Определение аллергии. Типы аллергических реакций. Классификация.

Аллергия - состояние повышенной чувствительности животного организма, по отношению к определенному веществу или веществам (аллергенам), развивающееся при повторном воздействии этих веществ. Физиологический механизм аллергии заключается в образовании в организме антител, что приводит к понижению или повышению его чувствительности. Аллергия проявляется сильным раздражением слизистых оболочек, кожными сыпями, общим недомоганием и т.п. греч. Аллос - другой + Эргон - действие.

Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций.

Классификация заболеваний.

1) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией немедленного типа: - анафилактический шок; - ангионевротический отек Квинке; - крапивница; 2) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией замедленного типа: - фиксированные медикаментозные стоматиты; - распространенные токсико-аллергические стоматиты (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, яз-венно-некротический стоматиты, хейлиты, глосситы, гингивиты); 3) системные токсико-аллергические заболевания: - болезнь Лайела; - многоформная экссудативная эритема; - синдром Стивенса-Джонсона; - хронический рецидивирующий афтозный стоматит; - синдром Бехчета; - синдром Шегрена.

Аллергические заболевания среди детей в настоящее время широко распространены, постоянно растет их количество и тяжесть течения. Это связано, по-видимому, с загрязнением окружающей среды выхлопными газами, отходами промышленных предприятий, появлением в быту множества синтетических материалов, красителей и других веществ, которые являются аллергенами, а следовательно, и способствуют распространению аллергических заболеваний. Широкое и бесконтрольное использование лекарственных препаратов тоже приводит к росту числа аллергических реакций. Повышенная чувствительность к лекарственным веществам часто возникает вследствие необоснованного применения одновременно нескольких препаратов (полипрагмазия), бесконтрольного приема антибиотиков, недостаточных знаний врачами фармакокинетики лекарственного препарата. В возникновении аллергических заболеваний играют роль влияние климатических факторов, наследственности, общесоматической патологии, характера питания и др. Итак, аллергия - это патологически повышенная и извращенная реакция организма на определенные субстанции антигенной природы, которые у нормальных индивидуумов не вызывают болезненных явлений. Важная роль в развитии аллергии отводится состоянию нервной, эндокринной систем, патологии ЖКТ и др. Причиной аллергии могут быть различные вещества, которые, попадая в организм, вызывают иммунный ответ гуморального или клеточного типа. Итак, вещества, способные вызвать аллергическую реакцию, называются аллергенами. Необходимо отметить, что одни из них попадают в организм из-вне - экзоаллергены; неинфекционного происхождения - пыльца растений, бытовая пыль, шерсть животных, лекарственные вещества, пищевые продукты; инфекционного происхождения - вирусы, микроорганизмы, грибы, продукты их жизнедеятельности; через дыхательные пути, пищеварительный тракт, кожу и слизистые оболочки. Другие аллергены - эндоаллергены - собственные, но видоизмененные белки организма (аутоаллергены), они бывают первичными (естественные) - хрусталик, тиреоглобулин, которые в норме не вызывают иммунного ответа, так как, по-видимому, не соприкасаются с лимфоцитами или к ним имеется врожденная толерантность. Под действием инфекции, ферментов или травмы эта физиологическая изоляция нарушается или антигенная структура этих органов меняется, они начинают восприниматься как чужеродные, по отношению к ним начинают вырабатываться антитела, развиваться аутоиммунные процессы; бывают вторичные эндоаллергены, которые образуются в организме при нарушениях обменных процессов под воздействием неинфекционных и инфекционных факторов (ожоги, охлаждения, ионизирующая радиация, микроорганизмы, вирусы, грибы и др.) Аллергенами могут быть полные антигены и неполные - гаптены. Гаптены могут вызвать: аллергическую реакцию путем соединения с макромолекулами организма, индуцирующими выработку антител, при этом специфичность иммунной реакции бывает направлена против гаптена, а не против его носителя; формирование антигенных комплексов с молекулами организма, при этом антитела образуются только к комплексам, а не к его компонентам. Начиная разговор о патогенетических механизмах аллергических реакций, нельзя не остановиться на основных понятиях аллергологии и иммунологии, так: Антитела - молекулы глобулина, специфически измененные в результате антигенной стимуляции. Антитела различают: - клеточные, фиксированные в клетках; - анафилактические (агрессивные); - блокирующие (блокируют аллергены, не вызывая аллергии); - гуморальные или свободные (в крови); - свидетели (не участвуют в реакции).

В основе аллергии лежит реакция антиген - антитело (AT-AT), в ходе которой AT специфически взаимодействуют с АГ.

Патогенетические механизмы.

Аллергические реакции бывают немедленного, замедленного и смешанного типа. В патогенезе аллергических реакций немедленного типа А.Д. Адо (1978) различает три стадии: иммунологическую, патохимическую (биохимическую) и патофизиологическую (стадию функ-циональных и структурных нарушений). 1. Иммунологическая стадия начинается с контакта аллергена с организмом, результатом чего является сенсибилизация последнего, т.е. образование AT, способных взаимодействовать с аллергеном. Если к моменту образования AT аллерген удален из организма, ни-каких болезненных проявлений не происходит. Первое введение аллергена в организм оказывает сенсибилизирующее действие. При по-вторном воздействии аллергена в уже сенсибилизированном к нему организме образуется комплекс "аллерген - AT". Иными словами, в этой стадии на территории "шоковых тканей", органов происходит реакция АГ-AT. 2. Патохимическая стадия характеризуется выделением биологиче-ски активных веществ (БАВ), медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, МРС Фельберга ("шоковые яды"). Данный процесс происходит в результате аллергической альтерации комплексом АГ-AT тканей, богатых тучными клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой соединительной ткани и др.). Вместе с тем происходит угнетение механизмов их инактивации, снижаются гистамино- и серотонинопектические свойства крови, уменьшается активность гистаминазы, холестеразы и др. 3. Патофизиологическая стадия является результатом действия "шоковых ядов" на ткани-эффекторы. Данная стадия характеризуется расстройством кровообразования, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменением состава сыворотки крови, наруше-нием ее свертываемости, цитолизом клеток и др.

Типы аллергических реакций.

1. Аллергическая реакция I типа (реакция немедленного типа, реа-гиновый, анафилактический, атопический тип). Она развивается с образованием АТ-реагинов, относящихся к классу IgE и lgG4. Они фиксируются на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. При соединении реагинов с аллергеном из этих клеток выделяются медиаторы: гистамин, гепарин, серотонин, тромбоцитактивирующий фактор, простагландины, лейкотриены и др., определяющие клинику аллергической реакции немедленного типа. По-сле контакта со специфическим аллергеном клинические проявления реакции возникают через 15-20 мин. 2. Аллергическая реакция II типа (цитотоксический тип). Тип характеризуется тем, что AT образуются к клеткам тканей и представлены IgG и IgM. Этот тип реакции вызывается только AT, способными активизировать комплемент. AT соединяются с видоизмененными клетками организма, что приводит к реакции активации комплемента, который также вызывает повреждение и разрушение клеток с последующим фагоцитозом и удалением их. Именно по цито-токсическому типу происходит развитие лекарственной аллергии. 3. Аллергическая реакция III типа (повреждение тканей иммунными комплексами - тип Артюса, иммунокомплексный тип). Возникает в результате образования циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых входят IgG и IgM. AT этого класса называют преципитирующими, так как они образуют преципитат при соединении с АГ. Этот тип реакции является ведущим в развитии сывороточной болезни, аллергических альвеолитов, лекарственной и пищевой аллергии, при ряде аутоаллергических заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит и др.). 4. Аллергическая реакция IV типа , или аллергическая реакция замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа, кле-точная гиперчувствительность). При этом типе реакций роль AT выполняют сенсибилизированные Т-лимфоциты, имеющие на своих мембранах рецепторы, способные специфически взаимодействовать с сенсибилизирующими АГ. При соединении лимфоцита с аллергеном выделяются медиаторы клеточного иммунитета - лимфокины. Они вызывают скопление макрофагов и дру-гих лимфоцитов, в результате чего возникает воспаление. Одной из функций медиаторов является вовлечение их в процесс разрушения АГ (микроорганизмов или чужеродных клеток), к которым сенсибилизированы лимфоциты. Реакции замедленного типа развиваются в сенсибилизированном организме через 24-48 часов после контакта с аллергеном. Клеточный тип реакции лежит в основе развития вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия), некоторых форм инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ринита, трансплантационного и противоопухолевого иммунитета. Патогенез аллергических реакций замедленного типа обусловлен взаимодействием сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим аллергеном. Образующиеся медиаторы клеточного иммунитета воздей-ствуют на макрофаги, вовлекают их в процесс разрушения АГ, против которых сенсибилизированы лимфоциты. Клинически это проявляется развитием гиперергического воспаления: образуется клеточный инфильтрат, клеточную основу которого составляют мононуклеары - лимфоциты и моноциты. Мононуклеарная инфильтрация выражена вокруг малых кровеносных сосудов. Нужно отметить, что для данного аллергического воспаления наиболее характерна фибриноидная дегенерация. Аллергическое воспаление регулируется нервной системой, и интенсивность его зависит от реактивности организма.

Ангионевротический отёк или отёк Квинке - реакция на воздействие различных биологических и химических факторов, часто имеющая аллергическую природу. Проявления ангионевротического отёка - увеличение лица либо его части или конечности. Заболевание названо по имени немецкого врача Генриха Квинке , впервые описавшего его в 1882 году .

Клиническая картина

Заболевание проявляется возникновением отёков в местах с развитой подкожной клетчаткой - на губах, веках, щеках, слизистой рта, половых органов. Цвет кожи при этом не меняется. Зуд отсутствует. В типичных случаях он бесследно исчезает через несколько часов (до 2-3 суток). Отек может распределяться на слизистую оболочку гортани, что может вызывать затруднение дыхания. При этом отмечается охриплость голоса, лающий кашель, затрудненное дыхание(сначала выдох, потом вдох), шумное дыхание, лицо гиперемированное, затем резко бледнеет. Возникает гипокапническая кома и затем может наступить смерть. Также отмечается тошнота, рвота, боль в животе, усиленная перистальтика.

Ангионевротический отёк отличается от обычной крапивницы лишь глубиной поражения кожи. Следует заметить, что проявления крапивницы и ангионевротического отёка могут возникать одновременно или чередоваться.

Лечение

Для лечения применяют антигистаминные препараты , глюкокортикостероиды . Лечение ангионевротического отёка включает, помимо лекарств, обязательное выявление аллергена или иных провоцирующих факторов и их устранение. Больные со среднетяжёлыми и тяжёлыми реакциями должны быть госпитализированы.

Наследственная форма

Выделяется особая форма: наследственный ангионевротический отёк , связанный с недостаточностью С1-ингибитора системы комплемента . Чаще болеют мужчины, характерен семейный анамнез, развитие отека провоцируется микротравмами и стрессом . Часто развивается отек гортани . Лечится заболевание по другим принципам, нежели аллергический отек. Перед хирургическими вмешательствами необходимо принимать профилактические меры.

