Боковой амиотрофический склероз (БАС) — нейродегенеративное быстро прогрессирующее заболевание, характеризующееся развитием амиотрофий, мышечной слабости скелетной и/или бульбарной мускулатуры и последующим присоединением дыхательной недостаточности.

Рушкевич Ю.Н.,
РНПЦ неврологии и нейрохирургии

Эпидемиология и этиопатогенез

Согласно общепринятым научным представлениям в настоящее время спорадический БАС, на долю которого приходится около 90% всех случаев заболевания, рассматривают как мультифакторную и мультигенную патологию. Генетическую предрасположенность при БАС формируют в различных генах, которые запускают каскады патологических процессов вследствие воздействия определенных факторов внешней среды. Согласно данных эпидемиологических исследований распространенность БАС составляет от 0,8 до 7,3 на 100000 случаев в год, занимая 3 место в структуре нейродегенеративных заболеваний после болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. Отмечена тенденция к росту заболеваемости и смертности при БАС во всех возрастных группах. Средняя продолжительность жизни при БАС составляет 32 месяца, при этом 7% пациентов живут дольше 60 месяцев. Рядом авторов отмечено повышение частоты встречаемости заболевания среди лиц молодого возраста (до 40 лет).

В 2015 г. в Республике Беларусь находились на учете в лечебных учреждениях по месту жительства более 200 пациентов с БАС, из них мужчины составили 124 человека (57,9%), женщины –90 (42,0%). Возраст заболевших был 59 лет (51;66), то есть большинство пациентов с БАС имеют трудоспособный возраст и несколько чаще болеют мужчины. Возрастно-половой состав пациентов с БАС соответствует мировым данным. К достоверным факторам риска развития БАС относят возраст старше 50 лет, мужской пол, наследственную предрасположенность, проживание в сельской местности, курение.

Клиническая картина

Первыми предвестниками заболевания могут быть болезненные мышечные спазмы (крампи) и/или фасцикуляции (мышечные подергивания), возникающие в мышцах конечностей и туловища.

Симптомы болезни развиваются асимметрично, чаще первыми в патологический процесс вовлекаются руки в виде неловкости и быстрой утомляемости при выполнении мелких движений пальцами, особенно, в холодное время года, позже присоединяется похудание кистей, западение первого межпальцевого промежутка, сглаженности и уплощения тенара и гипотенара, появляются фасцикуляции (мышечные подергивания), формируются смешанные парезы, когда на фоне атрофий выявляются высокие рефлексы, патологические знаки, нарушения тонуса. Реже заболевание дебютирует слабостью в ногах с развитием нижнего вялого парапареза с восходящим течением.

В современной литературе выделяют следующие формы БАС в зависимости от первичного уровня поражения цереброспинальной оси: бульбарная, шейно-грудная (реже грудная и шейная), пояснично-крестцовая, высокая и первично-генерализованная.

Шейно-грудная форма – наиболее распространенная, встречается 32-44%, чаще у мужчин, в начале заболевания развивается смешанный парез в руках, постепенно присоединяется слабость в ногах с формированием спастического парапареза.

При пояснично-крестцовой форме БАС (32-40%) слабость дебютирует с мышц ног с постепенным прогрессированием и восходящим вовлечением верхних конечностей.

Бульбарная форма встречается в 25% случаев и чаще у женщин. Заболевание начинается с нарушения речи, глотания, звучности голоса, позже присоединяется слабость и атрофии конечностей.

Первично-генерализованная форма (диффузная) – редкая форма, развивается у 3-9% пациентов, наиболее злокачественная форма одновременно поражает мотонейроны на нескольких уровнях в дебюте болезни. Характерна быстрая генерализация процесса и появление признаков дыхательной недостаточности. Формируется вялый асимметричный тетрапарез.

Высокая форма развивается у 4% пациентов, мужчины болеют несколько чаще 1,5:1, в клинике ведет симптомокомплекс поражения центрального мотонейрона: спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром, рефлексы орального автоматизма, патологические стопные и кистевые знаки.

Как правило, функция глазодвигательных мышц и сфинктеров остается сохраненной, также не меняются и другие функции мозга.
Однако описаны нарушения в виде когнитивной дисфункции, отмечаемой в 20-50% случаев, в 5-15% развивается деменция лобно-височного типа.

В виду отсутствия специфического маркера БАС основой диагностики является клиническая картина заболевания, которая дополняется инструментально-лабораторными исследованиями. Наиболее важное значение в диагностике БАС имеют нейрофизиологические исследования, целью которых является подтверждение дисфункции периферического мотонейрона (ПМН — двигательные клетки, расположенные в передних рогах спинного мозга) в клинически заинтересованных областях, а также выявление электрофизиологических доказательств дисфункции ПМН в клинически интактных областях, и исключение других патологических процессов, приводящих к поражению ПМН (миелопатия, спинальная амиотрофия, компрессионные спинальные синдромы, воспалительные заболевания спинного мозга), патологии периферической нервной системы и нервно-мышечным заболеваниям.

На ранних стадиях заболевания диагностика БАС может быть затруднена. В среднем время от появления первых симптомов до постановки и подтверждения диагноза БАС составляет 13-18 месяцев. При этом диагноз должен быть установлен в минимальные сроки для начала нейропротекторной терапии на ранней стадии заболевания, когда еще число необратимо поврежденных мотонейронов не так велико. Также известно, что с психологической точки зрения отсутствие диагноза (даже при заболевании с неблагоприятным прогнозом) вызывает тревожность и волнение.

Одним из характерных симптомов БАС является появление фасцикуляций, клинически проявляющихся непроизвольными мышечными сокращениями, которые часто предшествуют или сопровождают мышечную слабость и атрофии. мышц является доступным и простым методом обнаружения фасцикуляций и оценки динамики прогрессирования патологического процесса.

Генерализация фасцикуляций, как признака переднерогового поражения, с вовлечением длинника цереброспинальной оси на 3-4 уровнях, выявлялась в 96,7% случаев у пациентов с БАС, что позволяет использовать УЗИ мышц в качестве скрининг-метода при подозрении на БАС и последующего направления пациента на ЭМГ обследование, а также как вспомогательный метод повышающий чувствительность ЭМГ исследования в дифференциальной диагностике нервно-мышечной патологии.

«Золотым стандартом» диагностики поражения ПМН является игольчатая электромиография (ЭМГ), которая проводится на трех уровнях (голова или шея, рука, нога). Признаками поражения ПМН при этом являются: спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн, а также тенденция к увеличению длительности, амплитуды и количества фаз потенциалов двигательных единиц (признаки нейрональной денервации).

Соматосенсорные вызванные потенциалы используются для проведения дифференциальной диагностики и позволяют выявить сенсорные нарушения, наличие которых ставит диагноз БАС под сомнение и требует исключения другой патологии (шейной миелопатии, воспалительного поражения спинного мозга т.д.).

Нейровизуализационные методы играют важную роль в дифференциальной диагностике БМН и потенциально излечимых состояний. В 16-67% случаев выявляется признаки гиперинтенсивности пирамидных трактов головного мозга (валлеровская дегенерация). Пациентам с подозрением на БАС необходимо проводить МРТ хотя бы двух отделов (на уровне, пораженном в дебюте заболевания, и уровне, наиболее близком к дебютному). МРТ позволяет исключить очаговые поражения головного и спинного мозга, которые могут проявляться сходными с симптомами.

Лечение

Проблема лечения БАС состоит в том, что 80% мотонейронов погибает до клинических проявлений болезни. На сегодняшний день в мире отсутствует эффективный способ лечения БАС, в рандомизированных исследованиях показал свою относительную эффективность препарат рилутек (рилузол), который продлевает выживаемость больных лишь на 2-3 месяца и не зарегистрирован на территории РБ. Существуют противоречивые точки зрения относительно назначения препарата, так как высокая цена и недостаточный эффект от лечения, развитие побочных эффектов ограничивают применение рилузола. Основной для пациентов с БАС в нашей стране является симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности отдельных симптомов болезни, а также продление жизни пациента своевременным применением вспомогательных медицинских пособий (наложение гастростомы) и поддержание стабильности ее качества.

Наблюдать таких пациентов надо не реже 1 раза в 3 месяца с мониторингом веса, индекса массы тела, исследованием функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) для оценки прогрессирования процесса и своевременной коррекции рекомендаций по питанию, физической активности, уходу, планированию чрескожной эндоскопической гастростомы при бульбарных нарушениях и прогрессирующей потере веса.

Комплекс двигательных нарушений у пациентов с БАС требует применения ортопедических методов коррекции (например, ортопедическая обувь при развитии парезов в перонеальной группе мышц стоп или же мягкий головодержатель при развитии парезов разгибателей шеи). Для облегчения ходьбы применяют , трости, а при утрате приемлемой функции ходьбы – инвалидные коляски. Необходимо объяснять пациентам, что применение вспомогательных средств не «приклеивает» к ним ярлык «инвалида», а, напротив, способствует уменьшению трудностей, связанных с заболеванием, удержанию больных в кругу общественной жизни, а также улучшению качества жизни их родных и близких.

