантия годичной выживаемости и вероятность жизни более 1 года - 86%); 2 степень при 7-9 баллах (вероятность жизни в течение года 82%, более года - 58%); 3 степень - 10-16 баллов (годовая продолжительность жизни с вероятностью менее 50%, а более года - не более 36%).



Портальный цирроз

Портальный цирроз печени выражается в некротических и дегенеративных изменениях паренхимы. При этом типе болезни орган уменьшается в размере или остается в прежнем объеме. Наиболее распространен такой цирроз у мужчин в возрасте 42-65 лет. В этиологическом механизме вирусный компонент не играет существенной роли. На лидирующих позициях находится алкоголь, токсико-аллергический гепатит, жировая печень разного генезиса.

Длительный период времени портальный цирроз не проявляет выраженных признаков. Достаточно часто больной человек обнаруживает существование патологии только на 3-4 стадиях, когда появляется выраженный асцит и внутреннее кровотечение. Признаки желтухи на кожи отсутствуют. Следует обратить внимание на болевые ощущения. Они возникают в области печени, имеют тупой, ноющий характер с усилением после еды или физической нагрузки.



В течении портального цирроза выделяется 3 специфических периода: предасцитический (характеризуется диспепсическими симптомами, общей слабостью, носовым кровотечением); асцитический и кахектический. После появления асцита болезнь продолжается еще до двух лет. Наиболее вероятные осложнения: профузные кровотечения при варикозе вен пищевода и желудка, кровотечения геморроидального характера. Возможно развитие первичной печеночной онкологии.

Постнекротический цирроз

Цирроз печени постнекротического типа характеризуется массивным некрозом паренхимы. Наиболее распространенная причина - это вирусное поражение, но виновниками могут стать: химическое отравление, неправильное питание с дефицитом белков. Один из главных признаков данного типа патологии - желтуха. Для болезни типичны рецидивы обострения. Печень существенно уплотнена и увеличена в размерах. При активной форме постнекротического цирроза явно видны нарушения аутоиммунного типа.



Прогноз такого заболевания зависит от степени активности. При быстром прогрессировании продолжительность жизни оценивается в пределах трех-четырех лет. К трагическим последствиям приводит печеночная кома, внутренние желудочно-кишечные кровотечения, тромбоз воротной вены. Высока вероятность развития злокачественной опухоли.

Билиарный цирроз

Цирроз билиарного типа по своему течению отличается от вышерассмотренных разновидностей патологии, хотя симптомы во многом совпадают. Билиарный цирроз может развиваться по первичному или вторичному механизму.



Первичное заболевание, или перихолангиолитический цирроз, порождается эпидемическим гепатитом или его токсико-аллергической разновидностью. Болезнь возникает из-за закупорки небольших желчных протоков внутри печени, что ведет к застою субстанции. При этом желчные каналы за пределами печени сохраняют свою проходимость. Вторичная форма провоцируется продолжительным блокированием внепеченочных протоков (камни, опухолевые образования и т. п.), что приводит к развитию холангита и перихолангита, а затем и цирроза печени.

Одним из первых симптомов билиарного цирроза является сильный кожный зуд, ведущий к симптомам невротического типа. Также уже на ранней стадии отмечается выраженная желтуха, при этом моча окрашивается в темный цвет. Повышение температуры при циррозе печени данного вида, как и сильных болей, не отмечается.

Прогноз билиарного цирроза печени более оптимистичен по сравнению с другими разновидностями болезни. Средняя продолжительность жизни после первых признаков превышает 11-12 лет. Интенсивность желтушного проявления ухудшает прогноз, так как указывает на повышение интенсивности разрушительного процесса. К летальному исходу приводят такие осложнения: печеночная недостаточность, внутренние кровотечения, интеркуррентная инфекция.



Возможные осложнения

Прогрессирование цирроза печени неминуемо ведет к необратимым изменениям, которые вслед за печеночной дисфункцией вызывают другие тяжелые осложнения. Можно отметить следующие варианты последствий развития цирроза:

• прогрессирование асцита, связанного с накоплением жидкости в полости брюшины;
• перитонит или воспаление брюшины;
• варикозное расширение вен желудка и пищевода, что ведет к внутренним кровотечениям, артериальной гипотонии, сердечной аритмии;
• печеночная энцефалопатия;
• систематические потери сознания или помутнение его;
• провоцирование карциномы - злокачественного новообразования в печени;
• почечная недостаточность в результате развития гепаторенального синдрома;
• снижение переносимого кислорода в кровяном потоке с развитием печеночно-легочного синдрома, в том числе развитие пневмонии;
• нарушение желудочных функций в результате печеночной гастропатии;
• кишечные патологии при печеночной колопатии;
• женское или мужское бесплодие;
• тромбоз в просвете воротной вены;
• печеночная кома.