Крапивница

Крапивница - заболевание, проявляющееся сыпью, основным элементом которой является волдырь, т.е. чётко ограниченный участок отёка кожи. Цвет волдыря красный, диаметр - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Крапивница занимает третье место в структуре аллергических заболевании после бронхиальной астмыи лекарственной аллергии. 15-25% населения в течение жизни переносит крапивницу илиотёк Квинкепо крайней мере один раз.

Классификация заболевания

Медики выделяют острую и хроническую формы заболевания.

Острая крапивница – развивается очень быстро, практически сразу же после контакта с аллергеном. Клинические проявления ярко выражены, но при всем этом краткосрочны. Обычно такая форма протекает в виде приступа от нескольких часов до нескольких дней. После купирования заболевания, симптомы могут больше никогда не проявиться, при условии исключения контакта пациента с аллергеном.

Хроническая крапивница – симптомы у такого заболевания не настолько выражены, как при острой форме, но беспокоят пациента они неделями и месяцами, в зависимости от провоцирующего фактора. В хронической форме выделяют несколько вариантов.

• Рецидивирующая – по различным причинам заболевание проявляется вновь и вновь. При этом нет данных о том, что вызывает ее определенный аллерген. Некоторые авторы склоняются к тому, что данная форма не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом другой патологии.

  Стойкая папулезная – сыпь сохраняется на протяжении длительного времени, хотя и не так выражена, как при острой форме.

  Физическая крапивница – данная форма вызывается физическими факторами. Наиболее актуальным является холод, поскольку у особо чувствительных людей сыпь и отек появляются не только в холодное время года, но и просто при резком перепаде температур (иногда достаточно выпить стакан холодного напитка).

  Солнечная крапивница(«аллергия на солнце») – форма заболевания, при которой пациенты не могут выйти на улицу в яркий день. Часто свет не может самостоятельно спровоцировать сыпь и зуд, но использование определенной косметики, средств личной гигиены или нарушение обмена некоторых веществ (порфирия), помогают ему в этом.

Ангионевротический отек (Квинке) – тяжелое проявление крапивницы, при котором отекают все места, где имеется выраженная жировая клетчатка. В тяжелых случаях может стать причиной летального исхода. Степень выраженности симптомов отличают данную патологию от других форм крапивницы, но механизм развития у них один и тот же.

«Искусственной крапивницей» называют состояние, при котором волдыри на коже появляются даже после незначительного физического воздействия (достаточно провести ногтем). У лиц, страдающих обычной крапивницей, кожа очень чувствительна и легко реагирует на подобные прикосновения.

Этиология крапивницы

Наследственная предрасположенность, называемая также атопией, четко прослеживается при опросе пациента и сборе семейного анамнеза. На генетическом уровне человек может быть предрасположен к развитию аллергии, и ее проявлению в виде крапивницы.

Аллергены, попадающие в организм с пищей или с вдыхаемым воздухом (на эти пути приходится большая часть аллергий). Такие вещества запускают реакцию гиперчувствительности и могут стать причиной крапивницы.

Фокальная инфекция – это все скрытые очаги, где микробы могут существовать, но не проявлять себя клинически. Чаще всего микроорганизмы располагаются на миндалинах (хронический тонзиллит), в мочевом пузыре, почках (хронический пиелонефрит). Продукты их метаболизма являться тем фактором, что провоцирует крапивницу.

Лекарственные препараты – могут вызывать крапивницу как сразу при первых же приемах (механизм, как и при аллергии), так и после длительного курса терапии. Нестероидные противовоспалительные препараты и отдельные обезболивающие с большой долей вероятности могут вызвать крапивницу при наличии повышенной чувствительности организма.

Гельминтозы – глисты в процессе своей жизнедеятельности все продукты метаболизма выделяют в просвет кишечника хозяина (для них это человек). Эти продукты, попадая в кровь, могут вызвать крапивницу, что очень актуально для детей.

Различные физические факторы – как уже говорилось в классификации, даже перепад температур или солнечный свет могут вызывать зуд и сыпь по всему телу. Таким пациентам особенно тяжело, ведь холодных температур и солнечного света избежать практически невозможно, при условии сохранения активной жизнедеятельности.

Болезни пищеварительной системы, почек и печени – могут спровоцировать псевдоаллергическую крапивницу.

Укусы насекомых – выделено в отдельную категорию, поскольку аллергены редко попадают через кожный покров в организм. Тот же яд, что выделяют насекомые, является сильнейшим раздражителем и может вызвать у пациента очень бурный ответ со стороны кожи.

Беременность – организм женщины в этот период сильно меняется. Не исключено, что продукт, который ранее был любимым, может оказаться аллергеном и стать причиной появления сыпи и зуда.

В зависимости от того, что является причиной заболевания, лечение крапивницы радикально отличаться у разных пациентов с похожими симптомами.

По скорости и интенсивности проявления клинических при­знаков после повторной встречи антигена (аллергена) с организ­мом аллергические реакции подразделяют на два типа. Первый тип аллергических реакций - гиперчувствительность немедлен­ного типа (ГЧНТ), синонимы - повышенная чувствительность немедленного типа, реакция анафилактического типа, реакция химергического типа, В-зависимые реакции. Эти реакции харак­терны тем, что антитела в большинстве случаев циркулируют в жидких средах организма и развиваются в течение нескольких ми­нут после повторного попадания антигена. Второй тип аллерги­ческой реакции - гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), синонимы - повышенная чувствительность замедленного типа, реакция химергического типа, Т-зависимые реакции. Эта форма аллергии характерна тем, что антитела фиксированы на мембране лимфоцитов и представляют собой рецепторы после­днего. Клинически выявляется спустя несколько часов или суток после контакта сенсибилизированного организма с аллергеном.

Гиперчувствительность немедленного типа (ГЧНТ). Аллергические реакции немедленного типа протека­ют с участием образовавшихся в ответ на антигенную нагрузку антител в циркулирующих гуморальных средах. Повторное попа­дание антигена приводит к его быстрому взаимодействию с цир­кулирующими антителами, образованию комплексов антиген-антитело.

По характеру взаимодействия антител и аллергена выделяют три типа реакций немедленной гиперчувствительности:

первый тип - реагиновый, включающий анафилактичес­кие реакции. Реинъецируемый антиген встречается с антителом (IgE), фиксированным на тканевых базофилах. В результате дегрануляции освобождаются и поступают в кровь гистамин, гепарин, гиалуроновая кислота, калликреин, другие биологически активные соединения. Комплемент в реакциях этого типа участия не принимает. Общая анафилактическая реакция проявляется ана­филактическим шоком, местная - бронхиальной астмой, сенной лихорадкой, крапивницей;

второй тип - цитотоксический, характерный тем, что антиген сорбирован на поверхности клетки или представляет со­бой какую-то ее структуру, а антитело циркулирует в крови. Обра­зующийся комплекс антиген-антитело в присутствии компле­мента обладает прямым цитотоксическим эффектом. Кроме того, к цитолизу причастны активированные иммуноциты-киллеры, фагоциты. Цитолиз возникает при введении больших доз антире­тикулярной цитотоксической сыворотки. Цитотоксические реак­ции могут быть получены по отношению к любым тканям живот­ного-реципиента, если ему ввести сыворотку крови донора, пред­варительно иммунизированного к ним;

третий тип - реакции типа феномена Артюса. Описан автором в 1903 г. у предварительно сенсибилизированных лошадиной сывороткой кроликов после подкожного введения им того же антигена. На месте инъекции развивается острое некротизирующее воспаление кожи. Основным патогенетическим меха­низмом служит образование комплекса антиген + антитело (IgG) с комплементом системы. Сформировавшийся комплекс должен быть крупным - не менее 19 S (единиц Сведберга по скорости се­диментации), иначе он не выпадает в осадок. При этом важное значение имеет тромбоцитарный серотонин, повышающий про­ницаемость сосудистой стенки, способствующий микропреципи­тации иммунных комплексов, отложению их в стенке сосудов и других структурах. При этом в крови всегда есть небольшое ко­личество IgE, фиксированного на базофилах и тучных клетках. Иммунные комплексы привлекают к себе нейтрофилы, фагоци­тируя их, они выделяют лизосомальные ферменты, которые, в свою очередь, определяют хемотаксис макрофагов. Под влияни­ем освобождаемых фагоцитирующими клетками гидролитичес­ких ферментов (патохимическая стадия) начинаются повреждения (патофизиологическая стадия) сосудистой стенки, разрыхление эндотелия, тромбообразование, кровоизлияния, резкие наруше­ния микроциркуляции с очагами некротизации. Развивается вос­паление.

Кроме феномена Артюса проявлением аллергических реакций этого типа может служить сывороточная болезнь - симптомокомплекс, возникающий после парентерального введения в орга­низм животных и человека сывороток с профилактической или лечебной целью (антирабической, противостолбнячной, проти­вочумной и многих других); иммуноглобулинов; переливаемой крови, плазмы; гормонов (АКТГ, инсулина, эстрогенов и др.); некоторых антибиотиков, сульфаниламидов; при укусах насеко­мых, выделяющих ядовитые соединения. Основой формирования сывороточной болезни являются иммунные комплексы, воз­никающие в ответ на первичное, однократное попадание антиге­на в организм.

Свойства антигена и особенности реактивности организма вли­яют на тяжесть проявления сывороточной болезни. При попада­нии чужеродного антигена у животного наблюдают три типа отве­та: 1) антитела вовсе не образуются и заболевание не развивается; 2) происходит выраженное образование антител и иммунных ком­плексов. Клинические признаки возникают быстро, по мере нара­стания титра антител - исчезают; 3) слабый антителогенез, недо­статочная элиминация антигена. Создаются благоприятные усло­вия для длительной персистенции иммунных комплексов и их цитотоксического эффекта.

Симптоматика характерна выраженным полиморфизмом. На­чало острого клинического проявления часто определяют по по­вышению температуры на 1,5-2°С, региональной или генерали­зованной лимфоаденопатии, характерным поражениям кожи (эритема, крапивница, отек) и болезненности суставов. В более тяжелых случаях наблюдают острый гломерулонефрит, нарушение функции миокарда, аритмию, рвоту, диарею.

В большинстве случаев через 1-3 нед клинические признаки исчезают и наступает выздоровление.

Видовым проявлением аллергических реакций подобного рода может служить петехиальная горячка лошадей, характеризующая­ся множественными кровоизлияниями в коже, слизистых оболоч­ках внутренних органов с образованием инфильтратов. Аллерги­ческие бронхоальвеолиты нередко встречаются у лошадей в город­ских условиях.

Общий патогенез аллергических реакций немедленного типа. Ал­лергические реакции немедленного типа, различные по внешним проявлениям, имеют общие механизмы развития. В генезе гипер­чувствительности различают три стадии: иммунологическую, био­химическую (патохимическую) и патофизиологическую.

Иммунологическая стадия начинается с первого контакта ал­лергена с организмом. Попадание антигена стимулирует макрофа­ги, они начинают освобождать интерлейкины, активизирующие Т-лимфоциты. Последние, в свою очередь, запускают процессы синтеза и секреции в В-лимфоцитах, превращающихся в плазмоциты. Плазмоциты при развитии аллергической реакции первого типа продуцируют преимущественно IgE, второго типа - IgG 1,2,3 , IgM, третьего типа - преимущественно IgG, IgM.