В качестве симптоматической терапии для уменьшения болезненных судорог в мышцах (крампи) и фасцикуляций препаратом выбора является карбамазепин 200-600 мг/сут, препараты магния. Повышение мышечного тонуса по спастическому типу корригируется миорелаксантами: баклофеном, толперизоном, тизанидином, показаны немедикаментозные методы воздействия: регулярные физические упражнения и гидротерапия в бассейне с теплой водой (32-34°С).

У пациентов с БАС развивается нарушение эвакуации трахеобронхиального секрета и секрета носоглотки из-за слабости мышц, принимающих участие в рефлекторном кашле, сморкании, снижении кашлевого рефлекса. При учащенном дыхании, дыхании ртом происходит сгущение секрета. Из-за слабости мышц трахеи нарушено отхождения мокроты при кашле и ее скопление в дыхательных путях. Поэтому рекомендуется использование увлажнителя воздуха в комнате, где находится . Продукция слюны при БАС снижена по сравнению со здоровыми лицами. В то же время по мере развития дисфагии у пациентов развивается слюнотечение из-за невозможности сглатывать и выплевывать избыток слюны, поэтому в таких случаях показано назначение амитриптиллина в дозировках, не превышающих 25-50 мг 2 или 3 раза в сутки. Также хороший эффект отмечается при применении капель атропина 0,1% 3-4 раза в день сублингвально. Кроме того возможно введение ботулотоксина в слюнные железы.

Необходимо проводить механическую или медикаментозную санацию полости рта: частые полоскания антисептическими растворами (мирамистин, фурацилин, ромашка, зверобой), чистка зубов. Ограничить продукты, сгущающие слюну и затрудняющих ее эвакуацию: кисломолочные продукты, уменьшить количество слишком сладких и слишком кислых продуктов, так как они стимулируют слюнные железы. Для того, чтобы слюна была более жидкой, нужно пить достаточное количество жидкости.

Дополнительное введение жидкости (5% глюкозы) возможно в виде капельниц. Необходимо употреблять как можно больше густых жидкостей, а также пудингов, студней, йогуртов, консервированных фруктов. Ограничить продукты, которые таят во рту – мороженое, сладкие желе.

Кроме нарушений глотания замедляется и нарушается речь пациента, возникает дизартрия, которая в зависимости от характера поражения может быть спастической с назофонией, или вялой в виде осиплости голоса. При спастической дизартрии применяют препараты, снижающие мышечный тонус, кубики льда на язык, при любом типе дизартрии рекомендуют использовать краткие и простые речевые конструкции для облегчения коммуникации с окружающими.

Нарушения глотания приводят к развитию БАС-ассоциированной кахексии — прогрессирующему снижению массы, если за 6 мес. пациент теряет более 20% массы здорового тела. Причиной кахексии являются катаболические процессы, связанные с массивной гибелью мотонейронов. Зондовое кормление применяется как временная краткосрочная мера, назогастральный зонд устанавливается только медицинским персоналом. К осложнениям этого метода относят воспаление легких из-за аспирации, гастроэзофагальный рефлюкс (изжога), раздражение слизистой ротоглотки и пищевода, кровотечение или стеноз ротоглотки и нижнего пищеводного сфинктера.

Методом выбора при выраженных нарушениях глотания является проведение плановой гастростомии, которую проводят при:избыточной потере в весе (больше 10% от рекомендуемой массы тела),регулярном попадании пищи в дыхательные пути и постоянном поперхивании,страх приема пищи,сильном утомлении во время еды (прием тарелки каши занимает около 20 минут).

Для адекватной санации трахеобронхиального дерева показаны муколитики (N-ацетилцистеин 200-400 мг 3 раза в день), бронхолитики. Прогрессирование дисфагии ведет к развитию алиментарной недостаточности, вторичного иммунодефицита. Поэтому пациенту рекомендуют гомогенные полутвердые продукты (пюре, суфле, каши и т.д.), прием пищи только в вертикальном положении.

Лечение депрессии, эмоциональной лабильности проводят амитриптиллином, флуоксетином. При наличии апноэ во сне назначают флуоксетин 20 мг/сут на ночь курсом 3 месяца.

Самым грозным осложнением БАС является дыхательная недостаточность. Респираторные нарушения возникают в результате пареза и атрофии диафрагмы и вспомогательной дыхательной мускулатуры либо дегенерации дыхательного центра продолговатого мозга. Раньше всего они присоединяются при прогрессирующем бульбарном параличе, диффузном и грудном дебютах БАС. Симптомы дыхательной недостаточности: ортопноэ, одышка при физической нагрузке или разговоре, чрезмерная дневная сонливость, усталость, анорексия, снижение концентрации внимания и/или памяти, утренние головные боли.

При осмотре можно выявить: учащение дыхания, вовлечение вспомогательных мышц, парадоксальные движения живота, уменьшение экскурсии грудной клетки, слабый кашель, потоотделение, тахикардию, потерю веса.

Для профилактики дыхательных нарушений показано проведение дыхательной гимнастики, ручного и вибрационного массажа грудной клетки, поддержание массы тела. Для устранения симптомов дыхательной недостаточности и продления жизни пациента применяется неинвазивная двухуровневая с положительным давлением (BIPAP -BilevelPositiveAirPressure), которая проводится в домашних условиях при наличии аппарата.

При декомпенсации состояния, развитии тяжелой одышки, диспноэ показан диазепам 5-10 мг/2-3 р/сут, фентанил в виде пластырей (25-50 мкг/сут), морфин морфина в дозе 5 мг/сут в таблетках, или 1 мл 0,1% раствора п/к кислородотерапия в объёме 2–4 л/мин при наличии признаков гипоксии.

В РНПЦ неврологии и нейрохирургии в настоящее время собран большой клинический материал по БАС, имеется современное лабораторно-диагностическое оборудование, позволяющее проводить дифференциальную диагностику, выявление болезни, оказывается консультативная помощь пациентам и их родственникам. С 2011г. ведутся научно-исследовательские работы по выявлению ранних симптомов поражения мотонейронов, разработке методов лечения БАС.

Большую диагностическую и лечебную помощь РНПЦ неврологии и нейрохирургии оказывает Республиканский клинический медицинский центр, где проводятся полисомнография и подбор режимов респираторной поддержки, установление чрескожной эндоскопической гастростомы для пациентов с БАС.

В 21 июня 2016г на базе Центра проведена первая в республике школа для пацинтов с БАС и их родственников с участием врачей-неврологов и специалистов из смежных областей (диетологи, психологи, специалисты по уходу, специалисты по коррекции дыхательных нарушений) с целью повышения информированности о болезни, методах лечения и ухода за пациентами с БАС, позволяющими сохранить и улучшить качество жизни пациентов и их семей. В проведении этого мероприятия вместе с РНПЦ неврологии и нейрохирургии приняли участие специалисты больницы паллиативного ухода « » и Республиканского клинического медицинского центра.

Процессу, лежащему в основе бокового амиотрофического склероза (БАС, болезни Лу Герига, болезни Шарко), смертельного нейродегенеративного заболевания, парализующего свои жертвы, долго удавалось ускользать от ученых. Исследователи даже не были уверены в том, что все формы БАС обусловлены единым патологическим процессом. Без четкого понимания этиологии и патогенеза невозможно было разработать эффективные лечебные препараты.

Но новое исследование, проведенное учеными Северо-западного университета (Northwestern University), США, впервые определило общую причину всех форм БАС.

Основа заболевания – разрушение системы рециклинга , или рециркуляции , белков в нейронах спинного и головного мозга. Оптимальное функционирование нейронов зависит от эффективного клеточного рециклинга белковых строительных блоков. При боковом амиотрофическом склерозе эта система разрушена, клетка теряет способность к восстановлению и получает тяжелейшие повреждения.

Исследование ученых Школы медицины Файнберга (Feinberg School of Medicine) Северо-западного университета, опубликованное в журнале Nature , называет общую мишень для лекарственной терапии и показывает, что все типы бокового амиотрофического склероза фактически являются притоками, вливающимися в единую реку клеточной несостоятельности, или, говоря медицинским языком, функциональной недостаточности.

«Это открывает целую новую область для поисков эффективного лечения бокового амиотрофического склероза», – говорит старший автор исследования доктор медицины Типу Сиддик (Teepu Siddique), профессор кафедры неврологии и клинических нейронаук (Department of Neurology and Clinical Neurosciences) Школы медицины Файнберга, невролог Северо-западного мемориального госпиталя (Northwestern Memorial Hospital). «Теперь мы можем приступить к испытаниям препаратов, способных регулировать этот белковый путь или оптимизировать его таким образом, чтобы он функционировал так, как это должно быть в нормальном состоянии».