Методы лечения

Недуг относится к тем видам патологий, остановить развитие которых полностью можно только на самых ранних стадиях, поэтому первые признаки цирроза печени не должны оставаться без внимания.

При начале необратимого процесса современная медицина не может полностью устранить заболевание, а только способствует замедлению развития и устранению осложнений.

Единственным реальным способом избавления от цирроза считается пересадка органа.



Лечение болезни зависит от таких факторов:

• этиологический механизм;
• стадия развития и степень тяжести (компенсации);
• степень активности воспалительно-некротического процесса;
• наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Лечить патологию помогают следующие принципы организации медицинской помощи:

• активная профилактика осложнений;
• остановка дальнейшего поражения печеночной паренхимы;
• контроль сохранения солей и жидкости в организме;
• способствование активизации механизмов собственной регенерации печеночных тканей.

Важную роль может сыграть психотерапевтическое воздействие, помогающее адаптации человека к жизни в условиях неизлечимой болезни.



Основой лечения патологии является создание необходимых условий, исключающих провоцирующие воздействия, - это оптимальный режим, правильное питание. Первый у больного должен иметь щадящий характер с ограничением физических нагрузок и полноценным отдыхом. При активной форме болезни необходим постельный режим.

Сбалансированное питание - это важный компонент комплексного лечения. Рацион должен иметь полноценную энергетическую ценность, но быть легкоусвояемым, частым (до 6 раз в сутки) небольшими порциями. Он должен содержать достаточное количество калия, белка, углеводов и витаминов. Жиры потребляются только в виде небольшого количества сливочного и растительного масел. Поощряется увеличение потребления молочных продуктов, особенно творога.

Организация медикаментозной терапии

Основу медикаментозной терапии цирроза печени составляют препараты, нормализующие обмен гепатоцитов, и гормональные глюкокортикостероиды. В терапии выделяются профилактические, симптоматические и патогенетические направления. Профилактическое - обеспечивается исключением осложняющих факторов. В этом случае важно стабилизировать пищеварение, устранить хронические запоры и т. д.

Симптоматическая терапия включает такие группы средств:

• витаминные комплексы (витамины В6, В12, Рутин, Рибофлавин, Кокарбоксилаза, аскорбиновая, липоевая и фолиевая кислоты);
• жирорастворимые витамины (А и Д);
• кальциевые препараты;
• гепатопротекторы (Эссенциале, ЛИВ-52, Карсил, Легалон);
• препараты инфузионной терапии (растворы глюкозы, хлорида калия и глюконата кальция, Панангин).



При обнаружении нарушения всасывания обеспечивается ферментная и заместительная терапии.

Положительные результаты в ряде случаев достигаются введением Гемодеза. При развитии асцита проводятся мероприятия по удалению жидкости из брюшной полости. С этой целью осуществляется прокол брюшной стенки троакаром, а для компенсации потери натриевой составляющей делают инъекцию раствора хлористого натрия. Снижение накопления жидкости в брюшине достигается также использованием диуретиков (Гипотиазид, Фуросемид, Лазикс, Урегит, Верошпирон). Для устранения внутренних кровотечений показаны кровоостанавливающие средства: Викасол, витамин К, препараты тромбина, желатин.

Патогенетическая терапия основывается на применении этиотропных препаратов. Часто возникает необходимость в проведении противовирусной химиотерапии с назначением Интерферона, Аденина, Арабинозида, блокирования печеночного фиброгенеза с помощью Колхицина. Активно используются противовоспалительные и иммунодепрессивные средства в виде Азатиоприна и глюкокортикостероидов.



Во время проявления острой печеночной недостаточности очень важно принятие срочных мер. Действенным методом становится прием слабительных средств и постановка клизм. Для нейтрализации аммиака в крови необходимо введение значительного объема жидкости, глютаминовой кислоты, глюкозы, витаминов В6 и В12, Панангина. Полезно осуществить оксигенотерапию. Положительный результат в борьбе с печеночной недостаточностью достигается при проведении перитонеального гемодиализа и плазмафореза.

Цирроз печени является тяжелейшей патологией, которую практически невозможно полностью вылечить, поэтому эту болезнь нельзя допускать, исключая появления провоцирующих факторов. При развитии недуга необходимо обеспечить эффективное лечение на самых ранних стадиях. В запущенном состоянии терапия основывается только на торможении развития процесса, но уже не может полностью победить его.