Иммуноглобулины фиксируются клетками, на поверхности ко­торых имеются соответствующие рецепторы, - на циркулирую­щих базофилах, тучных клетках соединительной ткани, тромбоци­тах, клетках гладких мышц, эпителия кожи и др. Наступает пери­од сенсибилизации, повышается чувствительность к повторному попаданию того же аллергена. Максимальная выраженность сенсибилизации наступает спустя 15-21 день, хотя реакция может проявляться и значительно раньше.

В случае реинъекции антигена сенсибилизированному живот­ному взаимодействие аллергена с антителами будет происходить на поверхности базофилов, тромбоцитов, тучных и иных клеток. Образуются иммунные комплексы, меняющие свойства мембран клеток. Когда аллерген связывается более чем с двумя соседними молекулами иммуноглобулинов, нарушается структура мембран, активируется клетка, начинают выбрасываться ранее синтезиро­ванные или вновь образованные медиаторы аллергии. Причем из клеток выделяется только около 30 % содержащихся там биологи^ чески активных веществ, так как они выбрасываются только через деформированный участок мембраны клеток-мишеней.

В биохимическую (патохимическую) ста­дию изменения, происходящие на клеточной мембране в иммунологическую фазу вследствие образования иммунных комплексов, запускают каскад реакций, начальным этапом которых явля­ется, по-видимому, активация клеточных эстераз. В результате ос­вобождается и вновь синтезируется ряд медиаторов аллергии. Медиаторы обладают вазоактивной и контрактильной активнос­тью, хемотаксическими свойствами, способностью повреждать ткани и стимулировать процессы репарации.

Роль отдельных медиаторов в общей реакции организма на по­вторное попадание аллергена заключается в следующем.

Гистамин - один из важнейших медиаторов аллергии. Его освобождение из тучных клеток и базофилов осуществляется путем секреции, что представляет собой энергозависимый процесс. Источник энергии - АТФ, распадающаяся под влиянием активированной аденилатциклазы. Гистамин расширяет капилляры, повы­шает проницаемость сосудов путем расширения терминальньх артериол и сужения посткапиллярных венул. Он ингибирует цитотоксическую и хелперную активность Т-лимфоцитов, их проли­ферацию, дифференцировку В-клеток и синтез антител плазмоцитами; активирует Т-супрессоры, оказывает хемокинетическое и хемотаксическое влияние на нейтрофилы и эозинофилы, угнетает секрецию нейтрофилами лизосомных ферментов.

Серотонин (5-гидрокситриптомин) - опосредует сокращение гладких мышц, увеличение проницаемости и спазм сосудов серд­ца, мозга, почек, легких. Освобождается у животных из тучных клеток. В отличие от гистамина не обладает противовоспалитель­ным эффектом. Активирует супрессорную популяцию Т-лимфо­цитов тимуса и селезенки. Под его влиянием Т-супрессоры селе­зенки мигрируют в костный мозг и лимфатические узлы. Наряду с иммуносупрессирующим влиянием серотонин может оказывать иммуностимулирующий эффект, реализуемый через тимус. Уси­ливает чувствительность мононуклеаров к различный факторам хемотаксиса.

Брадикинин - наиболее активный компонент кининовой сис­темы. Он изменяет тонус и проницаемость кровеносных сосудов; снижает артериальное давление; стимулирует секрецию медиато­ров лейкоцитами; в той или иной степени влияет на подвижность лейкоцитов; вызывает сокращение гладких мышц. У больных аст­мой брадикинин приводит к бронхоспазму. Многие эффекты брадикинина обусловлены вторичным увеличением секреции простагландинов.

Гепарин - протеогликан, образующий комплексы с антитром­бином, которые предотвращают коагулирующее действие тромби­на (свертывание крови). Он освобождается в аллергических реак­циях из тучных клеток, где содержится в больших количествах. Помимо антикоагуляционной он обладает другими функциями: участвует в реакции клеточной пролиферации, стимулирует миг­рацию эндотелиальных клеток в капиллярах, подавляет действие комплемента, активирует пино- и фагоцитоз, усиливает действие эластазы.

Фрагменты комплемента - обладают анафилатоксической (гистаминосвобождающей) активностью в отношении тучных кле­ток, базофилов, других лейкоцитов, повышают тонус гладких мышц. Под их влиянием возрастает проницаемость сосудов. Мел­кие полипептидные фрагменты комплемента С 3а, С 4а, С 5а синте­зируются при активации системы комплемента.

Фрагмент С 5а обладает сильной хемотаксической активностью для моноцитов, нейтрофилов, базофилов и эозинофилов. Он вы­зывает высвобождение гранулярных ферментов и медиаторов, аг­регацию клеток крови. Под влиянием С 5а сокращаются гладкие мышцы трахеи, паренхимы легких, что может быть причиной воз­никновения стойких спазматических реакций в бронхах различ­ных животных.

Образование анафилатоксинов - факторов комплемента ука­зывает на возможную связь болезней иммунных комплексов с процессом активации комплемента, где участвуют антитела клас­сов IgG и IgM, а также с реакцией гиперчувствительности немед­ленного типа, в которой участвуют антитела классов IgE и IgG 1 .

Метаболиты кислорода - способны повреждать микроорганиз­мы, а также клетки тканей хозяина. Стимулированные аллергеном фагоциты усиленно поглощают кислород, и уже спустя 30-60 с появляются его высокореактивные метаболиты. В нейтрофилах обнаружены пероксид водорода (Н 2 О 2), супероксид (О - 2), гидроксильный радикал (ОН -) и синглетный кислород (1 О 2). Эти веще­ства вырабатываются также моноцитами/макрофагами, эозинофилами, базофилами, тучными клетками. Показано, что токсич­ность пероксида водорода, супероксида и гидроксильного радика­ла определяется в значительной мере чувствительностью клетки-мишени. Легкие чаще других органов подвергаются действию метаболитов кислорода в высоких концентрациях. В их по­вреждении несомненную роль играют активные метаболиты кис­лорода. Альвеолярные макрофаги, клетки легочной паренхимы и клетки, мигрирующие в очаг воспаления, в легких способны обра­зовывать метаболиты кислорода, прямо или косвенно повышая цитотоксичность лейкоцитов.

В обычных условиях супероксид-дисмутазы, содержащие в ка­честве кофакторов марганец, железо или медь-цинк, защищают клетки от метаболитов кислорода. Пероксид водорода может раз­лагаться неферментным путем аскорбиновой кислотой или вос­становленным глютатионом.

Медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРСА) - вы­зывает в отличие от гистамина медленное сокращение гладких мышц трахеи и подвздошной кишки морской свинки, бронхиол человека и обезьяны, повышает проницаемость сосудов кожи, оказывает более выраженный, чем гистамин, бронхоспастический эффект. Действие МРСА не снимается антигистаминными препа­ратами. Термином МРСА обозначают вещество или группу ве­ществ, представляющих серосодержащие ненасыщенные жирные кислоты. Это в большинстве случаев метаболиты арахидоновой кислоты. Они выделяются базофилами, перитонеальными альвео­лярными моноцитами и моноцитами крови, тучными клетками, различными сенсибилизированными структурами легких. Выде­ление индуцируется иммунными комплексами и агрегированны­ми иммуноглобулинами.

Простагландины (ПГ) представляют собой ненасыщенные С 20 жирные кислоты, содержащие циклопентановое кольцо. В тканях организма синтезируются Простагландины Е, F, D. Способность продуцировать ПГ у разных лейкоцитов неодинакова. Моноциты (макрофаги) образуют значительное количество ПГ Е 2 , ПГ F 2а; нейрофилы умеренно продуцируют ПГ Е 2 ; линии тучных клеток и базофилов синтезируют ПГ D 2 . Образование простагландинов, как и других метаболитов арахидоновой кислоты, изменяется под влиянием стимуляции поверхности клетки. Влияние ПГ на им­мунную систему разнообразно. Наиболее биологически активен ПГ Е 2 . Он индуцирует дифференцировку незрелых тимоцитов, В-лимфоцитов, клеток-предшественников гемопоэза, приобре­тение ими свойств зрелых клеток, стимулирует эритропоэз. Про­тивоположным образом он действует на зрелые лейкоциты. ПГ Е 2 подавляет пролиферацию Т- и В-лимфоцитов; хемотаксис, хемокинез, агрегацию лейкоцитов; цитотоксичность естественных киллеров и Т-клеток; высвобождение медиаторов воспаления, монокинов или лимфокинов из тучных клеток, базофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов. Экзогенные простагландины об­ладают способностью стимулировать или угнетать воспалитель­ный процесс, вызывают лихорадку, расширяют сосуды, повышают их проницаемость, обусловливают появление эритемы. Простагландины F вызывают сильно выраженный бронхоспазм. Их коли­чество в период приступа бронхиальной астмы увеличивается в 15 раз. Простагландины Е оказывают противоположный эффект, об­ладая высокой бронходилатирующей активностью.

Воздействие простагландинов на иммунокомпетентные клетки дозозависимо и реализуется в основном на уровне циклических нуклеотидов.

Кроме указанных медиаторов в клетках-мишенях вновь образу­ются и поступают в гуморальные среды лейкотриены, тромбоксаны, факторы активации тромбоцитов, хемотаксический фактор эозинофилов и др.

К группе медиаторов немедленной аллергической реакции, включающихся на более позднем этапе аллергии, относят трип­син, антитрипсин, гиалуроновую кислоту, лизосомальные ферменты, катионные белки нейтрофилов и макрофагов, кинины, компоненты комплемента системы.

Патофизиологическая стадия. Представляет со­бой клиническое проявление аллергических реакций. Биологи­чески активные вещества, выделяемые клетками-мишенями, ока­зывают синергическое влияние на структуру и функцию органов и тканей животного организма. Возникающие вазомоторные реак­ции сопровождаются расстройствами кровотока в микроциркуляторном русле, отражаются на системном кровообращении. Расши­рение капилляров и повышение проницаемости гистогематического барьера ведут к выходу жидкости за пределы стенок сосудов, развитию серозного воспаления. Поражение слизистых оболочек сопровождается отеком, гиперсекрецией слизи.

Перемещение крови в периферическое русло за счет вазодилятации приводит к падению уровня артериального давления.

Немаловажное значение в генезе аллергических реакций немед­ленного типа имеет состояние гладкомышечных волокон. Многие медиаторы аллергии стимулируют сократительную функцию миофибрилл стенок бронхов, кишечника, других полых органов. Ре­зультаты спастических сокращений неисчерченных мышечных эле­ментов могут проявляться в асфиксии, расстройствах моторной функции желудочно-кишечного тракта, таких, как рвота, диарея, острая боль от чрезмерных сокращений желудка и кишечника.

Нервный компонент генеза аллергии немедленного типа обя­зан влиянию кининов (брадикинина), гистамина, серотонина на нейроны и их чувствительные образования. Расстройства нервной деятельности при аллергии могут проявляться обморочными со­стояниями, чувством боли, жжения, нестерпимого зуда, другими признаками.

Преобладание вазомоторных реакций гладкомышечного или нервного компонента в механизме аллергических реакций зависит от природы аллергена, путей проникновения его в организм, вида животных, их индивидуальных особенностей.

Завершаются реакции гиперчувствительности немедленного типа либо выздоровлением, либо смертельным исходом, причи­ной которого может быть асфиксия или острая гипотензия.