Срыв в белковой рециркуляции может играть значительную роль в развитии и других нейродегенеративных заболеваний, в частности, деменций. К ним относятся болезнь Альцгеймера и лобно-височная деменция, а также болезнь Паркинсона. Для всех этих заболеваний характерна агрегация белков. Удаление поврежденных или неправильно свернутых белков имеет решающее значение для оптимального функционирования клеток.

Такой срыв наблюдается при всех трех формах бокового амиотрофического склероза: наследственной, называемой семейной ; не наследуемой, или спорадической ; и форме БАС, мишенью которой является головной мозг, так называемой БАС-деменции .

Ученые Школы медицины Файнберга обнаружили и новую генную мутацию, наблюдаемую как при семейной форме БАС, так и при БАС-деменции, что связывает эти две формы заболевания.

Профессор Типу Сиддик
(Teepu Siddique), MD
(Фото: fsmweb.northwestern.edu)

Профессор Сиддик ищет причины бокового амиотрофического склероза и лежащий в его основе механизм более четверти века. Объясняя причины своего обращения именно к этому заболеванию, он говорит: «Это было одной из самых сложной проблем в неврологии – болезнь без известной причины и без какого-либо лечения».

Усилиями профессора Сиддика в 1989 году было доказано, что к БАС применимы методы молекулярной генетики, а в 1991 году был описана связанная с ним область генома, что привело к открытию мутации фермента супероксиддисмутазы-1 (SOD1) и созданию первой генетической животной модели БАС (мыши G93A).

По всему миру боковым амиотрофическим склерозом страдает 350000 человек, включая детей и взрослых. Примерно 50 процентов пациентов умирает в течение трех лет от начала заболевания. При поражении моторных нейронов человек постепенно теряет мышечную силу и по мере прогрессирования паралича становится неспособным двигаться, говорить, глотать и дышать. При БАС-деменции поражаются лобная и височная доли головного мозга, что лишает больного способности понимать язык и решать даже самые простые когнитивные задачи, например, рационально организовать свой день или выбрать, что надеть.

«Этим тяжелейшим, уносящим жизни недугом люди заболевают в самом расцвете сил и на пике работоспособности», – говорит профессор Сиддик. «Пациенты с БАС-деменцией, еще более страшной болезнью, получают двойной удар».

Ученые из Школы медицины Файнберга нашли причину развития бокового амиотрофического склероза, изучая белок убиквилин-2 (ubiquilin2), чьей важнейшей функцией является рециклинг поврежденных или неправильно свернутых белков в моторных и корковых нейронах и их транспортировка к месту переработки.

Как оказалось, у пациентов с БАС убиквилин-2 не выполняет свою функцию. В результате поврежденные белки вместе с убиквилином-2 накапливаются в моторных нейронах спинного мозга и нейронах коры и гиппокампа. Именно эти белковые скопления, напоминающие перекрученные мотки пряжи – отличительный признак бокового амиотрофического склероза – и вызывают дегенерацию нейронов.

Ученые обнаружили мутации в убиквилине-2 и у пациентов с наследственной формой БАС и наследственной БАС-деменцией. Но характерные белковые скопления присутствуют в головном и спинном мозге при всех формах БАС и БАС-деменции, независимо от того, выявляются ли при этом генные мутации.

«Получены надежные доказательства того, что дефект в системе деградации белков приводит к развитию нейродегенеративных заболеваний», – говорит адъюнкт-профессор кафедры неврологии Школы Файнберга доктор медицины Хан-Сян Дэн (Han-Xiang Deng), ведущий автор статьи. «Аномалии в деградации белка уже рассматривались в качестве их причины, но до этого исследования прямых тому доказательств было мало».

Около 90 процентов случаев бокового амиотрофического склероза являются спорадическими, то есть, как считалось до этого исследования, возникают без какой-либо видимой причины. Остальные 10 процентов приходятся на семейную форму. На сегодняшний день около 30 процентов случаев классического наследственного БАС объясняются мутациями в 10 генах, некоторые из которых, включая SOD1 и ALSIN, были впервые описаны учеными Северо-западного университета.

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ (БАС, «болезнь Шарко», "болезнь Герига", «болезнь двигательных нейронов») – идиопатическое нейродегенеративное прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, обусловленное избирательным поражением периферических двигательных нейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола мозга, а также корковых (центральных) мотонейронов и боковых столбов спинного мозга .

Несмотря на более чем 100-летнее изучение, боковой амиотрофический склероз (БАС) остается фатальным заболеванием центральной нервной системы. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с избирательным поражением верхнего и нижнего мотонейронов, что приводит к развитию амиотрофий, параличей и спастичности. До настоящего времени вопросы этиологии и патогенеза остаются невыясненными, в связи с чем не разработаны специфические методы диагностики и лечения этого заболевания. Рядом авторов отмечено повышение частоты встречаемости заболевания среди лиц молодого возраста (до 40 лет).

МКБ-10 G12.2 Болезнь двигательного неврона

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Боковой амиотрофический склероз дебютирует в возрасте 40 – 60 лет . Средний возраст начала заболевания 56 лет. БАС - болезнь взрослых , и не наблюдается у лиц моложе 16 лет. Несколько чаще заболевают мужчины (отношение мужчины-женщины 1,6-3.0: 1).

БАС является спорадическим заболеванием и встречается с частотой 1,5 – 5 случая на 100 000 населения.
В 90% случаев БАС носит спорадический , а в 10% - семейный или наследственный характер как с аутосомно-доминантным (преимущественно), так и с аутосомно-рецессивным типами наследования. Клинические и патоморфологические характеристики семейного и спорадического БАС практически идентичны.

В настоящее время возраст является основным фактором риска при БАС, что подтверждается нарастанием заболеваемости после 55 лет, и в этой возрастной группе уже не наблюдается различий между мужчинами и женщинами. Несмотря на достоверную связь БАС с возрастом, старение является только одним из предрасполагающих факторов развития патологического процесса. Вариабельность заболевания как в различных возрастных группах, так и среди лиц одного возраста предполагает существование определённых факторов риска: дефицит, или наоборот, наличие определённых нейропротективных факторов, к которым в настоящее время относят: нейростероиды или половые гормоны; нейротрофические факторы; антиоксиданты.

Некоторые исследователи отмечают особо благоприятное течение заболевания у молодых женщин, что подтверждает несомненную роль половых гормонов, в особенности эстрадиола и прогестина, в патогенезе бокового амиотрофического склероза. Подтверждением этому являются: большая частота встречаемости БАС у мужчин до 55 лет (при этом у них отмечается более раннее начало и быстрое прогрессирование заболевания по сравнению с женщинами); с наступлением менопаузы женщины болеют также часто, как и мужчины; единичные случаи заболевания боковым амиотрофическим склерозом во время беременности. К настоящему времени существуют единичные работы по изучению гормонального статуса больных с боковым амиотрофическим склерозом, и ни одной, посвящённой определению концентраций гормонов у молодых пациентов.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заболевания не ясна. Обсуждается роль вирусов, иммунологических и метаболических нарушений.

В развитии семейной формы БАС показана роль мутации в гене супероксиддисмутазы-1 (Cu/Zn-супероксиддисмутазу, SOD1), 21q22-1 хромосома, выявлен также БАС, связанный с 2q33-q35 хромосомой.

Синдромы, клинически не отличимые от классического БАС, могут возникать в результате:
Структурные поражения:
парасагиттальные опухоли
опухоли большого затылочного отверстия
спондилез шейного отдела позвоночника
синдром Арнольда-Киари
гидромиелия
артериовенозная аномалия спинного мозга
Инфекции:
бактериальные - столбняк, болезнь Лайма
вирусные - полиомиелит, опоясывающий лишай
ретровирусная миелопатия
Интоксикации, физические агенты:
токсины - свинец, алюминий, другие металлы.
медикаменты - стрихнин, фенитоин
электрошок
рентгеновское излучение
Иммунологические механизмы:
дискразия плазмоцитов
аутоиммунная полирадикулоневропатия
Паранеопластические процессы:
паракарциноматозные
паралимфоматозные
Метаболические нарушения:
гипогликемия
гиперпаратиреоз
тиреотоксикоз
дефицит фолиевой кислоты,
витаминов В12,Е
мальабсорбция
Наследственные биохимические нарушения:
дефект андроген-рецепторов - болезнь Кеннеди
недостаточность гексозаминидазы
недостаточность а-глюкозидазы - болезнь Помпе
гиперлипидемия
гиперглицинурия
метилкротонилглицинурия

Все эти состояния могут вызывать появление симптомов, встречающихся при БАС, и их следует учитывать при дифференциальной диагностике.