Цирроз печени - это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Он служит конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Тяжесть и прогноз цирроза зависят от объёма сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени.

МКБ-10 K74 Фиброз и цирроз печени K70.3 Алкогольный цирроз печени K71.7 С токсическим поражением печени K74.3Первичный билиарный цирроз K74.4 Вторичный билиарный цирроз K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый K74.6 Другой и неуточнённый цирроз печени К72 Хроническая печёночная недостаточность К76.6 Портальная гипертензия.

Пример формулировки диагноза

Эпидемиология

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространённость составляет 2–3% (на основании данных аутопсий). Цирроз печени наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Этиология

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния. ■ Вирусные гепатиты - (B, C, D). ■ Почти всегда развитию алкогольного цирроза предшествует постоянное употребление алкоголя в течение более 10 лет. Риск поражения печени достоверно увеличивается при употреблении более 40–80 г чистого этанола в день в течение не менее 5 лет. ■ Иммунные заболевания печени: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантант против хозяина». ■ Заболевания жёлчных путей: вне- и внутрипечёночная обструкция жёлчных путей, вызванные различными причинами, холангиопатии у детей. ■ Болезни обмена веществ: гемохроматоз, недостаточность α1-антитрипсина, болезнь Вильсона–Коновалова, муковисцидоз (кистозный фиброз), галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии. ■ Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда–Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность. ■ Применение гепатотоксичных ЛС (метотрексатаB, амиодаронаC), токсинов, химикатов. ■ Другие инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз. ■ Другие причины: неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоз А. Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Наиболее часто наблюдаемые формы фиброза и цирроза развиваются медленно: алкогольный цирроз печени формируется за 10–12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20–25 лет после инфицирования. Наиболее быстрые темпы развития цирроза печени (несколько месяцев) отмечены у пациентов с билиарной обструкцией опухолевой этиологии и у новорожденных с атрезией жёлчевыводящих протоков.

Профилактика

Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений. ■ Гемохроматоз. Несколько исследований продемонстрировали экономическую эффективность популяционного скрининга на наследственный гемохроматоз. Во время скринига определяют железо в сыворотке крови, общую и свободную железосвязывающую способность сыворотки. Если эти показатели повышены, их определяют повторно и при достоверном повышении обследуют пациента на гемохроматоз. ■ Скрининг на злоупотребление алкоголем: ограничение потребления алкоголя достоверно уменьшает вероятность развития цирроза печениB. Возможно применение CAGE-теста (Cut - резать, Angry - сердитый, Guilty - виновность, Empty - пустой), включающего четыре вопроса. 1. Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить употребление спиртных напитков? 2. Возникало ли у Вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? 3. Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? 4. Возникало ли у Вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя? Чувствительность и специфичность составляют примерно 70%, основное достоинство - возможность тестирования при сборе анамнеза. Положительный ответ более чем на два вопроса позволяет заподозрить алкогольную зависимость, сопровождающуюся изменениями поведения и личности. Из лабораторных признаков маркёрами злоупотребления алкоголем могут выступать преобладающее повышение активности АСТ по сравнению с АЛТ, повышение ГГТП, Ig A, увеличение среднего объёма эритроцитов. Все эти признаки обладают высокой специфичностью при относительно низкой чувствительности, за исключением активности ГГТП, повышение которой считают высокоспецифичным признаком как злоупотребления алкоголем, так и алкогольной зависимостиA. ■ Скрининг на вирусы гепатита B и C: подробнее см. статью «Гепатиты вирусные острые и хронические». У индивидуумов с факторами риска хронических гепатитов необходимо провести исследование на вирусы гепатита В и C. Выживаемость больных с хроническими гепатитами, как при наличии цирроза, так и без него, существенно выше при своевременной интерферонотерапииB. ■ Скрининг при использовании гепатотоксичных препаратов, в первую очередь метотрексатаB и амиодаронаC, - определяют активность АЛТ и АСТ каждые 1–3 мес. Указанные препараты при длительном применении могут приводить к циррозу печени. ■ Скрининг среди родственников больных с хроническим поражением печени. Обследуют родственников первой степени родства: определяют степень насыщения трансферрина и сывороточную концентрацию ферритина (выявление врождённого гемохроматозаB), сывороточную концентрацию церулоплазмина (диагностика болезни Вильсона–КоноваловаB), выявление дефицита α1-антитрипсина. ■ Скрининг для выявления неалкогольной жировой болезни печени. Факторы риска - сахарный диабет 2 типа, ожирение, гиперлипидемия, отношение активности АСТ/АЛТ выше 1,0; особенно существенно возрастает риск у пациентов старше 45 летB. Всем пациентам из группы риска необходимо провести УЗИ печени для выявления стеатоза. Пациентов необходимо проинформировать о возможности развития цирроза печени.