Борьба за восстановление нарушенного гомеостаза начинается уже в иммунологическую стадию путем образования иммунных комплексов, связывающих аллерген; продолжается во второй ста­дии за счет освобождения биологически активных веществ, появ­ления супероксидного радикала и завершается в третьей стадии путем окончательной элиминации аллергена и нейтрализации ме­диаторов аллергии.

Анафилаксия . Наиболее часто у сельскохозяйственных живот­ных встречается такой вид гиперчувствительности немедленного типа, как анафилаксия.

Анафилаксия (от греч. ana - наоборот, philaxis - защита, охра­на) - состояние повышенной реактивности животных к повтор­ному парентеральному попаданию в организм чужеродного веще­ства белковой природы. Термин предложен Рише (Richet) в 1902 г. В условиях эксперимента он наблюдал гибель собак от повторной инъекции сыворотки угря.

В опытах на животных разных видов анафилаксия легко моде­лируется реинъекцией аллергена сенсибилизированным живот­ным. Классическим объектом для изучения анафилаксии считает­ся морская свинка (Г. П. Сахаров, 1905). Уже спустя несколько минут после вторичного парентерального введения чужеродного белка (лошадиная сыворотка) развиваются характерные признаки. Животное начинает беспокоиться, ерошит волосы, лапой часто почесывает мордочку, принимает боковое положение; дыхание становится затрудненным, прерывистым, появляется судорожное сокращение мышц; происходит непроизвольное отделение кала и мочи; дыхательные движения замедляются, и спустя несколько минут животное погибает с признаками асфиксии. Эта клиничес­кая картина сочетается с падением артериального давления, сни­жением температуры тела, ацидозом, повышением проницаемос­ти кровеносных сосудов. При вскрытии морской свинки, погиб­шей от анафилактического шока, обнаруживают очаги эмфиземы и ателектаза в легких, множественные кровоизлияния на слизис­тых оболочках, несвернувшуюся кровь.

У животных разных видов анафилаксия протекает неоднознач­но. После введения, особенно внутривенного, разрешающей дозы аллергена у животных могут преобладать те или иные признаки гиперергии немедленного типа. Причем характерно изменение функций так называемых «шоковых» органов. У кролика это сосу­ды малого круга кровообращения. Они реагируют резким сокра­щением артериол легких, расширением правого желудочка, гипотензией. Однако летальный исход крайне редок. Собаки более чувствительны. Вследствие спастического сокращения воротной вены у них возникают застойные явления сосудов брыжейки, развивается геморрагический энтерит, цистит; фекальные массы и моча окрашены эритроцитами в красный цвет. У лошадей «шоко­вым» органом является кожа. Высокую смертность от анафилак­сии отмечали после реинъекции сибиреязвенной вакцины у овец, крупного рогатого скота. У свиней после повторного введения противорожистой сыворотки спустя 5-6 ч могут появляться признаки анафилаксии без летального исхода с восстановлением нор­мальной жизнедеятельности.

Развитие анафилактического шока может быть предупреждено введением сенсибилизированному животному малых доз антигена за 1-2 ч до инъекции необходимого объема препарата. Малые ко­личества антигена связывают антитела, и разрешающая доза не сопровождается развитием иммунологической и других стадий ги­перчувствительности немедленного типа. Описанное временное снятие повышенной чувствительности к повторному введению ал­лергена получило название десенсибилизации.

Атопия . Среди реакций первого типа наряду с анафилактичес­кими выделяют еще и атопии (от греч. thopos - место, а - чуж­дый, необычный). Атопия - генетически детерминированная предрасположенность к патологическим иммунным реакциям в ответ на действие аллергенов, которые для большинства людей и животных являются безвредными.

В настоящее время под атоническими болезнями подразумева­ются заболевания, обусловленные гиперпродукцией IgE. Для ато­пии характерна наследственная предрасположенность, хотя спо­соб наследования не ясен. В патогенезе атопии особенно отмеча­ют спазм гладких мышц, повышенную проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, ве­нозную гиперемию, отек. Кроме того, обнаруживаются изменения в секреции желез (дискриния), модулируемые неспецифическими (вегетативными) факторами.

Атопические заболевания сравнительно хорошо изучены у че­ловека (астма бронхиальная атопическая, дерматит атонический, аллергический ринит и конъюнктивит, поллиноз и др.). Атопи­ческие болезни у животных изучены мало. Тем не менее известны явления поллиноза с астматической одышкой и бронхитом у крупного рогатого скота; у лошадей описана реакция гиперчув­ствительности на растительные антигены сена и подстилки в виде эмфизематозного бронхита, на укусы насекомых; у собак и кошек могут развиться аллергические реакции на компоненты корма, молоко, рыбу, гранулированные сухие корма и др.

Анафилактоидные реакции . Анафилактоидные реакции (псевдо­аллергические, анафилатоксические) характеризуются повышен­ной реактивностью организма, не связанной с иммунологически­ми взаимодействиями антитела с антигеном, и возникают в ре­зультате непосредственного влияния повреждающих факторов на клетки-мишени с последующим выделением медиаторов (биохимическая стадия) и их последействия (патофизиологическая ста­дия).

Анафилактоидные реакции могут быть вызваны физическими факторами - теплом, холодом, давлением, повышенной физичес­кой активностью, вакцинами, сыворотками, полипептидами, дек­стринами, миорелаксантами, продуктами жизнедеятельности гельминтов и др.

Они могут оказывать непосредственное прямое повреждающее действие на базофилы, тучные и иные клетки с выделением меди­аторов аллергии; стимулировать тучные клетки полипептидами; влиять на ферментные системы, синтезирующие из арахидиновой кислоты простагландины и лейкотриены с последующим ангиоспастическим эффектом; вызывать агрегацию клеток крови. Пато­физиологическая стадия при этом по клиническим проявлениям (кожный зуд, эритема, отек, диатез, гипотензия, брадикардия) весьма сходна с таковой при развитии гиперчувствительности не­медленного и туберкулинового типов у сенсибилизированных ре­ципиентов.

В ветеринарной практике большой интерес представляет пара-аллергия, возникающая при сенсибилизации животного одним ви­дом возбудителя на введение антигена другого происхождения - микроорганизмов или их токсинов. Установлено, например, что нередко регистрируют положительную реакцию на туберкулин у животных, сенсибилизированных маловирулентными атипичны­ми микобактериями, несущими антигены, родственные возбуди­телям туберкулеза. Для выявления специфичности пробы в этих случаях пользуются комплексным антигеном, позволяющим идентифицировать сенсибилизировавшего организм животного возбудителя.

Патогенетические аспекты развития системной и местно про­являющейся парааллергии у животных еще недостаточно выявле­ны, однако ее вероятность необходимо учитывать.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ). Аллергические реакции замедленного или туберкули­нового типа характеризуются тем, что в отличие от реакций не­медленного типа ответ сенсибилизированного животного на анти­ген возникает не сразу, а спустя не менее 24ч после контакта с аллергеном.

Признаки ГЧЗТ описал Кох (Koch) в начале XIX столетия. Он обнаружил, что кожа больных туберкулезом животных и лю­дей очень чувствительна к туберкулину - продукту микобактерий.

Этот тип реакции протекает с преимущественным участием сенсибилизированных лимфоцитов, поэтому его рассматривают как патологию клеточного иммунитета. Замедление реакции на антиген объясняется необходимостью более продолжительного времени для скопления лимфоцитарных клеток (Т- и В-лимфоциты разных популяций, макрофаги, базофилы, тучные клетки) в зоне действия чужеродного вещества по сравнению с гуморальной реакцией антиген + антитело при гиперчувствительности немед­ленного типа.

Реакции замедленного типа развиваются при инфекционных болезнях, вакцинациях, контактной аллергии, аутоиммунных за­болеваниях, при введении животным различных антигенных суб­станций, аппликации гаптенов. Они широко используются в вете­ринарной медицине для аллергической диагностики скрытых форм таких хронически протекающих инфекционных заболева­ний, как туберкулез, сап, некоторые глистные инвазии (эхинококкоз).

Как и любая другая реакция на аллерген, ГЧЗТ протекает в три стадии; их проявление имеет свою специфику.

В патохимической стадии стимулированные Т-лимфоциты синтезируют большое количество лимфокинов - медиаторов ГЧЗТ. Они, в свою очередь, вовлекают в ответную ре­акцию на чужеродный антиген клетки других типов, таких, как моноциты/макрофаги, нейтрофилы.

Наиболее важное значение в развитии патохимической стадии имеют следующие медиаторы:

фактор, ингибирующий миграцию, отвечает за наличие в вос­палительном инфильтрате моноцитов/макрофагов, ему отводят наиболее важную роль в формировании ответной фагоцитарной реакции;

факторы, влияющие на хемотаксис макрофагов, их адгезию, резистентность;

медиаторы, оказывающие влияние на активность лимфоцитов, такие, как фактор переноса, способствующий созреванию Т-клеток в организме реципиента после введения ему сенсибилизиро­ванных клеток; фактор, вызывающий бласттрансформацию и про­лиферацию; фактор супрессии, тормозящий иммунный ответ на антиген, и др.;

фактор хемотаксиса для гранулоцитов, стимулирующий их эмиграцию, и фактор ингибиции, действующий противополож­ным образом;

интерферон, защищающий клетку от внедрения вирусов;

кожно-реактивный фактор, под влиянием которого повышает­ся проницаемость сосудов кожи, появляются отечность, покрас­нение, уплотнение ткани в месте реинъекции антигена.

Влияние медиаторов аллергии ограничивается противодейству­ющими системами, защищающими клетки-мишени.

В патофизиологическую стадию биологически активные вещества, выделенные поврежденными или стимулиро­ванными клетками, определяют дальнейшее развитие аллергичес­ких реакций замедленного типа.

Местные тканевые изменения при реакциях замедленного типа могут быть выявлены уже спустя 2-3 ч после воздействия разре­шающей дозы антигена. Они проявляются начальным развитием гранулоцитарной реакции на раздражение, затем сюда мигрируют лимфоциты, моноциты и макрофаги, скапливающиеся вокруг со­судов. Наряду с миграцией имеет место и пролиферация клеток в очаге аллергической реакции. Однако наиболее выраженные из­менения наблюдают спустя 24-48 ч. Эти изменения характеризу­ются гиперергическим воспалением с ярко выраженными призна­ками.

Замедленные аллергические реакции индуцируются в основ­ном тимусзависимыми антигенами - очищенными и неочищен­ными белками, компонентами микробной клетки и экзотоксина­ми, антигенами вирусов, низкомолекулярными гаптенами, конъюгированными с протеинами. Реакция на антиген при этом типе аллергии может формироваться в любом органе, ткани. Она не связана с участием комплемента системы. Основная роль в патоге­незе принадлежит Т-лимфоцитам, что доказано в опытах с неона-тальной тимэктомией, препятствующей развитию гиперчувстви­тельности замедленного типа. Генетический контроль реакции осуществляется либо на уровне отдельных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, либо на уровне межклеточных взаимоотношений.