ПАТОГЕНЕЗ

На сегодня не существует общепризнанной гипотезы патогенеза бокового амиотрофического склероза. Согласно современным представлениям , развитие БАС обусловлено взаимодействием наследственных и экзогенных провоцирующих факторов. Множество патологических изменений в нейронах приводит к предположению, о многовариантном этиологическом факторе.

Расстройства на клеточном уровне при болезни двигательного нейрона обширны и включают:
изменения в цитоскелете: структурную дезорганизацию нейрофиламентов, что ведет к нарушению аксонального транспорта
токсичное действие внутриклеточных белковых агрегатов, влияющих на функционирование митохондриального аппарата и нарушение вторичной сборки цитоплазматических белков
микроглиальную активацию и изменения метаболизма свободных радикалов и глутамата.

В норме SOD-1 ингибирует ИЛ-1b-конвертирующий фермент. Под действием последнего образуется ИЛ-1b, инициирующий гибель нейронов после связывания со своим мембранным рецептором. Продукт дефектного гена SOD-1 не способен к ингибированию ИЛ-1b-конвертирующего фермента, образующийся ИЛ-b индуцирует гибель мотонейронов на различных уровнях нервной системы.

Современные взгляды на патогенез бокового амиотрофического склероза включают в себя представление о большой роли окислительного стресса в развитии этой патологии.

Предполагается , что перекись водорода, может служить аномальным субстратом для конформированной молекулы SOD1. В результате происходит усиление пероксидантных реакций и возрастает продукция токсичных гидроксильных радикалов. Существенная роль окислительного стресса в патогенезе БАС подтверждается биохимическими исследованиями, при которых обнаружилось наличие у больных недостаточности ряда систем антиоксидантной защиты, дисфункции митохондрий, дисметаболизма глутатиона, эксайтотоксина глутамата и механизмов глутаматного транспорт. Возможно, окислительное повреждение белковых мишеней (SOD1, нейрофиламентных белков, альфа-синукленина и т.д.) может облегчать и ускорять их совместную агрегацию, формирование цитоплазматических включений, которые служат субстратом для дальнейших патохимических окислительных реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По преимущественной локализации поражения различных мышечных групп выделяют следующие формы бокового амиотрофического склероза:
шейно-грудная форма (50% случаев)
бульбарная форма (25% случаев)
пояснично-крестцовая форма (20 – 25% случаев)
высокая (церебральная) форма (1 – 2%)

В отдельный вариант БАС выделяют синдромы "БАС-плюс", к которым относят:
БАС, сочетающийся с лобно-височной деменцией. Имеет чаще всего семейный характер и составляет 5-10% случаев заболевания.
БАС, сочетающийся с лобной деменцией и паркинсонизмом, и связанный с мутацией 17-й хромосомы.

Североамериканская классификация БАС (Hudson A.J. 1990)
Спорадический БАС
1. Классический БАС
Дебюты:
бульбарный
шейный
грудной
поясничный
диффузный
респираторный
2. Прогрессирующий бульбарный паралич
3. Прогрессирующая мышечная атрофия
4. Первичный боковой склероз
Семейный БАС
1. Аутосомно-доминантный

без мутации СОД-1 (мутации других генов, генетический дефект не известен)
2. Аутосомно-рецессивный
ассоциированный с мутациями СОД-1
другие формы (всего известно 10 локусов сцепления)
3. Западно-тихоокеанский комплекс БАС-паркинсонизм-деменция

Классификация БАС О.А. Хондкариана (1978)
Формы БАС:
бульбарная
шейно-грудная
пояснично-крестцовая
первично-генерализованная
высокая
Варианты:
смешанный (классический) – ровномерное поражение ЦМН и ПМН
сегментарно–ядерный – приемущественное поражение ПМН
пирамидный (высокая форма БАС) – приемущественное поражение ЦМН

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При патоморфологическом исследовании находят:
избирательная атрофию передних двигательных корешков и клеток передних рогов спинного мозга, наиболее выраженные изменения происходят в шейных и поясничных сегментах
задние чувствительные корешки остаются нормальными
в нервных волокнах боковых кортикоспинальных трактов спинного мозга наблюдается демиелинизация, неравномерное набухание с последующим распадом и гибелью осевых цилиндров, что обычно распространяется и на периферические нервы
в некоторых случаях отмечается атрофия прецеребральной извилины большого мозга, иногда атрофия захватывает VIII, X и XII пары черепных нервов, наиболее выраженные изменения происходят в ядре подъязычного нерва
атрофия или отсутствие мотонейронов, сопровождающиеся умеренным глиозом без признаков воспаления
утрата гигантских пирамидных клеток (клетки Беца) двигательной коры
дегенерация боковых пирамидных путей спинного мозга
атрофия групп мышечных волокон (в составе двигательных единиц)

КЛИНИКА

Начальные проявления заболевания:
слабость в дистальных отделах рук, неловкость при выполнении тонких движений пальцами, похудание в кистях и фасцикуляции (мышечные подергивания)
реже заболевание дебютирует слабостью в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофиями в мышцах ног в сочетании с нижним спастическим парапарезом
возможно также начало заболевания с бульбарных расстройств – дизартрии и дисфагии (25% случаев)
крампи (болезненные сокращения, спазмы мышц), нередко генерализованные, встречаются практически у всех больных БАС, и нередко являются первым признаком заболевания

Характерные клинические проявления БАС
Для бокового амиотрофического склероза характерно сочетанное поражение нижнего мотонейрона (периферического) и поражение верхнего мотонейрона (питамидных путей и/или пирамидных клеток двигательной коры головного мозга.
Признаки поражения нижнего мотонейрона:
мышечная слабость (парезы)
гипорефлексия (снижение рефлексов)
мышечные атрофии
фасцикуляции (спонтанные, быстрые, неритмичные сокращения пучков мышечных волокон)
Признаки поражения верхнего мотонейрона:
мышечная слабость (парезы).
спастичость (повышение мышечного тонуса)
гиперрефлексия (повышение рефлексов)
патологические стопные и кистевые знаки

Для БАС в большинстве случаев характерна асимметричность симптоматики .

В атрофированных или даже внешне интактных мышцах обнаруживаются фасцикуляции (мышечные подергивания), которые могут проявляться в локальной группе мышц или же быть распространенными.

В типичном случае начало заболевания с похудания мышц тенара одной из кистей с развитием слабости аддукции (приведения) и оппозиции большого пальца, (обычно асимметрично), что затрудняет схватывание большим и указательным пальцами и приводит к нарушениям тонкого моторного контроля в мышцах кисти. Больной ощущает затруднения при подбирании мелких предметов, при застегивании пуговиц, при письме.

Затем, по мере прогрессирования заболевания , в процесс вовлекаются мышцы предплечья, а кисть приобретает вид «когтистой лапы». Через несколько месяцев развивается сходное поражение другой руки. Атрофия, постепенно распространяясь, захватывает мышцы плеча и плечевого пояса.

Одновременно с этим или позже часто развивается поражение бульбарных мышц: фасцикуляции и атрофия языка, парез мягкого неба, атрофия мышц гортани и глотки, что проявляется в виде дизартрии (нарушения речи), дисфагии (нарушения глотания), слюнотечения.

Мимические и жевательные мышцы обычно поражаются позже других групп мышц . По мере развития заболевания становится невозможным высовывание языка, надувание щек, вытягивание губ в трубочку.

Иногда развивается слабость разгибателей головы , из за чего больной не может держать голову прямо.

При вовлечении в процесс диафрагмы наблюдается парадоксальное дыхание (на вдохе живот западает, на выдохе выпячивается).

На ногах обычно первыми атрофируются передняя и боковая группы мышц, что проявляется «свисающей стопой» и походкой типа степпаж (больной высоко поднимает ногу и выбрасывает ее вперед, резко опуская).

!!! Характерно, что мышечные атрофии имеют избирательный характер.
На руках наблюдаются атрофии:
тенара
гипотенара
межкостных мышц
дельтовидных мышц
На ногах вовлекаются мышцы , осуществляющие тыльное сгибание стопы.
В бульбарной мускулатуре поражаются мышцы языка и мягкого неба.

Пирамидный синдром развивается, как правило, на ранней стадии БАС и проявляется оживлением сухожильных рефлексов. Вслед за этим нередко развивается нижний спастический парапарез. В руках повышение рефлексов сочетается с мышечными атрофиями, т.е. наблюдается сочетанное, одновременное поражение центральных (пирамидных) путей и периферического мотонейрона, что является характерным для БАС. Поверхностные брюшные рефлексы исчезают по мере прогрессирования процесса. Симптом Бабинского (при штриховом раздражении подошвы большой палец стопы разгибается, другие пальцы веерообразно расходятся и разгибаются) наблюдается в половине случаев заболевания.

Могут быть нарушения чувствительности . У 10% больных наблюдаются парестезии в дистальных отделах рук и ног. Боли, порою выраженные, обычно ночные, могут быть связаны с тугоподвижностью суставов, длительной неподвижностью, спазмами вследствие высокой спастичности, с крампи (болезненными мышечными спазмами), депрессией. Выпадения чувствительности не характерны.