Скрининг

Скрининг на выявление непосредственно цирроза печени не проводят. Скрининговые мероприятия осуществляют с целью выявления заболеваний и состояний, способных привести к циррозу печени (см. выше раздел «Профилактика»).

Классификация

Циррозы печени разделяют по этиологии (см. выше раздел «Этиология») и степени тяжести, для чего применяют классификацию по Чайлду–ПьюA (табл. 4-10). Таблица 4-10. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду–Пью

Показатель
Энцефалопатия
		Мягкий, легко поддаётся лечению	Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Концентрация билирубина сыворотки крови,мкмоль/л (мг%)	Менее 34 (<2,0)	34–51 (2,0–3,0)	Более 51 (>3,0)
Уровень альбумина сыворотки крови, г
Протромбиновое время (с), илипротромбиновый индекс (%)			Более 6 (<40)

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно в 1, 2 или 3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям. ■ Класс A (компенсированный) - 5–6 баллов. ■ Класс B (субкомпенсированный) - 7–9 баллов. ■ Класс C (декомпенсированный) - 10–15 баллов.

Диагностика

План обследования

Предположить диагноз цирроза печени позволяют клинико-анамнестические данные (симптоматика очень разнообразна, см. раздел «Анамнез и физикальное обследование»), подтвердить - результаты лабораторно-инструментального обследования. Необходимо установить этиологию заболевания, поскольку в ряде случаев этиотропная терапия позволяет замедлить прогрессирование заболевания и снизить смертность. Наиболее частые причины - вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем, менее частые причины перечислены в разделе «Этиология». В ряде случаев причину цирроза обнаружить не удаётся, в этом случае устанавливают диагноз криптогенного цирроза печени. При установлении диагноза необходимо дополнительно оценивать следующие параметры. ■ Состояние основных функций печени: наличие синдромов цитолиза, холестаза, состояние свёртывающей системы крови (для цирроза характерен геморрагический синдром), белково-синтетической функции печени. ■ Выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов). ■ Выявление и оценка степени портальной гипертензии (опасной в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - ФЭГДС). ■ Обнаружение возможного асцита. ■ Оценка психического статуса для своевременности диагностики печёночной энцефалопатии. Тяжесть цирроза печени определяют по классификации печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду–Пью (см. раздел «Классификация»).

Анамнез и физикальное обследование Характерны следующие симптомы и синдромы. ■ Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию. ■ Изменения печени и селезёнки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров. У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка (проявления портальной гипертензии). ■ Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, лёгким потемнением мочи, которому больные обычно не придают должного значения. ■ Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащённое) могут быть обусловлены: асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничением подвижности диафрагмы, хронической сердечной недостаточностью, гидротораксом на фоне отёчно-асцитического синдрома. ■ Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свёртывания крови в печени): характерны кровоточивость дёсен, носовые кровотечения. Больные замечают, что синяки и кровоподтёки образуются даже при незначительных механических воздействиях. ■ Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы Медузы», спленомегалия, печёночная энцефалопатия. ■ Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости (может скапливаться более 10–15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации. ■ Прочие признаки, характерные для цирроза печени: ✧ телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице; ✧ ладонная эритема; ✧ гинекомастия; ✧ атрофия яичек/аменорея; ✧ отёки ног (при асците); ✧ шум Крювелье–Баумгартена - венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей; ✧ контрактура Дюпюитрена, более типичная для цирроза печени алкогольной этиологии; ✧ изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек; ✧ атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечной впадине; ✧ увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом); ✧ печёночный запах возникает при декомпенсации функций печени, предшествует и сопровождает развитие печёночной комы; ✧ хлопающий тремор также характерен для декомпенсации печёночных функций. Особенно пристальное внимание нужно уделять признакам развившихся осложнений: ■ симптомам желудочно-кишечных кровотечений: кровавая рвота, мелена, систолическое АД менее 100 мм рт.ст. со снижением его на 20 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение, ЧСС более 100 в минуту; ■ признакам спонтанного бактериального перитонита - разлитой боли различной интенсивности в брюшной полости, лихорадке, рвоте, диарее, признакам пареза кишечника; ■ спутанности сознания, отражающей развитие печёночной энцефалопатии; ■ снижению суточного диуреза - вероятному признаку развития почечной недостаточности.