В зависимости от этиологического фактора и локализации рас­сматривают несколько разновидностей гиперчувствительности за­медленного типа:

контактная аллергическая реакция возни­кает в местах непосредственного взаимодействия аллергена с по­верхностью кожи, слизистых и серозных оболочек. Клеточный инфильтрат локализуется в эпидермисе в основном за счет мононуклеарных клеток. Реакция проявляется контактным аллергичес­ким дерматитом, фотодерматозами. Для развития фотоаллерги­ческих реакций необходимы два условия: попадание в организм любым путем (орально, перорально, ингаляционно, через кожу) фотосенсибилизатора, образование фоточувствительных субстан­ций в самом организме животного и его последующее облучение ультрафиолетовыми лучами. Сенсибилизацию кожи могут вызы­вать некоторые антисептики, диуретики, антибиотики, эозин, хлорофилл, флюоресцин и др. Антигенами могут быть и эндоген­ные тканевые субстанции, образующиеся при солнечном облуче­нии.

У крупного рогатого скота, овец, лошадей, свиней после поеда­ния клевера, гречихи под влиянием ультрафиолетового облучения на непигментированных участках кожи могут наблюдаться при­знаки так называемой «клеверной» или «гречишной» болезни. Она проявляется эритемой, экзематозным поражением, зудом, отеком, воспалением;

базофильная кожная чувствительность развивается в сенсибилизированном организме с преимуществен­ной инфильтрацией базофилами. Она тимусзависима, наблюдает­ся в местах локализации злокачественных опухолей, при пораже­нии тканей гельминтами и клещами;

гиперчувствительность, вызывающая от­торжение трансплантата. Реакция клеточная, с высо­кой активностью цитолитических Т-лимфоцитов.

Аллергической реакцией называют изменение свойства человеческого организма отвечать на воздействие окружающей среды при повторных воздействиях на него. Подобная реакция развивается как ответ на влияние веществ белковой природы. Чаще всего они попадают в организм через кожу, кровь или дыхательные органы.

Такими веществами бывают чужеродные белки, микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Поскольку они способны влиять на изменения чувствительности организма, именуются аллергенами. Если вещества, вызывающие реакцию, образуются в организме при повреждении тканей, их называют аутоаллергенами, или эндоаллергенами.

Внешние вещества, попадающие в организм, именуются экзоаллергенами. Реакция проявляется к одному или нескольким аллергенам. Если имеет место последний случай, это поливалентная аллергическая реакция.

Механизм воздействия вызывающих веществ таков: при первичном попадании аллергенов организм вырабатывает антитела, или противотела, - белковые вещества, противостоящие конкретному аллергену (например, цветочной пыльце). То есть в организме вырабатывается защитная реакция.

Повторное попадание того же аллергена влечет изменение ответной реакции, что выражается либо приобретением иммунитета (пониженной чувствительности к конкретному веществу), либо повышением восприимчивости к его действию вплоть до сверхчувствительности.

Аллергическая реакция у взрослых и детей является признаком развития аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, сывороточной болезни, крапивницы и т. д.). В развитии аллергии играют роль генетические факторы, что отвечает за 50% случаев возникновения реакции, а также окружающая среда (например, загрязнение воздуха), аллергены, передающиеся через пищу и воздух.

Вредоносные агенты устраняются из организма антителами, вырабатываемыми иммунитетом. Они связывают, нейтрализуют и удаляют вирусы, аллергены, микробы, вредные вещества, попадающие в организм из воздуха или с пищей, раковые клетки, отмершие после травм и ожогов ткани.

Каждому конкретному агенту противостоит специфическое антитело, к примеру, вирус гриппа устраняют антигриппозные антитела и т. д. Благодаря налаженной работе иммунной системы из организма устраняются вредоносные вещества: он защищен от генетически чуждых компонентов.

В удалении чужеродных веществ принимают участие лимфоидные органы и клетки:

• селезенка;
• вилочковая железа;
• лимфатические узлы;
• лимфоциты периферической крови;
• лимфоциты костного мозга.

Все они составляют единый орган иммунной системы. Действующими ее группами являются В- и Т-лимфоциты, система макрофагов, благодаря действию которых обеспечиваются разнообразные иммунологические реакции. Задача макрофагов состоит в нейтрализации части аллергена и поглощении микроорганизмов, Т- и В-лимфоциты полностью устраняют антиген.

Классификация

В медицине аллергические реакции различают в зависимости от времени их возникновения, особенностей действия механизмов иммунной системы и др. Наиболее применяемой является классификация, согласно которой аллергические реакции разделены на замедленный или немедленный типы. Ее основа - время возникновения аллергии после контакта с возбудителем.

Согласно классификации реакция:

1. немедленного типа - появляется в течение 15–20 мин.;
2. замедленного типа - развивается через сутки-двое после воздействия аллергена. Недостаток такого разделения состоит в невозможности охватить разнообразные проявления заболевания. Есть случаи, когда реакция возникает через 6 или 18 часов после контакта. Руководствуясь данной классификацией, трудно отнести подобные явления к определенному типу.

Распространена классификация, в основу которой положен принцип патогенеза, то есть особенности механизмов повреждения клеток иммунной системы.

Выделяют 4 типа аллергических реакций:

1. анафилактический;
2. цитотоксический;
3. Артюса;
4. замедленная гиперчувствительность.

Аллергическая реакция І типа называется также атопической, реакцией немедленного типа, анафилактической или реагиновой. Она возникает через 15–20 мин. после взаимодействия антител-реагинов с аллергенами. В результате в организм выделяются медиаторы (биологически активные вещества), по которым можно увидеть клиническую картину реакции 1-го типа. Этими веществами бывают серотонин, гепарин, простагландин, гистамин, лейкотриены и проч.

Второй тип чаще всего связан с возникновением лекарственной аллергии, развивающейся из-за гиперчувствительности к медицинским препаратам. Результатом аллергической реакции становится соединение антител с видоизмененными клетками, что приводит к разрушению и удалению последних.

Гиперчувствительность третьего типа (прецитипиновая, или иммунокомплексная) развивается вследствие соединения иммуноглобулина и антигена, что в комплексе приводит к повреждению тканей и их воспалению. Причиной реакции являются растворимые белки, которые попадают повторно в организм в большом объеме. Такими случаями бывают вакцинации, переливание плазмы крови или сыворотки, инфицирование грибами плазмы крови или микробами. Развитию реакции способствует образование белков в организме при опухолях, гельминтозах, инфекциях и других патологических процессах.

Возникновение реакций 3-го типа может указывать на развитие артрита, сывороточной болезни, вискулита, альвеолита, феномена Артюса, узелковых периартериитов и др.

Аллергические реакции IV типа , или инфекционно-аллергические, клеточно-опосредованные, туберкулиновые, замедленные, возникают из-за взаимодействия Т-лимфоцитов и макрофагов с носителями чужеродного антигена. Эти реакции дают знать о себе во время контактного дерматита аллергической природы, ревматоидных артритов, сальмонеллеза, лепры, туберкулеза и других патологий.

Аллергию провоцируют микроорганизмы-возбудители бруцеллеза, туберкулеза, лепры, сальмонеллеза, стрептококки, пневмококки, грибы, вирусы, гельминты, опухолевые клетки, измененные собственные белки организма (амилоиды и коллагены), гаптены и др. Клинические проявления реакций бывают разными, но чаще всего инфекционно-аллергическими, в виде конъюнктивита или дерматита.

Типы аллергенов

Пока нет единого разделения веществ, приводящих к аллергии. В основном их классифицируют по пути проникновения в человеческий организм и возникновению:

• промышленные: химические вещества (красители, масла, смолы, дубильные вещества);
• бытовые (пыль, клещи);
• животного происхождения (секреты: слюна, моча, выделения желез; шерсть и перхоть преимущественно домашних животных);
• пыльцевые (пыльца трав и деревьев);
• (яды насекомых);
• грибковые (грибковые микроорганизмы, попадающие с пищей или воздушным путем);
• (полноценные или гаптены, то есть выделяющиеся в результате метаболизма лекарств в организме);
• пищевые: гаптены, гликопротеиды и полипептиды, содержащиеся в морепродуктах, коровьем молоке и прочих продуктах.

Стадии развития аллергической реакции

Существует 3 стадии:

1. иммунологическая: ее продолжительность начинается с момента попадания аллергена и заканчивается соединением антител с повторно возникшим в организме или персистирующим аллергеном;
2. патохимическая: она подразумевает образование в организме медиаторов - биологически активных веществ, возникающих в результате соединения антител с аллергенами или сенсибилизированными лимфоцитами;
3. патофизиологическая: отличается тем, что образовавшиеся медиаторы проявляют себя, оказывая патогенное действие на организм человека в целом, в особенности на клетки и органы.

Классификация по МКБ 10

База международного классификатора болезней, в которую зачисляют аллергические реакции, является системой, созданной медиками для удобства пользования и хранения данных о различных заболеваниях.

Алфавитно-цифровой код - это преобразование словесной формулировки диагноза. В МКБ аллергическая реакция значится под числом 10. Код состоит из буквенного обозначения на латинице и трех цифр, что дает возможность закодировать 100 категорий в каждой группе.

Под 10 номером в коде классифицируются следующие патологии в зависимости от симптомов протекания заболеваний:

1. ринит (J30);
2. контактный дерматит (L23);
3. крапивница (L50);
4. неуточненная аллергия (T78).

Ринит, имеющий аллергическую природу, разделяется еще на несколько подвидов:

1. вазомоторный (J30.2), возникающий вследствие вегетативного невроза;
2. сезонный (J30.2), вызванный аллергией на цветочную пыльцу;
3. поллиноз (J30.2), проявляющийся во время цветения растений;
4. (J30.3), являющийся результатом действия химических соединений или укусов насекомых;
5. неуточненной природы (J30.4), диагностирующийся в случае отсутствия окончательного ответа на пробы.

Классификация МКБ 10 вмещает группу Т78, где собраны патологии, возникающие во время действия определенных аллергенов.

Сюда относят болезни, которые проявляются аллергическими реакциями:

• анафилактический шок;
• другие болезненные проявления;
• неуточненный анафилактический шок, когда невозможно установить, какой аллерген вызвал реакцию иммунной системы;
• ангиоотек (отек Квинке);
• неуточненная аллергия, причина которой - аллерген - остается неизвестной после проведения проб;
• состояния, сопровождающиеся аллергическими реакциями с неуточненной причиной;
• другие неуточненные аллергические патологии.

Виды

К аллергическим реакциям быстрого типа, сопровождающимся тяжелым течением, принадлежит анафилактический шок. Его симптомы:

1. снижение артериального давления;
2. низкая температура тела;
3. судороги;
4. нарушение дыхательного ритма;
5. расстройство деятельности сердца;
6. потеря сознания.

Анафилактический шок наблюдается при вторичном попадании аллергена, особенно при введении лекарств или при их наружном применении: антибиотиков, сульфаниламидов, анальгина, новокаина, аспирина, йода, бутадиена, амидопирина и др. Эта острая реакция носит угрозу для жизни, поэтому требует неотложной медпомощи. До этого больному нужно обеспечить приток свежего воздуха, горизонтальное положение и тепло.

Чтобы не допустить анафилактического шока, нужно не заниматься самолечением , поскольку неконтролируемый прием медикаментов провоцирует более тяжелые аллергические реакции. Больному стоит составить список препаратов и продуктов, вызывающих реакции, и на приеме у врача сообщать о них.