Глазодвигательные нарушения не характерны и встречаются на терминальной стадиях заболевания.

!!! Нарушения функций тазовых органов не характерны , но в далеко зашедшей стадии может наблюдаться задержка или недержание мочи.

Умеренно выраженные когнитивные расстройства (снижение памяти и умственной работоспособности) проявляются у половины больных. У 5% больных развивается деменция лобного типа, которая может сочетаться с паркинсоническим синдромом.

!!! Особенностью БАС является отсутствие пролежней даже у парализованных лежачих больных.

Клиника основных форм заболевания
Шейно-грудная форма (50% случаев):
характерны атрофические и спастико-атрофические парезы рук и спастические парезы ног
Бульбарная форма :
встречается в 25% случаев БАС
преобладают бульбарные нарушения (паралич мягкого неба, языка, слабость жевательных мышц, нарушения речи, глотания, непрерывное истечение слюны, на поздних стадиях дыхательные расстройства), возможно присоединение псевдобульбарных проявлений в виде насильственного смеха и плача, оживления нижнечелюстного рефлекса
позднее присоединяются признаки поражения конечностей
при этой форме самая короткая продолжительность жизни: больные умирают от бульбарных нарушений (вследствие аспирационной пневмонии, дыхательной недостаточности), при этом нередко оставаясь способны к самостоятельному передвижению
Пояснично-крестцовая форма (20 – 25% случаев):
развиваются атрофические парезы ног при нерезко выраженных пирамидных симптомах
на поздних этапах вовлекаются мышцы рук и краниальная мускулатура
Высокая (церебральная) форма (1 – 2%):
проявляется спастическим тетрапарезом (или нижним парапарезом), псевдобульбарным синдромом (насильственный смех и плач, оживление нижнечелюстного рефлекса) при минимальных признаках поражения периферических мотонейронов

Осложнения БАС
парезы и параличи конечностей, мышц шеи (невозможность держать голову)
нарушения глотания
нарушения дыхания, дыхательная недостаточность
аспирационная пневмония
контрактуры конечностей
уросепсис
депрессия
множественные крампи (болезненные мышечные спазмы)
кахексия

Прогрессирование двигательных расстройств заканчивается смертью через несколько (2-6) лет. Иногда болезнь имеет острое течение.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика бокового амиотрофического склероза в первую очередь базируется на тщательном анализе клинической картины заболевания. ЭМГ исследование (электромиография) подтверждает диагноз болезни мотонейрона.

Боковой амиотрофический склероз нужно заподозрить:
при развитии слабости и атрофий, а возможно и фасцикуляций (мышечных подергиваний) в мышцах кисти
при похудания мышц тенара одной из кистей с развитием слабости аддукции (приведения) и оппозиции большого пальца (обычно асимметрично)
при этом наблюдается затруднение при схватывании большим и указательным пальцами, затруднения при подбирании мелких предметов, при застегивании пуговиц, при письме
при развитии слабости в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофий в мышцах ног в сочетании с нижним спастическим парапарезом
при развитии у пациента дизартрии (нарушений речи) и дисфагии (нарушений глотания)
при появлении у пациента крампи (болезненных мышечных сокращений)

Диагностические критерии БАС всемирной организации неврологов (1998):
поражение (дегенерация) нижнего мотонейрона, доказанное клинически, электрофизиологически или морфологически
поражение (дегенерация) верхнего мотонейрона по данным клинической картины
прогрессирующее развитие субъективных и объективных признаков заболевания на одном уровне поражения центральной нервной системы или распространение их на другие уровни, определяемое по данным анамнеза или обследования

!!! При этом необходимо исключить иные возможные причины дегенерации нижнего и верхнего мотонейронов.

Диагностические критерии БАС:
Клинически достоверный БАС диагностируется:
при наличии клинических признаков поражения верхнего мотонейрона (например, спастический парапарез) и нижнего мотонейрона на бульбарном и, как минимум, на двух спинальных уровнях (поражение рук, ног)
или
при наличии клинических признаков поражения верхнего мотонейрона на двух спинальных уровнях и нижнего на трех спинальных уровнях
Клинически вероятный БАС диагностируется:
при поражении верхнего и нижнего мотонейронов как минимум на двух уровнях центральной нервной системы
и
при наличии симптомов поражения верхнего мотонейрона выше уровней поражения нижнего мотонейрона
Клинически возможный БАС:
симптомы нижнего мотонейрона плюс симптомы верхнего мотонейрона в 1 регионе тела
или
симптомы верхнего мотонейрона в 2 или 3 регионах тела, такие как мономелический БАС (проявления БАС в одной конечности), прогрессирующий бульбарный паралич
Подозрение на БАС:
при наличии симптомов поражения нижнего мотонейрона в 2 или 3 регионах, таких как прогрессирующая мышечная атрофия или другие двигательные симптомы

NB!!! Регионы тела подразделяются на:
орально-лицевой
брахиальный
круральный
торакальный
туловищный

Критерии подтверждения БАС:
фасцикуляции в одной или более областях
сочетание признаков бульбарного и псевдобульбарного паралича
быстрое прогрессирование с развитием летального исхода в течение нескольких лет
отсутствие глазодвигательных, тазовых, зрительных нарушений, выпадений чувствительности
немиотомным распределением мышечной слабости (например, одновременное развитие слабости в двуглавой мышце плеча и дельтовидной мышце; обе иннервируются одним спинномозговым сегментом, хотя и различными двигательными нервами)
отсутствие признаков одновременного поражения верхнего и нижнего мотонейронов в одном спинномозговом сегменте
нерегиональное распределение мышечной слабости (например, если сначала парез развился в правой руке, обычно в дальнейшем вовлекается в процесс правая нога или левая рука, но не левая нога)
необычное течение заболевания во времени (для БАС не характерно начало до 35 лет, продолжительность более 5 лет, отсутствие бульбарных нарушений после одного года болезни, указания на ремиссии)

Критерии исключения БАС
Для диагностики бокового амиотрофического склероза необходимо отсутствие:
сенсорных расстройств, в первую очередь выпадений чувствительности (возможны парестезии и боли)
тазовых расстройств - нарушений мочеиспускания и дефекации (их присоединение возможно на конечных стадиях заболевания)
зрительных нарушений
вегетативных нарушений
болезни Паркинсона
деменции альцгеймеровского типа
синдромов, похожих на БАС

ЭМГ (электромиография) помогает в подтверждении клинических данных и находок.
Характерные изменения и находки на ЭМГ при БАС:
фибрилляции и фасцикуляции в мышцах верхних и нижних конечностей, или в конечностях и области головы
уменьшение количества двигательных единиц и увеличение амплитуды и длительности потенциала действия двигательных единиц
нормальная скорость проведения в нервах, иннервирующих мало пораженные мышцы, и снижения скорости проведения в нервах, иннервирующих тяжело пораженные мышцы (скорость должна быть не менее 70% от нормальной величины)
нормальная электрическая возбудимость и скорость проведения импульса по волокнам чувствительных нервов

Дифференциальный диагноз БАС (синдромы похожие на БАС):
Спондилогенная шейная миелопатия.
Опухоли краниовертебральной области и спинного мозга.
Краниовертебральные аномалии.
Сирингомиелия.
Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга при недостаточности витамина В12.
Семейный спастический парапарез Штрюмпеля.
Прогрессирующие спинальные амиотрофии.
Постполиомиелитический синдром.
Интоксикации свинцом, ртутью, марганцем.
Недостаточность гексозаминидазы типа А у взрослых при ганглиозидозе GM2.
Диабетическая амиотрофия.
Мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения.
Болезнь Крейцтфельдта-Якоба.
Паранеопластический синдром, в частности при лимфогранулематозе и злокачественной лимфоме.
Синдром БАС при парапротеинемии.
Аксональная нейропатия при болезни Лайма (Лайм-боррелиозе).
Лучевая миопатия.
Синдром Гийена-Барре.
Миастения.
Рассеянный склероз.
ОНМК.
Эндокринопатии (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, диабетическая амиотрофия).
Синдром мальабсорбции.
Доброкачественные фасцикуляции, т.е. фасцикуляции, продолжающиеся годами без признаков поражения двигательной системы.
Нейроинфекции (полиомиелит, бруцеллез, эпидемический энцефалит, клещевой энцефалит, нейросифилис, болезнь Лайма).
Первичный боковой склероз.

ЛЕЧЕНИЕ

Эффективного лечения заболевания не существует . Единственный препарат, ингибитор высвобождения глутамата рилузол (Рилутек), отодвигает летальный исход на 2 – 4 месяца. Его назначают по 50 мг два раза в день.