Бронхиальная астма

Наиболее распространенным видом аллергии является бронхиальная астма. Ею страдают люди, проживающие в определенной местности: с повышенной влажностью или промышленной загрязненностью. Типичный признак патологии - приступы удушья, сопровождающиеся першением и царапаньем в горле, кашлем, чиханием и затрудненным выдохом.

Причинами астмы становятся аллергены, распространяющиеся в воздухе: от и до промышленных веществ; пищевые аллергены, провоцирующие понос, колики, боль в животе.

Причиной болезни становится также чувствительность к грибкам, микробам или вирусам. О ее начале сигнализирует простуда, которая постепенно развивается в бронхит, что, в свою очередь, вызывает затруднение дыхания. Причиной патологии становятся также инфекционные очаги: кариес, синусит, отит.

Процесс формирования аллергической реакции сложен: микроорганизмы, длительное время действующие на человека, явно не ухудшают здоровье, но незаметно формируют аллергическое заболевание, в том числе предастматическое состояние.

Профилактика патологии включает в себя принятие не только индивидуальных мер, но и общественных. Первые - это закаливание, проводимое систематически, отказ от курения, занятия спортом, регулярная гигиена жилища (проветривание, влажные уборки и т. д.). Среди общественных мер выделяют увеличение количества зеленых насаждений, в том числе парковых зон, разделение промышленных и жилых городских районов.

Если предастматическое состояние дало знать о себе, необходимо сразу начать лечение и ни в коем случае не заниматься самолечением.

После бронхиальной астмы наиболее распространенной является крапивница - высыпание на любом участке тела, напоминающее последствия контакта с крапивой в виде зудящих небольших волдырей. Такие проявления сопровождаются повышением температуры до 39 градусов и общим недомоганием.

Длительность заболевания - от нескольких часов до нескольких суток. Аллергическая реакция повреждает сосуды, повышает проницаемость капилляров, вследствие чего из-за отека появляются волдыри.

Жжение и зуд настолько сильны, что больные могут до крови расчесывать кожу, занося инфекцию. К образованию волдырей приводит воздействие на организм тепла и холода (соответственно различают тепловую и холодовую крапивницу), физических предметов (одежда и др., от чего возникает физическая крапивница), а также нарушение функционирования желудочно-кишечного тракта (энзимопатическая крапивница).

В сочетании с крапивницей возникает ангиоотек, или отек Квинке - аллергическая реакция быстрого типа, для которой характерна локализация в области головы и шеи, в частности на лице, внезапное появление и быстрое развитие.

Отек представляет собой утолщение кожи; его размеры варьируются от горошины до яблока; при этом зуд отсутствует. Болезнь длится 1 час – несколько дней. Возможно ее повторное появление в том же месте.

Отек Квинке также возникает в желудке, пищеводе, поджелудочной железе или в печени, сопровождается выделениями, болями в области ложечки. Наиболее опасными местами проявления ангиоотека являются головной мозг, гортань, корень языка. У больного затрудняется дыхание, а кожа становится синюшной. Возможно постепенное нарастание признаков.

Дерматит

Одним из видов аллергической реакции является дерматит - патология, имеющая схожесть с экземой и возникающая при контакте кожи с веществами, провоцирующими аллергию замедленного типа.

Сильными аллергенами являются:

• динитрохлорбензол;
• синтетические полимеры;
• формальдегидные смолы;
• скипидар;
• полихлорвиниловые и эпоксидные смолы;
• урсолы;
• хром;
• формалин;
• никель.

Все эти вещества распространены как на производстве, так и в быту. Чаще они вызывают аллергические реакции у представителей профессий, предполагающих контакт с химическими веществами. Профилактика включает в себя организацию чистоты и порядка на производстве, использование усовершенствованных технологий, минимализирующих вред химикатов при контакте с человеком, гигиену и проч.

Аллергические реакции у детей

У детей аллергические реакции возникают по тем же причинам и с теми же характерными признаками, что и у взрослых. С раннего возраста обнаруживаются симптомы пищевой аллергии - они возникают с первых месяцев жизни.

Повышенная чувствительность наблюдается к продуктам животного происхождения ( , ракообразным), растительного происхождения (орехам всех видов, пшенице, арахису, сое, цитрусовым, землянике, клубнике), а также меду, шоколаду, какао, икре, злакам и т. д.

В раннем возрасте влияет на формирование более тяжелых реакций в старшем возрасте. Поскольку пищевые белки являются потенциальными аллергенами, больше всего появлению реакции способствуют продукты с их содержанием, особенно коровье молоко.

Аллергические реакции у детей, возникшие в пищу , отличаются многообразностью, поскольку в патологическом процессе могут быть задействованы разные органы и системы. Клиническим проявлением, возникающим наиболее часто, бывает атопический дерматит - кожная сыпь на щеках, сопровождающаяся сильным зудом. Симптомы проявляются на 2–3 мес. Сыпь распространяется на туловище, локти и колени.

Характерной бывает также острая крапивница - различные по форме и размерам зудящие волдыри. Вместе с ней проявляется ангиоотек, локализирующийся на губах, веках и ушах. Бывают также поражения пищеварительных органов, сопровождающиеся диареей, тошнотой, рвотой, болями в животе. Дыхательная система у ребенка поражается не изолированно, а в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта и встречается реже в виде аллергического ринита и бронхиальной астмы. Причиной реакции становится повышенная чувствительность к аллергенам яиц или рыбы.

Таким образом, аллергические реакции у взрослых и детей отличаются разнообразием. Исходя из этого, медики предлагают множество классификаций, где за основу взяты время протекания реакции, принцип патогенеза и др. Наиболее распространенными заболеваниями аллергической природы являются анафилактический шок, крапивница, дерматит или бронхиальная астма.

Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. -Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина , к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. -Сеченова.

О причинах аллергии

Наверное, сегодня не найдется ни одного человека, который хоть раз в жизни не столкнулся бы с аллергической реакцией. Особенно подвержены аллергии дети. Распространенность различных видов аллергий постоянно растет, увеличивается их количество и тяжесть течения. Это связано, прежде всего, с загрязнением окружающей среды и появлением в быту большого количества химических веществ--аллергенов.

Аллергия занимает одно из ведущих мест по распространенности, а темпы ее ежегодного прироста позволяют говорить о начале эпидемии аллергических заболеваний. Сегодня распространенность аллергического ринита в развитых странах составляет около 20 %, бронхиальной астмы — около 8 % (из них более половины — атопическая форма бронхиальной астмы), лекарственной аллергии — более 25 % стационарных больных. В связи с этим практически ежедневно большое количество врачей различных специальностей сталкивается с различными видами аллергии: атопическим дерматитом, пищевой и лекарственной аллергией и т. -д.

Что такое аллергия - это реакция гиперчувствительности, опосредованная иммунологическими механизмами. У большинства больных развитие аллергической реакции, как правило, бывает ассоциировано с антителами IgE-класса, в связи с чем такие аллергические реакции еще называют «IgE-опосредованная -аллергия».

Широкое и бесконтрольное использование лекарственных препаратов также может стать причиной развития аллергии. В возникновении аллергических заболеваний большую роль играют климатические факторы, наследственность, соматическая патология, а также характер питания. Запускают аллергическую реакцию различные вещества, которые, попадая в организм, вызывают иммунный ответ гуморального или клеточного -типа.

По данным ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России», на непереносимость пищевых продуктов указали 65 % больных стационара института. Из них истинные аллергические реакции на пищевые аллергены были выявлены почти у 35 %, а псевдоаллергические — у 65 % больных. При этом истинная пищевая аллергия как основное аллергическое заболевание составила в структуре всей аллергопатологии за последние 5 лет около 5,5 %, а реакции на примеси, находящиеся в составе пищевых продуктов, — 0,9 %.

Аллергические заболевания у лиц с атопической конституцией могут называться атопическими (атопический ринит, атопическая бронхиальная астма и т. д.). Однако хочется отметить, что атопические аллергические реакции развиваются только при наличии генетической предрасположенности организма развивать IgE-опосредованную сенсибилизацию к самым обычным продуктам окружающей среды, при контакте с которыми у большинства людей сенсибилизации не развивается (пыльца растений, выделения домашних животных, клещи, домашняя пыль и т. д.). Заболевание не относится к атопическим, если у пациента выявляют положительные кожные пробы или специфические IgE-антитела к аллергенам, с которыми в повседневной жизни больные сталкиваются не так часто, и если при этом дозы аллергенов выше, чем дозы при атопических заболеваниях, а их проникновение в организм происходит не через слизистые оболочки (а через жало осы или пчелы, например). Не относится к атопическим реакциям и лекарственная -аллергия.

Виды аллергических реакций

Различают аллергические реакции немедленного, замедленного и смешанного типа. В патогенезе аллергических реакций немедленного типа выделяют следующие стадии:

Иммунологическая стадия  — сенсибилизация организма в результате контакта с аллергеном — образование антител (АТ), способных взаимодействовать с аллергеном. Если к моменту образования AT аллерген уже удален из организма, то клинических проявлений не происходит. При повторном воздействии аллергена в уже сенсибилизированном к нему организме образуется комплекс «аллерген — -AT».

Патохимическая стадия  — выделение биологически активных веществ (БАВ), медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина и т. д. Этот процесс происходит в результате аллергической альтерации комплексом антиген-антитело тканей, богатых тучными клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой соединительной ткани и др.). Происходит угнетение механизмов их инактивации, снижаются гистамино- и серотонинопектические свойства крови, уменьшается активность гистаминазы, холестеразы и -др.

Патофизиологическая стадия  — результат воздействия медиаторов аллергии на ткани. Стадия характеризуется расстройством кроветворения, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменением состава сыворотки крови, нарушением ее свертываемости, цитолизом клеток и -др.

Типы аллергических -реакций:

1. Аллергическая реакция I типа, или реакция немедленного типа (анафилактический, атопический тип). Развивается с образованием АТ, относящихся к классу IgE и lgG4, которые фиксируются на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. При соединении этих АТ с аллергеном выделяются медиаторы: гистамин, гепарин, серотонин, тромбоцитактивирующий фактор, простагландины, лейкотриены и др., которые определяют клинику аллергической реакции немедленного типа, возникающую через 15-20 -мин.
2. Аллергическая реакция II типа, или реакция цитотоксического типа, характеризуется образованием AT, относящихся к IgG и IgM. Этот тип реакции вызывается только антителами, без участия медиаторов, иммунных комплексов и сенсибилизированных лимфоцитов. АТ активизируют комплемент, который вызывает повреждение и разрушение клеток организма с последующим фагоцитозом и удалением их. Именно по цитотоксическому типу происходит развитие лекарственной -аллергии.
3. Аллергическая реакция III типа, или реакция иммунокомплексного типа (тип Артюса), возникает в результате образования циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых входят IgG и IgM. Это ведущий тип реакции в развитии сывороточной болезни, аллергических альвеолитов, лекарственной и пищевой аллергии, при ряде аутоаллергических заболеваний (СКВ, ревматоидный артрит и др.).
4. Аллергическая реакция IV типа, или аллергическая реакция замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа), при которой роль АТ выполняют сенсибилизированные Т-лимфоциты, имеющие на своих мембранах специфические рецепторы, способные взаимодействовать с сенсибилизирующими АГ. При соединении лимфоцита с аллергеном выделяются медиаторы клеточного иммунитета — лимфокины, вызывающие скопление макрофагов и других лимфоцитов, в результате чего возникает воспаление. Реакции замедленного типа развиваются в сенсибилизированном организме через 24-48 часов после контакта с аллергеном. Клеточный тип реакции лежит в основе развития вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия), некоторых форм инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, ринита, трансплантационного и противоопухолевого -иммунитета.