Основу лечения составляет симптоматическая терапия:
Лечебная гимнастика .
Физическая активность . Пациент должен по мере своих возможностей поддерживать физическую активность По мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в кресле-каталке и других специальных приспособлениях.
Диета . Дисфагия создаёт опасность попадания пищи в дыхательные пути Иногда возникает необходимость в питании через зонд или в гастростомии.
Применение ортопедических приспособлений : шейного воротника, различных шин, устройств для захвата предметов.
При крампи (болезненным мышечных спазмах): хинина сульфат 200 мг два раза в день, или фенитоин (Дифенин) 200–300 мг/сут, или карбамазепин (Финлепсин, Тегретол,) 200–400 мг/сут, и/или витамин Е 400 мг два раза в день, а также препараты магния, верапамил (Изоптин).
При спастичности : баклофен (Баклосан) 10 – 80 мг/сут, или тизанидин (Сирдалуд) 6 – 24 мг/сут, а также клоназепам 1 – 4 мг/сут, или мемантин 10 – 60 мг/сут.
При слюнотечении атропин 0,25 – 0,75 мг три раза в день, или гиосцин (Бускопан) 10 мг три раза в день.
При невозможности приема пищи вследствие нарушения глотания накладывают гастростому или вводят назогастральный зонд. Раннее проведение чрезкожной эндоскопической гастростомии продлевает жизнь пациентов в среднем на 6 месяцев.
При болевых синдромах используют весь арсенал аналгетиков. В том числе на конечных стадиях наркотические аналгетики.
Иногда некоторое временное улучшение приносят антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат - прозерин).
Церебролизин в высоких дозах (10-30 мл в/в капельно 10 дней повторными курсами). Существует ряд небольших исследований, показывающих нейропротективную эффективность церебролизина при БАС.
Антидепрессанты : Серталин 50 мг/день или Паксил 20 мг/день или Амитриптилин 75-150 мг/день (препарат дешевле, но имеет более выраженные побочные действия; часть больных БАС предпочитает именно его как раз из-за побочных действий – он вызывает сухость во рту, соответственно уменьшает гиперсаливацию (слюнотечение), часто мучающую больных БАС).
При появлении дыхательных нарушений : искусственная вентиляция легких в условиях стационаров, как правило, не проводится, но некоторые больные приобретают портативные приборы ИВЛ и проводят ИВЛ в домашних условиях.
Ведутся разработки к применению гормона роста , нейротрофических факторов при БАС.
Последнее время активно ведутся разработки лечения стволовыми клетками . Этот метод обещает быть перспективным, но все же пока находится на стадии научных экспериментов.

ПРОГНОЗ

Боковой амиотрофический склероз является фатальным заболеванием . Средняя продолжительность жизни больных БАС 3 – 5 лет, тем не менее, 30% больных живут 5 лет, а около 10 – 20% живут более 10 лет от начала заболевания.

Неблагоприятные прогностические признаки – пожилой возраст и бульбарные нарушения (после появления последних больные живут не более 1 – 3 лет).

ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая профилактика отсутствует.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – это необратимое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся первичным поражением верхних и нижних мотонейронов (нервных клеток, осуществляющих моторную координацию и обеспечивающих поддержание мышечного тонуса).

Поражение нижнего мотонейрона приводит к прогрессирующему снижению тонуса и, как следствие, мышечной атрофии, в то время как поражение верхнего мотонейрона влечет развитие спастических параличей и появление патологических рефлексов.

Впервые боковой амиотрофический склероз описан в 1869 году Жан-Мартеном Шарко. БАС часто называют болезнью Лу Герига – в честь знаменитого игрока в бейсбол, которому был поставлен диагноз в 1939 году.

Заболевание относится к редким, тем не менее достоверная частота встречаемости БАС неизвестна: в странах Европы заболеваемость, по разным данным, составляет от 2 до 16 случаев в год на 100 000 населения, международные же исследования говорят об 1–2,5 случаях. Мужчины болеют чаще, манифестация обычно приходится на возраст 58–63 лет при спорадической форме, наследственный вариант БАС чаще дебютирует в возрасте 47–52 лет.

Ежегодно боковой амиотрофический склероз поражает около 350 000 людей во всем мире, приблизительно половина из которых погибает в течение 3-5 лет от момента постановки диагноза.

Синонимы: латеральный амиотрофический склероз, болезнь двигательных нейронов, мотонейронная болезнь, болезнь Шарко, болезнь Лу Герига.

Боковой амиотрофический склероз – неизлечимое неуклонно прогрессирующее заболевание.

Причины и факторы риска

Подавляющее большинство случаев БАС имеют неясную этиологию, генетическая предрасположенность прослеживается не более чем в 5-10% случаев.

На настоящий момент достоверно идентифицированы 16 генов, мутация которых связывается с возникновением заболевания:

• SOD1 на хромосоме 21q22 (кодирующий Cu-Zn-ион-связывающую супероксиддисмутазу), на настоящий момент известно около 140 мутаций данного гена, способных привести к развитию БАС;
• TARDBP, или TDP-43 (TAR-ДНК-связывающий белок);
• SETX на хромосомном локусе 9q34, кодирующий ДНК-хеликазу;
• VAPB (ответственный за везикуло-ассоциированный белок В);
• FIG4 (кодирует фосфоинозитид-5-фосфатазу); и др.

Большинство наследственных случаев заболевания характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. Мутация в данном случае наследуется от одного из родителей, вероятность развития БАС – около 50%.

Значительно реже отмечается аутосомно-рецессивное или доминантное Х-сцепленное наследование.

Остальные 90-95% случаев бокового амиотрофического склероза являются спорадическими: в семьях пациентов нет случаев подобного заболевания. Роль внешних факторов здесь маловероятна, хотя исследования на эту тему продолжаются.

Формы заболевания

Выделяют несколько клинических форм заболевания:

• классическая спинномозговая форма с признаками поражения центрального и периферического мотонейронов верхних или нижних конечностей (шейно-грудная либо пояснично-крестцовая локализация);
• бульбарная форма, начинающаяся с нарушений глотания и речи, двигательные нарушения присоединяются позднее;
• первичная латеральная форма, проявляющаяся преимущественным поражением центральных мотонейронов;
• прогрессирующая мышечная атрофия, когда ведущими являются симптомы поражения периферических двигательных нейронов.

Редко болезнь начинается с потери массы тела, дыхательных нарушений, слабости в верхней и нижней конечностях с одной стороны – это так называемый диффузный дебют БАС.

У Лу Геринга, легендарного американского бейсболиста, игрока команды «Нью-Йорк Янкиз», был диагностирован боковой амиотрофический склероз в 1939 году. После этого он прожил всего 2 года.

Заболевание может иметь различную скорость прогрессирования: быструю (летальный исход в течение года, встречается редко), среднюю (продолжительность заболевания от 3 до 5 лет), медленную (дольше 5 лет, встречается редко, приблизительно у 7% пациентов).

Симптомы

Распространено мнение о достаточно длительной доклинической стадии заболевания, диагностировать которую на настоящем уровне развития медицины не представляется возможным.

Высказывается предположение, что в этот период гибели подвергаются от 50 до 80% всех двигательных нейронов, и в создавшихся условиях их функцию на себя принимают оставшиеся мотонейроны. В итоге функциональной перегрузки (при истощении адаптационных возможностей нервных клеток) развивается соответствующая симптоматика:

• мышечная атрофия и снижение двигательной активности;
• фасцикуляции (мышечные подергивания);
• нарушение мелкой моторики;
• изменение походки, нарушение равновесия;
• затруднения при жевании, глотании;
• одышка при незначительной нагрузке, затруднение дыхания в положении лежа;
• невозможность длительное время поддерживать статическую позу;
• судороги;
• патологические рефлексы;
• провисание стоп;
• психоэмоциональные нарушения (апатия, депрессия).

Изменений интеллектуальной сферы у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом не происходит, пациенты сохраняют критическое отношение к заболеванию. Социальная активность ограничивается за счет снижения толерантности к физическим нагрузкам, затруднения самообслуживания и нарушения беглости речи.

Диагностика

Специфических методик для подтверждения достоверности диагноза не существует. Диагностика основывается на двух фактах:

• сочетанное повреждение центрального и периферического мотонейронов;
• неуклонное прогрессирование заболевания.

По данным исследований, от момента появления первых клинически значимых симптомов до постановки диагноза проходит в среднем 14 месяцев.

В план обследования пациентов с подозрением на боковой амиотрофический склероз включаются следующие диагностические методы:

• игольчатая и стимуляционная электромиография;
• магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга;
• транскраниальная магнитная стимуляция.

Ежегодно боковой амиотрофический склероз поражает около 350 000 людей во всем мире, приблизительно половина из которых погибает в течение 3-5 лет от момента постановки диагноза.

Лечение

Основное направление лечения пациентов с боковым амиотрофическим склерозом – симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности болезненных проявлений.

Этиотропное лечение не проводится, так как причины заболевания не установлены.