В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинно-следственную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятая классификация заболеваний в зависимости от типа -реакции:

1. Реакция гиперсенсибилизации немедленного -типа:

• анафилактический шок
• ангионевротический отек Квинке
• крапивница

2. Реакция гиперсенсибилизации замедленного -типа:

• фиксированные (ограниченные, локальные) медикаментозные стоматиты
• распространенные токсико-аллергические стоматиты (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, язвенно-некротический стоматиты, хейлиты, глосситы, гингивиты)

3. Системные токсико-аллергические -заболевания:

• болезнь Лайела
• многоформная экссудативная эритема
• синдром Стивенса — Джонсона
• хронический рецидивирующий афтозный стоматит
• синдром Бехчета
• синдром Шегрена

В таблице 1 представлены клинические проявления различных вариантов аллергических -реакций.

Однако в последнее время всё большее и большее распространение получают так называемые «контактные» формы аллергических реакций, а -именно:

Атопический дерматит , проявляется сухостью, повышенным раздражением кожи и сильным зудом. Протекает с периодами обострений и ремиссий. Острая стадия проявляется эритемой, папулами, шелушением и припухлостью кожи, образованием участков эрозий, мокнутия и корочек. Присоединение вторичной инфекции ведет к развитию гнойничковых -поражений.

Для хронической стадии атопического дерматита характерны утолщение кожи (лихенизация), выраженность кожного рисунка, трещины на подошвах и ладонях, расчесы, усиление пигментации кожи век. В хронической стадии развиваются типичные для атопического дерматита симптомы: множественные глубокие морщинки на нижних веках, ослабление и поредение волос на затылке, блестящие ногти со сточенными краями из‑за постоянных расчесов кожи (которые приводят к ее вторичному инфицированию), одутловатость и гиперемия подошв, трещины, -шелушение.

Бронхиальная астма (атопическая форма) и аллергический ринит, заболевания, ассоциированные с IgE-медиируемыми реакциями. Клиника этих состояний хорошо известна. Развиваются такие реакции, как правило, при вдыхании воздуха, содержащего -аллергены.

Синдром Гейнера, возникает у детей в первые месяцы жизни и характеризуется не-IgE-медиируемой иммунной реакцией к белкам коровьего молока. Клинически это проявляется свистящим дыханием, одышкой, кашлем, периодически возникающими инфильтратами в легких, легочным гемосидерозом, анемией, рецидивирующими пневмониями, задержкой роста. Возможны риниты, формирования легочного сердца, рецидивирующие отиты, а также различные симптомы поражения желудочно-кишечного -тракта.

К не-IgE-опосредованной аллергии относится сывороточная болезнь, связанная с продукцией определенных изотипов IgG, а также аллергический альвеолит, развивающийся при хроническом вдыхании пыли, содержащей высокие концентрации антигенов некоторых грибов («легкое фермера») и белков птичьего помета («легкое -голубевода»).

Такое многообразие клинических проявлений свидетельствует о том, насколько важен для подбора эффективной фармакотерапии правильно сформулированный -диагноз.

Таблица 1. Клинические проявления различных типов аллергических реакций

Фармакотерапия аллергических реакций

Рассмотрим две основные группы препаратов, применяемых для лечения аллергических -реакций:

1. Препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы (Н1‑рецепторы), 1‑го поколения: хлоропирамин, клемастин, хифенадин; 2‑го (нового) поколения: цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, -левоцетиризин.
2. С профилактической целью назначаются препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин (сейчас они применяются реже) и тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток, — кетотифен, препараты кромоглициевой кислоты. Эта группа препаратов назначается с профилактической целью на длительный срок, не менее 2-4 -мес.

Стероиды, которые также применяют при аллергических заболеваниях, станут предметом отдельной -статьи.

Антигистаминные препараты 1‑го поколения  — конкурентные блокаторы Н1‑рецепторов, поэтому их связывание с рецептором быстро обратимо. В связи с этим для получения клинического эффекта необходимо использовать эти препараты в высоких дозах с частотой до 3-4 раз в сутки, однако можно использовать в комбинациях с препаратами 2‑го поколения при назначении на ночь. Основные побочные эффекты Н1‑антагонистов 1‑го поколения: проникновение через гематоэнцефалический барьер; блокада как Н1‑рецепторов, так и М-холинорецепторов, 5НТ-рецепторов, D-рецепторов; местнораздражающее действие; анальгезирующий эффект; расстройства со стороны ЖКТ (тошнота, боли в животе, нарушение аппетита). Однако самым известным побочным действием противогистаминных препаратов 1‑го поколения является седативный эффект. Седативное действие может варьировать от легкой сонливости до глубокого -сна.

Наиболее широкое распространение в клинической практике нашли следующие препараты 1‑го поколения: этаноламины, этилендиамины, пиперидины, алкиламины, фенотиазины. К этаноламинам относятся: дифенгидролин, -клемастин.

Дифенгидрамин  — один из основных представителей антигистаминных препаратов 1‑го поколения. Он проникает через гематоэнцефалический барьер, обладает выраженным седативным эффектом, умеренным противорвотным -свойством.

Таблица 2. МНН и торговые наименования препаратов, применяющихся при аллергических реакциях

Клемастин по фармакологическим свойствам близок к димедролу, но обладает более выраженной антигистаминной активностью, более продолжительным действием (в течение 8-12 ч) и умеренным седативным -эффектом.

Классическим представителем этилендиаминов является хлоропирамин. Это один из представителей 1‑го поколения, который можно комбинировать с антигистаминным препаратом 2‑го -поколения.

Среди производных пиперидина наиболее широко используют ципрогептадин, который относится к антигистаминным препаратам с выраженной антисеротониновой активностью. Кроме того, ципрогептадин обладает свойством стимулировать аппетит, а также блокировать гиперсекрецию соматотропина при акромегалии и секрецию АКТГ при синдроме Иценко — -Кушинга.

Представителем алкиламинов , используемым для лечения аллергии, является диметинден. Препарат действует в течение суток, обладает выраженным седативным действием, как и у других препаратов 1‑го поколения, отмечается развитие тахифилаксии. Побочные симптомы проявляются также сухостью слизистых оболочек полости рта, носа, горла. У особо чувствительных пациентов могут возникать расстройства мочеиспускания и ухудшение зрения. Другими проявлениями действия на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности координировать -внимание.

Хифенадин обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, активирует диаминоксидазу (гистаминазу), разрушающую гистамин. За счет того, что препарат плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, после его приема отмечается либо слабый седативный эффект, либо его отсутствие. Разрешен к применению у детей раннего -возраста.

Н1‑антагонисты 2‑го (нового) поколения отличаются высокой избирательной способностью блокировать периферические Н1‑рецепторы. Принадлежат они к разным химическим группам. Большинство Н1‑антагонистов 2‑го поколения связываются с Н1‑рецепторами неконкурентно и являются пролекарствами, оказывая противогистаминное действие за счет накопления в крови фармакологически активных метаболитов. В связи с этим метаболизируемые препараты максимально проявляют свое антигистаминное действие после появления в крови достаточной концентрации активных метаболитов. Такие соединения с трудом могут быть вытеснены с рецептора, а образовавшийся лиганд-рецепторный комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется более продолжительное действие таких препаратов. Н1‑антагонисты 2‑го поколения легко всасываются в -кровь.

Основные преимущества Н1‑антагонистов 2‑го поколения: высокая специфичность и высокое сродство к Н1‑рецепторам; быстрое начало действия; длительное действие (до 24 ч); отсутствие блокады рецепторов других медиаторов; непроходимость через гематоэнцефалический барьер; отсутствие связи абсорбции с приемом пищи; отсутствие -тахифилаксии.

Среди современных антигистаминных препаратов нового поколения в клинической практике используются следующие группы: пиперазиновые, азатидиновые, пиперидиновые производные, -оксипиперидины.

Пиперазиновые производные  — цетиризин, избирательный блокатор Н1‑рецепторов, не оказывает существенного седативного эффекта и, как другие представители 2‑го поколения, не имеет антисеротонинового, антихолинергического действия, не усиливает действие -алкоголя.

Азатидиновые производные  — лоратадин, относится к метаболизируемым Н1‑антагонистам, является селективным блокатором Н1‑рецепторов, не имеет антисеротонинового, антихолинергического действия, не усиливает действие алкоголя. Дезлоратадин является фармакологически активным метаболитом лоратадина, обладает большим сродством к Н1‑рецепторам и может быть использован в меньшей, чем лоратадин, лечебной дозе (5 мг в -сутки).

Оксипиперидины — эбастин , высокоизбирательный неседативный Н1‑антагонист 2‑го поколения. Относится к метаболизируемым препаратам. Фармакологически активный метаболит — каребастин. Эбастин оказывает выраженный клинический эффект как при сезонных, так и при круглогодичных аллергических ринитах, обусловленных сенсибилизацией к пыльцевым, бытовым и пищевым аллергенам. Противоаллергическое действие эбастина начинается уже через час после перорального приема и продолжается до 48 ч. Детям эбастин назначают с 6 -лет.

Пиперидины — фексофенадин , конечный фармакологически активный метаболит терфенадина, обладает всеми преимуществами Н1‑антагонистов 2‑го -поколения.

Препараты, тормозящие высвобождение медиаторов из тучных клеток и других клеток-мишеней -аллергии.

Кетотифен  — оказывает противоаллергическое действие за счет торможения секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и блокады Н1‑рецепторов -гистамина.

Препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин , — гистаглобулин, комбинированный препарат, состоящий из нормального человеческого иммуноглобулина и гистамина гидрохлорида. При введении препарата в организм вырабатываются противогистаминные антитела и повышается способность сыворотки инактивировать свободный гистамин. Применяют в комплексной терапии крапивницы, отека Квинке, нейродермитов, экземы, бронхиальной -астмы.

Препараты кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия). Кромогликат натрия действует рецепторным механизмом, не проникая в клетки, не метаболизируется и экскретируется в неизмененном виде с мочой и желчью. Этими свойствами кромогликата натрия может быть объяснена чрезвычайно низкая частота нежелательных побочных эффектов. При пищевой аллергии особое значение имеет пероральная лекарственная форма кромоглициевой кислоты — -налкром.

Таким образом, выбор антигистаминных препаратов при лечении аллергии требует от врача учета индивидуальных особенностей пациента, особенностей клинического течения аллергического заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, профиля безопасности рекомендуемого медикамента. Немалое значение имеет и доступность препарата для -пациента.

При назначении антигистаминных препаратов, особенно детям и лицам пожилого возраста, следует четко придерживаться рекомендаций, изложенных в инструкции по -применению.