На настоящий момент ведутся исследования по применению ингибитора высвобождения глутамата, препарата Рилузол (Рилутек); доказана его способность увеличивать продолжительность жизни на 1–6 месяцев. Испытания проводятся за рубежом, в Российской Федерации препарат не зарегистрирован.

Недавно в США был разрешен к применению препарат Аримокломол, также на настоящий момент проходящий испытание на пациентах. В эксперименте на трансгенных мышах, страдающих БАС, Аримокломол увеличивал мышечную силу в конечностях и замедлял прогрессирование.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения бокового амиотрофического склероза:

• нарушения дыхания ввиду поражения диафрагмы;
• истощение по причине нарушения жевания и глотания.

Прогноз

Боковой амиотрофический склероз – неизлечимое неуклонно прогрессирующее заболевание.

Стивен Хокинг – известный ученый и единственный в мире человек, живущий с диагнозом «боковой амиотрофический склероз» уже более 50 лет. Болезнь у него была диагностирована в 21 год.

В течение первых 30 месяцев от момента постановки диагноза погибает около 50% пациентов. Всего 20% пациентов имеют продолжительность жизни 5–10 лет от начала заболевания.

Пожилой возраст, раннее развитие дыхательных нарушений и дебют с бульбарных расстройств – прогностически наименее благоприятный вариант. Классическая форма БАС у пациентов молодого возраста в сочетании с длительным диагностическим поиском обычно свидетельствует в пользу более высокой выживаемости.

Видео с YouTube по теме статьи:

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при БАС (боковом амиотрофическом склерозе).

Определение
Боковой амиотрофический склероз (БАС, болезнь Шарко) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся системным поражением мотонейронов спинного и головного мозга, с неблагоприятным прогнозом, значительным ограничением жизнедеятельности и нарушением трудоспособности уже на ранней стадии.

Эпидемиология
Является сравнительно распространенным заболеванием (2—5 случаев на 100000 населения). Составляет около 80 % среди болезней моторного нейрона, к которым относятся различные виды спинальных амиотрофий. Возраст больных обычно 50—70 лет, хотя отмечено учащение случаев заболевания в 40 лет и ранее. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Известны спорадические и семейные случаи заболевания. Последние составляют около 5—10 % и обычно встречаются лишь в некоторых регионах, например на острове Гуам и полуострове Кии в Японии.

Этиология и патогенез
Этиология спорадического БАС остается неизвестной. В настоящее время преобладают представления об экзогенной природе заболевания. Рассматривается возможная роль прионов, о чем косвенно свидетельствует высокая активность аргиназы в мозге мышей, инфицированных скрепи (медленная инфекция), и в ликворе больных БАС (Завалишин И. А., 1996). Этому соответствуют сходные морфологические изменения в мозге (спонгиоз, дегенерация синапсов), чему, по-видимому, способствует дефицит аргинина. Возможна роль аутоиммунного фактора и генетической детерминации риска заболевания БАС (по данным исследования клеточного и гуморального иммунитета и антигенов гистосовместимости). Семейные случаи БАС очевидно имеют генетическую природу. У 50% больных выявляются мутации гена, расположенного на 21-й хромосоме и кодирующего синтез фермента супероксиддисмутазы, являющейся эндогенным антиоксидантом. Это может привести к гибели клеток передних рогов обусловленной свободнорадикальным окислением. В последнее время прогрессирующую дегенерацию мотонейронов при БАС пытаются объяснить и нарушением обмена аминокислот, нейромедиаторов, нейропептидов, регулирующих генетически обусловленный апоптоз или запрограммированную гибель клеток (Оли- нак М. М. и др., 1996).
Процесс начинается с сегментарных и корковых мотонейронов, пирамидный путь поражается вторично, так же как и гладкая мускулатура.

Классификация
Выделяют три варианта болезни Шарко:
1) спорадический (классический) БАС;
2) семейные формы БАС, при которых клиническая картина нередко характеризуется дополнительными симптомами (деменция, экстрапирамидные, реже мозжечковые нарушения, периферическая невропатия);
3) комплекс БАС — паркинсонизм—деменция.
В зависимости от основных начальных проявлений заболевания выделяют следующие клинические формы классического спорадического БАС (Хондкариан О. А. и др., 1978):
1) высокая (церебральная);
2) бульбарная;
3) шейно-грудная;
4) пояснично-крестцовая.

Клиника и критерии диагностики
1. Анамнестические сведения. Инициальные симптомы: парестезии, утомляемость, затем слабость в конечностях (преимущественно в кистях рук), неловкость в выполнении тонких движений пальцами, одностороннее, в динамике двустороннее похудание мышц кисти, предплечья, поперхивание, нарушения глотания, фасцикуляции. Последние, чаще вначале в отдельных группах скелетных мышц, нередко мышц языка, могут возникать за 1—3 года до амиотрофий и проводниковых нарушений. Предвестниками БАС являются крампи (у 30 % больных), нередко на 3—6 месяцев опережающие другие проявления заболевания (Штульман Д. Р., 1995).
2. Типичная клиническая картина в развернутом виде: сочетание спастических и вялых параличей конечностей, мышечных атрофий, бульбарных и псевдобульбарных нарушений. Характерны ажитация рефлексов, патологические стопные знаки, распространенные фасцикуляции, атрофия мышц языка, длительная сохранность поверхностных брюшных рефлексов, тазовых функций.
3. Высокая церебральная форма (у 1—2% больных): спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром с дисфагией, дизартрией, насильственными феноменами при слабо выраженных переднероговых нарушениях, а иногда и ядерных (атрофия и фасцикуляции в мышцах языка). Возможны варианты: с поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм), прогрессирующей деменцией лобного типа. В остальных случаях интеллект, как правило, не страдает.
4. При бульбарной форме (25 % больных) начало процесса с продолговатого мозга, доминирует бульбарный синдром вследствие поражения ядер IX—XII черепных нервов. Нередко рано развиваются дизартрия, дисфагия, затем присоединяются переднероговые амиотрофии, пирамидная недостаточность.
5. Шейно-грудная форма наиболее частая (около 50 % случаев). Характерно начало с дистального отдела верхних конечностей, затем гипотрофии мышц всей руки, плечевого пояса, грудной клетки, сочетание амиотрофий с повышением тонуса по спастическому типу, высокими рефлексами. В динамике — бульбарные нарушения.
6. Пояснично-крестцовая форма (у 20—25% больных) начинается с поражения нижних конечностей (обычно перонеальной группы мышц голеней со свисающей стопой). При этом сохраняются или да;же оживляются сухожильные рефлексы не только в мышцах ног, но и тазового пояса. В дальнейшем медленное восходящее течение.
7. Некоторые особенности неврологической симптоматики, имеющие диагностическое значение: а) равномерное поражение переднероговых структур и проводниковых систем (классический вариант); б) преобладание амиотрофий вследствие первичного поражения мотонейронов спинного мозга (полиомиелитический вариант у 10—12% больных); в) превалирование проводниковых нарушений (спастический вариант). Симптомы, выходящие за пределы понятия о системности БАС (выявляются редко, выражены незначительно): координаторные, вестибюлярные, чувствительные (парестезии, боли, нередко при "крампи, тугоподвижности суставов). Своеобразие трофических нарушений: в связи с быстрым исчезновением подкожной жировой клетчатки и изменением структуры коллагеновых волокон кожи отсутствуют пролежни (даже на поздней стадии заболевания).

8. Данные дополнительных исследований:
— ЭМГ, ЭНМГ: регулярные ритмические фасцикуляции в связи с распространенным поражением клеток передних рогов, снижение скорости проведения по двигательным волокнам при нормальном проведении по чувствительным. Амплитуда Н-рефлекса снижена при атрофиях и повышена в случае преобладания спастичности. Значение исследования велико: уточнение локализации патологического процесса, степени его распространенности, соотношения поражения центрального и периферического Двигательных нейронов, выявление раннего признака заболевания — поражения мотонейронов передних рогов и генерализации процесса;
— МРТ. Имеет не только дифференциально-диагностическое
значение, но позволяет судить о морфологических изменениях, обусловленных БАС. Можно обнаружить атрофию и двустороннюю дегенерацию кортико-спинальных трактов (высокий сигнал на Тг и Т2-взвешенных томограммах) в заднем бедре внутренней капсулы, в стволе и спинном мозге, что подтверждается патоморфологически. Однако отсутствие изменений не дает оснований для исключения болезни Шарко (Hoffman et al., 1992);
— КТ с успехом используется для дифференциального диагноза БАС при церебральной форме;
— ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) дает возможность выявить патологию в области прецентральной извилины головного мозга (по снижению метаболизма глюкозы), что, однако, само по себе недостаточно для диагностических выводов;
— ЭЭГ используется с дифференциально-диагностической целью при церебральной форме БАС;
— исследование ЦСЖ. Иногда увеличение содержания белка (0,6—0,9 г/л), отчетливое повышение активности фермента аргиназы, коррелирующее со степенью тяжести заболевания (Завали- шин И. А., 1996);
— экспериментально-психологическое исследование (при церебральной форме).

Дифференциальный диагноз
Всегда ответствен в связи с неблагоприятным прогнозом при истинном БАС, возможными ошибками в решении экспертных вопросов. В сомнительных случаях необходимо наблюдение.
Целесообразно выделять дифференциацию в случае синдрома БАС со сходной клинической картиной (за исключением характера течения, прогноза) и при некоторых других заболеваниях, вызывающих поражение верхнего и нижнего мотонейронов и сопровождающихся атрофиями и бульбарными нарушениями.
1. С хронической прогредиентной формой клещевого энцефалита. Учитывается факт острого периода энцефалита (особенно очаговой формы), предилекционность поражения, относительно медленное прогрессирование, роль гередитарных факторов в патогенезе прогредиентности.
2. Цервикальная ишемическая миелопатия. Отличается медленным прогрессированием, нередко с остановкой процесса, неритмичностью и ограниченностью фасцикуляций. Важное значение имеют спондилография, а особенно МРТ- и ЭМГ- исследование, с учетом особенностей клинической картины и течения заболевания.
3. Подострый полиомиелит (при полиомиелитическом варианте БАС). Отсутствуют признаки поражения пирамидного пути вплоть до смерти больного (Коновалов Н. В., 1958).
4. Спинальная амиотрофия взрослых, бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди. Медленное доброкачественное течение с перио- яами стабилизации, пирамидные знаки редко и поздно.
5. Сирингомиелия (переднероговая форма) — сегментарные чувствительные и трофические нарушения, результаты МРТ.
6. Амиотрофический лейкоспонгиоз. Дифференциация с полиомиелитической формой БАС: не страдает пирамидный путь, нет бульбарного пареза на всем протяжении болезни.
7. Опухоли шейного отдела спинного мозга (особенно интра- медуллярные). Решающее значение результатов МРТ, миелографии в сомнительных случаях.
8. Пояснично-крестцовые спондилогенные радикуломиелоишемии (при пояснично-крестцовой форме БАС). Особенности развития, корешковый синдром, обычно частичное и даже полное восстановление двигательных функций.
9. Постполиомиелитический синдром (спустя 10—40 лет после острого периода полиомиелита). Анамнез, медленное прогрессирование амиотрофий, редкость пирамидной симптоматики.
10. Туннельная невропатия локтевого нерва: односторонность и локальность поражения, отсутствие пирамидных знаков. Актуальность лишь на ранней стадии БАС.
11. Болезнь Крейцфельда-Якоба (при высокой форме БАС — паркинсонизм—деменция).

Течение и прогноз
Течение неуклонно прогрессирующее с летальным исходом. Изредка возможна стабилизация процесса на 1—3 года. Зависимость продолжительности жизни от времени появления бульбарных расстройств, локализации начальных симптомов, возраста больного в момент появления первых признаков болезни. У молодых больных большая длительность заболевания.

Продолжительность жизни больных с учетом формы БАС:
— высокая (церебральная) — до 4—6 лет;
— бульбарная — до 1—3 лет (иногда до 5 лет);
— шейно-грудная — до 6—8 лет;
— пояснично-крестцовая — до 10—12, иногда 9—16 лет.
В целом выживаемость более 5 лет у 29 % больных, более 10 — У 16%.

Время наступления инвалидности (ориентировочно): бульбарная форма—10 месяцев; шейно-грудная — 2 года, пояснично- крестцовая — 3—4 года.

Развитие заболевания по стадиям:
I стадия (обычно не диагностируется) — субъективные жалобы (см. «Анамнез»). Продолжительность до 2—3 лет. Ограничения жизнедеятельности, как правило, не наблюдается, трудоспособность сохранена;
II стадия — очаговые двигательные, бульбарные, церебральные нарушения. Продолжительность в зависимости от первичной локализации от 6 месяцев до 1,5 лет и значительно дольше, иногда многие годы (при пояснично-крестцовой форме). Степень ограничения жизнедеятельности зависит от выраженности двигательных нарушений и их локализации. Трудоспособность ограничена, может быть утрачена (раньше — при бульбарных нарушениях, быстром прогрессировании);
III стадия — распространенные парезы, параличи, бульбарные (псевдобульбарные) расстройства, иногда деменция. Продолжительность от 4 месяцев до 2 лет. Трудоспособность утрачена, многие больные нуждаются в посторонней помощи;
IV стадия — терминальная. Преобладают бульбарные нарушения. Продолжительность от 3 месяцев до 1 года. Резкое ограничение жизнедеятельности. Потребность в уходе.

Принципы лечения
1. Больных с подозрением на БАС необходимо госпитализировать в неврологический стационар для установления диагноза и лечения.
2. Реально действенной терапии БАС не существует. С целью стабилизации состояния больного используются препараты, обладающие нейротрофическими свойствами: витамины группы В (особенно В12), витамин Е, синтетический аналог лейэнкефалина даларгин (увеличивает выживаемость нейронов), анаболические гормоны.
3. Симптоматическая терапия: при выраженной спастичности — миорелаксанты, в случае крампи — дифенин; стимуляторы (секуринин), ноотропы и др.
4. Антидепрессанты и другие психотропные средства для улучшения психического состояния больного.
5. Необходим уход, используются ортопедические приспособления (воротник для поддержания головы, шины). Кормить больного лучше питательной полужидкой пищей, при бульбарных нарушениях — зондовое питание. Следует как можно дольше поддерживать способность больного к самостоятельному передвижению, самообслуживанию. Перевод на управляемое дыхание нецелесообразен.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ

1. Больные временно нетрудоспособны в период установления диагноза и лечения (в течение 1,5—2 месяцев).
2. При пояснично-крестцовой форме БАС больничный лист может быть выдан работающим больным (в том числе инвалидам
III группы) при временном ухудшении состояния. В случае отчет- ивого прогрессирования заболевания они должны быть направлены на БМСЭ.

Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Двигательный дефект вследствие смешанного, периферического пареза или паралича конечностей, приводящий к снижению ручной активности, ограничивающий или делающий невозможным передвижение, выполнение прикладных действий, необходимых в быту. В связи с этим рано выявляется социальная недостаточность, в дальнейшем возникает неспособность к самообслуживанию.
2. Бульбарные (иногда псевдобульбарные) нарушения, резко ограничивающие жизнедеятельность из-за нарушения способности говорить (анартрия), принимать пищу (дисфагия).
3. Деменция, экстрапирамидный парез (при комплексе БАС — паркинсонизм-деменция) дополнительно существенно ограничивают жизнедеятельность, обусловливают необходимость постоянного ухода за больным.

Противопоказанные виды и условия труда
Значимы для больных с замедленным прогрессированием, относительными ремиссиями (в основном при пояснично-крестцовой форме): физическое напряжение, ходьба, вынужденное положение тела, вибрация, переохлаждение и др.

Показания для направления на БМСЭ
Практически во всех случаях диагностированного БАС (начиная со II стадии заболевания) в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом.
2. При пояснично-крестцовой форме (в начале заболевания) — наличие неблагоприятных факторов в трудовой деятельности, необходимость уменьшения объема работы.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике).
2. МРТ спинного и головного мозга (при возможности).
3. Данные экспериментально-психологического исследования (при церебральной форме, если необходимо).
4. Анализы ликвора, крови, мочи.
5. Данные соматического обследования.

Критерии установления групп инвалидности

I группа (у 38 % больных): быстрое прогрессирование (особенно при бульбарной форме), выраженные двигательные нарушения (по критерию ограничения способности к самообслуживанию третьей степени).

II группа (у 53 % больных): отчетливо прогрессирующее течение, начальные бульбарные нарушения, выраженные двигательные расстройства (по критериям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию второй степени).

III группа (у 9 % больных): а) чаще при пояснично-крестцовой форме на начальном этапе болезни (легкий нижний моно-, парапарез); б) при отсутствии бульбарных нарушений, легких парезах, медленном прогрессировании в случае шейно-грудной формы (редко); в) у больных с неуточненным диагнозом в связи с необходимостью систематического наблюдения, повторного обследования, изменений условий и характера работы (противопоказан физический труд). Используются критерии ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению первой степени.

Причина инвалидности : как правило, общее заболевание.

Возможности реабилитации крайне ограничены в связи с отсутствием эффективной терапии. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении (осмотр невропатолога не реже 3—4 раз в год), повторном стационарном лечении. Профессиональная реабилитация в виде трудоустройства в профессиях гуманитарного или административно-канцелярского профиля при небольшом объеме работы возможна в случае пояснично-крестцовой формы.
Социальная реабилитация должна предусматривать обучение инвалида самообслуживанию, психологическую помощь, другие меры социальной защиты.