Среди современных антигистаминных препаратов имеются лекарственные препараты, обладающие высокой степенью безопасности, что позволяет аптекам отпускать их без рецепта врача. Тем не менее, следует рекомендовать пациентам советоваться с лечащим врачом, какой из препаратов более всего показан при каждом конкретном -случае.

Этим термином обозначают группу аллергических ре­акций, которые развиваются у сенсибилизированных животных и людей через 24-48 ч после контакта с аллергеном. Типичным примером такой реакции является положительная кожная реакция на туберкулин у сенси­билизированных к антигенам туберкулезных микобактерий.
Установлено, что в меха­низме их возникновения основная роль принадлежит дей­ствию сенсибилизированных лимфоцитов на аллерген .

Синонимы:

• Ги­перчувствительность замедленного типа (ГЗТ);
• Кле­точная гиперчувствительность - роль антител выполняют так называемые сенсибилизированные лимфоциты;
• Клеточно-опосредованная аллергия;
• Туберкулиновый тип - этот синоним не вполне адекватен, так как пред­ставляет только один из видов аллергических реакций замедленного типа;
• Бактериальная гиперчувствитель­ность - синоним принципиально неверный, так как в ос­нове бактериальной гиперчувствительностии, могут ле­жать все 4 типа аллергических механизмов поврежде­ния.

Механизмы аллергической реакции замедленного типа принципиально сходны с механизмами клеточного имму­нитета, и различия между ними выявляются на конечном этапе их включения.
Если включение этого механизма не приводит к повреждению тканей, говорят о клеточном иммунитете.
Если развивается повреждение тканей, то этот же механизм обозначают как аллергическую реак­цию замедленного типа.

Общий механизм аллергической реакции замедлен­ного типа.

В ответ на попадание в организм аллергена образуются так называемые сенсибилизиро­ванные лимфоциты.
Они относятся к Т-популяции лим­фоцитов, и в их клеточной мембране есть структуры, выполняющие роль антител, способных соединяться с соответствующим антигеном. При повторном попадании в организм аллергена он соединяется с сенсибилизированными лимфоцитами. Это ведет к ряду морфологи­ческих, биохимических и функциональных изменений в лимфоцитах. Они проявляются в виде бластной транс­формации и пролиферации, усиления синтеза ДНК, РНК и белков и секреции различных медиаторов, называемых лимфокинами.

Особый вид лимфокинов оказывает цитотоксическое и угнетающее активность клеток действие. Сенсибилизиро­ванные лимфоциты оказывают и прямое цитотокси­ческое действие на клетки-мишени. Накопление клеток и клеточная инфильтрация области, где произошло сое­динение лимфоцита с соответствующим аллергеном, развиваются на протяжении многих часов и достигают максимума через 1-3 сут. В этой области идет раз­рушение клеток-мишеней, их фагоцитоз, повышение про­ницаемости сосудов. Все это проявляется в виде вос­палительной реакции продуктивного типа, которая обыч­но происходит после элиминации аллергена.

Если не происходит элиминации аллергена или иммунного комп­лекса, то вокруг них начинают образовываться гранулемы, с помощью которых идет отграничение аллер­гена от окружающих тканей. В состав гранулем могут входить различные мезенхимальные клетки-макрофаги, эпителиоидные клетки, фибробласты, лимфоциты. Обычно в центре гранулемы развивается некроз с последующим образованием соединительной ткани и склерозированием.

Иммунологическая стадия.

В этой стадии идет акти­вация тимусзависимой системы иммунитета. Клеточный механизм иммунитета активируется обычно в случаях недостаточной эффективности гуморальных механизмов, например при внутриклеточном расположении антигена (микобактерии, бруцеллы, листерии, гистоплазма и др.) или когда антигеном являются сами клетки. Ими могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, попа­дающие в организм извне. Клетки собственных тка­ней также могут приобрести аутоантигенные свойства

Этот же механизм может включаться в ответ на образование комплексных аллергенов, например при контактном дерма­тите, возникающем при контакте кожи с различными лекарственными, промышленными и другими аллергена­ми.

Патохимическая стадия.

Основными медиаторами IV типа аллергических реакций являются лимфокины, которые представляют собой макромолекулярные вещест­ва полипептидной, белковой или гликопротеидной при­роды, генерируемые в процессе взаимодействия Т- и В-лимфоцитов с аллергенами. Впервые они были обнаруже­ны в опытах in vitro.

Выделение лимфокинов зависит от генотипа лим­фоцитов, вида и концентрации антигена и других ус­ловий. Тестирование надосадочной жидкости проводят на клетках-мишенях. Выде­ление некоторых лимфокинов соответствует степени вы­раженности аллергической реакции замедленного типа.

Установлена возможность регуляции образования лимфокинов. Так, цитолитическая актив­ность лимфоцитов может угнетаться веществами, стиму­лирующими 6-адренергические рецепторы.
Холинергические вещества и инсулин усиливают эту активность у крысиных лимфоцитов.
Глюкокортикоиды, очевидно, уг­нетают образование ИЛ-2 и действие лимфокинов.
Простагландины группы Е изменяют активацию лимфоцитов, снижая образование митогенного и угнетающего миграцию макрофагов факторов. Возможна нейтрализация лимфокинов антисыворотками.

Существуют различные классификации лимфокинов.
Наиболее изученными лимфокинами являются следующие.

Фактор, угнетающий миграцию мак­рофагов , - МИФ или MIF (Migration inhibitory fac­tor) - способствует накоплению макрофагов в области аллергической альтерации и, возможно, усиливает их ак­тивность и фагоцитоз. Участвует также в образовании гранулем при инфекционно-аллергических заболеваниях и усиливает способность макрофагов разрушать опреде­ленные виды бактерий.

Интерлейкины (ИЛ).
ИЛ-1 образуется сти­мулированными макрофагами и действует на Т-хелперы (Тх). Из них Тх-1 под его влиянием продуцируют ИЛ-2. Этот фактор (фактор роста Т-клеток) активирует и поддерживает пролиферацию антигенстимулированных Т-клеток, регулирует биосинтез интерферона Т-клетками.
ИЛ-3 образуется Т-лимфоцитами и вызывает пролифе­рацию и дифференциацию незрелых лимфоцитов и неко­торых других клеток. Тх-2 продуцируют ИЛ-4 и ИЛ-5. ИЛ-4 усиливает образование IgE и экспрессию низко­аффинных рецепторов для IgE, а ИЛ-5 - продукцию IgA и рост эозинофилов.

Хемотаксические факторы.
Выделено несколько видов этих факторов, каждый из которых вы­зывает хемотаксис соответствующих лейкоцитов - макро­фагов, нейтрофильных, эозинофильных и базофильных гранулоцитов. Последний лимфокин принимает участие в развитии кожной базофильной гиперчувствительности.

Лимфотоксины вызывают повреждение или разрушение различных клеток-мишеней.
В организме они могут повреждать клетки, находящиеся в месте образования лимфотоксинов. В этом заключается неспе­цифичность данного механизма повреждений. Из обога­щенной культуры Т-лимфоцитов периферической крови людей выделено несколько типов лимфотоксинов. В высо­ких концентрациях они вызывают повреждение самых различных клеток-мишеней, а в малых их активность зависит от вида клеток.

Интерферон выделяется лимфоцитами под влия­нием специфического аллергена (так называемый иммун­ный или у-интерферон) и неспецифических митогенов (ФГА). Обладает видоспецифичностью. Оказывает моду­лирующее влияние на клеточные и гуморальные меха­низмы иммунной реакции.

Фактор переноса выделен из диализата лим­фоцитов сенсибилизированных морских свинок и челове­ка. При введении интактным свинкам или человеку пе­редает «иммунологическую память» о сенсибилизирую­щем антигене и сенсибилизирует организм к данному антигену.

Кроме лимфокинов, в повреждающем действии участ­вуют Лизосомальные ферменты, освобождаемые во время фагоцитоза и разрушения клеток. Отмечаются и некото­рая степень активации Калликреин-кининовой системы, и участие кининов в повреждении.

Патофизиологическая стадия.

При аллергической ре­акции замедленного типа повреждающее действие может развиваться несколькими путями. Основными являются следующие.

1. Прямое цитотоксическое действие сенсибилизиро­ванных Т-лимфоцитов на клетки-мишени, которые вслед­ствие разных причин приобрели аутоаллергенные свой­ства.
Цитотоксическое действие проходит несколько стадий.

• В первой стадии - распознавания - сенсибили­зированный лимфоцит обнаруживает на клетке соответ­ствующий аллерген. Через него и антигены гистосовместимости клетки-мишени устанавливается контакт лим­фоцита с клеткой.
• Во второй стадии - стадии летального удара - происходит индукция цитотоксического эффекта, во время которого сенсибилизированный лимфоцит осу­ществляет повреждающее действие на клетку-мишень;
• Третья стадия - лизис клетки-мишени. В этой стадии развивается пузыр­чатое разбухание мембран и образование неподвижного каркаса с последующим его распадом. Одноврменно наб­людается набухание митохондрий, пикноз ядра.

2. Цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, опосредо­ванное через лимфотоксин.
Действие лимфотоксинов неспецифично, и повреждаться могут не только те клетки, которые вызвали его образование, но и интактные клетки в зоне его образования. Разрушение клетки начина­ется с повреждения лимфотоксином их мембран.

3. Выделение в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тканевые структуры. Эти ферменты выделяются в первую очередь макрофагами.

Составной частью аллергических реакций замедлен­ного типа является воспаление, которое подключается к иммунной реакции действием медиаторов патохимической стадии. Как и при иммунокомплексном типе ал­лергических реакций, оно подключается в качестве защитного механизма, способствующего фиксации, раз­рушению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нару­шения функции тех органов, где оно развивается, и ему принадлежит важнейшая патогенетическая роль в развитии инфекционно-аллергических (аутоиммунных) и некоторых других заболеваний.

При IV типе реакций в отличие от воспаления при III типе среди клеток очага преобладают главным образом макрофаги, лим­фоциты и лишь небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов.

Аллергические реакции замедленного типа лежат в основе развития некоторых клинико-патогенетических вариантов инфекционно-аллергической формы бронхи­альной астмы, ринита, аутоаллергических заболеваний (демиелинизирующие заболевания нервной системы, не­которые виды бронхиальной астмы, поражения желез внутренней секреции и др.). Они играют ведущую роль в развитии инфекционно-аллергических заболеваний (ту­беркулеза, лепры, бруцеллеза, сифилиса и др.), оттор­жения трансплантата.

Включение того или иного типа аллергической реакции определяется двумя основными факторами: свойства антигена и реактивность организма.
Среди свойств антигена важную роль играет его хи­мическая природа, физическое состояние и количество. Слабые антигены, находящиеся в окружающей среде в небольших количествах (пыльца растений, домашняя пыль, перхоть и шерсть животных), чаще дают атопический тип аллергических реакций. Нерас­творимые антигены (бактерии, споры грибов и др.) чаще приводят к аллергической реакции замедленного типа. Растворимые аллергены, особенно в больших коли­чествах (антитоксические сыворотки, гамма-глобулины, продукты лизиса бактерий и др.), обычно вызывают аллергическую реакцию иммунокомплексного типа.

Типы аллергических реакций:

• Иммунокомплексный тип аллергии(III тип).
• Аллергия замедленного типа (IV тип).